Gescheurd aorta-aneurysma

Zelfs met regelmatige monitoring van de dynamiek van de ontwikkeling van een aorta-aneurysma is het onmogelijk om het verloop van het pathologische proces vooraf te voorspellen. Helaas komen complicaties vrij vaak voor en kan het probleem alleen volledig worden verholpen door een operatie. De ernstigste en meest ongunstige consequentie kan een ruptuur van het aorta-aneurysma zijn. Als het aangetaste deel van de slagader met 5 mm per jaar toeneemt en de diameter van het vat groter is dan 45 mm, neemt het risico op deze complicatie dramatisch toe, wat een indicatie is voor een chirurgische ingreep.

Epidemiologie

Een ruptuur van een aorta-aneurysma komt voor bij ongeveer één op de tienduizend opgenomen patiënten (volgens andere gegevens komt een ruptuur van een aneurysma voor bij 6 gevallen per 100.000 mensen per jaar). We moeten er echter rekening mee houden dat meer patiënten overlijden vóór ziekenhuisopname.

Bij ouderen en vrouwen is de prognose ongunstiger, vanwege de frequente atypische verschijnselen en de late diagnose.

De meest voorkomende risicofactor voor een aneurysmaruptuur is arteriële hypertensie, die bij 70% van de patiënten wordt vastgesteld. De gemiddelde leeftijd van patiënten die met een aneurysmaruptuur worden opgenomen, is 62-64 jaar, van wie ongeveer 65% mannen zijn.

Er worden ongeveer twee gevallen van stratificatie gevonden per 800 post-mortem medische onderzoeken (autopsieën), tien gevallen per 1.000 personen met plotselinge dood en tot 4% van de sterfgevallen als gevolg van cardiovasculaire afwijkingen.

Bij gebrek aan medische zorg wordt het vroegtijdige sterftecijfer voor patiënten met stratificatie geschat op 1% per uur. Dat wil zeggen dat één op de honderd patiënten per uur overlijdt. Dit gebeurt in de eerste 24 uur, tot 75% overlijdt binnen 14 dagen en meer dan 90% overlijdt binnen enkele maanden.

Een ruptuur van een aorta-aneurysma komt vaker voor tussen de 60 en 70 jaar, bij mannen vaker dan bij vrouwen. [ 1 ]

Oorzaken van een gescheurd aorta-aneurysma

De meest voorkomende oorzaak van een ruptuur van een aorta-aneurysma is hoge bloeddruk, die wordt waargenomen bij 75-85% van de patiënten met deze aandoening. Aangeboren aandoeningen die tot een ruptuur kunnen leiden zijn het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos en Turner, evenals de congenitale bicuspide aortaklep, aortacoarctatie, reuzencelaortitis en recidiverende polychondritis.

Er zijn gevallen van aneurysma-ruptuur bij zwangere vrouwen voorgekomen, met name bij patiënten jonger dan 40 jaar, meestal in het derde trimester van de zwangerschap. Net als bij een acuut myocardinfarct en het plotselinge-doodsyndroom, volgt aorta-ruptuur een seizoensgebonden en circadiaans ritme, waarbij het hoogste aantal gevallen zich voordoet in de winter en in de ochtenduren (4-5 uur 's ochtends). Deze relatie wordt verklaard door fysiologische veranderingen in bloeddrukindices. [ 2 ]

Een gescheurd aorta-aneurysma brengt complicaties met zich mee bij de volgende aangeboren afwijkingen:

• Coarctatie van het aortavat;
• Ziekte van Marfan, etc.

Kan optreden als complicaties van verworven pathologieën:

• Aortitis;
• Aorta-atherosclerose, hypertensie;
• Gesloten borstkneuzing;
• Zwangerschapsvergiftiging, enz.

Er zijn beschrijvingen van arteriële dissectie met verdere arteriële ruptuur na medische ingrepen, met name na canulatie van het hoofdvat of de vertakkingen ervan, en na plaatsing van een contrapulsatie-apparaat. Iatrogene dissectie met ruptuur is kenmerkender bij oudere patiënten en wordt vaker gedetecteerd tegen de achtergrond van duidelijke atherosclerotische veranderingen.

