Gescheurd aorta-aneurysma

Zelfs met regelmatige monitoring van de dynamiek van de ontwikkeling van aorta-aneurysma, is het onmogelijk om vooraf het verloop van het pathologische proces te voorspellen. Helaas treden complicaties vrij vaak op en het probleem kan alleen volledig worden geëlimineerd door een operatie. Het meest ernstige en ongunstige gevolg kan de breuk van het aorta-aneurysma zijn. Als het gewijzigde segment van de slagader toeneemt met een snelheid van 5 mm per jaar, en de diametergrootte van het vat bedraagt 45 mm, neemt het risico op het ontwikkelen van deze complicatie dramatisch toe, wat dient als een indicatie voor chirurgische interventie.

Epidemiologie

Aortaneurysma-breuk komt voor bij ongeveer een op de tienduizend in het ziekenhuis opgenomen patiënten (volgens andere gegevens-aneurysma-breuk vindt plaats in 6 gevallen per 100 duizend mensen per jaar). Maar we moeten rekening houden met het feit dat meer patiënten sterven vóór ziekenhuisopname.

De prognose is ongunstiger bij ouderen en vrouwen, vanwege frequente atypische manifestaties en late diagnose.

De meest voorkomende risicofactor voor aneurysma-breuk is arteriële hypertensie, die wordt gediagnosticeerd bij 70% van de patiënten. De gemiddelde leeftijd van degenen die zijn toegelaten met aneurysma scheuren is 62-64 jaar, van wie mannen goed zijn voor ongeveer 65%.

Ongeveer twee gevallen van stratificatie worden gevonden per 800 postmortem medische onderzoeken (autopsies), tien gevallen per 1.000 mensen met plotselinge dood en tot 4% van de sterfgevallen door cardiovasculaire afwijkingen.

Bij afwezigheid van medische zorg wordt het vroege sterftecijfer voor patiënten met stratificatie geschat op 1% per uur - dat wil zeggen, één patiënt in honderd sterft per uur - in de eerste 24 uur, tot 75% sterft binnen 14 dagen en meer dan 90% sterft gedurende meerdere maanden.

Aorta-aneurysma-breuk treedt vaker voor tussen de 60 en 70 jaar, in de mannelijke bevolking vaker dan bij vrouwen. [1] ]

Oorzaken Van een gescheurd aorta-aneurysma.

De meest voorkomende oorzakelijke factor van aortaneurysma-breuk is een hoge bloeddruk, die wordt waargenomen bij 75-85% van de patiënten met deze pathologie. Congenitale ziekten die kunnen leiden tot breuk zijn Marfan, Ehlers-Danlos, Turner-syndromen, evenals congenitale bicuspide aortaklep, aorta-coarctatie, gigantische celaortitis, terugkerende polychondritis.

Er zijn gevallen van aneurysma-breuk geweest bij zwangere vrouwen, met name bij patiënten jonger dan 40 jaar, meestal in het derde trimester van de zwangerschap. Net als acuut myocardinfarct en plotselinge doodsyndroom, volgt aorta-breuk een seizoensgebonden en circadiane ritmiciteit, met het hoogste aantal gevallen in de winter en in de ochtenduren (4-5 uur). Deze relatie wordt verklaard door fysiologische veranderingen in bloeddrukindices. [2]

Een gescheurde aorta-aneurysma compliceert dergelijke aangeboren afwijkingen:

• Coarctation van het aortale vaartuig;
• De ziekte van Marfan, enz.

Kan fungeren als complicaties van verworven pathologieën:

• Aortitis;
• Aorta atherosclerose, hypertensie;
• Contusie met gesloten borst;
• Toxemie van zwangerschap, etc.

Er zijn beschrijvingen van arteriële dissectie met verdere arteriële breuk na medische manipulaties, met name, na canulatie van het hoofdvat of zijn takken, het invoegen van een tegenpulsapparaat. Iatrogene dissectie met breuk is meer kenmerkend voor oudere patiënten en wordt vaker gedetecteerd tegen de achtergrond van duidelijke atherosclerotische veranderingen.

