Myoglobinurie

Wanneer myoglobine in de urine wordt aangetroffen, stellen artsen de diagnose myoglobinurie. Voor de overgrote meerderheid van de patiënten is deze term onbegrijpelijk en zelfs verdacht. Wat verbergt myoglobinurie en moeten we bang zijn voor deze aandoening?

Myoglobine is een pigmenteiwit dat deel uitmaakt van de celstructuur van spieren. Het wordt beschouwd als een banale component van het ademhalingspigment dat verantwoordelijk is voor de tijdelijke zuurstofreserve in spierweefsel. Myoglobine is betrokken bij het intracellulaire zuurstoftransport.

Voordat myoglobinurie optreedt, wordt meestal eerst een andere aandoening ontdekt: myoglobinemie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Myoglobinurie wordt beschouwd als een relatief zeldzame aandoening. Van de honderdduizend mensen is er bij 6-8 mensen een risico om de ziekte te ontwikkelen.

Jongeren worden vooral getroffen door erfelijke myoglobinurie. Als de ziekte mensen ouder dan 30 jaar treft, is het in zo'n geval noodzakelijk om naar andere oorzaken te zoeken, die in sommige gevallen niet kunnen worden vastgesteld.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken myoglobinurie

Erfelijke familiale pathologieën:

1. met een geïdentificeerd mechanisme van de afwijking (McArdle-syndroom, Tarui-syndroom, carnitinepalmityltransferasedeficiëntie);
2. met onbekende primaire afwijking (maligne hyperthermie, stoornis in de melkzuursynthese, abnormale vetzuuroxidatie);
3. aangeboren variant van myopathie tegen de achtergrond van een bijkomende factor - anesthesie (congenitale spierdystrofie Shi en Medzhi, Duchenne myopathie, chondrodystrofische myotonie).

Verworven pathologieën:

1. veranderingen die verband houden met mechanische verstoringen (trauma, infarct, ischemie);
2. overbelasting van spieren (overbelasting van ongetrainde spieren, tillen van zware voorwerpen, epileptische status, psychose, elektrische schok);
3. koortsachtige aandoeningen (vergiftiging, infecties, enz.);
4. infecties zonder koorts (griep, tetanus, ziekten gepaard gaande met acidose en elektrolytenonevenwicht);
5. ontstekingsprocessen, vergiftiging, intoxicatie.

Ziekte met onbekende oorzaak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risicofactoren

Factoren die myoglobinurie kunnen veroorzaken, zijn onder meer:

• fysieke hyperinspanningen;
• overmatige spierspanning;
• beperkte inname van koolhydraten in het lichaam;
• ontstekingsziekten van spierweefsel;
• mechanische schade aan spierweefsel (blessures, crush-syndroom, positioneel compressiesyndroom);
• overtraining;
• huidige impact;
• intoxicatie (medicinaal, alcoholisch, enz.).

Myoglobinurie kan zich ontwikkelen bij mensen die lijden aan een alcoholverslaving, maar ook bij mensen die meer dan een pakje sigaretten per dag roken. In een dergelijke situatie treedt de pathologie op als gevolg van de toxische effecten van ethylalcohol, koolmonoxide en nicotineharsen.

De ziekte komt vaak voor bij cocaïne-, heroïne- en amfetaminegebruikers en wordt ook waargenomen na slangenbeten, schorpioenen, giftige spinnen en vergiftiging door paddenstoelen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenese

De pathogenese van verschillende vormen van myoglobinurie heeft veel gemeen. Geëxprimeerde destructieve processen in de spieren, ongeacht de onderliggende oorzaak van de ziekte, veroorzaken de afgifte van myoglobines. Ter vergelijking: één spier verliest ongeveer 75% van zijn pigment en 65% van zijn kalium.

Myoglobine heeft een laag moleculair gewicht, in tegenstelling tot hemoglobine (respectievelijk 16-20 duizend en 64,5 duizend). Hierdoor doorstaat myoglobine het filtersysteem 25 keer sneller en komt het al de eerste dag na verwijdering uit de weefsels in de urine terecht. In een zure omgeving kan myoglobine neerslaan en zure hematine vormen - dit veroorzaakt een blokkade van het opstijgende deel van de nierlippen (Henle).

