Cutane manifestaties bij dermatomyositis

Dermatomyositis (synoniem: polymyositis, ziekte van Wagner) is een bindweefselziekte die voornamelijk gepaard gaat met schade aan de huid en skeletspieren. Het is een ernstige ziekte met een onduidelijke oorzaak, gekenmerkt door dystrofische veranderingen, voornamelijk dwarsgestreept spierweefsel, en huidafwijkingen. Er zijn gevallen waarbij alleen spierschade optreedt. In de pathogenese van de ziekte wordt de belangrijkste rol gespeeld door celgemedieerde sensibilisatie voor verschillende antigenen. De ziekte ontwikkelt zich op elke leeftijd, ook bij kinderen, maar vooral na 50 jaar, en vaker bij vrouwen.

Oorzaken en pathogenese van dermatomyositis

Er bestaan verschillende theorieën (infectieus, viraal, auto-immuun) die het ontstaan van dermatomyositis verklaren. Veel dermatologen ondersteunen momenteel de auto-immuunhypothese voor het ontstaan van dermatomyositis, zoals blijkt uit de systemische aard, de sensibilisatie van lymfocyten voor antigenen en spierweefsel, de cytotoxiciteit van lymfocyten voor kweken van auto-, homo- en heterologe spieren, de aanwezigheid van antinucleaire antilichamen en circulerende immuuncomplexen. De aanwezigheid van familiale gevallen, de ontwikkeling van de ziekte bij tweelingen, andere bindweefselziekten in families, associaties met antigenen en histocompatibiliteit (HLA D8 en DRW3) hebben wetenschappers in staat gesteld een theorie te ontwikkelen over de genetische aanleg voor de ziekte.

Er is sprake van paraneoplastische dermatomyositis. De aard van de associatie van dermatomyositis met tumoren is niet vastgesteld. Er wordt aangenomen dat het allergene effect van tumorproducten op het lichaam en de inschakeling van immuunmechanismen mogelijk zijn. Aandoeningen van de inwendige organen, het zenuwstelsel en het endocriene systeem spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van dermatomyositis. Scleroatrofische lichen kan worden veroorzaakt door medicijnen, infectieziekten, zonlicht, enz.

Symptomen van dermatomyositis

Dermatomyositis wordt onderverdeeld in primaire (idiopathische) vormen, die zich het vaakst bij kinderen ontwikkelen, en secundaire (meestal paraneoplastische) vormen, die voornamelijk bij volwassenen voorkomen. Afhankelijk van het beloop wordt de vorm onderverdeeld in acuut, subacuut en chronisch.

Van de huidaandoeningen is oedemateus erytheem met een lila tint het meest kenmerkend. Het bevindt zich voornamelijk op blootgestelde lichaamsdelen, met name in het gezicht, met name periorbitaal, en op de ruggen van de handen, de nek, de borst en de rug. Sclerodermie-achtige veranderingen kunnen worden waargenomen op de onderarmen en de handruggen. Soms is de huiduitslag polymorf, waardoor het klinische beeld lijkt op systemische lupus erythematodes, vooral wanneer antinucleaire antilichamen en afzettingen van immuuncomplexen onder de basale membraan van de opperhuid worden gedetecteerd. Bij een langdurig ziekteverloop ontwikkelen zich atrofische veranderingen in de huid met poikilodermie (poikilodermatomyositis). De spieren van de schouder- en bekkengordel worden het vaakst aangetast. Pijn, zwelling, zwakte, atrofie, progressieve hypotensie en adynamie worden opgemerkt. Wanneer de spieren van de slokdarm zijn aangetast, is slikken moeilijk; wanneer de spieren van het middenrif bij het proces betrokken zijn, is de ademhaling verstoord.

De ziekte wordt vaak waargenomen bij vrouwen. Bij de meeste patiënten begint de ziekte met prodromale symptomen. Bij sommige patiënten ontwikkelt het proces zich langzaam met lichte pijn in de ledematen, malaise en een lichte temperatuurstijging. Maar een acuut begin van de ziekte is ook mogelijk (hevige pijn, vooral in de ledematen, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken, hevige koude rillingen met een hoge temperatuur). De meeste patiënten ervaren zwelling en roodheid van het gezicht met een paarse tint, vooral in het periorbitale gebied. Erytheem is vooral uitgesproken op de bovenste oogleden en eromheen (het "bril"-symptoom). Soms neemt het het middelste deel van het gezicht in beslag, wat dan lijkt op de "vlinder" van lupus erythematodes. De aanwezigheid van meerdere teleangiëctasieën maakt de kleur meer verzadigd.