In de meeste gevallen resulteert breuk van aortadissectie, die op zijn beurt wordt veroorzaakt door degeneratie van de media. Aneurysma's ontstaan als gevolg van degeneratieve processen geassocieerd met atherosclerose of als een reactie op structurele aandoeningen van de arteriële wand met veranderingen in de niveaus van weefselmetalloproteïnasen.

Risicofactoren

Belangrijke risicofactoren:

• Genetica (als nauwe mannelijke familieleden aneurysma's hebben gehad met of zonder breuk);
• Cardiovasculaire pathologieën (arteriële hypertensie, ischemische hartziekte, hartafwijkingen, myocardinfarct, arteriële stenoses);
• Schending van lipoproteïnespiegels in het bloed, progressieve atherosclerose.

Andere risicofactoren zijn:

• Geschiedenis van aorta- of aortaklepstoornissen;
• Ongunstige erfelijke geschiedenis in termen van eventuele aortpathologieën;
• Ondergaan coronaire chirurgische interventies;
• Roken, drugsgebruik (met name amfetamine, cocaïne);
• Borstcontusies;
• Verkeersongevallen.

Volgens pathologische anatomische gegevens was aortakruptuur aanwezig in 20% van de gevallen bij personen die stierven als gevolg van ongevallen met motorvoertuigen. [3]

Pathogenese

Wanneer de binnenste laag van de slagader wordt gescheurd, ontstaat een aneurysma-dissectie. Bloed, geduwd door druk, dringt door deze breuk en pelt van de middelste aortale omhulsel. Bloeding kan worden gericht door het verloop van het schip: in deze situatie sluit het hematoom een van de takken af - van de aortaboog tot de darmarteriële vaten. Retrograde onthechting heeft een negatieve invloed op de sterkte van de aortaklepflappen en op het onvoldoende werking ervan. De vorming van het valse kanaal vindt plaats in het buitenste deel van de middelste aortale schede. De buitenmuur is slechts ¼ van de oorspronkelijke dikte van de aortale wand. Deze ontwikkeling is het meest voorkomende mechanisme van scheurbreuk bij patiënten met een ontleed aneurysma.

Scheuren in de regio van de aortaboog wordt voornamelijk in de mediastinale holte gedragen, breuk van de dalende aorta - in de linker pleurale holte en breuk van de buikaorta - in het retroperitoneale gebied.

Omdat het pariëtale pericardium verbindt met de stijgende aorta, proximaal voor de brachiale stamuitgang, kan breuk van een van de stijgende segmenten pericardiale tamponade uitlokken.

Ongeveer 70% van de ruptuur treden op in de stijgende aorta, 10% van de gevallen betreft de boog en 20% van de gevallen omvat de dalende aorta. De abdominale aorta is het meest gescheurd.

Een ontleed aneurysma wordt voornamelijk gevormd na breuk of stretching van de interne aortlaag, tegen de achtergrond van intramurale bloeding. Scheuren van de binnenste laag wordt vaker veroorzaakt door verhoogde druk en/of strekken van het vat. Onder invloed van constante pulsatie van de bloedstroom scheiden de vasculaire lagen.

De stijgende aorta kan op verschillende locaties breken:

• In 60% van de gevallen is er een breuk van het convexe oppervlak;
• In 30% van de gevallen - breuk van het distale segment van de linker subclaviaanse slagader;
• 10% van de gevallen, aortabogen.

Minder dan 10% van de patiënten heeft spontane breuken.

In de pathologie zijn de volgende varianten van de pathologie geclassificeerd:

1. Aorta-breuk treedt op zonder dissectie.
2. De binnenste aorta-lagen worden gescheurd, de lagen worden gescheiden door de bloedstroom en vervolgens barst de intra-muur bloeding in de weefsels rondom de aorta.
3. Het hematoom scheurt in het aortale lumen en een chronisch ontleed aneurysma wordt gevormd.
4. Een intrawand hematoom vormt met risico op breuk.

De complexiteit van de aandoening ligt in het feit dat het aorta-aneurysma zelf vele jaren kan bestaan zonder enige duidelijke symptomatologie. Tegelijkertijd zijn de risico's van het ontwikkelen van een complicatie bijna elke minuut aanwezig. Een breuk van een aneurysma veroorzaakt ernstige bloedingen, wat voor het grootste deel in de dood eindigt. Zelfs in landen met de hoogste medische capaciteiten is het sterftecijfer pre-ziekenhuis tot 40%en in het postoperatieve stadium - tot 60%.