In de meeste gevallen is de ruptuur het gevolg van een aortadissectie, die op zijn beurt wordt veroorzaakt door degeneratie van de media. Aneurysma's ontstaan als gevolg van degeneratieve processen die gepaard gaan met atherosclerose of als reactie op structurele aandoeningen van de slagaderwand met veranderingen in de niveaus van weefselmetalloproteïnasen.

Risicofactoren

Belangrijkste risicofactoren:

• Genetica (of er mannelijke verwanten zijn die een aneurysma met of zonder ruptuur hebben gehad);
• Cardiovasculaire pathologieën (arteriële hypertensie, ischemische hartziekte, hartafwijkingen, myocardinfarct, arteriële stenosen);
• Schending van het lipoproteïnegehalte in het bloed, progressieve atherosclerose.

Andere risicofactoren zijn:

• Voorgeschiedenis van aorta- of aortaklepaandoeningen;
• Ongunstige erfelijke voorgeschiedenis met betrekking tot eventuele aorta-pathologieën;
• Onderging coronaire chirurgische ingrepen;
• Roken, drugsgebruik (vooral amfetamine, cocaïne);
• Borstkneuzingen;
• Verkeersongevallen.

Volgens pathologische anatomische gegevens was er bij 20% van de gevallen sprake van een aorta-ruptuur bij personen die als gevolg van een verkeersongeval om het leven kwamen. [ 3 ]

Pathogenese

Wanneer de binnenste laag van de slagader scheurt, ontstaat er een aneurysmadissectie. Bloed, dat door druk wordt voortgestuwd, dringt door deze ruptuur en scheurt los van de middelste aortaschede. De bloeding kan langs het verloop van het bloedvat lopen: in dit geval blokkeert het hematoom een van de vertakkingen - van de aortaboog naar de arteriële vaten in de darm. Retrograde loslating heeft een negatieve invloed op de sterkte van de aortaklepkleppen en leidt tot een onvoldoende functioneren ervan. De vorming van het valse kanaal vindt plaats in het buitenste deel van de middelste aortaschede. De buitenwand is slechts ¼ van de oorspronkelijke dikte van de aortawand. Deze ontwikkeling is het meest voorkomende mechanisme van vaatruptuur bij patiënten met een dissecerend aneurysma.

Een ruptuur in het gebied van de aortaboog treedt hoofdzakelijk op in de mediastinale holte, een ruptuur van de afdalende aorta in de linker pleuraholte en een ruptuur van de aorta abdominalis in het retroperitoneale gebied.

Omdat het pariëtale pericardium verbonden is met de opstijgende aorta, proximaal van de uitgang van de slurf brachialis, kan ruptuur van een van de opstijgende segmenten pericardiale tamponade veroorzaken.

Ongeveer 70% van de gevallen van een ruptuur treedt op in de opstijgende aorta, 10% in de boog en 20% in de dalende aorta. De abdominale aorta is het zeldzaamst.

Een dissecerend aneurysma ontstaat voornamelijk na ruptuur of uitrekking van de binnenste aortalaag, tegen de achtergrond van een intramurale bloeding. Ruptuur van de binnenste laag wordt vaker veroorzaakt door verhoogde druk en/of uitrekking van het bloedvat. Onder invloed van de constante pulsatie van de bloedstroom scheiden de vasculaire lagen zich van elkaar.

De opstijgende aorta kan op verschillende plaatsen scheuren:

• In 60% van de gevallen is er sprake van een ruptuur van het convexe oppervlak;
• In 30% van de gevallen - ruptuur van het distale segment van de linker subclavia-arterie;
• In 10% van de gevallen is er sprake van een ruptuur van de aortaboog.

Minder dan 10% van de patiënten krijgt spontaan een ruptuur.

In de pathologie worden de volgende varianten van het beloop van de pathologie ingedeeld:

1. Aortaruptuur vindt plaats zonder dissectie.
2. De binnenste lagen van de aorta scheuren, de lagen worden van elkaar gescheiden door de bloedstroom en vervolgens barst de bloeding in de wand open en bereikt het weefsel rondom de aorta.
3. Het hematoom scheurt in het lumen van de aorta en er ontstaat een chronisch dissecerend aneurysma.
4. Er vormt zich een hematoom in de wand, met risico op ruptuur.

