Neuroblastoom

Neuroblastoom is een aangeboren tumor die ontstaat uit de embryonale neuroblasten van het sympathische zenuwstelsel.

ICD-10 code

C47. Kwaadaardig neoplasma van perifere zenuwen en autonoom zenuwstelsel.

De term "neuroblastoom" werd geïntroduceerd door James Wright in 1910. Tegenwoordig wordt onder neuroblastoom een tumor van het embryonale type verstaan, afkomstig van de progenitorcellen van het sympathische zenuwstelsel. Een van de belangrijke differentiële diagnostische kenmerken van de tumor is een verhoogde productie van catecholamines en de uitscheiding van hun metabolieten met urine.

Epidemiologie neuroblastoom

Neuroblastoom is goed voor 7-11% van alle kwaadaardige tumoren bij kinderen, het staat op de vierde plaats in de frequentie van voorkomen tussen solide neoplasmen uit de kindertijd. De incidentie is 0,85-1,1 per 100 000 kinderen jonger dan 15 jaar. Afhankelijk van de leeftijd varieert deze indicator aanzienlijk: in het eerste levensjaar is het 6: 100 000 kinderen (de meest voorkomende tumor bij kinderen jonger dan één jaar), op de leeftijd van 1-5 jaar - 1,7: 100 000. Op de leeftijd van 5-10 jaar - 0,2 : 100 000, bij kinderen ouder dan 10 jaar is de incidentie verminderd tot 0,1: 100 000.

De incidentie van neuroblastoom is 6-8 personen per 1 miljoen kinderen per jaar, of 10 gevallen per 1 miljoen levendgeborenen. Bij autopsie van kinderen die overleden zijn aan andere oorzaken vóór de leeftijd van 3 maanden, werden neuroblastomen gedetecteerd in 1 geval voor 25 autopsies.

De typische leeftijd van de manifestatie van de ziekte is ongeveer 2 jaar, hoewel neuroblastoom kan worden gediagnosticeerd beginnend met de periode van de pasgeborene. In 2/3 van de gevallen wordt neuroblastoom gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 5 jaar.

Zoals voor andere aangeboren tumoren, wordt neuroblastoom gekenmerkt door een combinatie met misvormingen. Met deze tumor zijn chromosomale afwijkingen mogelijk - aneuploïdie van tumor-DNA en amplificatie van het N-myc-oncogen in tumorcellen. Aneuploïdie van tumor-DNA is geassocieerd met een relatief gunstige prognose, vooral in de jongere leeftijdsgroep, terwijl de amplificatie van N-myc een slechte prognose voor alle leeftijdsgroepen aangeeft.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hoe manifesteerde neuroblastoom zich?

Neuroblastoma - tumor synthetiseren hormonen uitscheiden staat catecholamines - adrenaline, noradrenaline en dopamine en de metabolieten - vanilinmindalnoy (VMA) en homovanillic (HVA) zuren. In 95% van de gevallen is de hormonale activiteit van neuroblastoom groter, hoe hoger de maligniteit. Effecten van uitgescheiden hormonen veroorzaken specifieke klinische symptomen van neuroblastoom - crises in de toename van arterieel

Neuroblastoma ontwikkelt localisatieveld ganglia van het sympathische zenuwstelsel, aan weerszijden van de ruggegraat en langs de as van het lichaam van het bijniermerg en de adrenale lokalisatie neuroblastoma weerspiegelt gemeenschappelijke embryogenese ganglioncellen van het sympathische zenuwstelsel en hromaffinotsitov bijniermerg.

Frequentie van lokalisaties van neuroblastoom

• Bijnier - 30%
• Paravertebral eilandje ruimte - 30%
• Achterste mediastinum - 15%
• Bekkengebied - 6%
• Nekgebied - 2%
• Andere lokalisaties - 17%.

Meestal komen neurogene tumoren voort uit de bijnier, paravertebrale retroperitoneale ruimte en posterieur mediastinum. Wanneer het in de nek gelokaliseerd is, kan het eerste teken van een tumor het Bernard-Horner-syndroom en de opcoclonus-manycon zijn. Of het syndroom van "dansende ogen". Dit laatste is een hyperkinese van de oogbollen in de vorm van vriendelijke, snelle, onregelmatige, onregelmatige amplitudebewegingen, meestal in het horizontale vlak, het meest uitgesproken aan het begin van de fixatie van de blik. Er wordt aangenomen dat de basis van olskolonus-myoclonus het immunologische mechanisme is. Patiënten met myoclonus opsonkilusom worden in de regel gedetecteerd in tumoren met een lage maligniteit en een relatief gunstige prognose. Myclo-nosone wordt vaak gecombineerd met neurologische aandoeningen, waaronder een vertraagde psychomotorische ontwikkeling.