Symptomen Van een gescheurd aorta-aneurysma.

De klinische presentatie van een gescheurd aorta-aneurysma bevat meestal de volgende tekenen:

• Plotselinge scherpe pijn in de borst of buik (afhankelijk van welk deel van de aorta is beschadigd);
• Een scherpe daling van de bloeddrukwaarden;
• Ernstige hartkloppingen;
• Plotseling begin van kortademigheid;
• Lividiteit van de huid;
• Motor- en spraakstopor;
• Verhoogd zweten (koud, klam zweet);
• Misselijkheid, braken;
• Ernstige duizeligheid;
• Vervagend en bewustzijnsverlies.

Scheuren van een aorta-ontleed aneurysma is de laatste fase van de geleidelijke scheiding van het vat in lagen, met breuk van de laatste, buitenste laag door bloedstroom. Specialisten merken op dat de naderende benadering van breuk in veel gevallen kan worden gedetecteerd lang vóór de ontwikkeling van de complicatie. Sommige patiënten klagen dus over toenemende aanhoudende pijn (in de borst, buik, rug - afhankelijk van de lokalisatie van onthechting), een toename van de bloeddruk, valse angina-aanvallen die niet vatbaar zijn voor de correctie van geneesmiddelen. Als deze problemen op tijd worden aangepakt aan een competente cardioloog, is het mogelijk om niet alleen de gezondheid te redden, maar ook het leven van de patiënt met een aneurysma.

Gescheurd buik aorta-aneurysma, gescheurd buika-aorta-aneurysma zijn identieke concepten die de schending van de integriteit van een groot deel van het dalende aortievaartuig onder het snijgebied met het diafragma met het diafragma aangeven. Als er een risico op complicatie is, voelt de patiënt een saaie maar toenemende pijn in de buik of onder de ribben. Vaak wordt een kloppende of pulserende pijn gevoeld. Op het moment van breuk worden alle tekenen van ernstige interne bloedingen opgemerkt. Tegelijkertijd verminderen zelfs enkele seconden vertraging de kansen van het leven van de patiënt aanzienlijk.

Ruptuur van een thoracaal aorta-aneurysma volgt hetzelfde principe:

• Scherpe, "scheuren" pijn in de borst;
• Symptomatologie van hemorragische shock (plotselinge zwakte, duizeligheid, misselijkheid, droge mond, verduisterde ogen, wazig en verlies van bewustzijn).

Scherpe pijn kan naar achteren, schouders en buik gaan. In veel gevallen loopt de pathologie als een acuut infarct, mesenterische trombose, longembolie, die zorgvuldig en tegelijkertijd snelle differentiatie vereist.

Een gescheurd aneurysma van de stijgende thoracale aorta onthult zich ook met tekenen van interne bloedingen:

• Abrupte (ingestort) zwakte;
• Flauwvallen (instorting);
• Bleke, blauwe huid;
• Daling van de bloeddrukwaarden (letterlijk "voor je ogen");
• Verhoogde hartslag.

De intensiteit van de tekenen van breuk bouwt vrijwel onmiddellijk op: het fatale bloedverlies is verre van altijd aangevuld in de tijd of het bloeden kan worden gestopt. Daarom eindigt het probleem vaak met een fatale uitkomst.

Aorta-booganeurysma-breuk gaat gepaard met een massale afgifte van bloed in de pleurale of pericardiale holte. Er is ernstige pijn achter het borstbeen, straalt naar de nek, schouders, armen, rug, schouderbladen. Mogelijk bloedig braken, bloed ophoesten. De patiënt verliest bewustzijn en sterft snel als er geen hulp wordt weergegeven.

Complicaties en gevolgen

Aorta-aneurysma-breuk wordt geassocieerd met een hoog sterftecijfer en een even hoge incidentie van nadelige effecten en complicaties, zelfs met tijdige chirurgische interventie. Het sterftecijfer bereikt volgens verschillende informatie 60-80%.