De complexiteit van de aandoening schuilt in het feit dat het aorta-aneurysma zelf jarenlang kan bestaan zonder duidelijke symptomen. Tegelijkertijd is het risico op het ontwikkelen van een complicatie vrijwel constant aanwezig. Een ruptuur van een aneurysma veroorzaakt ernstige bloedingen, die in de meeste gevallen tot de dood leiden. Zelfs in landen met de hoogste medische capaciteiten loopt het sterftecijfer vóór de operatie op tot 40% en na de operatie zelfs tot 60%.

Symptomen van een gescheurd aorta-aneurysma

De klinische presentatie van een gescheurd aorta-aneurysma omvat gewoonlijk de volgende tekenen:

• Plotselinge, scherpe pijn op de borst of in de buik (afhankelijk van welk deel van de aorta beschadigd is);
• Een scherpe daling van de bloeddrukwaarden;
• Ernstige hartkloppingen;
• Plotselinge kortademigheid;
• Lijkbleekheid van de huid;
• Motorische en spraakstoornissen;
• Toenemend zweten (koud, klam zweet);
• Misselijkheid, braken;
• Ernstige duizeligheid;
• Vervaging en verlies van bewustzijn.

Een ruptuur van een aortadissectie-aneurysma is de laatste fase van de geleidelijke scheiding van het bloedvat in lagen, waarbij de laatste, buitenste laag door de bloedstroom wordt gescheurd. Specialisten merken op dat de naderende ruptuur in veel gevallen al lang vóór de ontwikkeling van de complicatie kan worden opgemerkt. Zo klagen sommige patiënten over toenemende, aanhoudende pijn (op de borst, in de buik, in de rug - afhankelijk van de locatie van de loslating), een verhoogde bloeddruk en aanvallen van valse angina pectoris die niet met medicijnen kunnen worden behandeld. Als deze problemen tijdig worden behandeld door een bekwame cardioloog, is het mogelijk om niet alleen de gezondheid, maar ook het leven van de patiënt met een aneurysma te redden.

Een ruptuur van een abdominaal aorta-aneurysma, een ruptuur van een abdominaal aorta-aneurysma, is een identiek begrip dat duidt op een schending van de integriteit van een groot deel van het afdalende aortavat onder het snijpunt met het diafragma. Als er een risico op complicaties bestaat, voelt de patiënt een doffe maar toenemende pijn in de buik of onder de ribben. Vaak wordt er een kloppende of pulserende pijn gevoeld. Op het moment van de ruptuur worden alle tekenen van ernstige inwendige bloedingen waargenomen. Tegelijkertijd vermindert zelfs een paar seconden vertraging de levenskansen van de patiënt aanzienlijk.

De ruptuur van een thoracaal aorta-aneurysma volgt hetzelfde principe:

• Scherpe, scheurende pijn op de borst;
• Symptomatologie van een hemorragische shock (plotselinge zwakte, duizeligheid, misselijkheid, droge mond, donkere ogen, wazig zien en bewusteloosheid).

De scherpe pijn kan uitstralen naar de rug, schouders en buik. In veel gevallen verloopt de pathologie als een acuut infarct, mesenteriale trombose of longembolie, wat een zorgvuldige en tegelijkertijd snelle diagnose vereist.

Een gescheurd aneurysma van de opstijgende thoracale aorta uit zich ook in tekenen van inwendige bloedingen:

• Plotselinge (ingestorte) zwakte;
• Flauwvallen (instorten);
• Bleke, blauwe huid;
• Verlaag de bloeddrukmetingen (letterlijk "voor uw ogen");
• Verhoogde hartslag.

De intensiteit van de breukverschijnselen neemt vrijwel onmiddellijk toe: het fatale bloedverlies wordt lang niet altijd tijdig aangevuld of de bloeding kan worden gestopt. Het probleem eindigt dan ook vaak met een fatale afloop.

Een ruptuur van een aortabooganeurysma gaat gepaard met een enorme bloeduitstorting in de pleuraholte of het pericard. Er is hevige pijn achter het borstbeen, uitstralend naar de nek, schouders, armen, rug en schouderbladen. Mogelijk braken met bloed en ophoesten van bloed. De patiënt verliest het bewustzijn en overlijdt snel als er geen hulp wordt geboden.

