Spierkrachtonderzoek

Spierkracht is een kwantitatieve maatstaf voor het vermogen van een spier om samen te trekken terwijl deze weerstand biedt aan een externe kracht, waaronder zwaartekracht. Klinisch onderzoek van spierkracht toont voornamelijk de afname ervan aan. Een voorlopige, benaderende beoordeling van de spierkracht begint met het vaststellen of de proefpersoon actieve bewegingen in alle gewrichten kan uitvoeren en of deze bewegingen volledig worden uitgevoerd.

Nadat de arts beperkingen heeft vastgesteld, voert hij passieve bewegingen uit in de betreffende gewrichten om lokale letsels van het bewegingsapparaat (spier- en gewrichtscontracturen) uit te sluiten. Beperkingen van passieve bewegingen in een gewricht als gevolg van bot- en gewrichtspathologie sluiten niet uit dat de patiënt verminderde spierkracht heeft. Tegelijkertijd wijst de afwezigheid of beperking van actieve, vrijwillige bewegingen met een volledige waaier aan passieve bewegingen bij een wakkere en meewerkende patiënt erop dat de oorzaak van de aandoening hoogstwaarschijnlijk een pathologie van het zenuwstelsel, de neuromusculaire verbindingen of de spieren is.

De term " verlamming " (plegie) duidt op een volledige afwezigheid van actieve bewegingen veroorzaakt door een verstoring van de innervatie van de corresponderende spieren, en de term "parese" duidt op een afname van de spierkracht. Verlamming van de spieren van één ledemaat wordt monoplegie genoemd, verlamming van de onderste gezichtsspieren, arm en been aan dezelfde lichaamszijde wordt hemiplegie genoemd; verlamming van de spieren van beide benen wordt paraplegie genoemd; verlamming van de spieren van alle vier de ledematen wordt tetraplegie genoemd.

Verlamming/parese kan het gevolg zijn van schade aan het centrale (bovenste) of perifere (onderste) motorneuron. Er zijn dus twee soorten verlamming: perifere (slappe) verlamming treedt op als gevolg van schade aan het perifere motorneuron; centrale (spastische) verlamming treedt op als gevolg van schade aan het centrale motorneuron.

Schade aan het centrale motorneuron (bijvoorbeeld bij een herseninfarct ) tast de spieren van de ledematen in verschillende mate aan. In de arm zijn vooral de abductoren en extensoren aangedaan, en in het been de flexoren. Schade aan het piramidale systeem ter hoogte van de capsula interna (waar de axonen van de Betz-piramidale cellen zeer compact zijn gelegen) wordt gekenmerkt door het ontstaan van de pathologische Wernicke-Mann-houding: de arm van de patiënt wordt gebogen en naar het lichaam gebracht, en het been wordt gestrekt en tijdens het lopen naar opzij geabduceerd, zodat de voet een boog maakt ("de arm vraagt, het been loenst").

Bij pathologie van perifere motorneuronen heeft elk niveau van schade (met betrekking tot de voorhoorns van het ruggenmerg, de spinale zenuwwortel, de plexus of de perifere zenuw) een karakteristieke verdeling van spierzwakte (myotoom, neurotoom). Spierzwakte is niet alleen neurogeen: het komt ook voor bij primaire spierschade (myopathie) en bij pathologie van de neuromusculaire synaps ( myasthenie ). Gewrichtsschade kan gepaard gaan met aanzienlijke bewegingsbeperking als gevolg van pijn. Daarom is het bij een pijnsyndroom belangrijk om voorzichtig te zijn bij het beoordelen van spierzwakte en de aanwezigheid van neurologische pathologie.

Beoordeling van de spierkracht

Om de spierkracht te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd een beweging uit te voeren die een specifieke spier(en) vereist, de houding te fixeren en de spier in de positie van maximale contractie te houden, terwijl de onderzoeker probeert de weerstand van de proefpersoon te overwinnen en de spier te rekken. Bij het onderzoeken van spierkracht in de klinische praktijk wordt daarom meestal het principe van "spanning en overwinnen" gebruikt: de arts biedt weerstand tegen de belasting van de te onderzoeken spier door de patiënt en bepaalt de benodigde inspanning. Verschillende spieren of spiergroepen worden achtereenvolgens onderzocht, waarbij de rechter- en linkerhelft worden vergeleken (dit maakt het gemakkelijker om lichte spierzwakte op te sporen).

