Hodgkin-lymfoom (ziekte van Hodgkin)

Hodgkin's lymfoom (ziekte van Hodgkin) is een gelokaliseerde of disseminirovannoi kwaadaardige celproliferatie lymforeticulaire systeem, die vooral weefsel lymfeklieren, milt, lever en beenmerg.

Symptomen van de ziekte zijn pijnloze lymfadenopathie, soms met koorts, nachtelijk zweten, geleidelijk gewichtsverlies, pruritus, splenomegalie en hepatomegalie. De diagnose is gebaseerd op lymfeklierbiopsie. Behandeling in 75% van de gevallen leidt tot herstel en bestaat uit chemotherapie en / of bestralingstherapie.

In de VS worden jaarlijks ongeveer 75.000 nieuwe gevallen van Hodgkin-lymfoom gediagnosticeerd. De verhouding tussen mannen en vrouwen is 1,4: 1. Hodgkin-lymfoom is zeldzaam tot 10 jaar en meestal tussen 15 en 40 jaar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oorzaken en pathofysiologie van Hodgkin-lymfoom

Hodgkin lymfoom is een gevolg van klonale B-celtransformatie, hetgeen leidt tot de vorming van tweekernige Reed-Sternberg cellen. De oorzaken van de ziekte is onbekend, maar er is een relatie met erfelijkheid en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld een beroep, zoals hout, fenytoïne therapie, radiotherapie of chemotherapie, infectie met het Epstein-Barr virus, Mycobacterium tuberculosis virus type 6, HIV, herpes). Het risico wordt verhoogd bij patiënten met een bepaald type immuunsuppressie (bijvoorbeeld patiënten, transplantatie, ontvangen immunosuppressiva), bij patiënten met congenitale immunodeficiëntie (bv ataxia-telangiectasia syndroom van Klinefelter, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrich syndroom), bij patiënten met bepaalde auto-immuunziekten (reumatoïde artritis, tropische spruw, syndroom van Sjögren, SLE).

Bij de meeste patiënten is er langzaam voortschrijdende aandoening van cellulaire immuniteit (T-celfunctie), die de ontwikkeling van bacteriële, atypische schimmels, virussen en protozoa infecties bevordert. Humorale immuniteit (productie van antilichamen) is ook verminderd bij patiënten met progressie van de ziekte. De doodsoorzaak is vaak sepsis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Symptomen van de ziekte van Hodgkin

De meeste patiënten gaan naar de dokter met pijnloze vergrote cervicale lymfeklieren. Pijn in het getroffen gebied kan echter voorkomen na het drinken van alcohol, wat een van de vroegste tekenen van de ziekte is, hoewel het mechanisme van het optreden van pijn onduidelijk is. Een andere manifestatie van de ziekte ontwikkelt zich wanneer de tumor zich door het reticulo-endotheliale systeem in aangrenzende weefsels verspreidt. Het wordt gekenmerkt door de vroege verschijning van intense jeuk. Veel voorkomende symptomen zijn temperatuurstijging, nachtelijk zweten, gewichtsverlies spontane (> 10% van het lichaamsgewicht voor 6 maanden), kunnen tekenen van laesies van interne knopen (mediastinapnyh of retroperitoneale), viscerale organen (lever) of beenmerg te presenteren. Vaak is er splenomegalie, hepatomegalie kan zich ontwikkelen. Soms is er Pel-Ebstein koorts (afwisselend hoge en normale lichaamstemperatuur, het uiterlijk binnen een paar dagen van hoge lichaamstemperatuur, dan is de komende dagen of weken, de overgang naar normale of lagere temperatuur). Met de progressie van de ziekte treedt cachexie op.

Betrokkenheid van het bot treedt vaak asymptomatisch, maar kan vertebrale osteoblastische laesies (olifant wervels) en minder pijn als gevolg van osteolytische lesies en compressie breuken. Intracraniale laesies, evenals laesies van de maag en huid zijn zeldzaam en duiden op de aanwezigheid van HIV-geassocieerd Hodgkin-lymfoom.

Lokale compressies van tumormassa's veroorzaken vaak symptomen, zoals geelzucht veroorzaakt door intrahepatische of extrahepatische galwegobstructie; Zwelling van de voet door obstructie van de lymfevaten in het lies- of bekkengebied; kortademigheid en piepende ademhaling, met tracheobronchiale compressie; pulmonale abcessen of holtes door infiltratie van het pulmonaire parenchym, dat fractionele consolidatie of bronchopneumonie kan simuleren. Epidurale invasie kan leiden tot compressie van het ruggenmerg en paraplegie veroorzaken. Horner-syndroom en laryngeale verlamming kunnen worden veroorzaakt door compressie door vergrote lymfeklieren van de sympathische cervicale en terugkerende laryngezenuwen. Neuralgie kan een gevolg zijn van compressie van de zenuwwortel.