Complicaties en gevolgen

Een ruptuur van een aorta-aneurysma gaat gepaard met een hoge mortaliteit en een even hoge incidentie van bijwerkingen en complicaties, zelfs bij tijdige chirurgische ingreep. Het sterftecijfer loopt volgens verschillende bronnen op tot 60-80%.

Bijkomend gevaar bestaat uit complicaties die een directe bedreiging vormen voor het leven van de patiënt - cardiovasculaire en respiratoire complicaties, ischemie van het spijsverteringskanaal en de onderste ledematen, trombo-embolie en compartimentsyndroom. Deze aandoeningen zijn typisch voor het ziekenhuis en de postoperatieve periode.

Ondanks het feit dat de kwaliteit van therapeutische maatregelen in noodsituaties en kritieke situaties regelmatig wordt verbeterd en geperfectioneerd, blijven de resultaten van de behandeling van acute aneurysma-rupturen onbevredigend. Dit geldt met name voor regio's zonder gespecialiseerde vaatcentra en gespecialiseerde ziekenhuizen met de juiste apparatuur en gekwalificeerd chirurgisch en anesthesiologisch personeel.

De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn ischemische colitis en vasculaire embolie. De gevaarlijkste en levensbedreigende aandoeningen zijn acuut nierfalen, longontsteking en wondinfectie.

Diagnostics van een gescheurd aorta-aneurysma

Diagnostische manipulatie wordt direct uitgevoerd in een faciliteit met chirurgische mogelijkheden. Differentieer met andere waarschijnlijke oorzaken van inwendige pijn en massaal bloedverlies. De volgende bevindingen zijn vereist:

• Laboratoriumtests:
  • Bepaling van bloedgroep, Rh-factor;
  • Evaluatie van het bloedplaatjesniveau;
  • Evaluatie van de bloedplaatjesaggregatiefunctie;
  • Onderzoek naar plasmahemostase;
  • Onderzoek naar fibrinolyse.
• Onder instrumentele diagnostiek verstaan we beeldvormend onderzoek (angiocomputertomografie, transoesofageale echocardiografie, thoraxfoto, magnetische resonantie beeldvorming).

Differentiële diagnose

Een beperkte ruptuur van een aorta-aneurysma kan worden vermoed als de diagnose pathologische verwijding van de slagader met een intacte wand aangeeft en de patiënt scherpe pijn opmerkt. In deze situatie is er een hoog risico op verdere ruptuur, wat zich meestal uit in recidief of aanhouden van het pijnsyndroom, vochtophoping in de buik- of pleuraholte.

Tijdens visualisatie is een geruptureerd aorta-aneurysma vaak moeilijk te onderscheiden van een beperkte ruptuur. Het verschilt van een schending van de integriteit van de vrije wand, waarbij alle wandlagen worden vernietigd en een enorm hematoom ontstaat: een beperkte ruptuur met of zonder de vorming van een vals aneurysma wordt gekenmerkt door de vorming van een perivasculair hematoom, dat zich "verbergt" achter de periaortale structuren - met name pleura, pericardium, mediastinum, retroperitoneale ruimte of nabijgelegen organen. Patiënten met een beperkte aorta-ruptuur worden gekenmerkt door een stabiele hemodynamiek.

Behandeling van een gescheurd aorta-aneurysma

Een gescheurd aorta-aneurysma is een absolute indicatie voor een spoedoperatie. Bij vermoeden van een ruptuur is het noodzakelijk om direct een spoedteam te bellen: elke vertraging kost de patiënt het leven.

Voordat de hulpdiensten arriveren, moeten de volgende stappen worden gevolgd:

• De patiënt moet in een horizontale positie worden geplaatst met de hoofdsteun omhoog;
• Wij hebben volledige rust nodig, met absoluut geen beweging;
• Voordat de ambulance arriveert, is het noodzakelijk om voortdurend met de patiënt te praten, indien mogelijk om hem gerust te stellen en te voorkomen dat er paniek- of shockaanvallen optreden;
• Onder geen beding mag er eten of drinken aan het slachtoffer worden aangeboden;
• Om de pijn te verminderen, mag de patiënt een tablet nitroglycerine krijgen.

Eerste medische hulp wordt verleend tegen de achtergrond van ziekenhuisopname door het reanimatieteam op de afdeling chirurgie en omvat:

• Pijnbestrijding (toedienen van niet-narcotische en narcotische pijnstillers (Promedol, Morfine, Omnopon);
• Shockcontrole (cardiopulmonale reanimatie);
• Normaliseren van de bloeddruk.