Myoglobine is giftig: het hoopt zich op in de verafgelegen delen van de nierstructuren en veroorzaakt myoglobinurie-nefrose en, als gevolg daarvan, acuut tubulair necrotisch proces. De nieren lijden ook onder de invloed van andere toxische stofwisselingsproducten, waaronder kalium - het kaliumgehalte in het plasma stijgt tot 7-11 mmol bij beschadiging van zacht weefsel. Hemodynamische processen in de nieren raken verstoord, de tubulaire reabsorptie van water en natrium neemt toe, doordat er een massale afgifte van antidiuretisch hormoon (ATH) en aldosteron plaatsvindt. De genoemde factoren beïnvloeden samen de verdere ontwikkeling van acuut nierfalen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen myoglobinurie

De symptomen van myoglobinurie zijn niet in alle gevallen hetzelfde: ze hangen af van de concentratie myoglobine en de aanwezigheid van bijkomende pathologische aandoeningen. De meeste patiënten klagen over plotselinge, ernstige zwakte, spierpijn, een zwaar gevoel in de lumbale regio en misselijkheid. De hoeveelheid uitgescheiden urine neemt sterk af - anurie is ook mogelijk. Opvallend is de verandering in de kleur van de urine. De eerste tekenen van myoglobinurie zijn bijvoorbeeld dat de urine van dieprood naar diepbruin verkleurt, tot zelfs zwart wordt.

De benzidinetest is positief. Het soortelijk gewicht van de urine neemt geleidelijk af en er wordt proteïnurie vastgesteld. Het urinesediment bevat cilinders, hematine en erytrocyten.

Indien zich later acuut nierfalen ontwikkelt, nemen de verschijnselen van algemene intoxicatie toe: azotemie, hyperkaliëmie en acidose worden waargenomen.

Stages

Stadium I wordt onderscheiden - tot 2 dagen nadat de compressie stopt. Dit stadium wordt de periode van lokale veranderingen en inwendige intoxicatie genoemd. Deze periode wordt gekenmerkt door: pijn in het geblesseerde ledemaat, verminderde motoriek, toenemend oedeem, "verstijving" van spieren, blauwe huid, zwakte, misselijkheid, een daling van de bloeddruk, duizeligheid. Andere typische symptomen zijn myoglobinemie, verhoogde stollingseigenschappen van het bloed, verhoogde kalium- en fosforwaarden en een afname van de hoeveelheid urine. Eiwit, cilinders worden in de urine aangetroffen, de kleur verandert naar donkerbruin. Indien in dit stadium hoogwaardige medische zorg wordt geboden (inclusief chirurgische zorg), wordt een kortdurende "verheldering" waargenomen in de vorm van een afname van de symptomen. Daarna treedt echter een sterke verslechtering op, wat stadium II van myoglobinurie is - dit is acuut nierfalen, dat 3-12 dagen kan duren.

Tijdens stadium II neemt de zwelling toe en ontstaan er intradermale blaren en hematomen. De bloedverdunning wordt vervangen door hemodilutie, de bloedarmoede neemt toe en de urinelozing stopt volledig. Deze periode is bijzonder vaak fataal – in ongeveer 35% van de gevallen.

Stadium III – herstel – begint met een gunstig resultaat van het vorige stadium, wanneer de nierfunctie stabiliseert en de eiwit- en elektrolytenspiegels in de bloedbaan weer normaal worden. Deze periode is niet minder gevaarlijk: de ontwikkeling van infectieuze complicaties en septische aandoeningen is niet uitgesloten.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vormen

Myoglobinurie wordt onderverdeeld in verschillende typen:

