Gewrichtssynovectomie

Als conservatieve behandeling van bepaalde gewrichtsziekten niet het gewenste resultaat oplevert, wordt een operatie uitgevoerd waarbij het beschadigde deel of het gehele synoviale membraan dat het kapsel bekleedt, wordt verwijderd – synovectomie.

Het verwijderen van abnormaal weefsel kan de symptomen verminderen en de vernietiging van het gewrichtskraakbeen vertragen. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Bij orthopedische chirurgie wordt synovectomie toegepast wanneer symptomen van een afwijking van het synoviaal membraan in het gewricht, zoals hevige pijn en een tot invaliditeit leidende beperkte mobiliteit, gedurende ten minste tien tot twaalf maanden niet reageren op medicatie of fysiotherapie. [ 2 ]

En de belangrijkste indicaties voor het verwijderen van synoviaal weefsel zijn de aanwezigheid van radiologisch bevestigd:

• reumatoïde artritis; [ 3 ]
• seronegatieve spondyloarthropathieën, waaronder reactieve en psoriatische artritis;
• septische artritis;
• post-infectieuze of trauma-geïnduceerde monoartritis;
• synovitis (inclusief infectieuze);
• synoviale tumor - gepigmenteerde villonodulaire (villeuze-nodulaire) synovitis;
• terugkerende hemartrose (ontwikkeling van gewrichtsschade bij patiënten met hemofilie); [ 4 ]
• chronische vorm van aseptische bursitis.

Beperkte en soms totale synovectomie wordt toegepast bij terugval van primaire synoviale osteochondromatose (vorming van osteochondrale lichaampjes in het synoviaalmembraan).

Wat betreft synovectomie bij reumatoïde artritis, zoals buitenlandse specialisten opmerken, kan deze procedure voor pijnverlichting bij schade aan het knie- of ellebooggewricht (gepaard gaande met synovitis) worden toegepast, mits de schade aan bot of kraakbeen gering is. Maar als het kraakbeen ernstig beschadigd is en de schade aan het gewricht snel vordert, zal synovectomie niet helpen. In dergelijke gevallen is een gewrichtsvervanging ( endoprothese ) vereist.

Voorbereiding

Ter voorbereiding op de synovectomie bestudeert de chirurg de medische voorgeschiedenis van de patiënt en beschikbare beelden van het aangetaste gewricht, voert hij een lichamelijk onderzoek uit en schrijft hij ook instrumentele onderzoeken voor: röntgenfoto's, computertomografie (CT) en MRI-scans - om de bestaande ziekte te bevestigen, evenals een gedetailleerde visualisatie van alle bot- en bindweefselstructuren van het gewricht en periarticulaire weefsels op het moment van de operatie.

Standaard laboratoriumtests vóór een operatie zijn onder andere een coagulogram: een bloedtest om te bepalen hoe goed uw bloed stolt.

Techniek synovectomieën

Welke techniek gebruikt wordt, hangt af van de methode waarmee de synovectomie wordt uitgevoerd. De keuze van de methode wordt bepaald door de specificiteit en mate van de schade aan het gewricht en de lokalisatie ervan.

Zo wordt op de bovenste ledematen (meestal bij artritis) een synovectomie van de pols-, elleboog- en schoudergewrichten uitgevoerd; op de onderste ledematen - synovectomie van de enkel-, knie- en heupgewrichten (vooral het acetabulum).

Volgens klinieken ondergaat de meerderheid van de patiënten een synovectomie van de knie; op de tweede plaats staat een synovectomie van de elleboog.

Open chirurgie (arthrotomie) en arthroscopische ingrepen zijn de twee belangrijkste methoden om synoviaal weefsel te verwijderen, en beide worden uitgevoerd onder algehele anesthesie. [ 5 ]

Bij open synoviale ablatie wordt een incisie gemaakt over het aangetaste gewricht, wordt het gewrichtskapsel blootgelegd en gedisseceerd, wordt het ontstoken of pathologisch veranderde synoviale membraan geschraapt of geëxcideerd en wordt het vocht verwijderd. Bij een botinfectie wordt het gewricht ontsmet. De incisies worden gehecht en er wordt een verband op het gewricht aangebracht.