Neuroblastoom wordt gekenmerkt door hematogene (in de longen, beenmerg, botten, lever, andere organen en weefsels) en lymfoïde routes van metastase. Wanneer gelokaliseerd in het posterieure mediastinum en retroperitoneale in sommige gevallen er tumorinvasie door de tussenwervelschijf gaten in het wervelkanaal, wat leidt tot compressie van het ruggenmerg bij de ontwikkeling van verlamming van de ledematen en aandoeningen van bekkenorganen. Soms is verlamming het eerste teken van de ziekte. In een aantal gevallen ontwikkelen zich thoraco-buiktumoren - met paravertebrale kieming van neuroblastoom van de retroperitoneale ruimte tot het mediastinum of omgekeerd.

Het klinische beeld van neuroblastoom hangt af van de lokalisatie en prevalentie, de mate van maligniteit en tumorintoxicatie. De moeilijkheid van tijdige diagnose van neuroblastoom is de aanwezigheid van een groot aantal maskers bij deze ziekte.

Clinical Neuroblastoma Masks

• "Rachitis" - Verhoogde buik, vervorming van de borst, bedwelming, verminderde eetlust, gewichtsverlies, zweten.
• Intestinale infectie - gastro-enterocolitis, pancreatitis, diarree en braken, intoxicatie, hyperthermie, gewichtsverlies
• Vegetatieve-vasculaire dystonie in sympathiek type - Hyperthermie, bloeddrukverhoging crises, tachycardie, droge huid, emotionele labiliteit
• Bronchiale astma, bronchitis, SARS, longontsteking - Dyspnoe-aanvallen, piepende ademhaling in de longen
• Meningitis, hersenverlamming - verlamming van ledematen, disfunctie van bekkenorganen

[6], [7]

Klinische enscenering

De meest gebruikte nu is de stadiëring van neuroblastoom volgens het INSS-systeem.

• Fase 1 - gelokaliseerd, macroscopisch volledig verwijderd, zonder of met detectie van tumorcellen langs de lijn van resectie. Geïdentificeerde ipsilaterale lymfeklieren worden niet microscopisch beïnvloed. Direct grenzend aan de tumor lymfeknopen, verwijderd samen met de primaire tumor, kan worden beïnvloed door kwaadaardige cellen.
• Fase 2A - gelokaliseerd, macroscopisch niet volledig verwijderd. Ipsilaterale lymfeknopen die niet rechtstreeks aan de tumor hechten, worden niet microscopisch beïnvloed door kwaadaardige cellen.
• Fase 2B - gelokaliseerd met of zonder macroscopisch volledige verwijdering. Ipsilaterale lymfeknopen die niet rechtstreeks aan de tumor hechten, worden microscopisch beïnvloed door kwaadaardige cellen. De vergrote contralaterale lymfeknopen worden niet microscopisch beïnvloed door de tumor.
• Stap 3:
  • de primaire ongewijzigd, die door de middelste lijn gaat
  • een gelokaliseerde primaire tumor die niet door de middellijn gaat,
  • wanneer de tumor de contralaterale lymfeknopen beïnvloedt;
  • Een tumor langs de middenlijn en bilateraal ontspruitend
  • in het weefsel (onverwijderbaar), of met laesie van de lymfeklieren tumor.
• Fase 4 - elke primaire tumor met verspreiding naar lymfklieren op afstand, botten, beenmerg, lever, huid en / of andere organen, behalve voor gevallen die onder de definitie van fase 4S vallen.
• Stadium 4S is een gelokaliseerd primair neuroblastoom (zoals gedefinieerd voor stadia 1, 2A, 2B) met disseminatie beperkt tot de huid, lever en / of beenmerg. Deze fase is alleen vastgesteld voor kinderen jonger dan 1 jaar, waarbij het aandeel van kwaadaardige cellen in het beenmergaspiraat niet meer dan 10% van alle cellulaire elementen bedraagt. Een meer massieve laesie wordt beoordeeld als stadium 4. De resultaten van MIBG-scintigrafie zouden negatief moeten zijn bij patiënten met metastasen die in het beenmerg worden gedetecteerd.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Classificatie

Histologische structuur en histologische classificatie

De histologische marker van de tumor is de detectie van typische "rozetten" gevormd door kwaadaardige cellen.