• Paroxysmale myoglobinurie wordt gekenmerkt door myalgie, plotselinge algemene zwakte en spierzwakte, spierverlamming, koorts, buikpijn en een rijke bruinrode kleur van de urine.
• Idiopathische myoglobinurie, die wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van necrotische processen in de spieren, nefronecrose, onvoldoende nierfunctie, acute myoglobinurie myositis en musculaire porfyrie (als gevolg van een verstoring van de porfyrine stofwisselingsprocessen).
• Traumatische myoglobinurie, kenmerkend voor het "crush-syndroom". Het begint met een plotselinge verkleuring van de urine (binnen 2-3 uur na het letsel), tegen de achtergrond van bestaande verklevingen en necrose van de beschadigde spieren (het zogenaamde "visvlees"-uiterlijk).
• Myoglobinurie na een brandwond is een gevolg van grote en diepe thermische of elektrische brandwonden (wat betreft de symptomen heeft het veel overeenkomsten met traumatische pathologie).
• Obstructieve myoglobinurie gaat gepaard met acute arteriële obstructie, vasculaire obstructie en als gevolg daarvan acute spierischemie.
• Toxische voedingsmyoglobinurie treedt op bij het eten van visproducten uit bepaalde wateren (bijvoorbeeld het Joeksovskojemeer).
• Maartmyoglobinurie ontwikkelt zich na overmatige fysieke inspanning van de spieren. Dit komt vooral vaak voor tijdens sporten, namelijk: tijdens intensief wandelen of hardlopen, tijdens lange klimtochten, tijdens skiën of wielrennen, zwemmen. Er wordt traumatische myositis waargenomen, waarbij celmembranen beschadigd raken. Myoglobinurie bij sporters manifesteert zich door hevige spierpijn, zwelling in het gebied van de aangedane spieren, krampen, koorts, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), leukocytose en een verminderde lever- en nierfunctie.

[ 29 ], [ 30 ]

Complicaties en gevolgen

Complicaties van myoglobinurie komen vaak voor als de patiënt niet de nodige medische zorg krijgt of als hij te laat naar de dokter gaat. In zo'n situatie kunnen we spreken van het enige mogelijke gevolg: ernstig nierfalen, met als gevolg de ontwikkeling van een comateuze toestand en de dood.

Om bovenstaande gevolgen te voorkomen, wordt zo snel mogelijk – dat wil zeggen direct – medische hulp geboden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostics myoglobinurie

De arts stelt de diagnose door te letten op het karakteristieke klinische beeld en houdt daarbij rekening met de aanwezigheid van trauma of pathologie die kan leiden tot het optreden van myoglobinurie. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van myoglobine in het bloed en de urine. Om myoglobine te identificeren, worden verschillende methoden gebruikt, zoals capillaire elektroforese (zetmeelgel- of papiertest), de Blondheim-test en spectrofotometrie.

Myoglobine is een spierpigment en de chemische structuur ervan is vergelijkbaar met hemoglobine. Standaard chemische bloedtesten helpen niet om het ene eiwit van het andere te onderscheiden. Daarom wordt specifieke instrumentele diagnostiek gebruikt voor identificatie. Papierelektroforese wordt gebruikt om spierpigmenten in serum en urine te bepalen. 3% sulfosalicylzuur en kristallijn ammoniumsulfaat worden als reagentia gebruikt. Neem 1 ml urine, voeg 3 ml sulfosalicylzuur toe, filtreer en centrifugeer. Als er zich een roodbruin sediment vormt, betekent dit dat de urine een van de eiwitpigmenten bevat. Om te verduidelijken om welk pigment het gaat, wordt 2,8 g ammoniumsulfaat verdund in 5 ml urine. Er wordt gesproken van een positieve reactie als de concentratie myoglobine ten minste 30-40 mg% bedraagt.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Differentiële diagnose

Er wordt een differentiële diagnose gesteld tussen myoglobinurie en hemoglobinurie:

	Myoglobinurie	Hemoglobinurie
Plasmakleuring	Niet geschilderd	Er wordt geschilderd
Verschijning in de urine	Bijna onmiddellijk	Later
Urinekleuring	Bruinbruine kleur	Kersenrode kleur ("vleesresten")
Urinesediment op dag 1	Bevat geen gevormde elementen	Vanaf de eerste dag bevat het rode bloedcellen, pigmentcilinders, hemosiderine
Aanwezigheid van hemosiderine	Afwezig	Cadeau

Behandeling myoglobinurie

De behandeling van myoglobinurie wordt uitsluitend uitgevoerd door gekwalificeerde specialisten in een ziekenhuisomgeving, met voortdurende controle van de elektrolytenbalans.

