Lactostase: oorzaken en behandeling

Lactostase is een gelokaliseerde obstructie van de melkstroom vanuit een deel van de borstklier, gekenmerkt door een pijnlijke knobbel, gevoeligheid, een gevoel van volheid en soms matige roodheid van de huid. Moderne richtlijnen leggen uit dat de onderliggende oorzaak vaak zwelling en ontstekingsvernauwing van kleine melkkanalen is, in plaats van een "harde prop" die eruit geperst moet worden. [1]

Het is belangrijk om fysiologische stuwing in de borsten te onderscheiden van lactostase. Stuwing is vaak bilateraal, treedt doorgaans 3-5 dagen na de geboorte op, wanneer de lactatie volledig op gang is gekomen, en gaat niet alleen gepaard met melk, maar ook met interstitieel oedeem en een verhoogde bloedtoevoer. De borsten voelen doorgaans zwaar, gespannen, dicht en pijnlijk aan beide kanten. [2]

Lactostase is daarentegen vaak gelokaliseerd. Er verschijnt een enkele pijnlijke plek of knobbel, soms met een klein rood plekje. Systemische symptomen zijn meestal afwezig of minimaal. Deze aandoening werd vroeger vaak een "verstopte melkbuis" genoemd. Nu wordt een nauwkeuriger concept beschouwd als gelokaliseerde ontsteking en vernauwing van de melkbuis. [3]

De volgende fase in het spectrum is inflammatoire mastitis. Deze ontwikkelt zich wanneer de plaatselijke vernauwing van de melkkanalen en de zwelling voortschrijden. De borst wordt dan roder, pijnlijker en gezwollener, en sommige vrouwen ervaren koorts, rillingen, tachycardie en ernstige malaise. Een systemische ontstekingsreactie kan zelfs optreden zonder bacteriële infectie. [4]

Bacteriële mastitis en abcessen zijn ernstiger aandoeningen. Bacteriële mastitis vereist antibioticatherapie, terwijl een abces een gelokaliseerde ophoping van geïnfecteerd vocht is die meestal gedraineerd moet worden. Het belangrijkste doel bij lactostase is daarom te voorkomen dat lokale ontstekingen zich ontwikkelen tot mastitis en een abces. [5]

Tabel 1. Wat zijn de verschillen tussen stuwing, lactostase, mastitis en abces?

Staat	Wat is typisch?
Fysiologische stuwing	Meestal gaat het om een gevoel van zwaarte, spanning en pijn in beide borsten in de eerste dagen na de bevalling.
Lactostase	Plaatselijke verdichting, pijn, soms lichte roodheid, meestal zonder ernstige vergiftiging.
Ontstekingsmastitis	Toenemende pijn, roodheid, zwelling, mogelijk koorts en rillingen.
Bacteriële mastitis	Ontstekingsbeeld met vermoedelijke infectie, vaak met antibiotica als oorzaak.
Abces	Een beperkte, pijnlijke, met vocht gevulde massa, die vaak moet worden aangeprikt of gedraineerd.

Dit schema is gebaseerd op het protocol van de Academy of Breastfeeding Medicine en op Brits en Iers klinisch materiaal.[6]

Waarom treedt lactostase op?

Het belangrijkste mechanisme is een inefficiënte en ongelijkmatige afvoer van melk uit de borst. Als de melk niet goed uit een bepaald deel van de borst wordt verwijderd, ontstaat er plaatselijke stuwing, neemt de zwelling toe, vernauwen de kleine melkkanalen en wordt de melkstroom nog moeilijker. Dit creëert een vicieuze cirkel van pijn, zwelling en stagnatie. [7]

Een veelvoorkomende oorzaak zijn lange periodes tussen de voedingen. Dit kan gebeuren in de eerste weken na de geboorte, wanneer voedingen worden overgeslagen, de baby 's nachts lang slaapt, er een plotselinge verandering in de routine optreedt, er bijvoeding wordt gegeven of de voedingsfrequentie plotseling afneemt. De NHS en de Ierse gezondheidsdienst geven aan dat dergelijke periodes vaak het beginpunt vormen voor lokale congestie. [8]

