Hartkatheterisatie

Catheterisatie van de hartholten wordt uitgevoerd door middel van punctie en percutane inbrenging van een katheter in een bloedvat - een perifere ader (ulnair, subclavia, jugularis, femoraal) voor de rechterkamers van het hart of een slagader (brachiaal, femoraal, axillair, radialis) voor de linkerkamers van het hart.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Methodologie voor het uitvoeren van hartkatheterisatie

Bij ernstige vernauwing van de aortaklep of de kunstmatige prothese, waarbij het onmogelijk is om retrograad een katheter in het linkerventrikel te brengen, wordt een transseptale punctie van het interatriale septum van het rechteratrium naar links en vervolgens in het linkerventrikel toegepast. De meest gebruikte benadering van het bloedvat is volgens de Seldinger-methode (1953). Na lokale anesthesie van de huid en het onderhuidse weefsel met 0,5-1% novocaïne-oplossing of 2% lidocaïne-oplossing en een kleine inkeping in de huid, wordt een ader of slagader met een naald aangeprikt; wanneer er bloed uit de proximale punt van de naald (paviljoen) komt (proberen is noodzakelijk om alleen de voorwand van het bloedvat te prikken), wordt een geleidedraad door de naald ingebracht, wordt de naald verwijderd en wordt een katheter langs de geleidedraad, die uiteraard langer moet zijn dan de katheter, in het bloedvat gebracht. De katheter wordt onder röntgendoorlichting naar de gewenste locatie opgeschoven. Bij gebruik van drijvende katheters van het Swan-Gans-type met een ballonnetje aan het uiteinde, wordt de locatie van de kathetertip bepaald door de drukcurve. Het verdient de voorkeur om een dunwandige introducer met een hemostaseklep en een zijtak voor het spoelen in het bloedvat te plaatsen, waardoor de katheter gemakkelijk kan worden ingebracht en indien nodig door een andere kan worden vervangen. De katheter en introducer worden gespoeld met een isotone natriumchlorideoplossing met heparine om trombusvorming te voorkomen. Met verschillende soorten katheters is het mogelijk om verschillende delen van het hart en de bloedvaten te bereiken, de druk daarin te meten, bloedmonsters af te nemen voor oximetrie en andere tests, en RVC in te brengen om anatomische parameters, vernauwingen, bloedafscheiding, enz. te bepalen.

Als er geen fluoroscopische (röntgen)controle is over de locatie van de katheter, worden katheters met een opblaasbare drijvende ballon aan het uiteinde gebruikt. Deze kunnen met de bloedstroom meebewegen naar het rechteratrium, de rechterventrikel en de longslagader en de druk daarin registreren. De wiggedruk in de longslagader maakt het mogelijk om indirect de toestand van de linkerventrikelfunctie, de einddiastolische druk (EDP), te beoordelen, aangezien de EDP van het linkerventrikel de gemiddelde druk in het linkeratrium of de druk in de longcapillairen is. Dit is belangrijk voor het monitoren van de therapie in gevallen van hypotensie, hartfalen, bijvoorbeeld bij een acuut myocardinfarct. Als de katheter is voorzien van extra hulpmiddelen, is het mogelijk om het hartminuutvolume te meten met behulp van kleurstofverdunning of thermodilutie, een intracavitaire elektrogram op te nemen en endocardiale stimulatie uit te voeren. De intracavitaire drukcurven worden vastgelegd met behulp van een Statham-vloeistofdruksensor en een ECG op een jetrecorder of computer, met mogelijke afdruk op papier; Hun veranderingen kunnen worden gebruikt om een specifieke hartaandoening te beoordelen.

Meting van het hartminuutvolume

Er moet worden opgemerkt dat er geen absoluut nauwkeurige methoden bestaan om het hartminuutvolume te meten. Tijdens hartkatheterisatie worden drie methoden het meest gebruikt om het hartminuutvolume te bepalen: de Fick-methode, de thermodilutiemethode en de angiografische methode.

