Delirium: een overzicht van informatie

Delirium is een acute, voorbijgaande, meestal omkeerbare, fluctuerende schending van aandacht, perceptie en bewustzijnsniveau. De oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van delier, kunnen bijna elke ziekte, bedwelming of farmacologische effecten zijn. De diagnose is klinisch vastgesteld, met behulp van klinische en laboratorium- en visualisatiestudies om de oorzaak te achterhalen die leidde tot de ontwikkeling van delier. De behandeling bestaat uit het corrigeren van de oorzaak die leidde tot de delirious state en onderhoudstherapie.

Delirium kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar komt nog meer voor bij ouderen. Ten minste 10% van de oudere patiënten die worden afgeleverd aan klinieken hebben delier; 15 tot 50% had delirium bij eerdere hospitalisaties. Delirium komt ook vaak voor bij patiënten die thuis zijn onder het beschermheerschap van medisch personeel. Als zich delirium ontwikkelt bij jonge mensen, is dit meestal het gevolg van het gebruik van medicijnen of de manifestatie van een systemische levensbedreigende aandoening.

In DSM-IV wordt delier gedefinieerd als "een bewustzijnsstoornis en een verandering in cognitieve processen die zich in korte tijd ontwikkelen" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium wordt gekenmerkt door gemakkelijke afleiding van patiënten, schending van concentratie van aandacht, geheugenstoornis, desoriëntatie, spraakverstoring. Deze cognitieve stoornissen kunnen moeilijk te beoordelen zijn vanwege het onvermogen van patiënten om hun aandacht te concentreren en snelle fluctuaties in de symptomen. Gelijktijdige symptomen omvatten affectieve stoornissen, psychomotorische agitatie of remming, perceptuele stoornissen zoals illusies en hallucinaties. Affectieve stoornissen tijdens delier zijn zeer variabel en kunnen worden weergegeven door angst, angst, apathie, woede, euforie, dysforie, prikkelbaarheid, die elkaar vaak voor een korte tijd opvolgen. Bijzondere waardevermindering van perceptie wordt vooral vaak weergegeven door visuele hallucinaties en illusies, minder vaak hebben ze een auditief, tactiel of olfactorisch karakter. Illusies en hallucinaties storen patiënten vaak en worden gewoonlijk door hen beschreven als vage, dromerige of nachtmerrieachtige beelden. Verwarring kan gepaard gaan met gedragsuitingen zoals treksystemen voor intraveneuze injecties en katheters.

Delirium is geclassificeerd volgens het niveau van waakzaamheid en psychomotorische activiteit. Het hyperactieve type wordt gekenmerkt door uitgesproken psychomotorische activiteit, angst, alertheid, snelle prikkelbaarheid, luide en aanhoudende spraak. Voor hypoactief type zijn psychomotorische traagheid, kalmte, loslaten, verzwakking van reactiviteit en spraakproductie kenmerkend. Bij een "gewelddadige" patiënt die de aandacht van anderen trekt, wordt het delier gemakkelijker gediagnosticeerd dan bij een "stille" patiënt die andere patiënten of medisch personeel niet lastig valt. Aangezien delirium een verhoogd risico op ernstige complicaties en overlijden met zich meebrengt, is het moeilijk om het belang van tijdige herkenning en adequate "stille" delirium te overschatten. Anderzijds kan bij gewelddadige patiënten de behandeling worden beperkt tot remming van excitatie met behulp van farmacologische middelen of door mechanische fixatie van de patiënt, en wordt er geen passend onderzoek uitgevoerd, dat in staat is de oorzaak van delier te bepalen.