Slechte borstvoeding is eveneens belangrijk. Als de baby niet goed aanlegt, de melkafvoer slecht is of het voeden pijnlijk blijft voor de moeder, is het risico op stuwing groter. Het American College of Obstetricians and Gynecologists en de NHS benadrukken dat een goede aanleg en houding de basis vormen voor het voorkomen en behandelen van problemen met de vroege borstvoeding. [9]

Externe druk en mechanische compressie dragen ook bij aan lactostase. Een strakke bh, stijve cups, strakke kleding, slapen op de buik, druk van een autogordel, de banden van een draagzak en zelfs de gewoonte om tijdens het voeden constant met de hand op de borst te drukken, kunnen de lokale melkstroom belemmeren. Dit is een eenvoudige, maar zeer veel voorkomende oorzaak van terugval. [10]

Een aparte risicofactor is hyperlactatie, oftewel een overmatige melkproductie. De richtlijnen van de Academy of Breastfeeding Medicine benadrukken dat overmatig kolven en pogingen om de borst leeg te houden juist de melkproductie kunnen verhogen, stuwing in stand kunnen houden en terugkerende episodes kunnen uitlokken. Daarom wijken moderne aanbevelingen af van het oude principe van 'zo veel mogelijk kolven'. [11]

Agressieve massage kan de aandoening ook verergeren. Ruw kneden van de knobbel, pogingen om hem "uit te breken" en overmatige druk vergroten de microtrauma's en ontstekingen in het weefsel. Moderne richtlijnen staan alleen zeer zachte, oppervlakkige, voorzichtige bewegingen toe, vergelijkbaar met lymfedrainage, maar geen diepe weefselcompressie. [12]

Tabel 2. De meest voorkomende oorzaken en risicofactoren voor lactostase.

Factor	Hoe werkt het?
Lange intervallen tussen de voedingen	Verhoogt de overloop van het kliersegment
Slechte borstvoeding	Belemmert de melkafvoer
Strakke kleding en ondergoed	Creëert lokale weefselcompressie
Slapen op je buik of op drukpunten	Verhoogt de lokale verkeersdrukte.
Hyperlactatie	Ondersteunt volume en vermindert zwelling.
Overexpressie	Verhoogt de melkproductie
Ruwe massage	Beschadigt het weefsel en verergert de ontsteking.

Samenvatting samengesteld door de Academy of Breastfeeding Medicine, NHS en HSE. [13]

Hoe manifesteert lactostase zich?

Typische lactostase begint met plaatselijk ongemak. Een vrouw merkt een pijnlijke plek, een knobbel of een 'bal' in de borst op die gevoelig wordt voor aanraking of voeding. Soms verschijnt er matige roodheid of een plaatselijk warm gevoel op deze plek. De algehele toestand blijft echter in eerste instantie vaak bevredigend. [14]

Pijn die gepaard gaat met lactostase is meestal gelokaliseerd, zeurend of opgeblazen. De pijn verergert bij volle borsten en lange intervallen tussen voedingen, en neemt vaak af na een succesvolle aanleg. De knobbel verdwijnt echter niet altijd direct na de eerste voeding en kan enige tijd aanhouden, zelfs bij een goede behandeling. [15]

Soms lijkt de afgekolfde melk uit dit segment dikker, draderiger of heterogener. De Ierse gezondheidsdienst merkt op dat dit te wijten kan zijn aan een plaatselijke vernauwing van de melkbuis, maar dat dit niet automatisch duidt op een bacteriële infectie. Het is belangrijker om de combinatie van lokale en systemische symptomen te beoordelen dan het uiterlijk van de melk zelf. [16]

Sommige vrouwen met lactostase klagen over pijn, vermoeidheid en een matige, lichte koorts. Deze symptomen zijn mogelijk en hoeven niet per se te wijzen op bacteriële mastitis. Als de temperatuur echter stijgt, de rillingen en zwakte verergeren en de lokale symptomen verergeren, is dit een reden om aan de ontwikkeling van mastitis te denken. [17]

Mastitis wordt doorgaans gekenmerkt door een zich uitbreidend rood gebied, toenemende pijn, zwelling, warmte in de borst en een algemeen gevoel van malaise met koorts en rillingen. De NHS beschrijft het klassieke beeld als een warm, pijnlijk, gezwollen gebied, soms wigvormig, samen met griepachtige symptomen. [18]

Als er zich een abces in de borst vormt, wordt de pijn heviger en hardnekkiger, en kan er een plaatselijke, met vocht gevulde massa in het weefsel ontstaan. Soms daalt de temperatuur aanvankelijk, omdat het lichaam het proces 'insluit', maar daarna verergeren de symptomen weer. Daarom sluit een verbetering van de temperatuur alleen een abces niet altijd uit als de plaatselijke aandoening verergert. [19]

Tabel 3. Symptomen van lactostase en tekenen van verslechtering.