Fick's methode

Deze methode werd in 1870 voorgesteld door Adolph Fick. De methode is gebaseerd op de aanname dat in rust de zuurstoftoevoer naar de longen gelijk is aan de hoeveelheid zuurstof die door de weefsels wordt gebruikt, en dat de hoeveelheid bloed die door de linker ventrikel wordt uitgestoten gelijk is aan het volume bloed dat door de longen stroomt. Er moet gemengd veneus bloed worden afgenomen, aangezien de zuurstofconcentratie in het bloed van de vena cava en de sinus coronarius aanzienlijk verschilt. Bloed wordt afgenomen uit de rechter ventrikel of longslagader, wat de voorkeur heeft. Het arterioveneuze zuurstofverschil kan worden bepaald aan de hand van de zuurstofconcentratie in arterieel (Ca) en veneus (Cv) bloed. Door het zuurstofgehalte te berekenen dat gedurende 1 minuut wordt opgenomen, kan het volume bloed worden berekend dat gedurende dezelfde tijd door de longen stroomt, d.w.z. het hartminuutvolume (CO2):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Waarbij Q de zuurstofopname door het lichaam is (ml/min).

Als u de hartindex kent, kunt u de hartindex (CI) berekenen. Deel hiervoor de hartindex door het geloppervlak van de patiënt, dat wordt berekend op basis van zijn lengte en lichaamsgewicht. De hartindex bij een volwassene is normaal gesproken 5-6 l/min en de CI is 2,8-3,5 l/min/ ^m².

[ 7 ], [ 8 ]

Thermodilutiemethode

Deze methode maakt gebruik van een gekoelde isotone natriumchlorideoplossing (5-10 ml), die via een multilumenkatheter in het rechter atrium wordt ingebracht. De punt van de katheter met de thermistor bevindt zich in de longslagader. Kalibratie van de curven wordt uitgevoerd door kortstondig een constante weerstand in te schakelen, wat afwijkingen van het registratieapparaat oplevert die overeenkomen met een bepaalde temperatuurverandering voor een gegeven thermistor. De meeste thermodilutieapparaten zijn uitgerust met analoge rekenmodules. Moderne apparatuur maakt maximaal 3 metingen van de bloed-MO binnen 1 minuut en meerdere herhalingen van de studies mogelijk. Het hartminuutvolume, of MO, wordt bepaald met de volgende formule: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min).

Waarbij V het volume is van de ingebrachte indicator; T1 de bloedtemperatuur; T2 de indicatortemperatuur; S het oppervlak onder de verdunningscurve; 1,08 de coëfficiënt is die afhankelijk is van de soortelijke dichtheid en warmtecapaciteit van het bloed en de isotone natriumchlorideoplossing.

De voordelen van thermodilutie, evenals de noodzaak van katheterisatie van alleen het veneuze bed, maken dat deze methode momenteel de meest geschikte methode is voor het bepalen van het hartminuutvolume in de klinische praktijk.

Enkele technische aspecten van het katheterisatielaboratorium

Het personeel van het laboratorium voor katheterisatie-angiografie bestaat uit de directeur, artsen, operatieverpleegkundigen en röntgentechnici (röntgentechnici) indien gebruik wordt gemaakt van cine- en grootformaat röntgenopnames. In laboratoria waar alleen videofilms en computerbeeldregistratie worden gebruikt, zijn geen röntgentechnici nodig. Al het laboratoriumpersoneel moet bekwaam zijn in cardiopulmonale reanimatietechnieken. Hiervoor moet de röntgenoperatiekamer beschikken over de juiste medicatie, een defibrillator, een apparaat voor elektrische stimulatie van het hart met een set elektrodekatheters, een centrale zuurstofvoorziening en (bij voorkeur) een apparaat voor kunstmatige beademing van de longen.

Complexe en risicovolle diagnostische procedures en PCI (angioplastiek, stenting, atherectomie, enz.) dienen bij voorkeur te worden uitgevoerd in klinieken met een hartchirurgisch team. Volgens de aanbevelingen van het American College of Cardiology/American Heart Association kunnen angioplastiek en onderzoek van patiënten met een hoog risico op complicaties, AMI, worden uitgevoerd door ervaren, gekwalificeerde specialisten zonder de aanwezigheid van hartchirurgische ondersteuning in het ziekenhuis, indien de patiënt niet zonder extra risico naar een geschiktere locatie kan worden vervoerd. In Europa en enkele andere landen (waaronder Rusland) worden endovasculaire interventies steeds vaker uitgevoerd zonder de aanwezigheid van hartchirurgen, aangezien de noodzaak voor spoedhartchirurgie momenteel extreem laag is. Een overeenkomst met een nabijgelegen cardiovasculaire kliniek is voldoende voor spoedoverplaatsing van de patiënt daarheen in geval van peri- en postprocedurele complicaties.