Extra gevaar wordt opgeleverd door dergelijke complicaties die een directe bedreiging vormen voor het leven van de patiënt - dit zijn cardiovasculaire en ademhalingscomplicaties, ischemie van het spijsverteringskanaal en de onderste ledematen, trombo-embolie, compartiment syndroom. Deze aandoeningen zijn typisch voor het ziekenhuis en de postoperatieve periode.

Ondanks het feit dat de kwaliteit van therapeutische maatregelen in nood- en kritieke omstandigheden regelmatig wordt verbeterd en geperfectioneerd, blijven de resultaten van de behandeling van acute aneurysma-breuk op een onbevredigend niveau. Dit punt geldt met name voor regio's die geen gespecialiseerde vasculaire centra en gespecialiseerde ziekenhuizen hebben met geschikte apparatuur en gekwalificeerd chirurgisch en anesthesiologisch personeel.

De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn ischemische colitis en vasculaire embolie. De gevaarlijkste levensbedreigende aandoeningen zijn acuut nierfalen, longontsteking en wondinfectie.

Diagnostics Van een gescheurd aorta-aneurysma.

Diagnostische manipulatie wordt onmiddellijk uitgevoerd in een faciliteit met chirurgische mogelijkheden. Differentiëren met andere waarschijnlijke oorzaken van interne pijn en massaal bloedverlies. De volgende bevindingen zijn vereist:

• Laboratoriumtests:
  • Bepaling van de bloedgroep, RH-factor;
  • Evaluatie van bloedplaatjesniveau;
  • Evaluatie van bloedplaatjesaggregatiefunctie;
  • Studie van plasma-hemostase;
  • Studie van fibrinolyse.
• Instrumentale diagnostiek wordt weergegeven door beeldvormingsstudies (Angio-berekende tomografie, transesofageale echocardiografie, radiografie van de borst, beeldvorming van magnetische resonantie).

Differentiële diagnose

Beperkte breuk van een aorta-aneurysma kan worden vermoed als de diagnose pathologische verwijding van de slagader identificeert met een geconserveerde wand, en de patiënt wijst op het uiterlijk van scherpe pijn. In deze situatie is er een hoog risico op verdere breuk, wat meestal wordt aangegeven door herhaling of persistentie van het pijnsyndroom, vloeistofaccumulatie in de buik- of pleurale holte.

Tijdens visualisatie is een gescheurd aorta-aneurysma vaak moeilijk te onderscheiden van een beperkte breuk. Het verschilt van de schending van de integriteit van de vrije wand, waarin alle wandlagen worden vernietigd en een massief hematoom wordt gevormd: een beperkte breuk met of zonder de vorming van een vals aneurysma wordt gekenmerkt door de vorming van perivasculaire hematoom, die "achter de periaortische structuren - in het bijzonder, periortische structuren, periortische structuren. Patiënten met beperkte aortakruptuur worden gekenmerkt door stabiele hemodynamica.

Behandeling Van een gescheurd aorta-aneurysma.

Een gescheurd aorta-aneurysma is een absolute indicatie voor noodoperaties. Als er een vermoeden van breuk is, is het noodzakelijk om onmiddellijk een noodteam te bellen: elke vertraging kost het leven van de patiënt.

Voordat de paramedici aankomen, moeten deze stappen worden gevolgd:

• De patiënt moet in een horizontale positie worden geplaatst met de hoofdsteun verhoogd;
• We hebben volledige rust nodig, met absoluut geen beweging;
• Vóór de komst van de ambulance is het noodzakelijk om constant met de patiënt te praten, indien mogelijk om hem gerust te stellen, waardoor het uiterlijk van paniek en schokaanvallen wordt voorkomen;
• In geen geval mag eten of drinken aan het slachtoffer worden aangeboden;
• Om pijn te verminderen, is het toegestaan om de patiënt een tablet van nitroglycerine te geven.

Eerste medische hulp wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van ziekenhuisopname door het cardiale reanimatieteam in de chirurgische afdeling en omvat:

• Pijncontrole (niet-narcotische en verdovende middelen toepassen (promedol, morfine, omnopon);
• Schokcontrole (cardiopulmonale reanimatie);
• De bloeddruk normaliseren.