Symptoom	Wat betekent 'vaker'?
Plaatselijke verdichting en pijn	Typisch vroeg beeld van lactostase
Matige roodheid zonder ernstige vergiftiging.	Plaatselijke ontsteking en zwelling
Vermoeidheid en pijntjes zonder noemenswaardige verergering.	Mogelijk tijdens het ontstekingsproces
Bij een temperatuur van 38°C of hoger koelt het af.	Mastitis moet worden uitgesloten.
Toenemende roodheid en pijn	Voortgang van het proces
Een helder gebied met vloeistof of fluctuatie.	Een abces moet worden uitgesloten.

De samenvatting is gebaseerd op de ABM-, NHS- en NCBI-boekenplank.[20]

Alarmsignalen: wanneer u dringend een arts moet raadplegen

Als de plaatselijke pijn en zwelling ondanks adequate thuiszorg niet binnen 24-48 uur afnemen, is een persoonlijk onderzoek noodzakelijk. De Ierse gezondheidsdienst adviseert een arts te raadplegen als de plaatselijke obstructie van de afvoerbuis langer dan 48 uur aanhoudt en de griepachtige symptomen of koorts niet binnen 24 uur verbeteren. [21]

Hoge koorts, rillingen, ernstige zwakte, een snelle polsslag en een algemene verslechtering van de toestand zijn tekenen die wijzen op mastitis in plaats van eenvoudige, plaatselijke congestie. De Academy of Breastfeeding Medicine merkt op dat aanhoudende systemische symptomen gedurende meer dan 24 uur de kans op een bacteriële infectie vergroten en medisch onderzoek vereisen. [22]

Een abces wordt vermoed wanneer zich een duidelijker, pijnlijke massa in de borst vormt, de symptomen aanhouden en de plaatselijke pijn en roodheid verergeren. In dergelijke gevallen kan een echografie de aanwezigheid van een vochtophoping bevestigen. Het abces zelf moet meestal worden gedraineerd, omdat medicatie alleen vaak onvoldoende is. [23]

Terugkerende episodes op dezelfde locatie vereisen ook een zorgvuldigere evaluatie. De Academy of Breastfeeding Medicine benadrukt dat meerdere terugvallen op één plek een radiologische evaluatie vereisen om galactocele, cellulitis, een onderliggende massa of een andere onderliggende oorzaak uit te sluiten. [24]

Bijzondere voorzichtigheid is geboden als een vrouw geen borstvoeding geeft maar toch last heeft van borstontsteking, of als de aandoening niet binnen het typische lactatiespectrum past. In dat geval is het scala aan mogelijke oorzaken groter en is een andere diagnostische aanpak vereist. Dit is niet langer een geval van "gewone lactostase als gevolg van borstvoeding". [25]

Als u ernstige pijn, hoge koorts, ernstige roodheid, een verslechterende gezondheid of problemen met het normaal voeden van uw baby ervaart, moet u onmiddellijk medisch advies inwinnen. In dit stadium is het doel niet alleen om het ongemak te verlichten, maar ook om cellulitis, abcessen en vroegtijdig stoppen met borstvoeding te voorkomen. [26]

Tabel 4. Wanneer persoonlijke assistentie absoluut noodzakelijk is.

Situatie	Waarom is dit belangrijk?
Symptomen houden langer dan 24-48 uur aan	Wellicht is dit niet langer een simpele lactostase.
Een temperatuur van 38°C of hoger, rillingen, tachycardie.	Mastitis is mogelijk.
Toenemende roodheid en pijn	De ontsteking breidt zich uit.
Vermoedelijke aanwezigheid van vocht in de borstkas	Een abces moet worden uitgesloten.
Regelmatige terugval in één gebied	Het onderliggende probleem moet worden uitgesloten.
Een sterke verslechtering van de algemene toestand.	Spoedige beoordeling en behandeling zijn vereist.

