Gescheurd aorta-aneurysma

Even with regular monitoring of the dynamics of aortic aneurysm development, it is impossible to predict the course of the pathological process in advance. Unfortunately, complications occur quite often, and the problem can be completely eliminated only by surgery. The most severe and unfavorable consequence can be the rupture of the aortic aneurysm. If the altered segment of the artery increases at a rate of 5 mm per year, and the diameter size of the vessel exceeds 45 mm, the risk of developing this complication increases dramatically, which serves as an indication for surgical intervention.

Epidemiologie

Aorta-aneurysma-ruptuur komt voor bij ongeveer één op de tienduizend in het ziekenhuis opgenomen patiënten (volgens andere gegevens komt een aneurysma-ruptuur voor in 6 gevallen per 100.000 mensen per jaar). Maar we moeten er rekening mee houden dat meer patiënten vóór ziekenhuisopname overlijden.

De prognose is ongunstiger bij ouderen en vrouwen, als gevolg van frequente atypische manifestaties en late diagnose.

De meest voorkomende risicofactor voor het scheuren van een aneurysma is arteriële hypertensie, die bij 70% van de patiënten wordt vastgesteld. De gemiddelde leeftijd van degenen die worden opgenomen met een aneurysmaruptuur is 62-64 jaar, waarvan ongeveer 65% mannen zijn.

Er worden ongeveer twee gevallen van stratificatie gevonden per 800 postmortale medische onderzoeken (autopsies), tien gevallen per 1.000 mensen met een plotselinge dood, en tot 4% van de sterfgevallen als gevolg van cardiovasculaire afwijkingen.

Bij gebrek aan medische zorg wordt het vroegtijdige sterftecijfer voor patiënten met stratificatie geschat op 1% per uur (dat wil zeggen één op de honderd patiënten sterft per uur) in de eerste 24 uur, tot 75% sterft binnen 14 dagen, en meer dan 90% sterft gedurende meerdere maanden.

Een aorta-aneurysmaruptuur komt vaker voor tussen de leeftijd van 60 en 70 jaar, bij mannen vaker dan bij vrouwen.[1]

Oorzaken Van een gescheurd aorta-aneurysma.

De meest voorkomende oorzakelijke factor bij het scheuren van een aorta-aneurysma is hoge bloeddruk, die wordt waargenomen bij 75-85% van de patiënten met deze pathologie. Aangeboren ziekten die tot een ruptuur kunnen leiden zijn de syndromen van Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, evenals aangeboren bicuspide aortaklep, aortacoarctatie, gigantische celaortitis en terugkerende polychondritis.

Er zijn gevallen geweest van aneurysmaruptuur bij zwangere vrouwen, vooral bij patiënten jonger dan 40 jaar, meestal in het derde trimester van de zwangerschap. Net als een acuut myocardinfarct en het plotselinge doodssyndroom volgt een aortaruptuur een seizoensgebonden en circadiane ritme, waarbij het grootste aantal gevallen zich voordoet in de winter en in de ochtenduren (4-5 uur 's ochtends). Deze relatie wordt verklaard door fysiologische veranderingen in de bloeddrukindices.[2]

Een gescheurd aorta-aneurysma compliceert dergelijke aangeboren afwijkingen:

• Coarctatie van het aortavat ;
• De ziekte van Marfan , enz.

Kan fungeren als complicaties van verworven pathologieën:

• aortitis;
• aorta-atherosclerose , hypertensie;
• gesloten kneuzing op de borst;
• zwangerschapsvergiftiging, enz.

Er zijn beschrijvingen van arteriële dissectie met verdere arteriële ruptuur na medische manipulaties, in het bijzonder, na canulatie van het hoofdvat of zijn vertakkingen, het inbrengen van een tegenpulsatieapparaat. Iatrogene dissectie met breuk is meer kenmerkend voor oudere patiënten en wordt vaker gedetecteerd tegen de achtergrond van duidelijke atherosclerotische veranderingen.

In de meeste gevallen is de breuk het gevolg van aortadissectie, die op zijn beurt wordt veroorzaakt door degeneratie van de media. Aneurysma's ontstaan ​​als gevolg van degeneratieve processen geassocieerd met atherosclerose of als reactie op structurele aandoeningen van de arteriële wand met veranderingen in de niveaus van weefselmetalloproteïnasen.

