Hemoglobinurie

Hemoglobinurie is een van de vormen van hemolytische anemie (hemoglobinemie), of preciezer gezegd, een symptoom van pathologische intravasculaire schade aan rode bloedcellen (erytrocyten), waarbij hemoglobine massaal vrijkomt in de perivasculaire omgeving en de urine. De aanwezigheid van hemoglobine in de urine is een direct bewijs van intensieve afbraak van rode bloedcellen, die kan worden veroorzaakt door zowel een interne ziekte (griep, longontsteking, acute infectie) als een externe factor - onderkoeling, overmatige lichamelijke inspanning, verwondingen, vergiftiging.

In gezonde toestand kan bloedplasma ook een kleine hoeveelheid hemoglobine bevatten – niet meer dan 5% van het totale plasmavolume. Een stijging van de hemoglobinewaarden tot 20-25% kan wijzen op aangeboren afwijkingen van de structurele samenstelling van het eiwit (hemoglobinopathie) – zoals bètathalassemie en sikkelcelanemie. Hemoglobinurie wordt gekenmerkt door een significante overschrijding van alle toegestane waarden, wanneer tijdens hemolyse de hemoglobinewaarde 200% bereikt. Een dergelijke hoeveelheid bloedpigment kan niet adequaat worden verwerkt door het macrofaagsysteem (RES) en hemoglobine begint in de urine terecht te komen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken hemoglobinurie

Hemoglobinurie wordt waargenomen bij sommige bloedziekten, bloedtransfusies met een andere bloedgroep, vergiftigingen met bepaalde kleurstoffen (aniline) en gifstoffen (carbolzuur, kaliumchloraat) en uitgebreide brandwonden, waarbij het grootste deel van de hemoglobine gebonden is en een kleine vrije fractie wordt gevormd door vernietiging van de rode bloedcelwand. Echte hemoglobinurie bestaat niet zonder hemoglobinemie en de bijbehorende geelzucht. Hemoglobinurie wordt ook waargenomen bij langdurige lichamelijke inspanning, hardlopen, wandelen, enz.

Het is de moeite waard om de zeldzamere observaties te vermelden waarbij urineverkleuring kan worden veroorzaakt door het innemen van bepaalde medicijnen of voedingsmiddelen (bijvoorbeeld bieten). Urine kan een donkerrode kleur krijgen als gevolg van hemoglobinurie, veroorzaakt door intravasculaire hemolyse en de daaropvolgende afgifte van vrije hemoglobine door de nieren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen hemoglobinurie

Het eerste duidelijke teken van hemoglobinurie is de donkerrode verkleuring van de urine, wat wordt verklaard door de aanwezigheid van een grote hoeveelheid oxyhemoglobine in de urine. De voor analyse verzamelde urine verdeelt zich in de loop van de tijd in verschillende lagen; de bovenste laag wordt transparant maar behoudt zijn kleur, en in de onderste laag zijn deeltjes dood organisch materiaal (detritus) duidelijk zichtbaar. Symptomen van hemoglobinurie ontwikkelen zich snel en gaan gepaard met gewrichtspijn, koorts, een sterke stijging van de lichaamstemperatuur, misselijkheid en braken, en hoofdpijn.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vormen

• Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie van de ziekte van Marchiafava-Micheli (of de ziekte van Strubing-Marchiafava) is een verworven hemolytische pathologie waarbij er sprake is van een voortdurende intravasculaire afbraak van defecte rode bloedcellen.
• Toxische hemoglobinurie is een pathologische massale hemolyse die ontstaat als gevolg van ernstige vergiftiging met chemische of natuurlijke giftige stoffen (sulfonamiden, paddenstoelen, beten van giftige dieren en insecten).
• Maarthemoglobinurie, ook wel de ‘soldatenziekte’ genoemd, omdat mechanische hemolyse van rode bloedcellen gepaard gaat met overmatige, intense belasting van de voeten.
• Koude paroxysmale hemoglobinurie is de zeldzaamste vorm van auto-immuun hemolyse.
• Hemoglobinurie, belangrijkste tekenen en symptomen

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie van Marchiafava-Micheli

Paroxysmale hemoglobinurie werd voor het eerst beschreven door de Italiaanse arts Marchiafava en zijn twee collega's, Micheli en Strubing. Sindsdien wordt dit zeldzame syndroom in verschillende landen anders genoemd: nachtelijke hemoglobinurie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie van Marchiafava-Micheli en de ziekte van Strubing-Marchiafava.

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie is een vorm van verworven bloedarmoede die uiterst zeldzaam is. Dit hemolytische symptoom wordt gekenmerkt door constante hemolyse van rode bloedcellen, die zich manifesteert in aanvallen (paroxysmaal), gepaard gaat met trombose en leidt tot beenmerghypoplasie. Dit type hemoglobinurie wordt vastgesteld bij jonge mensen van beide geslachten tussen de 20 en 40 jaar, en minder vaak bij oudere patiënten.