Deze tabel is gebaseerd op de HSE, NHS en ABM.[27]

Diagnostiek

In de meeste gevallen wordt de diagnose lactostase klinisch gesteld. Lokale verharding, pijn, een verband met voeding en de afwezigheid van ernstige systemische symptomen zijn cruciaal. In dit stadium zijn een borstonderzoek en een analyse van het aanleggen, het kolven en de algehele lactatiepraktijken van essentieel belang. [28]

Tijdens het onderzoek worden de locatie van de knobbel, de aanwezigheid of afwezigheid van uitgesproken roodheid, de mate van zwelling, de symmetrie van beide borsten, de toestand van de tepels en de tepelhof, evenals mogelijke tekenen van hyperlactatie of weefseltrauma beoordeeld. Het onderzoeken van de baby en het beoordelen van de aanlegtechniek zijn ook van praktisch belang, aangezien een slechte aanlegtechniek het probleem vaak in stand houdt. [29]

Laboratoriumtests voor typische lactostase zijn meestal niet doorslaggevend. Het protocol van de Academy of Breastfeeding Medicine stelt dat markers zoals C-reactief proteïne en het aantal witte bloedcellen weliswaar ontstekingen weerspiegelen, maar geen betrouwbaar onderscheid maken tussen steriele ontsteking en bacteriële infectie. Daarom worden ze niet routinematig gebruikt om behandelbeslissingen te sturen. [30]

Als een abces, flegmon of een atypisch verloop wordt vermoed, is echografie de meest nuttige methode. Het helpt bij het identificeren van een vochtophoping, een complexe, heterogene holte of een dichte, vochtvrije ontstekingsmassa. Dit is belangrijk omdat de aanwezigheid van vocht bepaalt of punctie of drainage nodig is. [31]

Melkcultuur en andere aanvullende tests zijn niet voor iedereen nodig, maar alleen in complexere gevallen. Ze kunnen worden overwogen bij ernstige, terugkerende of moeilijk behandelbare bacteriële infecties. Voor routinematige lactostase zonder tekenen van infectie is dit niet de standaard eerste stap. [32]

In de praktijk omvat de diagnose van lactostase voornamelijk het klinisch onderscheiden van vier aandoeningen: stuwing, gelokaliseerde lactostase, mastitis en abces. Dit bepaalt of aanpassingen in de voeding en ontstekingsremmende maatregelen voldoende zijn, of dat antibiotica en drainage noodzakelijk zijn. [33]

Tabel 5. Wat helpt bij het verduidelijken van de diagnose?

Methode	Wanneer het bijzonder nuttig is
Borstonderzoek en anamnese	Dit vormt vrijwel altijd de basis voor de diagnose.
Beoordeling van de hechting van de baby	Als er een vermoeden bestaat van onvoldoende drainage.
Evaluatie van het kolfschema	In geval van hyperlactatie en terugval
Echografisch onderzoek	Bij vermoeden van een abces, flegmon of galactocele
Melkcultuur	Bij ernstige, terugkerende of atypische bacteriële processen
Algemene bloedonderzoeken	Ze vormen niet de belangrijkste methode om onderscheid te maken tussen lactostase en infectie.

Samenvatting gebaseerd op ABM en NCBI Bookshelf.[34]

Behandeling: Wat te doen bij lactostase

Het belangrijkste doel van de behandeling is het verminderen van zwelling en ontsteking, het herstellen van een normale melkstroom en het voorkomen van verergering van hyperlactatie. Moderne aanbevelingen wijken af van deze agressieve aanpak. In plaats van "masseren en afkolven tot de melk droog is", bevelen ze zachte, voorzichtige handelingen aan die weefseltrauma verminderen. [35]

Borstvoeding moet worden voortgezet. Maar dit moet regelmatige voeding zijn, afgestemd op de behoeften van de baby, en niet eindeloze extra voedingen in een poging om de melkbuisjes te 'openen'. De ABM en HSE benadrukken dat normale voeding helpt om de alveolaire congestie fysiologisch te verminderen, terwijl overmatig kolven en overvoeding de ontsteking alleen maar kunnen verergeren. [36]