Er zijn vijf graden van maligniteit van tumoren afkomstig van het zenuwweefsel - vier kwaadaardige en één goedaardig.

Kwaadaardige vormen van neurogene tumoren (in afnemende volgorde van cellulair atypisme):

• ongedifferentieerd neuroblastoom:
• laaggradig neuroblastoom;
• gedifferentieerd neuroblastoom;
• ganglioneyroblasgoma.

Een goedaardige variant is ganglioneuroom.

In de huisartspraktijk blijft de traditionele gradatie van vier gradaties van neurogene tumoren voor hun maligniteit nog steeds van belang. In dit geval worden kwaadaardige vormen weergegeven (als de maligniteit afneemt) door de volgende soorten neuroblastoom:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Een goedaardige variant is ganglioneuroom.

Een uniek kenmerk van neuroblastoom - het vermogen om spontaan in zeldzame gevallen, maar vaker onder invloed van chemotherapie, "rijpen", het draaien van een kanker in een minder kwaadaardig, en zelfs goedaardige ganglionevromu. Soms onthult histologisch onderzoek van het chirurgische materiaal in het ganglioneuroblastoomweefsel slechts 15-20% van de kwaadaardige cellen, de rest wordt vertegenwoordigd door ganglioneuropathie. Zelfs een dergelijke "volwassen" ganglioneuroblastoom blijft echter een kwaadaardige tumor die in staat is tot metastase op afstand en vereist antitumorbehandeling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hoe wordt neuroblastoom herkend?

De diagnose van neuroblastoom is gebaseerd op de morfologische verificatie van de diagnose. Het vorige conservatieve onderzoek is gebaseerd op de volgende stadia.

• Diagnose van de primaire tumor focus (echografie, radiografie, RCC en MRI van de laesie, excretie urograaf).
• Evaluatie van de biologische activiteit: definitie van uitscheiding kateholamnnov in de urine, moet rekening worden gehouden met het feit dat, hoewel de inhoud van homovanillic en vanilinmindalnoy zuren heeft een belangrijke diagnostische waarde, in de binnenlandse de praktijk meer beschikbaar meting van adrenaline, noradrenaline en dopamine-gehalte in het bloed serum neuron enolase (NSE).
• Diagnose van mogelijke metastasen CT van de borstkas, de studie van myelogram, radioisotoop studie skeletscintigrafie metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), echografie van de buikholte, retroperitoneale andere gebieden de mogelijkheid te lokaliseren metastasen.

Verplichte en aanvullende onderzoeken bij patiënten met een vermoedelijke tumor van neurogene aard

Verplichte diagnostische tests

• Compleet lichamelijk onderzoek met beoordeling van de lokale status
• Klinische analyse van urine
• Biotisch bloedonderzoek (elektrolyten, totaal eiwit, levertesten, creatinine, ureum, lalaatdehydrogenaat, alkalinefosfaat, fosfaat-calciummetabolisme) Coagulogramia
• Echografie van het getroffen gebied
• Echografie van de buikholte
• PICT (MPT) letselgebieden
• Radiografie van de borstholte in vijf projecties (recht, tweezijdig, twee schuin)
• Urine-analyse voor de uitscheiding van homovaniline, vailymiindalic zuren, epinefrine, norepinephrine, dopamine
• Bepaling van het gehalte aan neuron-specifieke enolase
• Botpunctie van twee punten
• Radioisotopisch onderzoek van het skelet
• MIBG-scintigrafie
• ECG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• De laatste stap is een biopsie (of volledige verwijdering) om de histologische diagnose te verifiëren. Het is raadzaam om biopsieprints te maken voor cytologisch onderzoek

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Aanvullend onderzoek

• Als er een verdenking is van longmetastasen, de RVT van de thoracale holte
• Als er een vermoeden bestaat van hersenmetastasen - EchoEG en PKT van de hersenen Waarneming van radiografie van botten met een vermoeden van botmetastasen
• Echografie kleur duplex scannen van het getroffen gebied
• angiografie
• Raadpleging van een neurochirurg en neuroloog met tumor-kieming in het wervelkanaal en / of heurologische aandoeningen

[29], [30], [31], [32], [33],

Differentiële diagnose

In de differentiële diagnose van neuroblastoma retroperitoneale ruimte moeten aandacht besteden aan dergelijke onderscheiden van nefroblastoom borden onthuld door excretie urography het behoud contrast pyelocaliceal systeem, verdringen nier surround onderwijs, verdringen ureteral tumorvorming, gebrek aan communicatie met de nieren hen en in sommige gevallen - zichtbare grens tussen nieren en tumorvorming.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Hoe wordt neuroblastoma behandeld?