Om de geschiktheid, kwalificatie en vaardigheid van de operators te behouden, moet het laboratorium minstens 300 handelingen per jaar uitvoeren en moet elke arts minstens 150 diagnostische handelingen per jaar uitvoeren. Voor katheterisatie en angiografie zijn een röntgenangiografie-eenheid met hoge resolutie, een systeem voor ECG-bewaking en intravasculaire drukbewaking, archivering en verwerking van angiografische beelden, steriele instrumenten en verschillende soorten katheters vereist (verschillende soorten katheters voor coronaire angiografie worden hieronder beschreven). De angiografie-eenheid moet zijn uitgerust met een aansluiting voor cineangiografische of digitale computerbeeldacquisitie en -archivering, en de mogelijkheid hebben om beelden online te verkrijgen, d.w.z. direct met kwantitatieve computeranalyse van angiogrammen.

Veranderingen in intracavitaire drukcurven

Intracavitaire drukcurven kunnen veranderen bij verschillende pathologische aandoeningen. Deze veranderingen dienen als diagnostiek bij het onderzoeken van patiënten met verschillende hartaandoeningen.

Om de oorzaken van drukveranderingen in de hartholtes te begrijpen, is het noodzakelijk om inzicht te hebben in de temporele relaties tussen de mechanische en elektrische processen die tijdens de hartcyclus plaatsvinden. De amplitude van de a-golf in het rechter atrium is hoger dan de amplitude van de y-golf. Een overmaat van de y-golf boven de a-golf in de drukcurve vanuit het rechter atrium duidt op een verstoring van de atriumvulling tijdens de ventriculaire systole, wat optreedt bij tricuspidalisklepinsufficiëntie of een defect.

Bij tricuspidalisstenose lijkt de drukcurve in het rechter atrium op die in het linker atrium bij mitralisklepstenose of constrictieve pericarditis, met een daling en een plateau in de midden- en late diastole, kenmerkend voor verhoogde druk tijdens de vroege systole. De gemiddelde druk in het linker atrium komt vrij nauw overeen met de wigdruk in de pulmonalisslagader en de diastolische druk in de pulmonalisstam. Bij mitralisklepinsufficiëntie zonder stenose is er een snelle drukdaling bij het begin van de systole (een afname van de y-golf), gevolgd door een geleidelijke stijging in de late diastole (diastase). Dit weerspiegelt het bereiken van een evenwicht tussen de atriale en ventriculaire druk tijdens de late fase van de ventriculaire vulling. Bij patiënten met mitralisklepstenose daarentegen neemt de y-golf langzaam af, terwijl de druk in het linker atrium gedurende de diastole blijft afnemen. Er zijn geen tekenen van diastase van de polsdruk in het linker atrium, aangezien de atrioventriculaire drukgradiënt behouden blijft. Als mitralisklepstenose gepaard gaat met een normaal sinusritme, blijft de α-golf in het linker atrium behouden en veroorzaakt contractie van de atria een grote drukgradiënt. Bij patiënten met geïsoleerde mitralisklepinsufficiëntie is de v-golf duidelijk zichtbaar en vertoont deze een steil aflopende knie van de y-lijn.

Op de linkerventrikeldrukcurve gaat het EDP-punt direct vooraf aan het begin van de isometrische contractie en bevindt het zich direct na de a-golf vóór de c-golf van de linkerboezemdruk. De linkerventrikel EDP kan toenemen in de volgende gevallen: hartfalen, als het ventrikel een grote belasting ondervindt door een overmatige bloedstroom, bijvoorbeeld bij aorta- of mitralisklepinsufficiëntie; linkerventrikelhypertrofie, gepaard gaand met een afname van de distensibiliteit, elasticiteit en compliantie; restrictieve cardiomyopathie; constrictieve pericarditis; harttamponade veroorzaakt door pericardiale effusie.