Als je borsten te vol zijn en je baby moeite heeft met aanleggen, is het prima om een kleine hoeveelheid melk met de hand af te kolven voordat je de baby aanlegt – puur om de druk te verlichten en het aanleggen te vergemakkelijken. De NHS adviseert specifiek dat je alleen zoveel moet afkolven als nodig is om het ongemak te verlichten, omdat krachtiger afkolven de melkproductie verhoogt. [37]

Om pijn en zwelling te verminderen, worden koude kompressen en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) als de huidige standaard beschouwd. Het ABM-protocol beveelt ijs of koude kompressen en NSAID's, zoals ibuprofen, aan om zwelling, ontsteking en pijn te verminderen. De NHS beveelt ook aan om elk uur ongeveer 10 minuten een koud kompres te gebruiken bij gevoelige borsten. [38]

Warmte moet met voorzichtigheid worden gebruikt. Korte, matige warmte vlak voor het voeden kan subjectief gezien de melkstroom bevorderen, maar grote hoeveelheden warmte en langdurige verwarming kunnen de vaatverwijding vergroten en ontstekingen bevorderen. Daarom zijn moderne aanbevelingen verschoven naar ontstekingsremmende koeling in plaats van constante warme kompressen. [39]

Diepe massage, het uitknijpen van de knobbel, ricinusolie, zoutbaden, langdurige warmtebehandelingen en pogingen om de congestie te "verhelpen" worden niet aanbevolen. ABM stelt expliciet dat dergelijke methoden de zwelling kunnen vergroten, weefsel kunnen beschadigen en de aandoening kunnen verergeren. Alleen zeer zachte, oppervlakkige bewegingen zonder druk zijn toegestaan als ze de zwelling verminderen en geen pijn veroorzaken. [40]

Antibiotica worden niet beschouwd als eerstelijnsbehandeling voor eenvoudige lactostase. ABM adviseert ze te reserveren voor bacteriële mastitis, omdat onnodig gebruik het microbioom van de borst verstoort en niet effectief is tegen puur inflammatoire congestie. Als de symptomen niet verbeteren, systemisch worden of duidelijk overeenkomen met mastitis, dan zal de arts antibiotische therapie overwegen. [41]

Als er een abces is ontstaan, verandert de behandeling drastisch. Drainage is dan nodig – meestal door middel van naaldaspiratie of drainage. Na de ingreep wordt de borstvoeding meestal voortgezet. ABM benadrukt dat na drainage het voortzetten van de voeding met de aangedane borst meestal acceptabel is en helpt om de lactatie in stand te houden. [42]

Tabel 6. Wat wel en niet te doen bij lactostase

Wat te doen	Wat je vooral niet moet doen
Geef voeding afgestemd op de behoeften van het kind.	Houd je borst niet vast in de hoop dat er geen vocht meer ontsnapt.
Druk slechts een klein beetje uit voor verlichting.	Druk de droogheid niet uit, tenzij noodzakelijk.
Gebruik koude kompressen.	Verwarm je borsten niet te veel en niet te lang.
Neem veilige pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen zoals voorgeschreven.	Behandel lactostase niet zonder reden met antibiotica.
Controleer de pasvorm en verwijder eventuele drukpunten van de kleding.	Draag geen strakke bh.
Gebruik alleen zachte, oppervlakkige bewegingen.	Voer geen diepe, pijnlijke massages uit.

De tabel is gebaseerd op ABM, NHS en HSE.[43]

Preventie en prognose

Het voorkomen van lactostase is gebaseerd op drie principes: effectief aanleggen, een regelmatige fysiologische melkstroom en het vermijden van externe druk op de borst. Als de baby goed aanlegt, de voedingen frequent genoeg zijn en er niet overmatig wordt gekolfd, wordt het risico op plaatselijke stuwing aanzienlijk verminderd. [44]

Het is cruciaal om overstimulatie van de lactatie te vermijden. Het ABM-protocol benadrukt dat overmatig legen van de borsten ter voorkoming van "verstopping" juist een overmatige melkproductie in stand kan houden en de kans op terugkerende episodes kan vergroten. Preventie houdt daarom niet in dat er maximaal gekolfd wordt, maar dat het schema nauwkeuriger wordt aangepast. [45]