De oorzaak van delier kan niet nauwkeurig worden bepaald door het activiteitenniveau. Het niveau van activiteit van een patiënt gedurende één aflevering kan veranderen of niet in een van de bovenstaande categorieën vallen. Desalniettemin wordt hyperactiviteit vaker waargenomen bij intoxicatie met anticholinergica, alcoholontwenningssyndroom, thyrotoxicose, terwijl hypoactiviteit meer typisch is voor hepatische encefalopathie. Deze typen onderscheiden zich op basis van fenomenologie, ze komen niet overeen met specifieke veranderingen in het EEG, de cerebrale bloedstroom of het bewustzijnsniveau. Delirium is bovendien verdeeld in acuut en chronisch, corticaal en subcortisch, anterieur en posterieur corticaal, rechts en links corticaal, psychotisch en niet-psychotisch. VDSM-IV delier is geclassificeerd volgens etiologie.

De betekenis van het deliriumprobleem

Delirium is een dringend gezondheidsprobleem, omdat dit zeer vaak voorkomende syndroom ernstige complicaties en de dood tot gevolg kan hebben. Patiënten met delier worden langer opgenomen in het ziekenhuis en worden vaker overgebracht naar psychochrome instellingen. Gedragstoornissen kunnen de behandeling verstoren. In deze toestand weigeren patiënten vaak om een psychiater te raadplegen.

Delirium en forensische psychiatrie

Dit is een toestand van verduisterd bewustzijn gecombineerd met verwarring, desoriëntatie, misschien met delirium, heldere hallucinaties of illusies. Deze aandoening kan veel organische oorzaken hebben. Tegelijkertijd ligt in de basis van bescherming om medische redenen juist deze gemoedstoestand, en niet de oorzaak. Het plegen van een misdrijf in de staat van organische delirium verwijst naar uiterst zeldzame gevallen. Het besluit van de rechtbank om een dergelijke crimineel naar de juiste dienst te sturen, is afhankelijk van de klinische behoeften van de persoon. De keuze van de beschermingsoptie hangt ook af van de specifieke situatie. Het kan geschikt zijn om de onschuld van toepassing zijn als gevolg van het ontbreken van een intentie of vragen over de warrant ziekenhuisopname (of een andere vorm van behandeling) op grond van psychische ziekte of claim (in ernstige gevallen) van krankzinnigheid volgens McNaught regels (McNaughten Rules ).

[1], [2], [3]

Epidemiologie Delegatie

Bij gehospitaliseerde patiënten is de incidentie van delier 4-10% van de patiënten per jaar en de prevalentie is 11-16%. Op

Volgens een studie, meestal postoperatief delirium optreedt bij patiënten met heupfractuur (28-44%), ten minste - na een chirurgische ingreep voor heupprothese (26%) en myocardiale revascularisatie (6,8%). De prevalentie van delier hangt in grote mate af van de kenmerken van de patiënt zelf en het ziekenhuis. Bijvoorbeeld, delirium komt vaak voor in ziekenhuizen waar het uitvoeren van complexe chirurgische procedures, of gespecialiseerde centra, waarin gids in het bijzonder zware patiënten. In regio's met een hogere prevalentie van HIV-infectie komt delirium vaker voor, veroorzaakt door complicaties van een HIV-infectie of de behandeling ervan. Prevalentie Substance Abuse anders - een andere voorkomende oorzaken van delirium - in plaats van het varieert in verschillende gemeenschappen, die samen met de eigenschappen van de stoffen zelf en de leeftijd van de patiënten, in hoge mate de snelheid van delirium beïnvloeden. Delirium werd geregistreerd bij 38,5% van de 65-plussers die werden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Tegelijkertijd werd delirium aangetroffen bij 1,1% van de 55-plussers die waren geregistreerd bij de Mental Health Service in Oost-Baltimore.

Bij patiënten die zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis van zorginstellingen, komt delirium vaker voor (64,9%) dan bij patiënten die vóór de ziekenhuisopname onder normale omstandigheden leefden (24,2%). Dit is niet verrassend, omdat patiënten die in zorginstellingen worden geplaatst, meestal ouder zijn en ernstiger ziektes hebben. Leeftijdgerelateerde veranderingen in de farmacokinetiek en farmacodynamiek van geneesmiddelen kunnen de hoge incidentie van delier bij ouderen gedeeltelijk verklaren. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Wat veroorzaakt delier?