De therapie richt zich vooral op het zo snel mogelijk zuiveren van het bloed van de patiënt van toxische stoffen die ontstaan door de afbraak van myocyten. Deze zuivering vindt plaats tegen de achtergrond van stabilisatie van de urinewegen.

De belangrijkste behandelingsmaatregelen zijn:

1. Strikte bedrust.
2. Introductie van rehydratatieoplossingen om giftige stoffen te verwijderen.
3. Toediening van diuretica om de zwelling te verlichten (Furosemide, Mannitol).
4. Het uitvoeren van een bloedtransfusie (bij intravasculair stollingssyndroom).
5. Het uitvoeren van dialyse bij de ontwikkeling van acuut nierfalen (ter voorkoming van coma).
6. Indien nodig, chirurgische behandeling (indien er necrose van spiervezels is).
7. Toediening van pijnstillers uit de opiumgroep (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen worden in geen geval gebruikt).
8. Voeding via voeding (soms parenteraal) met de nadruk op eiwitten en kalium.
9. Zorgen dat het lichaam voldoende vocht krijgt.

Zodra de toestand van de patiënt is gestabiliseerd, kan hij of zij worden overgeplaatst naar een poliklinische behandeling.

Geneesmiddelen

Infusietherapie wordt toegepast om de bloedsomloop te stabiliseren en de ontwikkeling van shock en acuut nierfalen bij myoglobinurie te voorkomen. Diurese en centrale veneuze druk worden gelijktijdig en constant bewaakt.

Voor ontgifting en versneld herstel worden zoutoplossingen, 5% glucose-oplossing, isotone natriumchloride-oplossing, albumine en bevroren plasma toegediend. Rheopolyglucine en heparine (5000 U) worden gebruikt om de microcirculatie te optimaliseren.

Om metabole acidose te compenseren, wordt natriumbicarbonaatoplossing (4%) intraveneus toegediend via een infuus. Indien nodig worden antibacteriële middelen gebruikt in de vorm van intramusculaire injecties.

Er wordt ook veel aandacht besteed aan de symptomatische behandeling van myoglobinurie, waartoe het toedienen van diuretica, pijnstillers, antihistaminica en hartmedicatie kan behoren.

Bij het crush-syndroom is het zinvol om vroegtijdig extracorporale hemocorrectie uit te voeren: hemodialyse, hemosorptie, plasmasorptie, plasmaferese.

Vitaminen

In de herstelfase worden vitaminen noodzakelijkerwijs toegevoegd aan de algemene behandeling.

• Cyanocobalamine (B ₁₂ ) – verbetert de koolhydraatstofwisseling, ondersteunt het zenuwstelsel, stimuleert het spierherstel, zorgt voor een adequate contractie, ontwikkeling en coördinatie van de spieren.
• Biotine – speelt een rol in het aminozuurmetabolisme en levert potentiële energie.
• Riboflavine (B2 ₎ – speelt een rol in het eiwitmetabolisme, de oxidatie van vetzuren en het glucosemetabolisme.
• Retinol (A) – speelt een rol bij de eiwitsynthese en de productie van glycogeen, wat zorgt voor een normale spiergroei.
• Tocoferol (E) is een antioxidant die celmembranen beschermt, de groei van myocyten bevordert en spierweefsel herstelt.
• Vitamine D is nodig voor de opname van fosfor en calcium, die nodig zijn voor een normale spiercontractie.
• Pyridoxine (B ₆ ) – zorgt voor een normaal eiwitmetabolisme en koolhydraatgebruik.
• Ascorbinezuur – versnelt de regeneratie en groei van myocyten, neemt deel aan de vorming van collageen, verbetert de opname van ijzer.

Fysiotherapiebehandeling

Fysiotherapie wordt niet gebruikt bij myoglobinurie.

Na de operatie wordt in een laat stadium revalidatietherapie voorgeschreven, bestaande uit massageprocedures en therapeutische oefeningen. Deze zijn vooral bedoeld om de functie van de beschadigde spieren te herstellen en contracturen te verhelpen.

