Myocardrupturen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De frequentie van rupturen van de vrije wand van het linkerventrikel bij een myocardinfarct varieert van 1% tot 4%; het is de tweede doodsoorzaak van patiënten in het ziekenhuis (na cardiogene shock) en bij autopsie worden rupturen van de vrije wand van het hart vastgesteld bij 10-20% van de overledenen. Klinisch gezien kunnen drie varianten van het beloop van rupturen van de vrije wand worden onderscheiden:

1. Een plotselinge stijging van de centrale veneuze druk (CVP) en een daling van de bloeddruk met bewustzijnsverlies - acute hemotamponade. De dood treedt binnen enkele minuten in. Deze variant komt het meest voor. Valse elektromechanische dissociatie wordt vaak waargenomen: ECG-registratie zonder pols, omdat het bloed tijdens de systole niet de aorta, maar de hartzakjes binnenkomt.
2. Subacuut beloop: binnen enkele uren is er sprake van een klinisch beeld van harttamponade (‘langzame myocardruptuur’).
3. Het minst voorkomend is een ruptuur van de vrije wand met de vorming van een zogenaamd pseudoaneurysma (zonder hemopericard). In dit geval treedt er alleen een subpericardiale bloeding op ter plaatse van de myocardruptuur.

Een breuk van de vrije wand treedt meestal op in het interval van de eerste dag tot 3 weken, vaker bij vrouwen, bij ouderen en bij aanwezigheid van arteriële hypertensie.

Bij een subacuut beloop zijn echocardiografie, pericardiocentese en chirurgische ingrepen mogelijk. Tijdelijke relatieve stabilisatie van de hemodynamiek (gedurende ongeveer 30 minuten) kan worden bereikt door infusie van vocht in combinatie met toediening van dobutamine en/of dopamine. Bij bradycardie wordt atropine voorgeschreven.

Tijdelijke relatieve stabilisatie van de hemodynamiek bij acute mitralisklepinsufficiëntie kan soms worden bereikt met vasodilatatoren: infusie van nitroglycerine of natriumnitroprusside, toediening van captopril, in combinatie met infusie van dopamine of dobutamine. Effectiever is het gebruik van intra-aortale ballon-counterpulsatie.

Een ruptuur van het interventriculaire septum treedt op bij 1-2% van de patiënten, vaker bij een anterieur myocardinfarct. In de meeste gevallen ontstaat acuut rechterventrikelfalen (zwelling van de halsaderen, ernstige kortademigheid) plotseling, minder vaak longoedeem of cardiogene shock. Er treedt een grof pansystolisch geruis op met een maximum nabij het onderste deel van het borstbeen links, en vaak wordt een tremor gepalpeerd. Bij ongeveer een derde van de patiënten verschijnt een AV-blok of een blok van de takken van de bundel van His (vaker een blok van het rechterbeen) op het ECG.

De diagnose ventrikelseptumruptuur wordt bevestigd door middel van echocardiografie. Tijdens katheterisatie van het rechterhart wordt een verschil in zuurstofsaturatie in het bloed opgemerkt tussen de rechterkamer en de rechterboezem (het zuurstofgehalte in de rechterkamer en de longslagader is 5% of meer hoger dan in de rechterboezem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van myocardruptuur

De behandeling van een myocardruptuur is chirurgisch. Onmiddellijke chirurgie is noodzakelijk, omdat zelfs bij een relatief stabiele hemodynamische toestand vaak een toename van de omvang van de septumruptuur wordt waargenomen. De mortaliteit bereikt 25% op de eerste dag, 50% aan het einde van de eerste week en 80% binnen een maand. Voor tijdelijke relatieve stabilisatie van de hemodynamiek, zoals bij papillairspierruptuur, worden vaatverwijders voorgeschreven, vaak in combinatie met dopamine of dobutamine, en intra-aortale contrapulsatie. De introductie van een intracardiale "paraplu" met behulp van hartkatheterisatie voor tijdelijke sluiting van het defect is beschreven.