Bij aortaklepstenose, die gepaard gaat met een belemmerde bloedstroom uit de linker hartkamer en een drukstijging daarin ten opzichte van de systolische druk in de aorta, d.w.z. het verschijnen van een drukgradiënt, lijkt de linker hartkamerdrukcurve op de drukcurve tijdens isometrische contractie. De contouren zijn symmetrischer en de maximale druk ontwikkelt zich later dan bij gezonde personen. Een vergelijkbaar beeld wordt waargenomen bij het meten van de druk in de rechter hartkamer bij patiënten met pulmonalisslagaderstenose. Bloeddrukcurven kunnen ook verschillen bij patiënten met verschillende vormen van aortaklepstenose. Zo wordt bij klepstenose een langzame en vertraagde toename van de arteriële polsgolf waargenomen, en bij hypertrofische cardiomyopathie wordt de aanvankelijk scherpe drukstijging vervangen door een snelle afname en vervolgens een secundaire positieve golf die een obstructie tijdens de systole aangeeft.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Afgeleide indices van intraventriculaire druk

De snelheid van verandering/toename van de intraventriculaire drukcurve tijdens de isovolumetrische contractiefase wordt de eerste afgeleide genoemd - dр/dt. Voorheen werd deze gebruikt om de contractiliteit van het ventriculaire myocardium te beoordelen. De waarde van dр/dt en de tweede afgeleide - dр/dt/р - worden berekend uit de intraventriculaire drukcurve met behulp van elektronische en computertechnologie. De maximale waarden van deze indicatoren vertegenwoordigen de indices van de ventriculaire contractiesnelheid en helpen bij het beoordelen van de contractiliteit en inotrope status van het hart. Helaas staat de brede waaier van deze indicatoren in verschillende categorieën patiënten ons niet toe om gemiddelde normen te ontwikkelen, maar ze zijn wel zeer toepasbaar bij één patiënt met initiële gegevens en tegen de achtergrond van het gebruik van medicijnen die de contractiele functie van de hartspier verbeteren.

Tegenwoordig zijn deze indicatoren voor de diagnose van hartaandoeningen niet meer zo belangrijk als vroeger, aangezien we over verschillende methoden voor patiëntonderzoek beschikken, zoals echocardiografie in zijn verschillende varianten, computer (CT), elektronenbundel- en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicaties van hartkatheterisatie

Hartkatheterisatie is relatief veilig, maar kent, net als elke invasieve techniek, een bepaald percentage complicaties die verband houden met zowel de ingreep zelf als de algemene toestand van de patiënt. Het gebruik van geavanceerdere en dunnere atraumatische katheters, laag-osmolaire en/of niet-ionische RVS-katheters en moderne angiografische units met realtime computerbeeldverwerking voor invasieve ingrepen heeft de incidentie van mogelijke complicaties aanzienlijk verminderd. Zo bedraagt de mortaliteit tijdens hartkatheterisatie in grote angiografische laboratoria niet meer dan 0,1%. S. Pepine et al. rapporteren een totaal sterftecijfer tot 0,14%, met 1,75% voor patiënten jonger dan 1 jaar, 0,25% voor mensen ouder dan 60, 0,03% voor patiënten met een eenvats coronaire hartziekte, 0,16% voor patiënten met een drievats coronaire hartziekte en 0,86% voor patiënten met een linker coronaire hartziekte. Bij hartfalen neemt de mortaliteit ook toe, afhankelijk van de NUHA-klasse: in I-II FC - 0,02%, III en IV FC - respectievelijk 0,12 en 0,67%. Bij sommige patiënten is het risico op ernstige complicaties verhoogd. Dit zijn patiënten met instabiele en progressieve angina pectoris, recent (minder dan 7 dagen) myocardinfarct, tekenen van longoedeem als gevolg van myocardischemie, met circulatoir falen van III-IV FC, ernstig rechterventrikelfalen, hartklepafwijkingen (ernstige aortastenose en aortaklepinsufficiëntie met een polsdruk van meer dan 80 mm Hg), aangeboren hartafwijkingen met pulmonale hypertensie en rechterventrikelfalen.

In een multivariate analyse van 58.332 patiënten waren de voorspellers van ernstige complicaties ernstig congestief hartfalen, hypertensie, aangeboren hartafwijkingen, aorta- en mitralisklepaandoeningen, nierfalen, instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct in de eerste 24 uur, en cardiomyopathie. Bij 80-jarige patiënten steeg de mortaliteit tijdens invasieve diagnostische procedures eveneens tot 0,8% en bereikte de incidentie van vasculaire complicaties op de punctieplaats 5%.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]