Instabiele angina pectoris

Instabiele angina pectoris wordt beschouwd als een uiterst gevaarlijk stadium van exacerbatie van ischemische hartziekte, met een bedreiging voor de ontwikkeling van een myocardinfarct of plotselinge dood. Qua klinische manifestaties en prognostische waarde bevindt instabiele angina pectoris zich tussen stabiele angina pectoris en een acuut myocardinfarct. In tegenstelling tot een infarct zijn bij instabiele angina pectoris de mate en duur van de ischemie echter onvoldoende voor het ontstaan van myocardnecrose.

Wat veroorzaakt instabiele angina pectoris?

Het komt voor dat een hartinfarct plotseling ontstaat, zonder voortekenen. Maar vaker, enkele dagen of zelfs weken daarvoor, ervaren patiënten symptomen die kunnen worden beschouwd als tekenen van het ontstaan of de verergering van coronaire insufficiëntie. Dit kan een verandering in de aard van bestaande angina pectoris zijn, dat wil zeggen dat de aanvallen frequenter kunnen worden, intenser kunnen worden, het bestralingsgebied kunnen veranderen of uitbreiden, en met minder stress kunnen optreden. Nachtelijke aanvallen of episodes van aritmie kunnen zich ook voordoen.

Het ontstaan van instabiele angina pectoris gaat meestal gepaard met het scheuren van een atherosclerotische plaque en de daaropvolgende vorming van een intracoronair trombus. In sommige gevallen is de oorzaak een verhoogde tonus van de kransslagaders of een spasme ervan.

Soms wordt de periode vóór het infarct gekenmerkt door symptomen die relatief aspecifiek zijn voor coronaire insufficiëntie, zoals toegenomen vermoeidheid of algehele zwakte. Het interpreteren van dergelijke symptomen is zeer moeilijk, tenzij ze gepaard gaan met elektrocardiografische veranderingen in myocardiale ischemie.

Hoe manifesteert instabiele angina pectoris zich?

Instabiele angina pectoris omvat:

• nieuw ontwikkelde angina pectoris (binnen 28-30 dagen vanaf het moment van de eerste pijnaanval);
• Progressieve angina pectoris (onder voorbehoud - gedurende de eerste 4 weken). Pijnaanvallen komen vaker voor, worden heviger, de stresstolerantie neemt af, angina pectorisaanvallen komen in rust voor, de effectiviteit van eerder gebruikte anti-angineuze medicijnen neemt af, de dagelijkse behoefte aan nitroglycerine neemt toe;
• vroege postinfarctangina (binnen 2 weken na het ontstaan van een myocardinfarct);
• spontane angina pectoris (het optreden van hevige pijnaanvallen in rust, die vaak langer dan 15-20 minuten duren en gepaard gaan met zweten, een gevoel van kortademigheid, ritme- en geleidingsstoornissen en een daling van de bloeddruk).

Nieuw ontwikkelde angina pectoris behoeft geen nadere definitie. Progressieve angina pectoris is een plotselinge verergering van het klinische beloop van angina pectoris: het optreden van aanvallen van angina pectoris bij inspanning met een lichtere belasting, een toename van de duur ervan, het optreden van angina pectoris in rust, het optreden van ECG-veranderingen die aanhouden na het stoppen van de angina pectoris. Bij progressieve angina pectoris duren de aanvallen vaak langer dan 20 minuten, treden ze 's nachts op en treden er aanvullende symptomen op: angst, zweten, misselijkheid, hartkloppingen.

Een aparte variant is angina pectoris, die ontstaat in de eerste periode na een hartinfarct (binnen 2 weken tot 1 maand na het begin van het hartinfarct) of na een coronaire bypassoperatie.

De richtlijnen voor de diagnose en behandeling van instabiele angina pectoris die in de VS (1994) zijn ontwikkeld, stellen voor om de volgende klinische varianten van instabiele angina pectoris te onderscheiden:

1. Rustangina (meestal aanvallen die langer dan 20 minuten duren;
2. Nieuw ontwikkelde angina pectoris (minstens functionele klasse III);
3. Progressieve angina pectoris - een toename van de ernst van angina pectoris van klasse 1 naar FC III of IV.

De classificatie van onstabiele angina pectoris voorgesteld door J. Braunwald (1989) is algemeen bekend:

Risiconiveau	Optie
I - ernstige angina pectoris (nieuw ontwikkeld of progressief)	A - secundair
II - subacute angina pectoris in rust (remissie binnen de laatste 48 uur)	B - primair
III - Acute angina pectoris in rust (aanvallen binnen de laatste 48 uur)	C - na een hartinfarct

Bij secundaire instabiele angina pectoris is er sprake van instabiliteit als de oorzaak van de instabiliteit niet bij het hart ligt (bloedarmoede, infectie, stress, tachycardie, etc.).

Bij instabiele angina pectoris neemt het risico op een hartinfarct sterk toe. De grootste kans op een hartinfarct is in de eerste 48 uur bij instabiele angina pectoris (klasse III - acute instabiele angina pectoris in rust).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hoe wordt instabiele angina pectoris herkend?

Bij instabiele angina pectoris zijn er doorgaans geen aanhoudende ST-segmentverhogingen op het elektrocardiogram en is er geen afgifte van biomarkers voor myocardnecrose (hartspecifieke enzymen) in de bloedbaan. In sommige gevallen zijn er bij instabiele angina pectoris helemaal geen veranderingen die wijzen op ischemie en myocardschade. Ongunstige prognostische tekenen bij instabiele angina pectoris:

• ST-segmentdepressie;
• voorbijgaande ST-segmentelevatie;
• T-golf-inversie (polariteitsomkering).

Echocardiografisch onderzoek bij patiënten met instabiele angina pectoris kan een verminderde mobiliteit van ischemische delen van de hartspier aan het licht brengen. De mate van deze veranderingen is direct afhankelijk van de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte.

Het is erg belangrijk om een ECG te maken tijdens aanvallen en in de interictale periode. Hoewel de afwezigheid van veranderingen op het ECG de aanwezigheid van ischemie niet uitsluit, is het risico op een myocardinfarct bij dergelijke patiënten meestal relatief laag. Aan de andere kant wijst het vastleggen van veranderingen op het ECG en het aanhouden van ECG-veranderingen na het stoppen van aanvallen op een hoog risico op een myocardinfarct en complicaties. Meestal hebben patiënten met instabiele angina pectoris ST-segmentdepressie of negatieve T-golven. Bij sommige patiënten manifesteert instabiele angina pectoris zich in de vorm van aanvallen van spontane angina pectoris met ST-segmentelevatie. Opgemerkt dient te worden dat nieuw optredende angina pectoris stabiel (of "conditioneel stabiel") kan zijn in het klinisch beloop, bijvoorbeeld nieuw optredende angina pectoris van FC II-inspanning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]