Coma bij hypothyreoïdie

Een van de gevaarlijkste complicaties van hypothyreoïdie wordt beschouwd als hypothyreoïd coma. Dit komt het vaakst voor bij patiënten met hypothyreoïdie op oudere en seniele leeftijd, en in de meeste gevallen treft het vrouwen. Coma ontwikkelt zich bij patiënten met ernstige hypothyreoïdie die de benodigde behandeling lange tijd niet of te laat hebben gekregen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van hypothyreoïd coma

Een te late of inadequate behandeling van hypothyreoïdie wordt in de meeste gevallen verklaard door een late diagnose van de ziekte. Verergering van het tekort aan schildklierhormoon wordt ook waargenomen als gevolg van het stopzetten van de levothyroxinevervangingstherapie (bijvoorbeeld bij patiënten met een laag inkomen) of als gevolg van een aanzienlijke toename van de hormoonbehoefte van het lichaam om bepaalde redenen, zoals:

• door onderkoeling;
• als gevolg van gelijktijdig optredende ziekten (longontsteking, hartaanval, beroerte, virusziekten, urogenitale infectie, enz.);
• door verwondingen, hevige bloedingen, operaties, bestralingstherapie;
• na een röntgenonderzoek;
• na het innemen van medicijnen die de functies van het centrale zenuwstelsel onderdrukken;
• als gevolg van het innemen van een grote dosis alcohol;
• als gevolg van hypoglykemie;
• na een toestand van hypoxie.

Een sterke daling van de schildklierhormoonspiegel leidt tot een afname van de activiteit van stofwisselingsprocessen in de hersenen. Als gevolg hiervan neemt de hypoxie toe, met aanzienlijke verstoring van alle soorten stofwisseling en functies van de meeste organen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van hypothyreoïd coma

Hypothyreoïd coma ontwikkelt zich langzaam en neemt geleidelijk toe. In het begin is er een gevoel van vermoeidheid, lethargie en apathie, waarna koude ledematen, een bleke huid, zwellingen en droge voeten zichtbaar worden. Na verloop van tijd vertraagt de ademhaling, beginnen er problemen met plassen (tot aan anurie toe), ontwikkelt zich hartfalen, daalt de bloeddruk en verdwijnen de peesreflexen.

Tijdens het onderzoek van de patiënt kan de arts op de volgende tekenen letten:

• verslechtering van de stofwisselingsprocessen (toename van het lichaamsgewicht, vertraging van de bloedsomloop met een daling van de temperatuur onder de 35°C);
• aandoeningen van het cardiovasculaire stelsel (trage hartslag, onregelmatige pols, waterzucht, verlaagde bloeddruk);
• ademhalingsstoornissen (vermindering van het aantal in- en uitademingen, daling van de zuurstofsaturatie in het bloed, tijdelijke stopzetting van de ademhaling tijdens de slaap);
• disfunctie van het zenuwstelsel (progressieve stupor, verlies van peesreflexen);
• dermatologische symptomen (droogheid van de huid, bleekheid en wasachtige tint, verslechtering van haar en nagels, gewrichtshyperkeratose);
• uitgesproken zwelling van het gezicht en de ledematen, een daling van het natriumgehalte in het bloed;
• toenemende bloedarmoede en bijbehorende symptomen;
• hypoglykemie;
• aandoeningen van de spijsverteringsorganen (vergroting van de lever, ontwikkeling van een dynamische darmobstructie).

Diagnose van hypothyreoïd coma

De karakteristieke symptomen van hypothyreoïd coma laten bij het stellen van de diagnose doorgaans geen twijfel bestaan, vooral als de overeenkomstige verschijnselen zich hebben ontwikkeld tegen de achtergrond van substitutietherapie met levothyroxine, radiojodiumtherapie of na een schildklierresectieoperatie.

Soms kunnen problemen met de diagnostiek verband houden met de algemene toestand van de patiënt, waardoor het niet mogelijk is om een volledig onderzoek en sommige onderzoeken uit te voeren. Vaak is de arts genoodzaakt om spoedeisende hulp te verlenen, zelfs voordat de uitslag van het onderzoek bekend is.

