Bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

Bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap komen voor bij 6% van alle zwangerschappen en hebben een andere oorzaak dan bloedingen in het eerste trimester. [ 1 ] In de overgrote meerderheid van de gevallen is de antepartumbloeding vaginaal en duidelijk zichtbaar; [ 2 ] in zeldzame gevallen kan de bloeding zich echter in de baarmoederholte, intraperitoneale of retroperitoneale ruimte bevinden.

De meest voorkomende oorzaken van bloedingen zijn placenta praevia en voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta. In gevallen van ernstige antepartumbloedingen zijn complicaties onder meer vroeggeboorte, keizersnede, bloedtransfusie, coagulopathie, [ 3 ] hemodynamische instabiliteit, multiorgaanfalen, salpingectomie/ooforectomie, postpartum hysterectomie en in sommige gevallen perinatale of maternale sterfte.

Placenta previa is een abnormale aanhechting van de placenta in de baarmoeder. De ligging ervan is in het onderste deel van de baarmoeder, boven het os interna, waardoor de placenta gedeeltelijk of volledig overlapt. De ligging van de placenta is onder het voorste deel van de foetus, d.w.z. in de weg die de foetus moet afleggen om geboren te worden.

Epidemiologie

De incidentie van placenta previa in verhouding tot het totale aantal zwangerschappen is 0,2–0,6%. In ongeveer 80% van de gevallen wordt deze pathologie waargenomen bij multiparae (meer dan 2 bevallingen in de anamnese). Maternale morbiditeit is 23%, vroeggeboortes ontwikkelen zich in 20% van de gevallen. Moedersterfte bij placenta previa varieert van 0 tot 0,9%. De belangrijkste doodsoorzaken zijn shock en bloedingen. De perinatale sterfte is hoog en varieert van 17 tot 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken bloeding in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

Placenta praevia

Placenta previa treedt op wanneer de placenta de inwendige cervicale os gedeeltelijk of volledig bedekt. Dit staat in contrast met een laagliggende placenta, waarbij de placenta zich binnen 2 cm van de inwendige cervicale os bevindt, maar niet verder reikt. De etiologie van placenta previa is onbekend. Risicofactoren zijn onder meer roken, gevorderde leeftijd van de moeder, meerlingzwangerschap, in-vitrofertilisatie, meerlingzwangerschap, Aziatisch ras, eerdere schade aan het baarmoederslijmvlies, eerder zwangerschapsverlies of spontane abortus, eerdere keizersnede en eerdere placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Deze risicofactoren suggereren dat de pathogenese te wijten kan zijn aan schade aan het baarmoederslijmvlies of suboptimale endometriumperfusie in andere delen van de baarmoeder. De incidentie van placenta previa op termijn is ongeveer 1 op de 200 zwangerschappen; De incidentie is hoger in de vroege zwangerschap, maar placenta previa verdwijnt vaak naarmate het onderste deel van de baarmoeder rijpt en de placenta zich bij voorkeur uitbreidt naar de meer doorbloede delen van de baarmoeder.

Abnormale locatie van de placenta

Nederlands Een afwijkend aanhechtende placenta treedt op wanneer de placenta abnormaal is geïmplanteerd in het uterus myometrium, in plaats van de normale implantatie van de placenta in de basale decidua van de baarmoeder.[ 8 ] Invasieve placentatie is het gevolg van de afwezigheid van de decidua basalis en onvolledige ontwikkeling of schade aan de laag van Nitabuch. De incidentie van afwijkend aanhechtende placenta varieert van 1 op 300 tot 1 op 500 zwangerschappen. De belangrijkste risicofactor is placenta previa in de context van een of meer eerdere keizersneden of andere baarmoederoperaties. Bij één eerdere keizersnede en placenta previa is het risico 11%; bij drie of meer eerdere keizersneden en placenta previa is het risico hoger dan 60%. [ 9 ] Andere veel voorkomende risicofactoren zijn een hoge leeftijd van de moeder, een hoge geboortenkans, een zwangerschap met een keizersnede als litteken en in-vitrofertilisatie.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placenta-abruptie