Tijdens een artroscopische synovectomie worden er met behulp van trocars verschillende kleine percutane incisies (portalen) gemaakt rond de gewrichtsomtrek, waardoorheen een arthroscoop (een flexibele buis uitgerust met een lichtgeleider en een videocamera) en miniatuur chirurgische instrumenten worden ingebracht. Voordat het synoviale membraan wordt verwijderd, wordt via een canule een steriele oplossing in het gewrichtskapsel geïnjecteerd. De chirurg voert alle handelingen uit terwijl hij op de monitor naar het vergrote beeld van de arthroscoopcamera kijkt. Aan het einde van de procedure worden alle chirurgische hulpmiddelen verwijderd en wordt er een verband op de incisies aangebracht. [ 6 ]

Deskundigen merken op dat de voordelen van de arthroscopische techniek (vooral bij synovectomie van het schouder- en kniegewricht) duidelijk zijn: minimaal trauma aan het periarticulaire weefsel, afwezigheid van kinesthesiestoornissen, minder uitgesproken postoperatieve pijn en een sneller herstel van de patiënten. [ 7 ]

Hoewel een arthroscopie minder invasief is dan een open operatie, is de techniek complexer en duurt de procedure langer.

Contra-indicaties voor de procedure

Synovectomie wordt niet uitgevoerd:

• voor artrose en arthrose;
• in de acute fase van gewrichtsontsteking met infectieuze oorzaak;
• bij progressieve reumatoïde artritis met radiologisch vastgestelde hoge mate van gewrichtsdestructie (subchondraal bot en/of gewrichtskraakbeen);
• bij ernstige gewrichtsinstabiliteit;
• bij ankylose.

Ook ernstige ischemische hartziekten, zwangerschap en borstvoeding behoren tot de contra-indicaties.

Gevolgen na de procedure

Omdat bij een standaard synovectomie het synoviale membraan van het gewricht na verloop van tijd wordt geregeneratied (door de vorming van bindweefsel tijdens de rijping van fibroblasten), is het meest voorkomende gevolg na de procedure een recidief van synovitis of chondromatose en zelfs hun progressie – met de noodzaak van een herhaling van de operatie. [ 8 ]

Volgens sommige gegevens ervaart bijna 15-20% van de patiënten die een arthroscopische synovectomie van het heupgewricht ondergingen, binnen de eerste twee tot drie jaar na de ingreep een terugval van synoviale chondromatose.

Complicaties na de procedure

De belangrijkste complicaties na een synovectomie houden verband met een negatieve reactie op anesthesie, infectie en de ontwikkeling van een ontstekingsproces, schade aan de bloedvaten en bloedingen, schade aan de zenuwen en schade aan de oppervlakken van de gewrichten van de botten. [ 9 ]

Uit klinische ervaring blijkt dat er bij synovectomie van het ellebooggewricht een groot risico op zenuwbeschadiging bestaat; bij open synovectomie van het schoudergewricht kan de coördinatie van de spieren van de schouder en de schoudergordel verstoord zijn; bij sommige patiënten na synovectomie van het enkelgewricht is de beweeglijkheid van de ledemaat ter hoogte van de enkel als gevolg van littekens en contracturen aanzienlijk verminderd.

Bovendien leidt een open synovectomie vaker dan een arthroscopische synovectomie tot postoperatieve gewrichtsstijfheid en een afname van de bewegingsvrijheid.

Zorg na de procedure

De postoperatieve zorg en de daaropvolgende revalidatie worden uitgevoerd volgens de instructies en aanbevelingen van de chirurg die de operatie heeft uitgevoerd. Met name wat betreft beperkingen van de gewrichtsbeweging (rotaties, extensie-flexie, enz.) en de optimale positie van de ledemaat: het ellebooggewricht wordt in een gebogen positie gehouden (met behulp van een orthese), na een operatie aan het kniegewricht wordt de immobilisatie ervan verzekerd door een uitneembaar gipsverband, en het been moet licht gebogen worden gehouden (waarvoor een rol of klein kussentje onder de knie wordt geplaatst). [ 10 ]

Bij gewrichtszwelling wordt koude toegepast, bij pijn worden pijnstillers voorgeschreven, heparine wordt gebruikt om bloedstolsels te voorkomen en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden gebruikt om verbening te voorkomen.

Postoperatieve revalidatie bestaat uit het uitvoeren van een reeks oefeningen die in elk specifiek geval door een specialist (revalidatiespecialist of fysiotherapeut) worden bepaald, rekening houdend met de balans tussen actieve en passieve bewegingen - om de gewrichtsmobiliteit te ontwikkelen en de functies ervan te herstellen. Fysiotherapie kan twee dagen na de operatie beginnen en moet minstens twee of zelfs drie maanden worden voortgezet. [ 11 ]

De totale revalidatietijd is afhankelijk van de conditie van de patiënt en de mate van gewrichtsschade. Zo verdwijnt de pijn na een synovectomie gemiddeld binnen drie tot drieënhalve week; de zwelling neemt af en de gewrichtsmobiliteit verbetert merkbaar binnen een maand of anderhalve maand.