Medicijnen

Spoedeisende hulp bij een aneurysmaruptuur omvat het met spoed overbrengen van de patiënt naar een gespecialiseerde chirurgische faciliteit voor spoedoperaties. Dien tegelijkertijd krachtige kristalloïde oplossingen (ongeveer 3 ml per 1 ml bloedverlies) of colloïde oplossingen (ongeveer 1 ml per 1 ml bloedverlies) toe, maar alleen totdat de rode bloedcelpreparatie kan worden uitgevoerd. Bepaal de bloedgroep, de getransfundeerde rode bloedcelmassa, bloed van een universele donor of een preparaat van de juiste groep. Let op de hematocrietwaarde en laat deze niet onder de 30% komen. Naast de rode bloedcelmassa worden vers ingevroren plasma, bloedplaatjesconcentraat en cryoprecipitaat toegediend. Tromboconcentraat wordt gebruikt wanneer het bloedplaatjesaantal minder dan 50.000 / μl bedraagt en cryoprecipitaat in een hoeveelheid van 1 eenheid / 10 kg m3. T. Bij een fibrinogeenconcentratie van minder dan 1,5 g/L. Transfundeer 1 eenheid vers bevroren plasma en 1 eenheid tromboconcentraat voor elke eenheid getransfundeerde rode bloedcelmassa.

Controleer de lichaamstemperatuur, corrigeer acidose en hypocalciëmie. Het is mogelijk om tranexaminezuur te gebruiken (intraveneus, in een oplaaddosis van 1 g gedurende 10 minuten, verder indien geïndiceerd), bloedtransfusies uit te voeren en recombinant geactiveerde factor VII te gebruiken.

Chirurgische behandeling

Chirurgische ingrepen bij een gescheurd aorta-aneurysma kenmerken zich door de urgentie die ze vereisen, aangezien elke minuut vertraging de kans op een fatale afloop aanzienlijk vergroot. Voorbereiding van de patiënt op de operatie is vrijwel afwezig en mag de start van de manipulatie, ongeacht de omstandigheden, niet vertragen. Het is belangrijk om veneuze toegang (elk type - perifeer, centraal-veneus) te bieden en infusie- en transfusietherapie te starten. Als de initiële systolische druk lager is dan 70 mm Hg, wordt vóór inductieanesthesie een infusie met noradrenaline uitgevoerd tot een systolische druk van 80-90 mm Hg. Antibioticaprofylaxe wordt uitgevoerd met cefalosporinen van de 2e of 3e generatie.

Hierbij worden bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie, elektrocardiogram, diurese, hemoglobinegehalte, INR, APTV, fibrinogeen en bloedplaatjesaantal gecontroleerd.

De volgende bewerkingen kunnen worden uitgevoerd:

• Aortaklepexcisiechirurgie met prothese van de aortaklep en de opstijgende aorta met één gecombineerd implantaat.
• Supracoronaire aortaprothese.

Een operatie voor een aorta-aneurysmaruptuur is langdurig, arbeidsintensief en wordt uitgevoerd tegen een achtergrond van groot bloedverlies. De operatie vindt plaats onder kunstmatige circulatie. Tijdens de ingreep wordt de hartspier met speciale zorg beschermd met behulp van cardioplegische zoutoplossingen en alternatieve oplossingen. De patiënt is onderkoeld, wat tegen de achtergrond van groot bloedverlies en langdurige kunstmatige circulatie leidt tot een groot aantal postoperatieve complicaties, waaronder de ontwikkeling van DIC.

Bij prothesen met reïmplantatie van hals- en hoofdvaten wordt de bloedcirculatie volledig stopgezet en vindt retrograde perfusie van de hersenen plaats via de vena jugularis interna. In dit geval worden de hersenen beschermd door diepe hypothermie tot 12-14 °C en toediening van medicijnen zoals Seduxen en Propofol (verminderen het zuurstofverbruik van de hersenen). Langdurige en retrograde perfusie, remming van de bloedcirculatie, kan de functionaliteit van het centrale zenuwstelsel niet gunstig beïnvloeden, waardoor het percentage postoperatieve complicaties vrij hoog is.