Placenta-abruptie treedt op wanneer de placenta zich voortijdig losmaakt van de implantatieplaats. Traditioneel gezien als een "acute" gebeurtenis, vaak als gevolg van fysiek abdominaal trauma, suggereert huidig bewijsmateriaal dat placenta-abruptie vaak chronisch is.[ 13 ],[ 14 ] Acute placenta-abrupties komen echter nog steeds voor. Abrupties kunnen openlijk zijn, met vaginale bloedingen als een vroeg symptoom, of occult, met bloed dat in de baarmoeder achterblijft. Pathologische mechanismen die betrokken zijn bij abruptie omvatten uteroplacentale insufficiëntie, ischemie, placenta-infarct en chronische hypoxie.[ 15 ],[ 16 ] Zeer zelden kan foetale abruptie optreden na diagnostische en therapeutische intra-uteriene procedures in het tweede trimester (vruchtwaterpunctie, cardiovasculaire chirurgie, foetale chirurgie). Abruptie treft ongeveer 1% van de zwangerschappen, maar wordt geassocieerd met een recidiefrisico van ongeveer 10-15% voor één eerdere abruptie, 20-30% na twee, en ≥ 30% na drie of meer abrupties.[ 17 ],[ 18 ] Andere risicofactoren zijn onder meer bloedingen in het eerste trimester, hypertensie, trombofilie, illegaal drugsgebruik (vooral cocaïne), roken, trauma, in-vitrofertilisatie en voortijdig breken van de vliezen.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Zwangerschappen die met een abruptie worden gediagnosticeerd, eindigen 3-4 weken eerder dan andere zwangerschappen, waarbij meer dan de helft een te vroeg geboren kind ter wereld brengt. Dit staat in contrast met een vroeggeboortecijfer van 12% onder niet-aangetaste zwangerschappen.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa praevia

Vasa previa treedt op wanneer foetale bloedvaten de vruchtvliezen passeren op of binnen 2 cm van de inwendige baarmoederhals. Type I vasa previa treedt op wanneer de navelstreng aan de vliezen vastzit, waardoor foetale bloedvaten vrij door de vliezen tussen de navelstreng en de placenta kunnen stromen. Type II vasa previa treedt op wanneer de succenturiate lob van de placenta en de hoofdlob van de placenta verbonden zijn door foetale bloedvaten die vrij door de vliezen stromen. Vasa previa is zeldzaam en komt voor bij 1 op de 2500 geboorten. Risicofactoren zijn onder andere een resectie van de laaggelegen placenta, placenta previa en meerlingzwangerschappen.

Zwangerschap in een keizersnede litteken

Een keizersnede-littekenzwangerschap is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die is geïmplanteerd in een eerder keizersnede (hysterotomie) litteken omgeven door myometrium en bindweefsel. Het ontstaat door een klein defect in het keizersnede-litteken als gevolg van slechte genezing en slechte vascularisatie van het onderste uterussegment met daaropvolgende fibrose.[ 24 ] De pathofysiologie van een keizersnede-littekenzwangerschap is vergelijkbaar met die van een intra-uteriene zwangerschap met een abnormaal geïmplanteerde placenta.[ 25 ] Een keizersnede-littekenzwangerschap komt voor bij ongeveer 1 op de 2000 zwangerschappen en is goed voor 6% van de buitenbaarmoederlijke zwangerschappen bij vrouwen die eerder een keizersnede hebben gehad. Omdat keizersnede-littekenzwangerschap pas recent is herkend, zijn de risicofactoren nog niet duidelijk; echter, net als bij placenta accreta, lijkt de incidentie gecorreleerd te zijn met het aantal eerdere keizersneden.