Stagering van de ziekte van Hodgkin

Nadat de diagnose is gesteld, wordt de therapiekeuze bepaald door het stadium van de ziekte. Meestal wordt het staging-systeem gebruikt in Ann Arbor gebruikt en is gebaseerd op de volgende gegevens: extern medisch onderzoek; resultaten van instrumentele onderzoeken, waaronder CT van de borst, buik, bekkenorganen; beenmergbiopsie. Laparotomie is geen vereiste. Andere onderzoeken om het stadium van de ziekte te bepalen, zijn PET-scan, functionele cardiologische en pulmonologische tests.

Cotswold-modificatie van het NN RBOR-systeem voor de stadiëring van Hodgkin-lymfoom en niet-Hodgkin-lymfomen

Podium	Criteria
Ik	Het verslaan van één lymfoïde zone
II	Verslaan van 2 of meer lymfoïde zones aan één kant van het middenrif
III	Laesie van lymfeklieren, milt of beide aan beide zijden van het middenrif
IV	Extranodale laesies (beenmerg, longen, lever)

Subcategorie E geeft aan extranodale betrokkenheid zones grenzend aan de lymfeknoop (bijvoorbeeld het verslaan van mediastinale lymfeknopen, long wortels met infiltratie van longweefsel aangrenzende zones geclassificeerd als NOT stap). Een categorie die is geclassificeerd als "A" duidt op een gebrek aan systemische symptomen, "B" geeft de aanwezigheid van systemische symptomen aan (gewichtsverlies, koorts of nachtelijk zweten). Systemische symptomen treden meestal op in stadium III of IV (20-30% van de patiënten); "X" wordt gebruikt om de grootte van de laesie aan te geven die groter is dan 10 cm in de maximale dimensie of groter dan 1/3borstdiameter op het röntgenogram.

De letter A geeft in elk stadium de afwezigheid van de systemische klinische manifestaties van de patiënt aan. De letter B geeft aan dat de patiënt een anamnese heeft met minstens één systemisch symptoom. De aanwezigheid van systemische symptomen correleert met de respons op de behandeling.

Diagnose van Lymphoma van Hodgkin

Hodgkin-lymfoom wordt vermoed bij patiënten met pijnloze lymfadenopathie of mediastinale adenopathie, vastgesteld bij een routinematig röntgenonderzoek. Een dergelijke lymfadenopathie kan het gevolg zijn van infectieuze mononucleosis, toxoplasmose, cytomegalovirus-infectie, non-Hodgkin-lymfoom of leukemie. Röntgenfoto van borstorganen is vergelijkbaar met longkanker, sarcoïdose of tuberculose.

Borstradiografie wordt meestal gevolgd door een biopsie van de lymfeklier, als de gegevens worden bevestigd op CT of PET. Met de toenemende alleen lymfklieren wordt uitgevoerd mediastinoscopie of Chamberlain procedure (beperkt linksboven thoracotomie, kunt u een biopsie van mediastinale lymfeklier gebruik medianoskopa duren). Om lymfomen te diagnosticeren, kan een biopsie ook worden aanbevolen onder CT-controle.

Het is noodzakelijk om een algemene bloedtest, ESR, alkalische fosfatase, lever- en nierfunctietests uit te voeren. De uitvoering van andere onderzoeken is afhankelijk van de indicaties (bijvoorbeeld MRI met symptomen van ruggenmergletsel, botscannen met ossalgies).

Biopsie onthult Reed-Sternberg cellen (grote binoculaire cellen) in een typisch heterogene cellulair infiltraat uit histiocyten, lymfocyten, monocyten, plasmacellen en eosinofielen. Klassiek Hodgkin-lymfoom heeft 4 histologische subtypes; er is ook een type lymfocytprevalentie. Bepaalde antigenen op Reed-Sternberg cellen kunnen helpen onderscheiden Hodgkin lymfoom en NHL met klassieke Hodgkin-lymfoom met lymfocyt overwicht type.

Er kunnen afwijkingen zijn in de resultaten van andere onderzoeksmethoden, maar deze hebben geen grote diagnostische waarde. Bij een algemene bloedtest kan er een kleine polymorfonucleaire leukocytose zijn. Soms ontwikkelt zich in een vroeg stadium lymfocytopenie, die met de ontwikkeling van de ziekte dieper wordt. Tachtig procent van de patiënten heeft mogelijk eosinofilie en trombocytose. Anemie, vaak microcytisch, ontwikkelt zich meestal met de progressie van de ziekte. Bloedarmoede wordt gekenmerkt door een schending van ijzerhergebruik en een laag serumijzergehalte, een laag ijzerbindend vermogen en een verhoogd ijzergehalte in het beenmerg. Bij infiltratie van het beenmerg, wat typerend is voor het type lymfoïde depletie, ontwikkelt zich pancytopenie. Hyperplenie kan optreden bij patiënten met ernstige splenomegalie. Een verhoging van het serumalkalinefosfatase-niveau kan worden waargenomen, maar dit wijst niet altijd op een laesie van de lever of het beenmerg. Een verhoging van het gehalte aan leukocytenalkalinefosfatase, serumhaptoglobine, ESR en andere acute faseparameters geeft meestal de activiteit van de ziekte weer.