Risicofactoren

Belangrijkste risicofactoren:

• Genetica (als nauwe mannelijke familieleden aneurysma's hebben gehad met of zonder breuk);
• cardiovasculaire pathologieën (arteriële hypertensie, ischemische hartziekte, hartafwijkingen, hartinfarct, arteriële stenosen);
• schending van het lipoproteïnegehalte in het bloed, progressieve atherosclerose.

Andere risicofactoren zijn onder meer:

• geschiedenis van aorta- of aortaklepaandoeningen;
• ongunstige erfelijke geschiedenis in termen van aortapathologieën;
• coronaire chirurgische ingrepen ondergaan;
• roken, drugsgebruik (vooral amfetamine, cocaïne);
• kneuzingen op de borst;
• verkeersongelukken.

Volgens pathologische anatomische gegevens was er in 20% van de gevallen sprake van een aortaruptuur bij personen die stierven als gevolg van auto-ongelukken.[3]

Pathogenese

Wanneer de binnenste laag van de slagader wordt gescheurd, vormt zich een aneurysma-dissectie. Bloed, voortgestuwd door druk, dringt door deze breuk heen en laat de middelste aortaschede los. Bloeding kan langs de loop van het vat worden gericht: in deze situatie sluit het hematoom een ​​van de takken af ​​- van de aortaboog tot de darmslagaders. Retrograde onthechting heeft een negatieve invloed op de sterkte van de aortaklepkleppen en op de onvoldoende werking ervan. De vorming van het valse kanaal vindt plaats in het buitenste deel van de middelste aortamantel. De buitenwand is slechts ¼ van de oorspronkelijke dikte van de aortawand. Deze ontwikkeling is het meest voorkomende mechanisme van vaatruptuur bij patiënten met een dissectief aneurysma.

Breuk in het gebied van de aortaboog wordt voornamelijk in de mediastinale holte gedragen, breuk van de dalende aorta - in de linker pleurale holte, en breuk van de abdominale aorta - in het retroperitoneale gebied.

Omdat het pariëtale pericardium aansluit op de aorta ascendens, proximaal van de brachiale rompuitlaat, kan het scheuren van een van de opstijgende segmenten pericardiale tamponade veroorzaken.

Ongeveer 70% van de gevallen van ruptuur doet zich voor in de aorta ascendens, 10% van de gevallen betreft de boog en 20% van de gevallen betreft de dalende aorta. De abdominale aorta is het meest zelden gescheurd.

Een dissectie-aneurysma wordt voornamelijk gevormd na het scheuren of uitrekken van de interne aortalaag, tegen de achtergrond van een intramurale bloeding. Breuk van de binnenlaag wordt vaker veroorzaakt door verhoogde druk en/of uitrekking van het vat. Onder invloed van constante pulsatie van de bloedstroom scheiden de vasculaire lagen zich.

De stijgende aorta kan op verschillende plaatsen scheuren:

• in 60% van de gevallen is er sprake van een breuk van het convexe oppervlak;
• in 30% van de gevallen - breuk van het distale segment van de linker subclavia-slagader;
• 10% van de gevallen, aortaboogruptuur.

Minder dan 10% van de patiënten heeft spontane rupturen.

In de pathologie worden de volgende varianten van het verloop van de pathologie geclassificeerd:

1. Aortaruptuur treedt op zonder dissectie.
2. De binnenste lagen van de aorta worden gescheurd, de lagen worden gescheiden door de bloedstroom, en vervolgens barst de bloeding in de wand los in de weefsels rond de aorta.
3. Het hematoom scheurt in het aortalumen en er ontstaat een chronisch dissectie-aneurysma.
4. Er vormt zich een hematoom binnen de wand met risico op scheuren.

De complexiteit van de aandoening ligt in het feit dat het aorta-aneurysma zelf vele jaren kan bestaan ​​zonder enige duidelijke symptomatologie. Tegelijkertijd zijn de risico's op het ontwikkelen van een complicatie bijna elke minuut aanwezig. Een breuk van een aneurysma veroorzaakt ernstige bloedingen, die voor het grootste deel eindigen in de dood. Zelfs in landen met de hoogste medische capaciteiten bedraagt ​​het sterftecijfer vóór het ziekenhuis tot 40%, en in de postoperatieve fase tot 60%.