Volksremedies

Behandeling met volksremedies tijdens de periode van acute symptomen van myoglobinurie wordt afgeraden, omdat dit kan leiden tot verergering van de aandoening en een versnelde ontwikkeling van complicaties. Een dergelijke behandeling mag alleen worden toegepast in de revalidatiefase, om het lichaam te herstellen na myoglobinurie, maar alleen in combinatie met andere medische voorschriften.

Het gebruik van de volgende volksrecepten is toegestaan:

• Neem 1 theelepel fijngehakte granaatappelschil en 200 ml kokend water. Giet er kokend water over, laat het een paar uur trekken en zeef het. Drink driemaal daags 1 eetlepel voor de maaltijd.
• Neem een halve kilo groene appels, 100 g pompoenpulp, een paar takjes munt, 2 el kristalsuiker en kokend water. Was en schil de appels, snijd ze in blokjes en doe ze in een kom. Voeg 1 el kristalsuiker toe, doe de munt erbij, voeg 500 ml kokend water toe en kook 45 minuten op laag vuur. Giet het vocht af in een andere kom en prak de gekookte appels tot puree. Schil en snijd de pompoen, voeg 1 el kristalsuiker toe, giet er 1 liter kokend water bij en kook een uur op laag vuur. Giet het water af en maak pompoenpuree.

Meng de twee soorten puree, giet het appelvocht erbij en meng goed. Bewaar in de koelkast en neem driemaal daags 3 eetlepels, een half uur voor de maaltijd.

• Maak een compote van duindoornbessen, rozenbottels en een paar schijfjes citroen. Voeg eventueel citroen en honing toe aan het eindproduct voor de zoetheid. Drink driemaal daags 100 ml compote, 20 minuten voor de maaltijd.
• Giet 500 g havermout over een liter kokend water, laat 40 minuten trekken en zeef. Drink driemaal daags 100 ml van de infusie voor de maaltijd.

Helaas kunnen volksremedies geen medische voorschriften vervangen. Het is belangrijk om te onthouden dat myoglobinurie een aandoening is die onmiddellijk medisch ingrijpen vereist, dus elke poging tot zelfmedicatie kan zeer negatieve gevolgen hebben.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kruidenbehandeling

Tijdens de revalidatie kan, na overleg met een arts, een behandeling met geneeskrachtige planten worden toegepast.

• Maak een infusie van 1 el viooltjes, 1 el stinkende gouwe, 1 tl sint-janskruid, 1 el paardenbloemwortelstok en 500 ml water. Giet er kokend water over en laat het een uur staan. Filter het en drink driemaal daags een kwart glas, 30 minuten voor de maaltijd. De behandelingsduur is 4 weken.
• Giet 1 eetlepel vogelkersen met 200 ml kokend water, laat 20 minuten op laag vuur sudderen en filter het vervolgens. Drink maximaal 4 keer per dag een kwart glas, ongeacht de maaltijden.
• Maak een infusie van 200 g peterselieblaadjes, 100 g oregano, 50 g immortelle en 1,5 l kokend water. Zeef de infusie na 40 minuten, voeg 1 theelepel zout toe en roer. Drink na elke maaltijd een kwart glas.

Homeopathie

In de revalidatiefase na myoglobinurie is het gebruik van individuele homeopathische middelen toegestaan:

• Adrenaline – stabiliseert de bloeddruk, vermindert de ernst van de pijn;
• Aurum muriaticum – verbetert de diurese en activeert aanpassingsmechanismen in het lichaam;
• Chamomilla – verbetert de motoriek, elimineert spasmen en krampen, normaliseert de slaap;
• Gelsemium – elimineert misselijkheid, trillingen in de ledematen, stuiptrekkingen, normaliseert de motorische activiteit;
• Kali muriaticum – helpt bij waanstoornissen, normaliseert de urine-uitscheiding;
• Opium – normaliseert de slaap, vermindert reflexprikkelbaarheid, verbetert het urineren;
• Solidago - reinigt het bloed van giftige stoffen.