Veel staten en medicijnen (vooral anticholinergica, psychotrope en opioïden) kunnen delier veroorzaken. Bij 10-20% van de patiënten kan de oorzaak van delier niet worden vastgesteld.

De mechanismen van het verschijnen van delirium zijn niet volledig opgehelderd, maar kunnen gepaard gaan met reversibele stoornissen van het redoxmetabolisme van de hersenen, verschillende veranderingen in het metabolisme van neurotransmitters en de productie van cytokines. Stress en alle omstandigheden die leiden tot de activatie van het sympathische zenuwstelsel, een afname van parasympathische invloeden, een schending van de cholinerge functie dragen bij aan de ontwikkeling van delier. Bij ouderen, vooral gevoelig voor een afname van de cholinerge transmissie, neemt het risico op delierontwikkeling toe. Het is ook onmogelijk om natuurlijk geen rekening te houden met de schending van de functionele activiteit van de hersenhelften en de thalamus en de afname van de invloed van de stam die de reticulaire formatie activeert.

Differentiële diagnose van delirium en dementie

Teken	Deliriy	Zwakzinnigheid
Ontwikkeling	Plotseling, met de mogelijkheid om de timing van het optreden van symptomen te bepalen	Geleidelijk en geleidelijk, met een onzekere tijd van aanvang van de symptomen
Duur	Dagen of weken, maar misschien langer	Meestal constant
Reden	Meestal is het altijd mogelijk om een oorzakelijk verband te identificeren (inclusief infectie, uitdroging, gebruik of intrekking van medicijnen)	Meestal is er een chronische hersenziekte (ziekte van Alzheimer, dementie met Levy-lichaampjes, vasculaire dementie)
Cursus	Meestal omkeerbaar	Langzaam vordert
Ernst van symptomen 's nachts	Bijna altijd meer uitgesproken	Vaak meer uitgesproken
Aandachtsfunctie	Aanzienlijk verzwakt	Verandert niet totdat dementie ernstig wordt
Ernst van verminderd bewustzijn	Varieert van traagheid tot normaal	Verandert niet totdat dementie ernstig wordt
Oriëntatie in tijd en plaats	Het kan anders zijn	Verstoord
Spraak	Langzame, vaak niet-gerelateerde en ongepaste situatie	Soms zijn er problemen bij de selectie van woorden
Geheugen	Ranges	Onderbroken, vooral bij recente gebeurtenissen
De behoefte aan medische zorg	Onmiddellijk	Vereist, maar minder dringend

Verschillen zijn in de regel van groot belang en helpen om een diagnose te stellen, maar uitzonderingen zijn mogelijk. Traumatische hersenschade treedt bijvoorbeeld plotseling op, maar kan leiden tot zware, onomkeerbare dementie: hypothyreoïdie kan leiden tot langzaam progressieve dementie, die volledig reversibel is in de behandeling.