Tijdens de ingreep voor de ruptuur van de thoracale aorta descendens wordt een prothese geplaatst met reïmplantatie van de intercostale vaten in het implantaat. Een van de bijzonderheden van de operatie is het omzeilen van het gebied waar de prothese geplaatst moet worden, met volledige bloedtoevoer en retrograde cerebrale perfusie. Er wordt één-longintubatie en hersenbescherming toegepast.

Het voorkomen

Een aneurysmaruptuur kan worden voorkomen als het probleem tijdig wordt ontdekt en behandeld, zonder te wachten tot de complicatie zich ontwikkelt. Aneurysma's kunnen alleen worden genezen door een operatie: conservatieve therapie is symptomatisch en kan de kwaliteit van leven van de patiënt slechts licht verbeteren zonder de pathologie te elimineren. Een operatie kan op de klassieke manier worden uitgevoerd - als caviteitsinterventie, of met een endoprothese.

Een vakkundige chirurgische behandeling van patiënten met een aorta-aneurysma is in de meeste gevallen veilig, vooral bij jonge patiënten. Tijdens de chirurgische ingreep wordt het aortavat onder en boven het pathologisch veranderde gebied afgeklemd, waarbij het aneurysmagebied wordt vervangen door een polyester sectie.

De risico's op perioperatieve complicaties (hart- en ademhalingscomplicaties, postoperatieve hernia's, verlamming van ledematen en overlijden) zijn hoger bij oudere patiënten. Endovasculaire behandeling met een implanteerbare stent wordt als een veiligere procedure voor deze patiënten beschouwd.

Andere verplichte preventieve maatregelen om een aneurysma-ruptuur te voorkomen zijn onder meer:

• Stoppen met roken;
• Regelmatige controle van de bloeddrukmetingen;
• Regelmatige controles;
• Controle van lichaamsgewicht, bloedcholesterolgehalte;
• Het volgen van een gezond cholesterolarm dieet.

Als een aneurysma in een vroeg stadium wordt ontdekt en behandeld, is dat de beste manier om een aortaruptuur te voorkomen.

Prognose

Een aortaruptuur is een formidabele complicatie van de toch al sluipende en onvoorspelbare ziekte: een aneurysma. De aorta is het belangrijkste bloedvat dat alle organen en systemen van bloed voorziet. Deze hoofdslagader ontspringt aan het hart en loopt door het midden van de borst- en buikholte. Een enorme hoeveelheid bloed stroomt erdoorheen onder hoge druk. Elke schending van de integriteit (ruptuur) van dit bloedvat kan een levensbedreigende bloeding veroorzaken. Het aneurysma zelf is zich er vaak vrijwel niet van bewust en wordt bij toeval ontdekt tijdens routinematige preventieve onderzoeken.

De kans op een ruptuur is bijzonder groot bij grote en snelgroeiende aneurysma's: in dergelijke situaties moet een operatie serieus worden overwogen, zelfs met spoed. Een spoedoperatie bij een aortaruptuur brengt een veel hoger risico op overlijden met zich mee. Bovendien overlijden de meeste patiënten met een geruptureerd aneurysma voordat de artsen arriveren.

Doodsoorzaak bij een gescheurd aorta-aneurysma

Bij een aneurysmaruptuur moet er niet alleen snel, maar ook met spoed hulp worden geboden, en uitsluitend chirurgische ingrepen zijn vereist. Zonder onmiddellijke operatie is er sprake van enorm bloedverlies en overlijden. De meeste patiënten overlijden voordat ze een medische voorziening bereiken. De overlevingskansen na een chirurgische ingreep zijn echter ook niet honderd procent.

Massaal bloedverlies gaat gepaard met een sterke afname van het circulerende bloedvolume, de daaropvolgende ontwikkeling van hypoxische en hypoxemische toestanden, hypotensie, een sterk tekort aan bloedtoevoer naar de inwendige organen en toenemende metabole acidose. DIC kan ook optreden.

Al bij een bloedverlies van 150 ml per minuut treedt de fatale afloop binnen 15-20 minuten in. Een ruptuur van een aorta-aneurysma gaat gepaard met een verminderde bloedtoevoer naar de organen voor hun normale functie, met het ontstaan van een hemorragische shock, bewustzijnsverlies en een hartstilstand.