Symptomen Van een gescheurd aorta-aneurysma.

De klinische presentatie van een gescheurd aorta-aneurysma omvat gewoonlijk de volgende symptomen:

• plotselinge scherpe pijn in de borst of buik (afhankelijk van welk deel van de aorta beschadigd is);
• een scherpe daling van de bloeddrukmetingen;
• ernstige hartkloppingen;
• plotseling begin van kortademigheid;
• bleekheid van de huid;
• motorische en spraakverdoving;
• Toegenomen zweten (koud, klam zweet);
• misselijkheid, braken;
• ernstige duizeligheid;
• wazigheid en bewustzijnsverlies.

Het scheuren van een aneurysma dat de aorta ontleedt, is de laatste fase van de geleidelijke scheiding van het vat in lagen, waarbij de laatste buitenste laag door bloedstroom scheurt. Specialisten merken op dat de dreigende nadering van een breuk in veel gevallen al lang vóór de ontwikkeling van de complicatie kan worden gedetecteerd. Sommige patiënten klagen dus over toenemende aanhoudende pijn (in de borst, buik, rug - afhankelijk van de lokalisatie van de onthechting), een verhoging van de bloeddruk, valse angina-aanvallen die niet vatbaar zijn voor medicamenteuze correctie. Als deze problemen tijdig worden aangepakt door een competente cardioloog, is het mogelijk om niet alleen de gezondheid, maar ook het leven van de patiënt met een aneurysma te redden.

Gebroken abdominaal aorta-aneurysma, gescheurd abdominaal aorta-aneurysma zijn identieke concepten die wijzen op de schending van de integriteit van een groot deel van het dalende aortavat onder het gebied van de kruising met het diafragma. Als er kans is op complicaties, voelt de patiënt een doffe maar toenemende pijn in de buik of onder de ribben. Vaak wordt een kloppende of pulserende pijn gevoeld. Op het moment van breuk worden alle tekenen van ernstige inwendige bloedingen opgemerkt. Tegelijkertijd vermindert zelfs een paar seconden vertraging de levenskansen van de patiënt aanzienlijk.

Breuk van een thoracaal aorta-aneurysma volgt hetzelfde principe:

• scherpe, "scheurende" pijn in de borst;
• symptomatologie van hemorragische shock (plotselinge zwakte, duizeligheid, misselijkheid, droge mond, donkere ogen, wazigheid en bewustzijnsverlies).

Scherpe pijn kan naar de rug, schouders en buik gaan. In veel gevallen verloopt de pathologie als een acuut infarct, mesenteriale trombose, longembolie, wat een zorgvuldige en tegelijkertijd snelle differentiatie vereist.

Een gescheurd aneurysma van de opstijgende thoracale aorta openbaart zich ook met tekenen van inwendige bloedingen:

• abrupte (ingestorte) zwakte;
• flauwvallen (instorten);
• bleke, blauwe huid;
• daling van de bloeddrukmetingen (letterlijk "voor uw ogen");
• verhoogde hartslag.

De intensiteit van de tekenen van breuk neemt vrijwel onmiddellijk toe: het fatale bloedverlies wordt lang niet altijd op tijd aangevuld of de bloeding kan worden gestopt. Daarom eindigt het probleem vaak met een fatale afloop.

Een ruptuur van een aneurysma van de aortaboog gaat gepaard met een massale afgifte van bloed in de pleura- of pericardiale holte. Er is hevige pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de nek, schouders, armen, rug en schouderbladen. Mogelijk bloederig braken, bloed ophoesten. De patiënt verliest het bewustzijn en sterft snel als er geen hulp wordt verleend.

Complicaties en gevolgen

Het scheuren van een aorta-aneurysma gaat gepaard met een hoog sterftecijfer en een even hoge incidentie van bijwerkingen en complicaties, zelfs bij tijdige chirurgische interventie. Volgens verschillende informatie bereikt het sterftecijfer 60-80%.

Bijkomend gevaar wordt gevormd door dergelijke complicaties die een directe bedreiging vormen voor het leven van de patiënt - dit zijn cardiovasculaire en respiratoire complicaties, ischemie van het spijsverteringskanaal en de onderste ledematen, trombo-embolie, compartimentsyndroom. Deze aandoeningen zijn typisch voor de ziekenhuis- en postoperatieve periode.

