Metabole alkalose

Metabole alkalose is een verstoring van de zuur-basebalans, gekenmerkt door een afname van waterstof- en chloride-ionen in de extracellulaire vloeistof, een hoge pH van het bloed en hoge bicarbonaatconcentraties in het bloed. Een verminderde renale uitscheiding van HCO3₂ is vereist om alkalose in stand te houden. Symptomen en verschijnselen in ernstige gevallen zijn hoofdpijn, lethargie en tetanie. De diagnose is gebaseerd op klinische bevindingen en metingen van arteriële bloedgassen en plasma-elektrolyten. Behandeling van de onderliggende oorzaak is noodzakelijk; intraveneuze of orale toediening van acetazolamide of HCl is soms geïndiceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken metabole alkalose

De belangrijkste redenen voor het ontstaan van metabole alkalose zijn het verlies van H ⁺ door het lichaam en de belasting met exogeen bicarbonaat.

Verlies van H ⁺ door het lichaam met de ontwikkeling van metabole alkalose gaat meestal gepaard met schade aan het maag-darmkanaal en nierpathologie. In deze situaties gaan chloriden verloren, gelijktijdig met het verlies van waterstofionen. De reactie van het lichaam om chlorideverliezen aan te vullen, hangt af van het type pathologie, wat tot uiting komt in de classificatie van metabole alkalose.

Verlies van H ⁺ via het maag-darmkanaal

Dit is de meest voorkomende oorzaak van metabole alkalose in de interne geneeskunde.

Classificatie en oorzaken van de ontwikkeling van metabole alkalose

Classificatie	Oorzaak
Laesies van het maag-darmkanaal
Chloride-resistente alkalose
Chloride-gevoelige alkalose	Braken, maagdrainage, vippeus adenoom van het rectum of de dikke darm
Nierschade
Chloride-gevoelige alkalose	Diuretische therapie, posthypercapnische alkalose
Chloride-resistente alkalose met arteriële hypertensie	Syndroom van Conn, syndroom van Itsenko-Cushing, adrenogenitale hypertensie, renovasculaire hypertensie, geneesmiddelen met mineralocorticoïde eigenschappen (carbenoxolon, zoethoutwortel), behandeling met glucocorticoïden
Chloride-resistente alkalose met normale druk	Bartter-syndroom, ernstige kaliumuitputting
Bicarbonaatbelading	Massale bicarbonaattherapie, massale bloedtransfusie, behandeling met alkalische uitwisselingsharsen

Maagsap bevat hoge concentraties natriumchloride en zoutzuur, en lagere concentraties kaliumchloride. De secretie van 1 mmol/l H ⁺ in het lumen van de maag gaat gepaard met de vorming van 1 mmol/l bicarbonaten in de extracellulaire vloeistof. Daarom wordt het verlies van waterstof- en chloorionen tijdens braken of het wegzuigen van maagsap via een sonde gecompenseerd door een toename van de bicarbonatenconcentratie in het bloed. Tegelijkertijd gaat kalium verloren, wat leidt tot het vrijkomen van K ⁺ uit de cel en de vervanging ervan door H ⁺ -ionen (ontwikkeling van intracellulaire acidose) en stimulatie van de reabsorptie van bicarbonaat. De ontwikkelde intracellulaire acidose fungeert als een extra factor die bijdraagt aan het verlies van waterstofionen als gevolg van een compensatiereactie die zich manifesteert in een verhoogde secretie door cellen, waaronder de niertubuli, wat leidt tot verzuring van de urine. Dit complexe mechanisme verklaart het zogenaamde "paradoxale zure urine" (lage pH-waarden in de urine bij metabole alkalose) tijdens langdurig braken.

De ontwikkeling van metabole alkalose, veroorzaakt door verlies van maagsap, is dus te wijten aan de ophoping van bicarbonaten in het bloed als reactie op verschillende factoren: direct verlies van H ⁺ met de maaginhoud, de ontwikkeling van intracellulaire acidose als reactie op hypokaliëmie en het verlies van waterstofionen door de nieren als compenserende reactie op intracellulaire acidose. Om alkalose te corrigeren, is het daarom noodzakelijk om oplossingen van natriumchloride, kaliumchloride of HCl toe te dienen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Verlies van H ⁺ via de nieren

In dit geval ontwikkelt alkalose zich meestal door het gebruik van krachtige diuretica (thiazide en lis), die natrium en kalium in een met chloor gebonden vorm verwijderen. In dit geval gaat er een groot vochtverlies gepaard met hypovolemie, een sterke toename van de totale uitscheiding van zuren en chloor, wat resulteert in de ontwikkeling van metabole alkalose.