Het is belangrijk om bepaalde onderzoeksregels te volgen. Zo moet de arts bij het beoordelen van de kracht van de schouderabductorspieren voor de patiënt staan en de beweging met slechts één hand tegenhouden (maar niet over de zittende patiënt heen leunen en met het volledige lichaamsgewicht druk uitoefenen op de hand van de patiënt). Evenzo gebruikt de arts bij het beoordelen van de kracht van de vingerbuigers alleen zijn vinger, vergelijkbaar met de te testen vinger, maar oefent hij niet de kracht uit op de hele hand of arm als geheel. Het is ook noodzakelijk om aanpassingen te maken voor het kind of de oudere leeftijd van de patiënt. Spierkracht wordt meestal gemeten in punten, meestal volgens een 6-puntensysteem.

Criteria voor het beoordelen van spierkracht met behulp van een 6-puntensysteem

Score	Spierkracht
0	Er vindt geen spiercontractie plaats.
1	Zichtbare of voelbare samentrekking van spiervezels, maar zonder bewegingseffect
2	Actieve bewegingen zijn alleen mogelijk als de zwaartekracht is uitgeschakeld (de ledemaat is op een steun geplaatst)
3	Actieve bewegingen in het volledige bereik onder invloed van de zwaartekracht, matige afname van de kracht onder externe weerstand
4	Actieve bewegingen in het volledige bereik onder invloed van de zwaartekracht en andere externe weerstand, maar ze zijn zwakker dan aan de gezonde kant
5	Normale spierkracht

Bij het onderzoeken van de neurologische status is het noodzakelijk om de kracht van de volgende spiergroepen te bepalen.

• Nekflexoren: m. sternodeidomastoideus (n. accessoires, C ₂ -C ₃ - nn. cervicalis).
• Nekextensoren: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Schouderophalen: m. trapezius (n. accessoires, C ₂ -C ₄ - nn. nekspieren).
• Schouderabductie: m. deltoïdeus (C ₅ -C ₆ - n. axillaris).
• Flexie van de gesupineerde arm in het ellebooggewricht: m. biceps brachii (C ₅ -C ₆ - n. musculocutaneus).
• Strekking van de arm bij het ellebooggewricht: m. triceps brachii (C ₆ -C ₈ - n. radialis).
• Extensie in het polsgewricht: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (C ₅ - _{C 6} - n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C ₇ - C ₈ - n. radialis).
• Oppositie van de duim: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Abductie van de pink: m. abductor digiti minimi (C ₈ -T ₁ - n. ulnaris).
• Verlenging van de proximale vingerkootjes van de II-V-vingers: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Flexie van het dijbeen in het heupgewricht: m. iliopsoas (L ₁ -L ₃ - n.femoralis).
• Strekking van het been bij het kniegewricht: m. quadriceps femoris (L ₂ -L ₄ - n. femoris).
• Flexie van het been in het kniegewricht: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L ₁ -S ₂ - n. ischiadicus).
• Strekking (dorsiflexie) van de voet in het enkelgewricht: m. tibialis anterior (L ₄ -L ₅ - n. peroneus profundus).
• Plantairflexie van de voet in het enkelgewricht: m. triceps surae (S ₁ -S ₂ - n. tibialis).

De bovenstaande spiergroepen worden beoordeeld met behulp van de volgende tests.

• Nekflexie is een test om de kracht van de sternocleidomastoideus- en scalenusspieren te bepalen. De patiënt wordt gevraagd het hoofd zijwaarts te kantelen (maar niet te strekken) en het gezicht naar de tegenovergestelde kant van de hoofdkanteling te draaien. De arts werkt deze beweging tegen.
• Nekextensie is een test waarmee we de kracht van de strekkers van het hoofd en de nek kunnen bepalen (het verticale deel van de trapeziusspier, de spleniusspieren van het hoofd en de nek, de spieren die de schouderbladen optillen en de semispinalisspieren van het hoofd en de nek).

De patiënt wordt gevraagd zijn hoofd naar achteren te kantelen en zich tegen deze beweging te verzetten.

De Shrug-test is een test die de kracht van de trapeziusspier meet. De patiënt wordt gevraagd om tegen de weerstand van de arts in een "shrug" te doen.