Ondanks het feit dat de kwaliteit van therapeutische maatregelen in noodsituaties en kritieke omstandigheden regelmatig wordt verbeterd en geperfectioneerd, blijven de resultaten van de behandeling van een acute aneurysmaruptuur op een onbevredigend niveau. Dit punt geldt vooral voor regio's die niet over gespecialiseerde vasculaire centra en gespecialiseerde ziekenhuizen met de juiste apparatuur en gekwalificeerd chirurgisch en anesthesiologisch personeel beschikken.

De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn ischemische colitis en vasculaire embolie. De gevaarlijkste levensbedreigende aandoeningen zijn acuut nierfalen, longontsteking en wondinfectie.

Diagnostics Van een gescheurd aorta-aneurysma.

Diagnostische manipulatie wordt onmiddellijk uitgevoerd in een instelling met chirurgische mogelijkheden. Maak onderscheid met andere waarschijnlijke oorzaken van inwendige pijn en massaal bloedverlies. De volgende bevindingen zijn vereist:

• Laboratorium testen:
  • Bepaling van bloedgroep, Rh-factor;
  • evaluatie van het bloedplaatjesniveau;
  • evaluatie van de aggregatiefunctie van bloedplaatjes;
  • studie van plasmahemostase;
  • onderzoek naar fibrinolyse.
• Instrumentele diagnostiek wordt vertegenwoordigd door beeldvormende onderzoeken (angio-computertomografie, transesofageale echocardiografie, thoraxradiografie, magnetische resonantiebeeldvorming).

Differentiële diagnose

Er kan een beperkte breuk van een aorta-aneurysma worden vermoed als de diagnose pathologische verwijding van de slagader met een behouden wand identificeert en de patiënt het optreden van scherpe pijn opmerkt. In deze situatie is er een hoog risico op verdere ruptuur, wat meestal wordt aangegeven door het terugkeren of aanhouden van het pijnsyndroom, vochtophoping in de buik- of pleuraholte.

Tijdens visualisatie is een gescheurd aorta-aneurysma vaak moeilijk te onderscheiden van een beperkte ruptuur. Het verschilt van de schending van de integriteit van de vrije wand, waarbij alle wandlagen worden vernietigd en een massief hematoom wordt gevormd: een beperkte breuk met of zonder de vorming van een vals aneurysma wordt gekenmerkt door de vorming van een perivasculair hematoom, dat " verbergt zich achter de periaortische structuren - in het bijzonder het borstvlies, het hartzakje, het mediastinum, de retroperitoneale ruimte of nabijgelegen organen. Patiënten met een beperkte aortaruptuur worden gekenmerkt door een stabiele hemodynamiek.

Behandeling Van een gescheurd aorta-aneurysma.

Een gescheurd aorta-aneurysma is een absolute indicatie voor een spoedoperatie. Als er een vermoeden bestaat van een breuk, is het noodzakelijk om onmiddellijk een noodteam te bellen: elke vertraging kost het leven van de patiënt.

Voordat de paramedici arriveren, moeten deze stappen worden gevolgd:

• de patiënt moet in een horizontale positie worden geplaatst met de hoofdsteun omhoog;
• we hebben volledige rust nodig, zonder enige beweging;
• Vóór de aankomst van de ambulance is het noodzakelijk om voortdurend met de patiënt te praten, indien mogelijk om hem gerust te stellen, om de schijn van paniek- en shockaanvallen te voorkomen;
• Er mag in geen geval eten of drinken worden aangeboden aan het slachtoffer;
• Om de pijn te verminderen, is het toegestaan ​​om de patiënt een tablet nitroglycerine te geven.

De eerste medische hulp wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van een ziekenhuisopname door het hartreanimatieteam op de chirurgische afdeling en omvat:

• Pijnbestrijding (niet-narcotische en narcotische analgetica toedienen (Promedol, Morphine, Omnopon);
• shockbeheersing (cardiopulmonale reanimatie);
• normaliseren van de bloeddruk.