De oorzaken van delier

Categorie	Voorbeelden
Geneesmiddelen	Alcohol, anticholinergica, antihistaminen (zoals difenhydramine), antihypertensiva, anti-Parkinson geneesmiddelen (levodopa), antipsychotica, spasmolytica, benzodiazepines, cimetidine, glucocorticoïden, digoxine, gipnogennye drugs, spierverslappers, opioïden, kalmerende middelen, tricyclische antidepressiva, geneesmiddelen versterken
Endocriene aandoeningen	Hyperparathyroïdie, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie
Infectie	Verkoudheid, encefalitis, meningitis, longontsteking, sepsis, systemische infecties, urineweginfectie (UTI's)
Stofwisselingsstoornissen	Overtredingen van zuur-base balans, veranderingen in water-elektrolytenbalans, hepatische of uremische encefalopathie, hyperthermie, hypoglykemie, hypoxie, encefalopathie Wernicke
Neurologische ziekten	Post-contractiesyndroom, toestand na epileptische aanval, voorbijgaande ischemie
Organische ziekten van het zenuwstelsel	Hersenenabcessen, hersenbloedingen, herseninfarct, primaire of gemetastaseerde hersentumoren, subarachnoïdale bloeding, subduraal hematoom, vaatocclusie
Vaat- / bloedsomloopstoornissen (stoornissen van de bloedsomloop)	Bloedarmoede, hartritmestoornissen, hartfalen, volley, shock
Vitamine-tekort	Thiamine, vitamine B 12
Annulering Syndromen	Alcohol, barbituraten, benzodiazepinen, opioïden
Andere redenen	Veranderingen in de omgeving, langdurige constipatie, langdurig verblijf op de intensive care (ICU), postoperatieve toestand, sensorische deprivatie, slaapgebrek, urineretentie

Predisponerende factoren omvatten CZS-ziekten (bijv. Dementie, beroerte, de ziekte van Parkinson), gevorderde leeftijd, verminderde perceptie van de omgeving, meerdere co-morbiditeiten. Tot de provocerende factoren behoren het gebruik van meer dan 3 nieuwe geneesmiddelen, infectie, uitdroging, immobiliteit, ondervoeding en het gebruik van een blaaskatheter. Het recente gebruik van anesthesie verhoogt ook het risico, vooral in situaties waar het gebruik van anesthesie is verlengd en anticholinergica zijn gebruikt tijdens de operatie. Verminderde sensorische stimulatie in de nacht kan een trigger zijn voor de ontwikkeling van delier bij risicopatiënten. Voor oudere patiënten op intensive care-afdelingen is het risico op delirium (psychoses van intensive care-eenheden) vooral hoog.

Delirium - oorzaken en pathogenese

Diagnostisch delier

De diagnose is klinisch vastgesteld. Alle patiënten met een cognitieve beperking hebben een formele beoordeling van hun mentale status nodig. Allereerst moet aandacht worden besteed. Eenvoudige tests omvatten het herhalen van de namen van 3 objecten (objecten), een digitale account (de mogelijkheid om 7 cijfers in een rechte lijn te herhalen en 5 cijfers in de omgekeerde volgorde), de dagen van de week in een voorwaartse en in omgekeerde volgorde te noemen. Onoplettendheid (de patiënt neemt geen opdrachten of andere informatie waar) moet worden onderscheiden van de afname in kortetermijngeheugen (dat wil zeggen wanneer de patiënt informatie waarneemt, maar deze snel vergeet). Daaropvolgende cognitieve tests zijn nutteloos bij patiënten die geen informatie registreren.

Na een voorlopige beoordeling worden standaard diagnostische criteria gebruikt, zoals de diagnostische en statistische handleiding voor psychische stoornissen (DSM) of de Confusion Status Assessment Method (CAM). Criteria voor diagnose zijn acute ontwikkelingsstoornissen van het denken met fluctuaties in dag en nacht van aandachtsstoornissen (schending van focus en aandacht) plus aanvullende signalen: volgens DSM - verminderd bewustzijn; door SEL - of veranderingen in het bewustzijnsniveau (dat wil zeggen, opwinding, slaperigheid, hysterie, coma), of ongeorganiseerd denken (dwz van de ene gedachte naar de andere springen, irrelevant praten, een onlogische stroom van gedachten).