Symptomen van nachtelijke hemoglobinurie kunnen multivariant zijn en verschijnen meestal vroeg in de ochtend of avond. Dit komt door een karakteristiek kenmerk van het syndroom: de afbraak van rode bloedcellen 's nachts, wanneer de pH van het bloed enigszins verlaagd is. Symptomen zijn koorts, gewrichtspijn, algemene zwakte, lethargie en apathie. Het is ook mogelijk dat de huid geel wordt, aangezien paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie van Marchiafava-Micheli gepaard gaat met een aanzienlijke toename van de leverfunctie (splenomegalie). Paroxysmen van hemolyse kunnen gepaard gaan met overmatige, intensieve fysieke activiteit, ernstige infectie, onjuiste bloedtransfusie en operaties. Een andere oorzaak kan de toediening van ijzerbevattende geneesmiddelen zijn, in welk geval paroxysmale hemoglobinurie als een tijdelijk, voorbijgaand symptoom wordt beschouwd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Nachtelijke hemoglobinurie, behandeling

De belangrijkste methode om de intensiteit van erytrocytenhemolyse te stoppen is de transfusie van ontdooide rode bloedcellen (transfusie). Deze transfusie geeft, in tegenstelling tot de transfusie van vers bloed, een positief, stabiel resultaat. De frequentie van de transfusies hangt af van de ernst van de hemoglobinurie en de gezondheidsindicatoren van de patiënt. Er wordt aangenomen dat er minimaal vijf transfusies nodig zijn.

Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie wordt ook behandeld met een anabool medicijn, nerobol, wat een tijdelijk symptomatisch middel is. Na het stoppen met het medicijn kan de hemolyse terugkeren.

Als aanvullende maatregelen zijn ijzerbevattende medicijnen, anticoagulantia en leverprotectoren geïndiceerd.

Er is geen preventie tegen hemoglobinurie bij deze vorm, de prognose wordt als ongunstig beschouwd: bij constante onderhoudstherapie bedraagt de levensverwachting van de patiënt niet meer dan vijf jaar.

Maart hemoglobinurie

Het werd voor het eerst beschreven door de Duitse arts Fleischer aan het einde van de 19e eeuw, die een ongewoon donkere, roodachtige kleur van de urine van een soldaat opmerkte. In navolging van hem begon zijn collega Voigl het verband te bestuderen tussen de belasting in de vorm van vele kilometers lopen en de aanwezigheid van sporen hemoglobine in de urine van soldaten tijdens de Eerste Wereldoorlog. Interessant is dat er tijdens lange wandelingen of hardlopen op zachte grond of gras geen symptomen van hemoglobinurie zijn; dit syndroom is alleen kenmerkend voor mensen die zich op een harde, rotsachtige of houten ondergrond bewegen.

Maarthemoglobinurie wordt altijd vastgesteld bij vrijwel gezonde, fysiek sterke mensen die langdurig worden blootgesteld aan zware wandelbelastingen – atleten, soldaten en reizigers. Het syndroom blijft tot op heden onontgonnen, omdat er geen duidelijke verklaring is waarom het juist de belasting op de voeten is die hemolyse van rode bloedcellen veroorzaakt, terwijl bijna alle spieren in het lichaam worden belast. Volgens één versie veroorzaakt intense mechanische agressie op de huid van de voet de vernietiging van rode bloedcellen in het capillaire netwerk van de voetzool, waarna dit proces zich uitbreidt naar het gehele hematopoëtische systeem.

Maarthemoglobinurie ontwikkelt zich geleidelijk en gaat zelden gepaard met koude rillingen, koorts en een verhoogde temperatuur. Er wordt lichte zwakte opgemerkt, die echter kan worden verklaard door algemene fysieke vermoeidheid door langdurig lopen. Het belangrijkste symptoom is de uitscheiding van hemoglobine in de urine en de karakteristieke kleur van de urine. Zodra de loopbelasting stopt, nemen de symptomen af en wordt de urine geleidelijk lichter. Laboratoriumbloedonderzoek laat ook geen significante afwijkingen van de norm zien, noch in de bezinkingssnelheid, noch in de leukocytenwaarden; alleen een verhoogd aantal neutrofielen en een versnelde bezinkingssnelheid zijn mogelijk. Maarthemoglobinurie wordt niet vaak gediagnosticeerd, omdat de symptomen verdwijnen met fysieke activiteit. Het syndroom heeft een 100% gunstige prognose en wordt als goedaardig beschouwd.