U mag nooit zelf homeopathische middelen gaan gebruiken. Het beste kunt u een homeopathisch arts raadplegen. Hij of zij kan u helpen bij het kiezen van het juiste medicijn en de juiste dosering.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling kan bestaan uit:

• fasciotomie, waarmee ernstige weefselcompressie kan worden geëlimineerd;
• correctie van breuken die de situatie kunnen verergeren;
• operaties om dood weefsel te verwijderen.

De behandelend arts bepaalt per patiënt of er sprake is van een chirurgische behandeling en ook de omvang ervan.

Fasciotomie wordt uitgevoerd als de vitaliteit van de spieren behouden is, maar er sprake is van uitgesproken subfasciaal oedeem tegen een achtergrond van een verminderde lokale bloeddoorstroming. De operatie omvat revisie en verwijdering van dode spierbundels. Indien er geen purulente afscheiding is, wordt de wond op de 3e of 4e dag gehecht. Dit is mogelijk als de zwelling afneemt en het algemene welzijn van de patiënt verbetert.

Als er sprake is van aanhoudende ischemie, is amputatie van de ledemaat boven het gebied waar het tourniquet is aangelegd de enige oplossing.

In andere gevallen wordt dood weefsel verwijderd en worden vitale spieren gereconstrueerd. De vitaliteit kan alleen tijdens de operatie worden beoordeeld. Als de spier een normale kleur heeft, kan bloeden en samentrekken, wordt aangenomen dat deze in staat is tot voortbestaan. De verwijdering wordt voltooid door het weefsel grondig te wassen met antiseptische oplossingen. Hechtingen zijn niet nodig: het wondoppervlak wordt secundair verstevigd.

Het voorkomen

Preventieve maatregelen om de ontwikkeling van acuut nierfalen tegen de achtergrond van het traumatische type myoglobinurie te voorkomen, bestaan uit het tijdig verwijderen van dood weefsel (soms wordt het beschadigde ledemaat volledig verwijderd).

Bij het verlenen van eerste hulp zijn lokale koelprocedures van groot preventief belang. Bij letsel aan de extremiteiten is het aanleggen van een tourniquet noodzakelijk.

Om niet-traumatische myoglobinurie te voorkomen, is het noodzakelijk om de onderliggende pathologie adequaat te behandelen. Patiënten met maartmyoglobinurie moeten de wandeltijd beperken en fysieke activiteit vermijden.

Algemene aanbevelingen voor het voorkomen van pathologie kunnen als volgt zijn:

• Blessures die gepaard gaan met spierschade mogen niet worden genegeerd;
• tijdens fysieke activiteit, tijdens de behandeling van infectieziekten en na het oplopen van verwondingen, moet u voldoende aandacht besteden aan het handhaven van een drinkregime - dat wil zeggen, drink schoon water in de hoeveelheden die nodig zijn voor het lichaam;
• de intensiteit van de sportbelasting moet onder controle worden gehouden en aangepast, waarbij overbelasting moet worden vermeden;
• je moet stoppen met alcohol, roken en drugs;
• Onder geen beding mag men verwondingen en infectieziekten zelf behandelen.

Als de patiënt door omstandigheden (bijvoorbeeld na een blessure) gedurende een bepaalde periode niet kan bewegen, dient hij/zij speciale, gedoseerde oefeningen te doen om bloedstagnatie in de weefsels te voorkomen. Dergelijke oefeningen worden ontwikkeld en begeleid door de behandelend arts.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognose

De prognose hangt volledig af van het beloop van de onderliggende pathologie en de mate van schade aan de nierstructuren. Als de patiënt nierfalen en anurie ontwikkelt, is de kans op een fatale afloop groot.

De prognose van niet-traumatische myoglobinurie is relatief gunstig, maar als er myoglobinurie ontstaat, is het moeilijk om van een positieve prognose te spreken.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Nuttige links

• Myoglobinurie https://nl.wikipedia.org/wiki/Myoglobinurie
• Myoglobinurie: achtergrond, pathofysiologie, epidemiologie https://emedicine.medscape.com/article/982711-overview
• Myoglobinurie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10658177
• Myoglobinurie, hemoglobinurie en acuut nierfalen https://pdfs.semanticscholar.org/ffae/3570df6a4117b5877e0a585fbaceda4b756a.pdf

[ 58 ]