Een enquête onder familieleden, voogden en vrienden kan bepalen of er recentelijk een verandering is opgetreden in de mentale toestand, of dat ze eerder zijn opgetreden. Anamnesis-collectie helpt om psychiatrische stoornissen te scheiden van delier. Psychiatrische stoornissen veroorzaken, in tegenstelling tot delier, bijna nooit onoplettendheid of fluctuaties in het bewustzijn en hun begin is in de regel subacuut. De geschiedenis moet ook een specificatie van de kwestie van het gebruik van alcohol en illegale drugs, OTC omvatten, een bijgewerkte lijst van receptplichtige geneesmiddelen (verbruikt) drugs, moet bijzondere aandacht besteden aan het nemen van medicatie, hebben effecten op het centrale zenuwstelsel, drug interactions, staken van de behandeling, het veranderen doseringen, met inbegrip van een overdosis.

In het geval van lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan het identificeren van tekenen van CNS-trauma of infectie (waaronder koorts, meningisme, symptomen van Kernig en Brudzinsky). Tremor en myoclonus duiden op uremie, leverinsufficiëntie of drugsintoxicatie. Oftalmoplegie en ataxie getuigen van het syndroom van Wernicke-Korsakov. Focale neurologische symptomen (inclusief creaiale zenuwen parese, motorische of sensorische deficiëntie) of oedeem van optische schijven duiden op organische (structurele) schade aan het CZS.

Het onderzoek moet de identificatie van bloedglucosespiegels omvatten evaluatie van schildklierfunctie, toxicologische screening, beoordeling van het niveau van elektrolyten in het bloed plasma, urine, enten microorganismen (vooral in de urine), onderzoek van het cardiovasculaire systeem en de longen (ECG, pulsoximetrie, röntgen- ).

CT of MRI moet worden uitgevoerd wanneer klinische studies ondersteunen het centrale zenuwstelsel beschadigen, of in gevallen waarin eerste onderzoek niet de oorzaken van delirium het licht heeft gebracht, vooral bij patiënten ouder dan 65 jaar, omdat zij de meeste kans de primaire CNS schade. Een lumbale punctie kan worden geïndiceerd voor de uitsluiting van meningitis, encefalitis of CAA. Als u van plan te ontwikkelen in een patiënt non-convulsieve status epilepticus, wat zeldzaam is (op basis van gegevens uit medische geschiedenis, subtiel motor samentrekkingen, automatismen of permanent aanwezig is, maar minder intens manifestaties van slaperigheid en verwardheid), moeten de EEG worden uitgevoerd. 

Delirium - Diagnose

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandeling van delier

Behandeling bestaat uit het elimineren van de oorzaak en het elimineren van de provocerende factoren (d.w.z. Het stoppen van het gebruik van medicijnen, het voorkomen van de infectieuze complicaties), het verschaffen van patiëntondersteuning aan familieleden, het corrigeren van angst om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Voldoende voedsel en drank, bij energietekort moet otkorrigirovan vitaminegebrek worden verstrekt (waaronder thiamine en vitamine B ₁₂ ).

De omgeving moet stabiel, kalm en vriendelijk zijn en visuele referentiepunten bevatten (in de vorm van een kalender, uren, familiefoto's). Regelmatige patiëntgerichtheid in de omgeving en patiëntenverzekeringen met behulp van medisch personeel of familieleden kunnen ook nuttig zijn. Zintuiglijk tekort bij patiënten moet worden geminimaliseerd (inclusief regelmatige vervanging van batterijen in het hoortoestel, aanmoediging van patiënten die een bril en gehoorapparaten nodig hebben wanneer ze worden gebruikt).

De benadering van de behandeling moet multidisciplinair zijn (waarbij een arts, ergotherapeut, verpleegkundige, maatschappelijk werker), moet omvatten strategieën voor de verbetering van de mobiliteit en het bereik van de fysieke activiteit, de behandeling van pijn en ongemak, te voorkomen beschadiging van de huid, het gemak problemen met incontinentie en het risico van aspiratie te minimaliseren.