Intra-abdominale zwangerschap

Intra-abdominale zwangerschap is een zeldzame vorm van buitenbaarmoederlijke zwangerschap waarbij de foetus zich in de buikholte of buikorganen nestelt. Het is meestal te wijten aan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met extrusie of ruptuur van de eileiders en secundaire implantatie; primaire implantatie in de buikholte is ook mogelijk. De zwangerschap kan asymptomatisch zijn of gepaard gaan met levensbedreigende intra-abdominale bloedingen. De incidentie is moeilijk te bepalen omdat de gegevens afkomstig zijn van casusrapporten, maar er is gerapporteerd dat deze 1-2 per 10.000 bedraagt. Risicofactoren zijn onder meer kunstmatige inseminatie, in-vitrofertilisatie, baarmoederchirurgie en eerdere eileider- of hoornvlieszwangerschap.[ 26 ],[ 27 ]

Uterusruptuur

Uterusruptuur is een volledige, niet-chirurgische verstoring van alle lagen van de baarmoeder. Uterusruptuur kan optreden in een baarmoeder zonder littekens of op de plaats van een litteken van een eerdere hysterotomie. De incidentie van een baarmoederruptuur zonder littekens is ongeveer 1 op de 20.000 bevallingen in omgevingen met veel voorzieningen, maar kan oplopen tot 1 op de 100 bevallingen in omgevingen met weinig voorzieningen, waar de meeste rupturen van dit type voorkomen.[ 28 ],[ 29 ] Risicofactoren voor een baarmoederruptuur in een baarmoeder zonder littekens zijn onder andere een samengetrokken bekken, langdurige dystotische arbeid, meerlingzwangerschap, verkeerd geplaatste placenta, malpresentatie, gebruik van krachtige uterotone geneesmiddelen mogelijk met bekkendisproportionaliteit, operatieve vaginale bevalling op een hoog station en aangeboren myometriumzwakte. In omgevingen met veel voorzieningen treedt baarmoederruptuur het vaakst op in de context van een eerder hysterotomielitteken of transfundale operatie. De incidentie van deze gebeurtenis varieert van ongeveer 1 op 200 tot 1 op 10, afhankelijk van het type hysterotomie en het gebruik van arbeid.[ 30 ],[ 31 ] Aanvullende risicofactoren zijn onder meer het aantal eerdere keizersneden, een interval tussen geboorten van minder dan 18 maanden, enkellaagse baarmoedersluiting en open foetale chirurgie.[ 32 ],[ 33 ]

Vormen

Naar graad van placenta previa:

• volledig - het inwendige os is volledig bedekt door de placenta;
• gedeeltelijk - het inwendige os is gedeeltelijk bedekt door de placenta;
• marginaal - de rand van de placenta bevindt zich aan de rand van het inwendige os;
• laag - de placenta is in het onderste deel van de baarmoeder geïmplanteerd, maar de rand reikt niet tot aan de binnenste os.

Diagnostics bloeding in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

De medische voorgeschiedenis omvat een groot aantal bevallingen, eerdere abortussen, septische ziekten na abortus en na de bevalling, baarmoederfibromen, misvorming van de baarmoederholte (littekens na keizersnede en andere operaties, afwijkingen in de ontwikkeling van de baarmoeder), hoge leeftijd van vrouwen die voor het eerst een kind baren, zwangerschap als gevolg van ovulatiestimulatie en in-vitrofertilisatie.

Symptomen van placenta praevia vóór het ontstaan van de bloeding zijn uiterst schaars. Ze wijzen op de hoge ligging van het zich presenterende deel van de foetus, de instabiele positie, vaak schuin of dwars, stuitligging, en vaak zijn er symptomen van een dreigende zwangerschapsafbreking en foetale hypotrofie.