Koude paroxysmale hemoglobinurie

De zeldzaamste vorm van hemoglobinurie, die voor het eerst begin 19e eeuw werd beschreven als een vorm van hemolyse van rode bloedcellen. Het syndroom werd aanvankelijk beschouwd als een gevolg van renale hemolyse, totdat de nieuwsgierige geest van Dr. Rosenbach een volledig exotische vorm van diagnostiek bedacht: het koelen van een hand of voet in ijswater. Vervolgens werd de test van Rosenbach in een mildere vorm gebruikt: slechts één vinger werd gekoeld. Er werd ook vastgesteld dat paroxysmale koude hemoglobinurie een gevolg kan zijn van de onderliggende ziekte - syfilis, wat later werd bevestigd door twee artsen - Landsteiner en Donat.

Paroxysmale koude hemoglobinurie is uiterst zeldzaam; het aantal gediagnosticeerde gevallen bedraagt niet meer dan 1/100.000 van alle patiënten. Deze vorm van hemolytisch syndroom wordt echter veel vaker aangetroffen onder het totale aantal patiënten met hemoglobinurie; onder patiënten met koude hemoglobinurie overheersen mensen met gediagnosticeerde syfilitische ziekte. In de afgelopen twintig jaar is de belangstelling voor PCH (paroxysmale koude hemoglobinurie) aanzienlijk toegenomen. Tijdens onderzoek naar het syndroom werd ontdekt dat het ook een idiopathische vorm heeft, dat wil zeggen dat het niet geassocieerd is met syfilis of een andere ziekte.

Als PCH acuut is, worden ernstige symptomen in de regel verklaard door een virale of bacteriële aandoening, zoals griep, mazelen, bof of mononucleosis infectiosa. De Wasserman-reactie kan in dergelijke gevallen ook positief zijn, maar vanwege de lage specificiteit kan deze methode geen diagnostisch criterium zijn tegen de achtergrond van paroxysmale koude hemoglobinurie.

De oorzaken van de ontwikkeling van paroxysmale koude hemoglobinurie zijn nog niet volledig bekend, maar het is wel vastgesteld dat het de kou is die de intensieve afbraak van rode bloedcellen veroorzaakt. In dit geval verschijnen er pathologische tweefasen-autohemolysinen in het bloedplasma, vernoemd naar de auteurs van deze ontdekking - Donat en Landsteiner. De koeling kan sterk of zwak zijn; soms is het voldoende dat de patiënt zijn handen onder stromend water wast om de pathologische hemolyse van rode bloedcellen te starten na een lichte temperatuursverandering richting verwarming. De symptomen die kenmerkend zijn voor PCH lijken op de tekenen van andere ziekten die in een acute vorm voorkomen, dus paroxysmale koude hemoglobinurie wordt meestal in de late stadia van de ontwikkeling gediagnosticeerd. Hyperthermie, pijn in de buikstreek, koude rillingen, een gelige verkleuring van de huid en sclera, hepatomegalie en splenomegalie - dit zijn symptomen van aandoeningen van de galblaas, hepatitis, enzovoort.

Het belangrijkste symptoom van paroxysmale koude hemoglobinurie was en blijft de karakteristieke kleur van de urine en de structuurlagen, in de onderste lagen waarvan methemoglobine en hemoglobinecilinders worden aangetroffen. De behandeling van paroxysmale koude hemoglobinurie bestaat uit het vermijden van contact met verkoudheidsveroorzakers en het behandelen van de onderliggende ziekte, met name in het geval van syfilis. Paroxysmale koude hemoglobinurie, die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van acute virusinfecties (griep), vereist geen specifieke behandeling en verloopt met algemeen herstel. De chronische vorm van koude hemoglobinurie heeft een ernstiger beloop en vereist vaak bloedtransfusie en toediening van krampstillers. Over het algemeen wordt paroxysmale koude hemoglobinurie gekenmerkt door volledig klinisch herstel en een gunstige prognose.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics hemoglobinurie

Hemoglobinurie moet worden onderscheiden van een ander hemolytisch syndroom: hematurie (het vrijkomen van bloed in de urine).

Ondanks duidelijke kleursignalen (kleuring van de urine), subjectieve en objectieve klinische symptomen, wordt hemoglobinurie bevestigd met behulp van ammoniumsulfaattesten, detectie van detritus en hemosiderine in urinesediment en een "papieren" test met elektroforese en immuno-elektroforese, waarmee de aanwezigheid van eiwit in de urine wordt bepaald.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandeling hemoglobinurie

• Bij ernstige vormen, zoals koude paroxysmale hemoglobinurie of paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, is een bloedtransfusie (erythrocyten) geïndiceerd.
• Voorschrijven van anabole geneesmiddelen (anti-complementaire werking).
• Langdurige behandeling met antioxidanten om de activiteit van lipideperoxidatie en derivaten daarvan te verminderen.
• Anti-anemische therapie met onder meer ijzerhoudende medicijnen.
• Antitrombotische therapie, toediening van directe en indirecte anticoagulantia.