Tegelijkertijd treedt bij langdurig gebruik van diuretica tegen de achtergrond van ontwikkelde hypovolemie en aanhoudende metabole alkalose een compensatoire retentie van natrium en chloriden op, en daalt hun uitscheiding met de urine tot waarden lager dan 10 mmol/l. Deze indicator is belangrijk bij de differentiële diagnose van chloridegevoelige en chlorideresistente varianten van metabole alkalose. Bij een chlorideconcentratie lager dan 10 mmol/l wordt alkalose beoordeeld als hypovolemisch, chloridegevoelig en kan deze worden gecorrigeerd door toediening van natriumchlorideoplossingen.

Symptomen metabole alkalose

Symptomen en tekenen van milde alkalose houden meestal verband met de etiologische factor. Ernstigere metabole alkalose verhoogt de eiwitbinding van geïoniseerd calcium, wat leidt tot hypocalciëmie en symptomen zoals hoofdpijn, lethargie en neuromusculaire prikkelbaarheid, soms met delirium, tetanie en epileptische aanvallen. Alkaliëmie verlaagt ook de drempel voor het optreden van symptomen van angina pectoris en aritmie. Geassocieerde hypokaliëmie kan zwakte veroorzaken.

Vormen

Posthypercapnische alkalose

Posthypercapnische alkalose ontwikkelt zich meestal nadat respiratoire insufficiëntie is verholpen. De ontwikkeling van posthypercapnische alkalose gaat gepaard met het herstel van de zuur-basebalans na respiratoire acidose. Bij het ontstaan van posthypercapnische alkalose speelt een verhoogde reabsorptie van bicarbonaten in de nieren tegen de achtergrond van respiratoire acidose de hoofdrol. Snelle normalisering van de PaCO2 met _behulpvan kunstmatige beademing van de longen vermindert de reabsorptie van bicarbonaten niet en wordt vervangen door de ontwikkeling van alkalose. Dit mechanisme van de ontwikkeling van zuur-basebalansstoornissen vereist een zorgvuldige en langzame daling van _{de PaCO2} in het bloed van patiënten met chronische hypercapnie.

[ 7 ]

Chloride-resistente alkalose

De belangrijkste oorzaak van chloride-resistente ontwikkelingsalkalose is een teveel aan mineralocorticoïden, die de heropname van kalium en H ⁺ in de distale delen van het nefron en de maximale heropname van bicarbonaten door de nieren stimuleren.

Deze varianten van alkalose kunnen gepaard gaan met een verhoogde bloeddruk als gevolg van een verhoogde productie van primair aldosteron (syndroom van Conn) of als gevolg van de activering van het renine-RAAS (renovasculaire hypertensie), een verhoogde productie (of het gehalte) van cortisol of de voorlopers daarvan (syndroom van Itsenko-Cushing, behandeling met corticosteroïden, toediening van geneesmiddelen met mineralocorticoïde eigenschappen: carbenoxolon, zoethoutwortel).

Een normale bloeddruk wordt gevonden bij ziekten zoals het Barttersyndroom en ernstige hypokaliëmie. Bij het Barttersyndroom ontwikkelt zich ook hyperaldosteronisme als reactie op activering van het RAAS, maar de extreem hoge productie van prostaglandinen die bij dit syndroom optreedt, voorkomt de ontwikkeling van arteriële hypertensie.

De oorzaak van metabole alkalose is de verstoring van de chloridereabsorptie in het opstijgende deel van de lis van Henle, wat leidt tot een verhoogde uitscheiding van chloriden in de urine, geassocieerd met H ⁺, natrium en kalium. Chlorideresistente varianten van metabole alkalose worden gekenmerkt door een hoge chlorideconcentratie in de urine (meer dan 20 mmol/l) en resistentie van de alkalose tegen de introductie van chloriden en de aanvulling van het circulerende bloedvolume.

Een andere oorzaak van metabole alkalose kan een teveel aan bicarbonaat zijn. Dit gebeurt bij voortdurende toediening van bicarbonaten, massale bloedtransfusies en behandeling met alkali-uitwisselingsharsen, wanneer de alkalibelasting de capaciteit van de nieren om deze uit te scheiden overschrijdt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics metabole alkalose

Om metabole alkalose en de adequaatheid van respiratoire compensatie te kunnen herkennen, is het noodzakelijk om de gassamenstelling van het arteriële bloed en de elektrolytniveaus in het plasma (waaronder calcium en magnesium) te bepalen.