Medicijnen

Spoedeisende zorg voor een aneurysmaruptuur omvat een spoedlevering van de patiënt aan een gespecialiseerde chirurgische instelling voor een spoedoperatie. Zorg tegelijkertijd voor een krachtige toediening van kristalloïde oplossingen (ongeveer 3 ml per 1 ml bloedverlies) of colloïdale oplossingen (ongeveer 1 ml per 1 ml bloedverlies), maar alleen totdat het mogelijk is het preparaat van rood bloed toe te dienen. Cellen. Bepaal de bloedgroep, de getransfundeerde rode bloedcelmassa, het bloed van een universele donor of het preparaat van de juiste groep. Observeer de hematocriet en zorg ervoor dat deze niet onder de 30% daalt. Naast de rode bloedcelmassa wordt vers ingevroren plasma, bloedplaatjesconcentraat en cryoprecipitaat getransfundeerd. Tromboconcentraat wordt gebruikt als het aantal bloedplaatjes minder is dan 50.000 / μl, en cryoprecipitaat in een hoeveelheid van 1 eenheid / 10 kg mt bij een fibrinogeenconcentratie van minder dan 1,5 g / l. Transfuseer 1 eenheid vers bevroren plasma en 1 eenheid tromboconcentraat voor elke eenheid rode bloedcelmassa die wordt getransfundeerd.

Controleer de lichaamstemperatuur, corrigeer acidose en hypocalciëmie. Het is mogelijk om tranexaminezuur te gebruiken (intraveneus, in een oplaaddosis van 1 g gedurende 10 minuten, verder zoals aangegeven), transfusie van bloedbestanddelen, het gebruik van recombinant geactiveerde factor VII.

Chirurgische behandeling

Het bijzondere van chirurgische ingrepen voor een gescheurd aorta-aneurysma is dat ze zo dringend mogelijk worden uitgevoerd, omdat elke minuut vertraging de kans op een dodelijke afloop aanzienlijk vergroot. Voorbereiding van de patiënt op een operatie is vrijwel afwezig en mag het begin van de manipulatie niet vertragen, ongeacht de omstandigheden. Het is belangrijk om veneuze toegang te verschaffen (elk type - perifeer, centraal veneus) en infusie- en transfusietherapie te starten. Als de initiële systolische druk lager is dan 70 mm Hg, wordt vóór de inductie-anesthesie een infusie van noradrenaline tot een systolische druk van 80-90 mm Hg uitgevoerd. Antibiotische profylaxe wordt vertegenwoordigd door cefalosporines van de 2-3 generatie.

Daarbij worden bloeddruk, hartslag, zuurstofverzadiging, elektrocardiogram, diurese, hemoglobineniveau, INR, APTV, fibrinogeen en aantal bloedplaatjes gecontroleerd.

De volgende bewerkingen kunnen worden uitgevoerd:

• Aortaklepexcisiechirurgie met prothese van de aortaklep en aorta ascendens met één gecombineerd implantaat.
• Supracoronaire aortaprothese.

Een operatie voor een ruptuur van een aorta-aneurysma is langdurig, arbeidsintensief en wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van groot bloedverlies. Het wordt uitgevoerd onder omstandigheden van kunstmatige circulatie. Zorg tijdens de interventie met speciale zorg voor bescherming van de hartspier, met behulp van zoutoplossing-cardioplegische en alternatieve oplossingen. De patiënt is onderkoeld, wat tegen de achtergrond van hoog bloedverlies en langdurige kunstmatige circulatie leidt tot een groot aantal postoperatieve complicaties, waaronder de ontwikkeling van DIC.

Bij protheses met herimplantatie van nek- en hoofdvaten wordt de bloedcirculatie volledig gestopt en wordt retrograde perfusie van de hersenen uitgevoerd via de interne halsaderen. In dit geval worden de hersenen beschermd door diepe onderkoeling tot 12-14°C en het toedienen van medicijnen zoals Seduxen en Propofol (die het zuurstofverbruik van de hersenen verminderen). Langdurige en retrograde perfusie, remming van de bloedcirculatie kan de functionaliteit van het centrale zenuwstelsel niet gunstig beïnvloeden, dus het percentage postoperatieve complicaties is vrij hoog.