Het belangrijkste klinische symptoom van placenta previa is bloedverlies, gekenmerkt door de afwezigheid van pijn ("pijnloos bloeden"), frequente terugkeer en progressieve bloedarmoede bij de zwangere vrouw. Uterusbloeding met placenta previa ontwikkelt zich meestal rond de 28e tot 30e week van de zwangerschap, wanneer de voorbereidende activiteit van het onderste deel van de baarmoeder het meest uitgesproken is. De diagnose van placenta previa is gebaseerd op klinische gegevens, voornamelijk op bloedverlies met scharlakenrood bloed.

Het is noodzakelijk om de baarmoederhals met een vaginaal speculum te onderzoeken en een vaginaal onderzoek uit te voeren. Tijdens het onderzoek met een speculum wordt scharlakenrood bloed uit de baarmoederhals gedetecteerd. Tijdens het vaginaal onderzoek worden placentaweefsel en ruwe vliezen achter het inwendige os vastgesteld. Als er echografiegegevens beschikbaar zijn, mag er geen vaginaal onderzoek worden uitgevoerd.

Screening

Echografie bij 10-13, 16-24 en 32-36 weken zwangerschap. De ligging van de placenta wordt tijdens elk onderzoek bepaald, vanaf de 9e week van de zwangerschap.

Differentiële diagnose

Bij de volgende aandoeningen dient een differentiële diagnose te worden gesteld:

• vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta;
• ruptuur van de marginale sinus van de placenta;
• breuk van de navelstrengvaten bij hun aanhechting aan het membraan;
• baarmoederruptuur;
• ectopie van de baarmoederhals;
• ruptuur van spataderen in de vagina;
• bloedende ectopie;
• poliepen;
• baarmoederhalskanker.

[ 34 ], [ 35 ]

Behandeling bloeding in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

Het doel van de behandeling is het stoppen van het bloeden.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Volledige placenta praevia, zelfs bij afwezigheid van klinische symptomen; bloederige afscheiding uit het genitale kanaal.

Niet-medicamenteuze behandeling van bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

Vermijden van fysieke activiteit, bedrust, seksuele onthouding.

Medicamenteuze therapie bij bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

De therapie is gericht op het verlichten van de prikkelbaarheid van de baarmoeder en het versterken van de vaatwand:

• drotaverine 2% oplossing (2 ml intramusculair);
• hexoprenalinesulfaat (500 mcg - 1 tablet om de 3 uur, daarna om de 4-6 uur);
• fenoterol 10 ml intraveneus via infuus in 400 ml van een 5% glucose-oplossing;
• menadionnatriumbisulfiet 1% oplossing (1,0 v/m);
• etamsylaat 12,5% oplossing (2,0 i/v, i/m) ⁱⁿ [5, 9].

Bij een vroeggeboorte (tot 34 weken) wordt aanbevolen om hoge doses glucocorticoïden toe te dienen om het foetale ademhalingsnoodsyndroom te voorkomen: dexamethason 8-12 mg (4 mg 2 maal per dag intramusculair gedurende 2-3 dagen of oraal 2 mg 4 maal op de 1e dag, 2 mg 3 maal op de 2e dag, 2 mg 2 maal op de 3e dag) (zie het artikel "Behandeling van dreigende vroeggeboorte").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chirurgische behandeling van bloedingen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap

De keuze van de therapiemethode hangt af van de hoeveelheid bloedverlies, de algemene conditie van de zwangere vrouw, het type placenta previa, de duur van de zwangerschap en de positie van de foetus.

Bij een centrale placenta praevia zonder bloeding wordt een bevalling via een keizersnede op 37 weken zwangerschap gepland.

Bij een bloedverlies van 250 ml of meer is, ongeacht de mate van placenta previa, een spoedbevalling door middel van een keizersnede geïndiceerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap.

Door onvoldoende ontwikkeling van het deciduale membraan in het onderste deel van de baarmoeder, treedt vaak een sterke aanhechting van de placenta op, soms zelfs een volledige aanhechting. In dergelijke gevallen is verwijdering van de baarmoeder geïndiceerd.