Medicijn

Emergency Care voor aneurysma-breuk omvat de noodsituatie van de patiënt aan een gespecialiseerde chirurgische faciliteit voor noodoperaties. Bied tegelijkertijd een krachtige toediening van kristalloïde oplossingen (ongeveer 3 ml per 1 ml bloedverlies) of colloïde oplossingen (ongeveer 1 ml per 1 ml bloedverlies), maar alleen totdat het mogelijk is om de bereiding van rode bloedcellen toe te dienen. Bepaal de bloedgroep, getransfuseerde rode celmassa, bloed van een universele donor of voorbereiding van de juiste groep. Observeer hematocriet, waardoor het niet minder dan 30%kan dalen. Naast de rode celmassa getransfuseerde vers bevroren plasma, bloedplaatjesconcentraat en cryoprecipitaat. Tromboconcentraat wordt gebruikt wanneer het aantal bloedplaatjes minder is dan 50 duizend / μl en cryoprecipiteert in de hoeveelheid 1 eenheid / 10 kg m. T. Bij een concentratie fibrinogeen minder dan 1,5 g / L. Transfuse 1 eenheid vers bevroren plasma en 1 eenheid tromboconcentratraate voor elke eenheid van rode celmassa getransfuseerd.

Controleer de lichaamstemperatuur, correcte acidose en hypocalciëmie. Het is mogelijk om tranexaminezuur te gebruiken (intraveneus, in een laaddosis van 1 g gedurende 10 minuten, verder zoals aangegeven), transfusie van bloedcomponenten, het gebruik van recombinant geactiveerde factor VII.

Chirurgische behandeling

De eigenaardigheid van chirurgische interventies voor gescheurd aorta-aneurysma is dat ze zo dringend mogelijk worden uitgevoerd, omdat elke minuut vertraging de kans op een dodelijke uitkomst aanzienlijk verhoogt. De voorbereiding van de patiënt voor een operatie is praktisch afwezig en mag het begin van manipulatie niet vertragen, ongeacht de voorwaarden. Het is belangrijk om veneuze toegang te bieden (elk type - perifeer, centraal-venous) en infusie- en transfusietherapie te starten. Als de initiële systolische druk minder is dan 70 mm Hg, wordt de infusie van norepinefrine voorafgaand aan inductie-anesthesie voorafgaand aan inductie uitgevoerd tot een systolische druk van 80-90 mm Hg uitgevoerd. Antibiotische profylaxe wordt weergegeven door 2-3 generatie cephalosporines.

Tijdens het proces worden bloeddruk, hartslag, zuurstofverzadiging, elektrocardiogram, diurese, hemoglobine-niveau, INR, APTV, fibrinogeen en bloedplaatjestelling gevolgd.

De volgende bewerkingen kunnen worden uitgevoerd:

• Aortaklep excisiechirurgie met prothese van de aortaklep en stijgende aorta met een enkel gecombineerd implantaat.
• Supracoronaire aortaprothese.

Chirurgie voor aorta-aneurysma-breuk is langdurig, arbeidsintensief en wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van groot bloedverlies. Het wordt uitgevoerd onder omstandigheden van kunstmatige circulatie. Met speciale zorg tijdens de interventie biedt de bescherming van de hartspier, met behulp van zoutoplossing cardioplegische en alternatieve oplossingen. De patiënt is hypotherm, die tegen de achtergrond van hoog bloedverlies en langdurige kunstmatige circulatie leidt tot een groot aantal postoperatieve complicaties, waaronder de ontwikkeling van DIC.

In protheses met re-implantatie van nek- en hoofdvaten, wordt de bloedcirculatie volledig gestopt en wordt retrograde perfusie van de hersenen uitgevoerd via de interne jugulaire aderen. In dit geval wordt de hersenen beschermd door diepe hypothermie tot 12-14 ° C te bieden en geneesmiddelen zoals seduxen, propofol toe te dienen (het zuurstofverbruik van de hersenen verminderen). Langdurige en retrograde perfusie, remming van de bloedcirculatie kan de functionaliteit van het centrale zenuwstelsel niet gunstig beïnvloeden, dus het percentage postoperatieve complicaties is vrij hoog.