In zeldzame gevallen kan het klinische beeld van de ziekte atypisch zijn, wat de diagnose zeker compliceert. Zo kunnen sommige van de belangrijkste symptomen ontbreken, zoals een daling van de temperatuur of druk – dit gebeurt meestal bij gelijktijdige infectieziekten of aanhoudende hypertensie.

Er worden aanvullende onderzoeken uitgevoerd om de juiste diagnose te stellen. Tijdens een hypothyreoïd coma worden de volgende symptomen vastgesteld:

• afname van het gehalte aan T4 en T3 in de bloedbaan, toename van TSH;
• bloedarmoede, leukopenie, verhoogde hematocriet;
• hypoglykemie, verlaagde natriumconcentratie in het bloed, verhoogd cholesterolgehalte;
• verhoogde productie van creatinefosfokinase, aminotransferase;
• ontwikkeling van respiratoire acidose;
• ontwikkeling van ascites, longoedeem, hartwaterzucht;
• bij onderzoek – een afname van het volume van de schildklier, of de afwezigheid ervan;
• afname van de hoeveelheid cortisol.

Er wordt een onderscheidende diagnostiek uitgevoerd:

• met nier- en hartfalen;
• met een cerebrale circulatiestoornis;
• met algemene dronkenschap;
• met mechanische darmobstructie;
• met onvoldoende functie van de bijnierschors.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van hypothyreoïd coma

De behandeling van coma wordt in fasen uitgevoerd, met impact in alle richtingen.

• Hormoonvervangingstherapie met glucocorticoïden is de belangrijkste behandelmethode. Meestal wordt een combinatie van schildklier- en glucocorticoïden voorgeschreven, te beginnen met L-thyroxine, dat intraveneus wordt toegediend in een dosis van 250 mg om de 6 uur. Op de tweede dag wordt de onderhoudstherapie voortgezet met een dosis tot 100 mg/dag. Het effect van L-thyroxine is pas na enkele uren merkbaar; daarom wordt aanvullend trijoodthyronine voorgeschreven in een hoeveelheid tot 50 mcg. Prednisolon of hydrocortisonhemisuccinaat worden gelijktijdig gebruikt. Nadat de patiënt weer bij bewustzijn is en zijn toestand verbetert, wordt de behandeling met glucocorticoïden stopgezet.
• Behandeling van hypoglykemie is ook een belangrijke stap in het verbeteren van de toestand van de patiënt, aangezien het normaliseren van de bloedsuikerspiegel bijdraagt aan het herstel van de werking van de hersenen, het hart en de urinewegen. Om hypoglykemie te behandelen, worden intraveneuze injecties van 20-30 ml glucose-oplossing (40%) en infuustoediening van 500-1000 ml glucose-oplossing (5%) toegepast, met verplichte controle van de bloeddruk en het urineren.
• Behandeling van ademhalingsstoornissen is een verplichte fase in de therapie, omdat de ademhaling van patiënten in coma zwak en zeldzaam wordt. Zuurstofinhalaties via de neus worden gebruikt en in ernstige gevallen kunstmatige beademing van de longen. Als de toestand van de patiënt sterk is verslechterd, krijgt hij intraveneus maximaal 4 ml cordiamine toegediend - een stimulerend middel voor de ademhalingsfunctie. Cordiamine-injecties worden indien nodig 3-4 keer herhaald, waarbij de bloeddrukwaarden in de gaten worden gehouden.
• De behandeling van cardiovasculaire aandoeningen, met name lage bloeddruk, wordt uitgevoerd met rheopolyglucine, 10% albumine. Het gebruik van sympathotonica wordt sterk afgeraden, omdat dit in combinatie met schildkliermedicatie een myocardinfarct kan veroorzaken. Om de bloeddruk te normaliseren, wordt angiotensinamide druppelsgewijs toegediend, wat de perifere vaatweerstand verhoogt. Indien hartfalen optreedt tegen de achtergrond van lage bloeddruk, worden hartmedicatie zoals strofantine toegediend.
• Normalisatie van de temperatuur is erg belangrijk voor het verbeteren van de toestand van een patiënt die een thyrotoxisch coma heeft overleefd. Om te beginnen moet de patiënt worden opgewarmd: hiervoor is het beter om dekens te gebruiken. Actieve verwarming met warmtekussens wordt afgeraden. Na verloop van tijd, wanneer de werking van schildklierhormonen optreedt, zullen de temperatuurindicatoren normaliseren.
• Normalisatie van het bloedbeeld en eliminatie van bloedarmoede bestaan uit een massatransfusie van bloed of rode bloedcellen, en dergelijke procedures kunnen meerdere keren worden uitgevoerd. Het elimineren van bloedarmoede vermindert de hypoxie van lichaamsweefsels, waaronder hersenstructuren.