Erytheem en zwelling worden meestal ook waargenomen aan de zijkanten van de nek, in mindere mate aan de strekzijden van de bovenste ledematen, de romp en soms op andere plaatsen. Op de ledematen is de huid vooral aangetast in het gebied van grote spieren en gewrichten. Erytheem en zwelling kunnen zich als een cape verspreiden van de nek naar de schouders, borst en rug. Relatief zelden verschijnen nodulaire lichenoïde huiduitslag tegen een achtergrond van roodheid of daarbuiten. Urticariële, vesiculaire, bulleuze, papulaire en hemorragische huiduitslag verschijnen soms tegen een achtergrond van erytheem. Er zijn gevallen gemeld van necrotische veranderingen, erosies en ulceraties van de huid. Bij sommige patiënten neemt dermatomyositis het karakter aan van erytrodermie (Milian's "myasthenische erytrodermie"). Sclerodermie-achtige veranderingen kunnen optreden op de handen en onderarmen. In deze gebieden is de huid droog, worden haaruitval en nagelbeschadiging waargenomen. Later kan het klinische beeld van poikilodermie ontstaan. Ongeveer 25% van alle patiënten met dermatomyositis heeft slijmvlieslaesies in de vorm van stomatitis, glossitis, conjunctivitis en leukoplakie van de tong.

Subjectieve symptomen uiten zich meestal zeer heftig, maar patiënten klagen bijna nooit over jeuk, slechts in enkele gevallen is de jeuk hevig.

Naast de huid tast dermatomyositis, zoals de naam van de ziekte al doet vermoeden, ook het spierstelsel aan, dat zich meestal in het begin manifesteert. Patiënten hebben last van progressieve spierzwakte, voornamelijk in de proximale delen van de ledematen, adynamie. Elke spier kan bij dit proces betrokken zijn. Patiënten klagen over meer of minder hevige pijn, waarbij passieve extensie van de ledematen bijzonder pijnlijk is. Door schade aan de skeletspieren wordt de gang wankel, is het onmogelijk om het hoofd recht te houden, is het moeilijk om kleding uit te trekken ("overhemdsymptoom"), traplopen ("trapsymptoom"), haar kammen ("kamsymptoom"). Een huilerige uitdrukking is opvallend, wat het gevolg is van schade aan de gezichtsspieren. Het gezicht ziet er sterk gefronst ("carnavalsmasker"), verdrietig ("huilerige stemming") uit.

Wanneer de faryngeale spieren zijn aangetast, verslikken patiënten zich gemakkelijk; wanneer de laryngeale spieren zijn aangetast, ontwikkelt zich afonie. Na verloop van tijd atrofiëren de spieren, zetten calciumzouten zich af en ontstaan er contracturen. Bij sommige patiënten manifesteert rhmatomyositis zich klinisch alleen door spierveranderingen ("polymyositis").

Dermatomyositis veroorzaakt ook viscerale laesies - maag-darmkanaal, bovenste luchtwegen, bronchiën en longen, myocard en endocard - aantasting van het centrale en perifere zenuwstelsel, tropische aandoeningen van huidaanhangsels en osteoporose. Veelvoorkomende symptomen zijn tachycardie, ernstige hyperhidrose, aanzienlijk gewichtsverlies en verhoogde lichtgevoeligheid.

Meestal wordt een versnelde bezinking vastgesteld, vaak creatinurie, albuminurie en een verlaagd serumalbuminegehalte.

Dermatomyositis gaat relatief vaak gepaard met kwaadaardige tumoren van inwendige organen (kanker; veel minder vaak andere tumoren: sarcoom, leukemie, baarmoederhalskanker, enz.).

Verwijdering van de kwaadaardige tumor leidt tot een snelle klinische verbetering en soms zelfs tot volledige remissie van dermatomyositis.

Histopathologie van dermatomyositis

Veranderingen in de opperhuid en de lederhuid lijken op die bij sclerodermie en deels ook op die bij lupus erythematodes. Diepe spierbiopten laten geen dwarsstreping zien. Fragmentatie, verschillende vormen van spiervezeldystrofie en infiltraten in het interstitium, perivasculair of diffuus, voornamelijk afkomstig van lymfoïde cellen, worden wel gedetecteerd.

Pathomorfologie van dermatomyositis

In de huid kan het beeld variëren afhankelijk van de intensiteit van het proces. In de beginfase worden zwak geëxprimeerde perivasculaire infiltraten van lymfohistiocytaire aard en capillaritis waargenomen. Later ontwikkelt zich atrofie van de epidermis met vacuolaire degeneratie van de cellen van de basale laag, oedeem van het bovenste deel van de dermis en een ontstekingsreactie, vaak met fibrinoïde veranderingen rond de capillairen en in het gebied van de dermo-epidermale verbinding. Bij oude laesies worden verschijnselen van vasculaire poikilodermie waargenomen, waarbij een strookvormig infiltraat van lymfocyten en histiocyten onder de epidermis wordt gevonden. De epidermis is atrofisch, epidermale uitgroeisels zijn gladgestreken, haarden van mucineuze degeneratie in de dermis zijn vaak te zien in de vorm van afzetting van glycosaminoglycanen, vaker op plaatsen waar ontstekingsinfiltraten voorkomen. Haarden van mucineuze degeneratie worden ook in het onderhuidse weefsel gevonden. In latere fasen van het proces kunnen calciumzoutafzettingen worden waargenomen.