Tijdens de interventie voor de breuk van de dalende thoracale aorta, wordt een prothese met reimplantatie van de intercostale vaten in het implantaat uitgevoerd. Een van de eigenaardigheden van de operatie is het omzeilen van het gebied van prothese-installatie met volledige bloedstroomstop en retrograde cerebrale perfusie. Intubatie van één long en hersenbescherming worden uitgevoerd.

Het voorkomen

Aneurysma-breuk kan worden vermeden als het probleem op tijd wordt gedetecteerd en behandeld, zonder te wachten tot de complicatie zich ontwikkelt. Aneurysma's kunnen alleen worden genezen door een operatie: conservatieve therapie is symptomatisch en kan de kwaliteit van leven van de patiënt slechts enigszins verbeteren zonder de pathologie te elimineren. Chirurgie kan op de klassieke manier worden uitgevoerd - als een holte-interventie of door endoprosthese.

Bekwame chirurgische behandeling van aorta-aneurysma-patiënten is in de meeste gevallen veilig, vooral voor jonge patiënten. Tijdens chirurgische interventie wordt het aortievaartuig onder en boven het pathologisch veranderde gebied geklemd, ter vervanging van het aneurysma-gebied door een polyestergedeelte.

De risico's van perioperatieve complicaties (cardiale en ademhalingscomplicaties, postoperatieve hernia's, ledematenverlamming en overlijden) zijn hoger bij oudere patiënten. Endovasculaire behandeling met een implanteerbare stent wordt beschouwd als een veiligere procedure voor dergelijke patiënten.

Andere verplichte preventieve maatregelen om aneurysma-breuk te voorkomen, zijn onder meer:

• Stoppen met roken;
• Regelmatige monitoring van bloeddrukwaarden;
• Regelmatige controles;
• Controle van lichaamsgewicht, bloedcholesterolgehalte;
• Naleving van een gezond-cholesterol gezond dieet.

Een aneurysma dat vroeg in de ontwikkeling is gedetecteerd en geëxploiteerd, is de beste manier om aorta-breuk te voorkomen.

Prognose

Aorta-breuk is een formidabele complicatie van de reeds verraderlijke en onvoorspelbare ziekte - aneurysma. De aorta is het belangrijkste bloedvat dat bloed levert aan alle organen en systemen. Deze hoofdslagader komt uit het hart en loopt in het middelste deel van de borst en de buikholte en gaat door een enorm volume bloed onder hoge druk. Elke schending van de integriteit (breuk) van dit schip kan een levensbedreigende bloeding veroorzaken. Het aneurysma zelf is zich vaak praktisch niet bewust van zichzelf en wordt incidenteel gedetecteerd tijdens routinematige preventieve onderzoeken.

De risico's van breuk zijn bijzonder hoog in grote en snelgroeiende aneurysma's: in dergelijke situaties moet chirurgie serieus worden overwogen, zelfs dringend. Noodchirurgie voor aorta-breuk brengt een veel hoger risico op sterfte met zich mee. Bovendien sterven de meeste patiënten met gescheurde aneurysma's voordat de artsen aankomen.

Doodsoorzaak in een gescheurde aorta-aneurysma

Wanneer een aneurysma scheurt, moet hulp niet alleen snel, maar dringend worden verstrekt, en het is uitsluitend chirurgische interventie. Zonder onmiddellijke operatie is er enorm bloedverlies en, bijgevolg, de dood. De meeste patiënten sterven voordat ze een medische faciliteit bereiken. De overlevingskansen na chirurgische behandeling zijn echter ook niet honderd procent.

Massief bloedverlies gaat gepaard met een scherpe afname van het circulerend bloedvolume, de daaropvolgende ontwikkeling van hypoxische en hypoxemische toestand, hypotensie, een scherp tekort aan bloedtoevoer naar interne organen en toenemende metabole acidose. DIC kan ook optreden.

Al met een bloedverlies van 150 ml per minuut treedt de dodelijke uitkomst binnen 15-20 minuten op. Scheuren van aorta-aneurysma gaat gepaard met een gebrek aan bloedtoevoer naar de organen voor hun normale werk, de ontwikkeling van hemorragische shock, bewustzijnsverlies, hartstilstand.