Excitatie van de patiënt kan gevaarlijk voor hem zijn, voor hem zorgen en voor medisch personeel. De vereenvoudiging van het geneesmiddelenregime en de weigering van intraveneuze toediening van geneesmiddelen, de Foley-katheter en de beperking van de activiteit (vooral wanneer de patiënt lange tijd in het ziekenhuis verblijft) kunnen voorkomen dat de patiënt opgewonden raakt en het risico op schade verminderen. In sommige omstandigheden kan beperking van lichaamsbeweging echter schade aan de patiënt en zijn omgeving voorkomen. Beperking van de activiteiten van de patiënt mag alleen worden gebruikt onder toezicht van speciaal opgeleid personeel, dat ten minste om de 2 uur moet worden vervangen om schade te voorkomen en deze zo snel mogelijk te elimineren. Het gebruik van personeelsleden van ziekenhuizen (verpleegkundigen) als permanente waarnemers kan helpen voorkomen dat lichamelijke activiteiten beperkt moeten worden.

Farmaceutische preparaten gewoonlijk bij een lage dosis haloperidol (0,5 tot 1,0 mg oraal of intramusculair), het verminderen van angst en psychotische symptomen, maar niet de oorzaak van het corrigeren van de onderliggende ziekte en kunnen bijdragen tot verlenging of verergering van delirium. In plaats daarvan kunnen zij worden toegepast tweede generatie atypische antipsychotica (zoals risperidon in een dosis van 0,5 tot 3,0 mg oraal elke 12 uur, in een dosis olanzipin 2,5-15 mg oraal eenmaal daags), die minder bijwerkingen hebben ektstrapiramidnyh maar bij langdurig gebruik bij ouderen verhogen ze het risico op een beroerte.

Deze medicijnen worden meestal niet intraveneus of intramusculair toegediend. Benzodiazepines (zoals lorazepam 0,5-1,0 mg) een sneller effect intredende werking (5 min na parenterale toediening) dan antipsychotica, maar zal gewoonlijk leiden tot een verslechtering van desoriëntatie en sedatie bij patiënten met delirium.

Over het algemeen zijn zowel antipsychotica als benzodiazepines even effectief bij de behandeling van angst bij patiënten met delier, maar antipsychotica hebben minder bijwerkingen. Benzodiazepinen hebben meer de voorkeur bij patiënten met delier om het sedatieve ontwenningsverschijnsel te elimineren en bij patiënten die antipsychotica slecht verdragen (inclusief de ziekte van Parkinson, dementie met Lewy-lichaampjes). De dosering van deze geneesmiddelen moet zo snel mogelijk worden verminderd.

Delirium - Behandeling

Voorspelling van delier

Morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met delirium en bij patiënten die tijdens de ziekenhuisopname een delirium hebben ontwikkeld.

Sommige oorzaken van delirium (bijv. Hypoglycemie, intoxicatie, infectie, iatrogene factoren, drugsintoxicatie, verstoring van de elektrolytenbalans) worden tamelijk snel opgelost tijdens de behandeling. Het herstel kan echter traag zijn (gedurende dagen en zelfs weken of maanden), vooral bij ouderen, als gevolg van langdurige ziekenhuisopname, vanwege de toename van complicaties, hogere behandelingskosten en aanhoudende disadaptatie. Sommige patiënten na de ontwikkeling van delier krijgen hun status niet volledig terug. In de komende 2 jaar neemt het risico op cognitieve en functionele abnormaliteiten toe, waardoor het wordt omgezet in organische veranderingen en het risico op overlijden toeneemt.

De stroom en het resultaat van delier

Als zich delirium ontwikkelt in een ziekenhuis, gebeurt dit in ongeveer de helft van de gevallen op de derde opnamedag en op het moment van ontslag uit het ziekenhuis kunnen de manifestaties blijven bestaan. Gemiddeld blijven voor elke zesde patiënt deliriumsymptomen gedurende 6 maanden na ontslag uit het ziekenhuis bestaan. Bij de daaropvolgende twee jaar durende waarneming bij deze patiënten was er een hoger risico op overlijden en een sneller verlies van binnenlandse onafhankelijkheid.