Vaak kan de oorzaak worden vastgesteld aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Als de oorzaak onbekend is en de nierfunctie normaal is, dienen de kalium- en Cl-concentraties in de urine te worden gemeten (waarden zijn niet diagnostisch bij nierfalen). Een chloridegehalte in de urine lager dan 20 mEq/l wijst op significante reabsorptie in de nieren en wijst op een Cl-afhankelijke oorzaak. Een chloridegehalte in de urine hoger dan 20 mEq/l wijst op een Cl-onafhankelijke vorm.

Het kaliumgehalte in de urine en de aanwezigheid of afwezigheid van hypertensie helpen bij het onderscheiden van Cl-onafhankelijke metabole alkalose.

Kalium in de urine <30 mEq/dag duidt op hypokaliëmie of misbruik van laxeermiddelen. Kalium in de urine >30 mEq/dag zonder hypertensie duidt op overmatig gebruik van diuretica of het Bartter- of Gitelman-syndroom. Kalium in de urine >30 mEq/dag bij hypertensie vereist evaluatie op hyperaldosteronisme, overmaat aan mineralocorticoïden of renovasculaire aandoeningen; de test omvat doorgaans plasmarenineactiviteit en aldosteron- en cortisolspiegels.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling metabole alkalose

De behandeling van metabole alkalose hangt nauw samen met de directe oorzaak die de ontwikkeling van deze zuur-base-onbalans bepaalt. Behandeling van de onderliggende oorzaken met correctie van hypovolemie en hypokaliëmie is noodzakelijk.

Patiënten met Cl-afhankelijke metabole alkalose krijgen intraveneus 0,9% zoutoplossing toegediend; de dosering ligt gewoonlijk 50-100 ml/uur boven het verlies van urine en ander vocht, totdat het chloridegehalte in de urine hoger is dan 25 mEq/l en de pH van de urine weer normaal is na de aanvankelijke stijging door bicarbonaturie. Patiënten met O2-onafhankelijke metabole alkalose reageren meestal niet op rehydratatie.

Bij patiënten met ernstige metabole alkalose (bijv. pH > 7,6) is soms een meer dringende correctie van de plasma-pH nodig. Hemofiltratie of hemodialyse kan worden toegepast, vooral bij hypervolemische patiënten. Acetazolamide 250-375 mg oraal of intraveneus, een- of tweemaal daags, verhoogt de HCO3-uitscheiding, maar kan ook het verlies van K+ of PO4 via de urine verhogen; het grootste voordeel kan worden gezien bij patiënten met hypervolemie en diuretica-geïnduceerde metabole alkalose of bij patiënten met posthypercapnische metabole alkalose.

Intraveneuze toediening van zoutzuur in een 0,1-0,2-normale oplossing is veilig en effectief, maar kan alleen via een centrale katheter worden uitgevoerd vanwege hyperosmoticiteit en sclerose van de perifere aderen. De dosis is 0,1-0,2 mmol/(kg/u), waarbij frequente controle van de arteriële bloedgassamenstelling en plasma-elektrolytconcentraties noodzakelijk is.

Bij intensief verlies van chloriden en H ⁺ via het maag-darmkanaal is het noodzakelijk om chloorhoudende oplossingen (natriumchloride, kaliumchloride, HCl) toe te dienen; bij gelijktijdige afname van het circulerende bloedvolume moet het volume worden aangevuld.

Bij ernstige hypokaliëmie tegen de achtergrond van overtollige mineralocorticoïden in het lichaam (syndroom van Conn, syndroom van Itsenko-Cushing, syndroom van Bartter, adrenogenitaal syndroom) is het noodzakelijk om een zoutarm dieet te gebruiken, een chirurgische behandeling van de tumor uit te voeren die een overmatige productie van mineralocorticoïden heeft veroorzaakt, mineralocorticoïde-antagonisten te gebruiken (diuretica: amiloride, triamtereen, spironolacton), kaliumchloride-oplossingen toe te dienen, indomethacine en antihypertensiva te gebruiken.

Om metabole alkalose te elimineren bij ernstige hypokaliëmie die is ontstaan als gevolg van langdurige toediening van diuretica, is het bovendien noodzakelijk om het gebruik ervan te stoppen; bij exogene toediening van bicarbonaten, moet de infusie van alkalische oplossingen en bloed worden gestopt.