Tijdens de interventie voor de ruptuur van de dalende thoracale aorta wordt een prothese met herimplantatie van de intercostale vaten in het implantaat uitgevoerd. Een van de bijzonderheden van de operatie is het omzeilen van het gebied waar de prothese wordt geïnstalleerd, met volledige blokkering van de bloedstroom en retrograde hersenperfusie. Intubatie van één long en hersenbescherming worden uitgevoerd.

Het voorkomen

Een aneurysmaruptuur kan worden voorkomen als het probleem tijdig wordt opgespoord en behandeld, zonder te wachten tot de complicatie zich ontwikkelt. Aneurysma's kunnen alleen door een operatie worden genezen: conservatieve therapie is symptomatisch en kan de levenskwaliteit van de patiënt slechts in geringe mate verbeteren zonder de pathologie te elimineren. Chirurgie kan op de klassieke manier worden uitgevoerd: als holte-interventie of via endoprothese.

Een vakkundige chirurgische behandeling van patiënten met een aorta-aneurysma is in de meeste gevallen veilig, vooral bij jonge patiënten. Tijdens chirurgische ingrepen wordt het aortavat onder en boven het pathologisch veranderde gebied vastgeklemd, waarbij het aneurysmagebied wordt vervangen door een polyestergedeelte.

De risico's op perioperatieve complicaties (hart- en ademhalingscomplicaties, postoperatieve hernia's, verlamming van ledematen en overlijden) zijn groter bij oudere patiënten. Endovasculaire behandeling met een implanteerbare stent wordt voor dergelijke patiënten als een veiliger procedure beschouwd.

Andere verplichte preventieve maatregelen om aneurysmaruptuur te voorkomen zijn onder meer:

• stoppen met roken;
• regelmatige monitoring van bloeddrukmetingen;
• regelmatige controles;
• controle van het lichaamsgewicht en het cholesterolgehalte in het bloed;
• Het volgen van een gezond dieet met een laag cholesterolgehalte.

Een aneurysma dat vroeg in zijn ontwikkeling wordt ontdekt en geopereerd, is de beste manier om aortaruptuur te voorkomen.

Prognose

Aortaruptuur is een formidabele complicatie van de toch al verraderlijke en onvoorspelbare ziekte: aneurysma. De aorta is het belangrijkste bloedvat dat alle organen en systemen van bloed voorziet. Deze hoofdslagader komt uit het hart en loopt in het midden van de borst- en buikholte, waarbij een enorme hoeveelheid bloed onder hoge druk door zichzelf stroomt. Elke schending van de integriteit (breuk) van dit vat kan een levensbedreigende bloeding veroorzaken. Het aneurysma zelf is zich vaak vrijwel niet bewust van zichzelf en wordt incidenteel gedetecteerd tijdens routinematige preventieve onderzoeken.

De risico's op scheuren zijn bijzonder hoog bij grote en snel groter wordende aneurysma's: in dergelijke situaties moet een operatie serieus worden overwogen, zelfs met spoed. Een spoedoperatie voor een aortaruptuur brengt een veel hoger risico op overlijden met zich mee. Bovendien overlijden de meeste patiënten met gescheurde aneurysma's voordat de artsen arriveren.

Doodsoorzaak bij een gescheurd aorta-aneurysma

Wanneer een aneurysma scheurt, moet er niet alleen snel, maar ook dringend hulp worden geboden, en dit is uitsluitend een chirurgische ingreep. Zonder onmiddellijke operatie is er sprake van enorm bloedverlies en, als gevolg daarvan, van de dood. De meeste patiënten overlijden voordat ze een medische instelling bereiken. De overlevingskansen na een chirurgische behandeling zijn echter ook niet honderd procent.

Massaal bloedverlies gaat gepaard met een scherpe afname van het circulerend bloedvolume, de daaropvolgende ontwikkeling van hypoxische en hypoxemische toestand, hypotensie, een scherp tekort aan bloedtoevoer naar inwendige organen en toenemende metabole acidose. DIC kan ook voorkomen.

Al bij een bloedverlies van 150 ml per minuut treedt de dodelijke afloop binnen 15-20 minuten op. Het scheuren van een aorta-aneurysma gaat gepaard met een gebrek aan bloedtoevoer naar de organen voor hun normale werk, de ontwikkeling van hemorragische shock, bewustzijnsverlies, hartstilstand.