Spoedeisende hulp bij hypothyreoïd coma

Bij hypothyreoïdie wordt de patiënt met spoed opgenomen op de afdeling endocrinologie of op de intensive care.

Als noodhulp wordt in het eerste uur 100 mcg trijodothyronine toegediend. Zuurstoftherapie wordt ook voorgeschreven. Intraveneuze injecties met hydrocortison (100 mg), prednisolon (tot 50 mg) en toediening van cardiovasculaire medicijnen worden aanbevolen.

Na een half uur of een uur worden ATP, B-vitamines en een vitamine C-oplossing (5% tot 4 ml) toegediend. Als de systolische druk hoger is dan 90 mm Hg, wordt Lasix toegediend. Als de systolische druk lager is dan 90 mm Hg, worden cordiamine, mesaton, corazol en hartmedicatie gebruikt.

Vervolgens wordt elke 4 uur intraveneus trijodothyronine toegediend in een hoeveelheid van 25 mcg (bij myocardischemie of hartfalen maximaal 10 mcg tweemaal daags). Nadat de temperatuurwaarden zijn genormaliseerd en de hartslag is gestabiliseerd, wordt de dosering trijodothyronine verlaagd. Zuurstoftherapie, het gebruik van natriumoxybutyraat en passieve verwarming van de patiënt worden voortgezet.

Indien er sprake is van een convulsiesyndroom, wordt intraveneuze toediening van seduxen (2 ml) aanbevolen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Preventie van hypothyreoïd coma

De leefomstandigheden van veel moderne mensen, zoals een vervuilde omgeving, straling en slechte voeding, leiden ertoe dat er steeds meer patiënten met schildklieraandoeningen komen. Helaas hebben de meeste mensen geen haast met preventie totdat de ziekte zich ontwikkelt en ongemak en pijn veroorzaakt. Dit is natuurlijk onjuist, want preventie van schildklieraandoeningen is op elke leeftijd van groot belang.

Als er al hypothyreoïdie in het lichaam is ontstaan, is het belangrijk om alle instructies en aanbevelingen van de arts strikt op te volgen. Vervangingstherapie met schildklierhormonen moet strikt worden uitgevoerd volgens het schema dat de arts voor elke patiënt individueel heeft opgesteld. Afwijkingen van dit schema, evenals het zelf stopzetten of vervangen van medicijnen, zijn onaanvaardbaar, omdat al deze handelingen het ontstaan van hypothyreoïd coma in de hand werken.

Als u om welke reden dan ook uw behandeling wilt veranderen, kunt u dat niet zonder het advies van een arts doen. Het ontwikkelen van een comateuze toestand is namelijk een te hoge prijs voor onze onachtzaamheid.

Prognose van hypothyreoïd coma

Hypothyreoïd coma is een van de meest kritieke situaties en moeilijk te behandelen. Ondanks het feit dat de procedures voor intensive care en spoedeisende hulp tijdens coma al lang ontwikkeld zijn, loopt het aantal sterfgevallen op tot 40-60%, ongeacht de tijdigheid van de behandeling.

De prognose is slechter bij oudere patiënten en bij personen met een aanhoudend verlaagde hartslag en toenemende onderkoeling.

Hypothyreoïd coma is in de meeste gevallen een gevolg van verstoringen in de behandeling van hypothyreoïdie. Patiënten met deze ziekte moeten daarom nauwlettend toezicht houden op de naleving van het behandelingsregime en indien nodig een arts raadplegen.