Moderne complexe behandeling van neuroblastoom omvat chemotherapie, radiotherapie op de primaire tumor en metastasen en de chirurgische verwijdering van primaire neuroblastoom en metastasen als ze resectabel zijn.

Bij klinische manifestatie neuroblastoom met neurologische aandoeningen (bodem slap paraparesis, disfunctie van bekkenorganen) de noodzaak voor een snelle decompressie van het ruggenmerg, sinds een paar weken na het begin van neurologische symptomen van onomkeerbare veranderingen in het ruggenmerg, en het is onmogelijk om verloren neurale functies te herstellen. Er zijn twee verschillende strategieën voor decompressie van het ruggenmerg. Een van hen voorziet in vervroegde uitvoering van laminectomie met verwijdering van de tumor component van het wervelkanaal, waardoor op basis van histologisch onderzoek van chirurgische specimens bevestigde de diagnose van neuroblastoom. Gebrek aan chirurgische decompressie methode - het risico van traumatisch ruggenmergletsel, spinale instabiliteit, de ontwikkeling van kyphoscoliosis. Een andere mogelijkheid is biopsie / verwijdering van de tumor en de belangrijkste component geleidende, de aanwezigheid van morfologische verificatie van de diagnose neuroblastoom. Chemotherapie tumorregressie intra- bestanddeel optreedt en het herstel van de functies van de onderste ledematen en bekkenorganen. Echter, decompressie met behulp van chemotherapie kan ineffectief blijken te zijn in het geval van individuele tumorresistentie tegen cytostatica.

Wanneer neuroblastoom lokalisatie in het achterste gebied van de bovenste mediastinum bedienen front- of posterolaterale thoracotomie, de opsluiting in de retroperitoneale - België lalarotomiyu met mogelijke extra insnijdingen. Wanneer de tumor in de bijnier is gelokaliseerd, is in sommige gevallen dwarse laparotomie handiger. Het neuroblastische pre-sacrale gebied wordt verwijderd van de perineale of peritoneale perineale benadering.

Bij het verwijderen van neuroblastoom moet je letten op de "benen" van de tumor - de strengen die er uit komen in de richting van de tussenwervelopeningen. De "benen" moeten zo ver mogelijk van de tumor worden geïsoleerd en verwijderd. De pulmonaire metastasen van neuroblastoom, indien reseceerbaar, worden verwijderd uit thoracotomie of sternotomie toegang.

In gevallen van niet-geslaagde tumoren, is de juiste tactiek die een gunstig resultaat oplevert het uitvoeren van radicale chemoradiotherapie en het uitvoeren van een operatie in het volume van subtotale resectie of een uitgebreide biopsie.

Neuroblastoma polychemotherapie uitgevoerd gebruikmakend chemotherapeutische middelen zoals vincristine, cyclofosfamide, ifosfamide, cisplatina, carboplatina, etopoznd, doxorubicine, dacarbazine. Bij recidiverende neuroblastoom, tumormetastase naar bot en beenmerg, de aanwezigheid van genamplificatie NMYC patiënten voorgeschreven intensieve chemotherapie met beenmergtransplantatie.

Vooruitzicht

De prognose voor neuroblastoom hangt van verschillende factoren af. De prognose is beter voor meer volwassen morfologische varianten, bij kinderen jonger dan 2 jaar, bij afwezigheid van amplificatie van het NMYC-gen. Afhankelijk van het stadium worden de beste resultaten waargenomen met gelokaliseerde vormen van neuroblastoom: in stadium I overleef 90% van de patiënten, terwijl II - 70%. Bij III - 50%. In stadium IV overleven individuele patiënten. In de III en IV stadia van de ziekte de beste prognose bij kinderen jonger dan 1 jaar. In stadium 4S is de overlevingskans groter dan 90%.

[42], [43]