In de aangetaste spieren heersen dystrofische en destructieve veranderingen, waarvan de mate afhangt van de ernst van het proces, wat zich uit in het verdwijnen van dwarsstreping, hyalinose van het sarcoplasma met proliferatie van de kernen. Soms worden spiervezels structuurloos en desintegreren ze in afzonderlijke fragmenten, die vervolgens worden gefagocyteerd. In het interstitium worden ontstekingsinfiltraten van verschillende gradaties aangetroffen, bestaande uit lymfocyten, plasmacellen, histiocyten en fibroblasten. Bij de meest uitgesproken destructieve veranderingen in spiervezels (infarct) intensiveert de ontstekingsreactie. In dit geval bevinden de infiltraatcellen zich tussen de aangetaste spiervezels en rond de bloedvaten in de vorm van significante clusters. Soms onthullen histochemische methoden alleen dystrofische en necrobiotische veranderingen in spiervezels met een scherpe afname en verdwijning van de activiteit van oxidatieve metabolisme-enzymen en spiercontractie. Bij oude laesies wordt atrofie van de resterende spiervezels waargenomen, omgeven door vezelachtig weefsel dat de dode vezels bedekt. De interstitiële vaten zijn ook betrokken bij het ontstekingsproces; in de acute fase worden oedeem van de wanden en proliferatie van enloteliocyten daarin waargenomen. Soms is er sprake van trombovasculitis. In latere stadia wordt sclerose van de wanden met obliteratie van de lumina waargenomen.

De histogenese van dermatomyositis is onduidelijk. Sommige auteurs classificeren het als een auto-immuunziekte, terwijl anderen dermatomyositis beschouwen als (het resultaat van sensibilisatie van het lichaam voor verschillende antigenen: infectieus, bacterieel, viraal, enz.). Ongetwijfeld spelen humorale en cellulaire factoren van de immuniteit een rol bij de ontwikkeling van de ontstekingsreactie. Aangenomen wordt dat humorale immuunfactoren schade veroorzaken aan de bloedvaten van de microcirculatie, met daaropvolgende ontwikkeling van dystrofische en necrobiotische veranderingen in spiervezels. Verstoringen in de cellulaire verbinding van de immuniteit worden aangetoond door de aggregatie van geactiveerde mononucleaire leukocyten in skeletspieren, die in kweek een cytotoxisch effect hebben tegen spiercellen en ook in staat zijn tot lymfoblastische transformatie. Bijna de helft van de patiënten met dermatomyositis heeft auto-antilichamen. De productie van antilichamen tegen myosine en myoglobine, waaraan voorheen grote waarde werd gehecht, is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van necrose van skeletmuizen. Waarschijnlijker, hoewel niet bewezen, is de pathogene rol van een heterogene groep angiocytenantilichamen, zoals PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1 en Mi-2. Bij directe immunofluorescentie en in 35% van de gevallen in de huidlaesies worden granulaire afzettingen van immunoglobulinen (IgG, IgM, IgA) en complement gedetecteerd in de zone van de dermale-epidermale grens. Bij ontstekingsinfiltraten in de dermis overheersen geactiveerde T-helperlymfocyten en macrofagen met een mengsel van enkele Langerhanscellen.

Er bestaat een zekere genetische aanleg voor het ontstaan van dermatomyositis. Er is een verband ontdekt met de antigenen van de HLA-B8- en HLA-DR3-systemen en er zijn familiegevallen van de ziekte beschreven.

K. Hashimoto et al. (1971) vonden virusachtige deeltjes op aangetaste spiervezels met behulp van elektronenmicroscopie. Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen dermatomyositis en toxoplasmose. Een syndroom vergelijkbaar met dermatomyositis wordt waargenomen bij recessief overgeërfde X-gebonden hypogammaglobulinemie; spierschade kan optreden bij geneesmiddelgeïnduceerde pathologie veroorzaakt door L-tryptofaan, het zogenaamde "eosinofilie-myalgie"-syndroom.

Differentiële diagnose

De ziekte moet worden onderscheiden van lupus erythematodes, sclerodermie en spontane panniculitis.

Behandeling van dermatomyositis

Glucocorticosteroïden worden voorgeschreven in een dosering van 0,5-1 mg/kg/dag. Indien dit niet effectief is, wordt de dosering verhoogd tot 1,5 mg/dag.

Een goed effect wordt waargenomen bij een combinatie van prednisolon en azothioprine (2-5 mg/kg/dag oraal). Steroïdmyopathie, die zich vaak 4-6 weken na aanvang van de behandeling ontwikkelt, moet worden vermeden. Positieve resultaten worden behaald met immunosuppressiva - methotrexaat en cyclofosfamide. Er zijn rapporten over de effectiviteit van intraveneuze injecties met immunoglobuline in hoge doses (0,4 g/kg/dag gedurende 5 dagen) als monotherapie en in combinatie met corticosteroïden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]