Bij marginale placenta praevia kan afwachtend beleid worden toegepast totdat de weeën spontaan beginnen. Tijdens de bevalling is een vroege amniotomie geïndiceerd.

Patiënteneducatie

De zwangere vrouw moet worden ingelicht over de aanwezigheid van placenta praevia, de noodzaak van seksuele rust, bedrust en onmiddellijke ziekenhuisopname als er zelfs maar een kleine bloeding uit het genitale kanaal optreedt.

Het voorkomen

Vermindering van het aantal aandoeningen die abnormale innesteling van de bevruchte eicel veroorzaken - abortussen, intra-uteriene ingrepen, ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen.

Prognose

De prognose voor het leven van moeder en foetus is dubbelzinnig. De uitkomst van de ziekte hangt af van de etiologische factor, de aard en ernst van de bloeding, de tijdigheid van de diagnose, de keuze van een adequate behandelmethode, de conditie van het lichaam van de zwangere vrouw en de mate van rijpheid van de foetus.

Bronnen

1. Hull AD, Resnik R. 6e druk. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae en vasa previa.
2. Silver RM Abnormale plaatsing: placenta previa, vasa previa en placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Verhoogd risico op placenta previa bij vrouwen van Aziatische afkomst. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Klinische mening van de Society for Maternal-Fetal Medicine over Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR: Bloedingen vóór en na de bevalling. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, redacteuren. Obstetrics: normale en probleemzwangerschappen. 5e druk. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Maternale morbiditeit geassocieerd met meerdere herhaalde keizersneden. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidentie en risicofactoren voor placenta accreta/increta/percreta in het Verenigd Koninkrijk: een nationale case-controlstudie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta is geassocieerd met IVF-zwangerschappen: een retrospectief dossieronderzoek. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Een keizersnede is een voorloper van een morbide verkleving van de placenta. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Ontstaan van ernstige placenta-abruptie. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placenta-abruptie. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae en placenta praevia: frequentie, perinatale sterfte en roken. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Occulte placenta-abruptie na maternale trauma. Verloskundige Gynecol. 1988; 71: 449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Placenta-abruptie bij voldragen en vroeggeboortes: bewijs voor heterogeniteit in klinische trajecten. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM. Recidief van ischemische placentaziekte. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Chronische hypertensie en risico op placenta-abruptie: wordt de associatie beïnvloed door ischemische placentaziekte? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Placenta-abruptie in de Verenigde Staten, 1979 tot en met 2001: temporele trends en potentiële determinanten. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placenta-abruptie en de associatie met hypertensie en langdurige breuk van de vliezen: een methodologische review en meta-analyse. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatale uitkomsten bij eenling- en tweelingzwangerschappen na bloedverlies in het eerste trimester. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Erfelijke trombofilie en slechte zwangerschapsuitkomst. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Geassisteerde voortplantingstechnologie en het risico op zwangerschapsgerelateerde complicaties en ongunstige zwangerschapsuitkomsten bij eenlingzwangerschappen: een meta-analyse van cohortstudies. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Consultatiereeks van de Society for Maternal Fetal Medicine. Diagnose en behandeling van vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Keizersnede bij buitenbaarmoederlijke zwangerschappen: etiologie, diagnose en behandeling. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Onvoorziene gevolgen van het toenemende aantal keizersneden: vroege placenta accreta en keizersnedelittekenzwangerschap. Een review. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Gevorderde abdominale zwangerschap: een steeds uitdagendere klinische zorg voor gynaecologen. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Gevorderde abdominale zwangerschap (overzicht) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL. Uterusruptuur in landen met weinig middelen. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternale en foetale morbiditeit geassocieerd met uterusruptuur van de ongeschonden baarmoeder. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO systematische review van moedersterfte en -morbiditeit: de prevalentie van baarmoederruptuur. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG-praktijkbulletin nr. 115: vaginale bevalling na een eerdere keizersnede. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC. Identificatie van risicofactoren voor baarmoederruptuur. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.