Terugvallen worden vaak geassocieerd met terugkerende technische problemen. Deze kunnen bestaan uit een onhandige houding, een pijnlijke aanleg, constante druk van een riem, strakke kleding, lang gemiste voedingen, uitsluitend mechanisch kolven in plaats van rechtstreeks voeden, of niet-herkende hyperlactatie. Als de episodes zich herhalen, is niet alleen symptomatisch advies nodig, maar ook een volledige analyse van deze factoren. [46]

Met de juiste aanpak verbeteren de meeste gevallen van lactostase binnen 24-48 uur. Als het probleem echter aanhoudt, is dit geen reden meer om dezelfde handelingen nog vele dagen zonder heroverweging voort te zetten. Hoe eerder het regime wordt aangepast en mastitis of een abces wordt uitgesloten, hoe beter de prognose voor de borst en voor het voortzetten van de borstvoeding. [47]

Het belangrijkste voor de prognose is om niet abrupt te stoppen met borstvoeding zonder medische reden en geen traumatische "kolfmethoden" te gebruiken. Zowel lactostase als mastitis kunnen vaak onder controle worden gehouden zonder te stoppen met borstvoeding als de behandeling snel wordt gestart en de zwelling niet verergert. [48]

Veelgestelde vragen

1. Zijn lactostase en mastitis hetzelfde?
Nee. Lactostase is een gelokaliseerde congestie en ontstekingsvernauwing van de melkkanalen, meestal zonder ernstige vergiftiging. Mastitis is een ernstiger ontstekingsproces, dat inflammatoir of bacterieel kan zijn en vaak gepaard gaat met systemische symptomen. [49]

2. Moet je "elke laatste druppel eruit persen"?
Nee. Volgens de huidige richtlijnen is dit een fout. Overmatig kolven kan de melkproductie verhogen en ontstekingen bevorderen. Kolf alleen zoveel als nodig is om het aanleggen te vergemakkelijken en ongemak te verminderen. [50]

3. Is het mogelijk om een baby te voeden met de pijnlijke borst?
Ja, in de meeste gevallen is dat mogelijk en noodzakelijk. Bij zowel lactostase als mastitis wordt doorgaans aangeraden om borstvoeding te blijven geven, omdat dit de fysiologische melkstroom bevordert. [51]

4. Wat is beter: warmte of koude?
Koude kompressen zijn het meest effectief om zwelling en ontsteking te verminderen. Matige, kortdurende warmte vóór het voeden kan soms subjectief helpen, maar te veel warmte kan de ontsteking verergeren. [52]

5. Moeten antibiotica onmiddellijk worden toegediend bij het ontdekken van een knobbel?
Nee. Antibiotica zijn voorbehouden aan bacteriële mastitis. Voor eenvoudige lactostase zijn ze niet de eerstelijnsbehandeling en vervangen ze geen aanpassingen in de voeding of ontstekingsremmende maatregelen. [53]

6. Is borstmassage gevaarlijk voor lactostase?
Diepe en pijnlijke massage wordt als gevaarlijk beschouwd. Het kan de zwelling en het weefseltrauma verergeren. Alleen zeer zachte, oppervlakkige bewegingen zonder sterke druk zijn toegestaan. [54]

7. Wanneer moet een echografisch onderzoek worden uitgevoerd?
Meestal als er een abces, flegmon, galactocele of een atypische massa wordt vermoed, of als het verloop van de aandoening langdurig en terugkerend is en een eenvoudige klinische beoordeling niet langer volstaat. [55]

8. Hoe lang duurt het voordat er verbetering optreedt?
Als het inderdaad om lactostase gaat en de juiste behandeling wordt gekozen, treedt er vaak binnen 24-48 uur verbetering op. Als dit niet gebeurt, zijn een herbeoordeling van de diagnose en een persoonlijk onderzoek noodzakelijk. [56]

9. Kan lactostase zich ontwikkelen tot een abces?
Ja, dat kan, vooral als de ontsteking voortschrijdt en de behandeling wordt uitgesteld of het weefsel wordt beschadigd door agressieve massage en onjuiste tactieken. [57]

10. Is het nodig om de borstkolf en alles in huis te steriliseren om mastitis te voorkomen?
Routinematige sterilisatie van alle voorwerpen wordt niet als noodzakelijk beschouwd. Het is voldoende om de onderdelen van de borstkolf na gebruik goed schoon te maken. ABM benadrukt dat mastitis niet als een gevolg van slechte huishoudelijke hygiëne op zich wordt beschouwd. [58]