Histologische subtypes van Hodgkin-lymfoom (WHO-classificatie)

Histologisch type	Morfologische kenmerken	Immuno-fenotype	Meeting-emost
Klassiek
Nodulaire sclerose	Dicht fibreus weefsel rond de knobbeltjes van Hodgkin's weefsel	CD15, CD30	67%
Gemengde cel	Matig aantal Reed-Sternberg-cellen met gemengd infiltraat	CD30	25%
Lymfoid-prevalentie	Weinig Reed-Sternberg-cellen, veel B-cellen, mesh sclerose	CD30
Lymfoïde uitputting	Talrijke Reed-Sternberg-cellen en intensieve fibrose	CD30	Zelden
Nodulair type lymfoïde prevalentie
	Weinig neoplastische cellen (L & H-cellen), veel kleine B-cellen, nodulaire tekens	CD30 EMA

[14], [15]

Behandeling van Hodgkin-lymfoom

Behandeling van patiënten met IA, IIA, IB of IIB stadia van de ziekte wordt meestal uitgevoerd met behulp van chemotherapie in combinatie met bestralingstherapie. Een dergelijke therapie leidt tot het herstel van 80% van de patiënten. Bij patiënten met de aanwezigheid van de belangrijkste tumormassa in het mediastinum, kan de timing van chemotherapie langer zijn en vóór de start van de radiotherapie worden verschillende chemotherapie-regimes gebruikt.

In de IIIA-fase wordt gecombineerde chemotherapie meestal gebruikt in combinatie met radiotherapie naar of zonder de belangrijkste laesiezone. Herstel wordt bereikt in 75-80% van de gevallen.

In de IIIB-fase is polychemotherapie vereist, soms in combinatie met bestralingstherapie. Het gebruik van alleen radiotherapie leidt niet tot genezing. Herstel wordt bereikt in 70-80% van de gevallen.

Wanneer IVA of IVB trappen voor chemotherapie regeling ABVD [doxorubicine (adriamycine), bleomycine, vinblastine, dacarbazine], resulterend in volledige remissie van 70-80% van de patiënten met 10-15 jaar ziektevrije overleving in 50% van de patiënten. MOPP regeling [mechlorethamine, vincristine (Oncovin), procarbazine, prednison] zal niet worden gebruikt vanwege de bijwerkingen, waaronder secundaire bloedarmoede. Ingang van de volgende drugs: nitroureas, ifosfamide, cisplatine of carboplatine, etoposide. Is een veelbelovende combinatie voorbereidingen Stanford V, wat neerkomt op een 12 weken durende behandeling met chemotherapie. Patiënten die geen volledige remissie bereikten of die een terugval van de ziekte hadden binnen 12 maanden, hebben een slechte prognose. Patiënten met recidiverende of refractaire ziekte als er een respons op chemotherapie effectief autologe transplantatie van hematopoietische stamcellen.

Complicaties van de Hodgkin-ziektetherapie

Chemotherapie met regimes zoals MEPP verhoogt het risico op secundaire leukemie, die zich meestal na 3 jaar ontwikkelt. Chemotherapie en bestraling verhogen het risico op kwaadaardige solide tumoren (bijvoorbeeld borst, GI, long, weke delen sarcomen). Bestraling van het mediastinum verhoogt het risico op coronaire atherosclerose. Het risico op borstkanker neemt bij vrouwen 7 jaar na de voltooiing van radiotherapie voor nabijgelegen lymfeklieren toe.

Lymfoom van Hodgkin. Follow-up na behandeling

Evaluatie	Het programma
Medisch onderzoek, algemeen bloedonderzoek, bloedplaatjes, ESR, biochemisch bloedonderzoek	De eerste 2 jaar - in 3-4 maanden, 3-5 jaar - in 6 maanden,> 5 jaar - in 12 maanden
Radiografie van borstorganen bij elk bezoek, als borst CT niet werd uitgevoerd	De eerste 2 jaar - in 3 maanden, 3-5 jaar - in 6 maanden,> 5 jaar - in 12 maanden
CT van thoracale organen	De eerste 2 jaar - in 6-8 maanden, 3-5 jaar - in 12 maanden,> 5 jaar als er sprake is van schendingen van radiografie
KG van buikholte van klein bekken	Fasen I en II: de eerste 5 jaar per jaar, in andere fasen: de eerste 2 jaar elke 6 maanden, van 3 tot 5 jaar - jaarlijks
Het niveau van schildklierhormonen	Elke 6 maanden na nekbestraling
Jaarlijkse mammografie na 7 jaar na de behandeling	Bij bestraling boven het diafragma bij patiënten jonger dan 30 jaar
Jaarlijkse mammografie sinds de leeftijd van 37	Bij bestraling boven het diafragma bij patiënten ouder dan 30 jaar

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognose voor lymfoom van Hodgkin

Met Hodgkin-lymfoom wordt de afwezigheid van een herhaling van de ziekte gedurende 5 jaar beschouwd als een herstel; het optreden van een terugval na 5 jaar is een uitzonderlijk zeldzaam geval. Chemotherapie met bestralingstherapie of zonder dat maakt herstel mogelijk bij meer dan 75% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten. De keuze van de behandeling is nogal ingewikkeld en hangt af van het stadium van de ziekte.