Schouderabductie is een test om de kracht van de deltoïde spier te bepalen. Op verzoek van de arts abduceert de patiënt de schouder horizontaal; het is aan te raden de arm in de elleboog te buigen. Weersta de beweging door te proberen de arm te laten zakken. Houd er rekening mee dat het vermogen van de deltoïde spier om de schouder in een abductiepositie te houden niet alleen verminderd is wanneer deze spier zwak is, maar ook wanneer de functies van de trapezius, de voorste serratus en andere spieren die de schoudergordel stabiliseren, verminderd zijn.

De supinatietest voor de elleboog is een test die is ontworpen om de kracht van de biceps brachii te bepalen. De biceps brachii is betrokken bij de flexie en gelijktijdige supinatie van de onderarm. Om de functie van de biceps brachii te testen, vraagt de arts de proefpersoon om de pols te supineren en de arm in de elleboog te buigen, waarbij deze beweging wordt tegengewerkt.

De elleboogextensietest is een test om de kracht van de triceps brachii-spier te bepalen. De onderzoeker staat achter of naast de patiënt, vraagt de patiënt de arm in de elleboog te strekken en verzet zich tegen deze beweging.

• Polsextensie is een test die de kracht van de radiale en ulnaire extensoren van de pols helpt bepalen. De patiënt strekt en adduceert de pols met gestrekte vingers, en de arts voorkomt deze beweging.
• Oppositie van de duim is een test om de kracht te bepalen van de spier die de duim oppositiet. De proefpersoon wordt gevraagd om het distale kootje van de duim stevig tegen de basis van het proximale kootje van de pink van dezelfde hand te drukken en weerstand te bieden aan een poging om het hoofdkootje van de duim te strekken. Er wordt ook een test met een strook dik papier uitgevoerd: de proefpersoon wordt gevraagd het papier tussen de eerste en vijfde vinger te klemmen en de drukkracht wordt getest.
• Abductie van de pink is een test om de sterkte van de spier die de pink abduceert te bepalen. De arts probeert de geabduceerde pink van de patiënt tegen de weerstand in naar de andere vingers te brengen.
• De extensie van de hoofdkootjes van de vingers II-V is een test die de kracht van de algemene extensoren van de vingers, de extensoren van de pink en de extensoren van de wijsvinger bepaalt. De patiënt strekt de hoofdkootjes van de vingers II-V terwijl de middelvinger en de nagel van de vinger gebogen zijn; de arts overwint de weerstand van deze vingers en immobiliseert het polsgewricht van de patiënt met de andere hand.

Heupflexie is een test om de kracht van de iliacale, grote en kleine lumbale spieren te bepalen. De patiënt wordt gevraagd om de heup te buigen (naar de buik te brengen) terwijl hij zit en tegelijkertijd, door deze beweging tegen te houden, het onderste derde deel van het dijbeen aan te tasten. De kracht van de heupflexie kan ook worden getest terwijl de patiënt op zijn rug ligt. Om dit te doen, wordt hem gevraagd zijn gestrekte been op te tillen en in deze positie te houden, waarbij de neerwaartse druk van de handpalm van de arts, rustend op het midden van het dijbeen, wordt overwonnen. Een afname van de kracht van deze spier wordt beschouwd als een vroeg symptoom van schade aan het piramidale systeem. Beenstrekking in het kniegewricht is een test om de kracht van de quadriceps femoris te bepalen. De test wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op zijn rug ligt, met het been gebogen in de heup- en kniegewrichten. Hem wordt gevraagd zijn been te strekken en zijn scheenbeen op te tillen. Tegelijkertijd wordt een hand onder de knie van de patiënt geplaatst, die zijn dijbeen in een halfgebogen positie houdt. Met de andere hand wordt druk op het scheenbeen uitgeoefend om strekking te voorkomen. Om de kracht van deze spier te testen, wordt de patiënt, zittend op een stoel, gevraagd zijn been te strekken bij het kniegewricht. Met één hand wordt deze beweging tegengewerkt, met de andere wordt de samentrekkende spier gepalpeerd.

• Knieflexie is een test die nodig is om de kracht van de spieren aan de achterkant van het dijbeen (ischiocrurale spieren) te bepalen. Het onderzoek wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging, met het been gebogen in de heup- en kniegewrichten en de voet stevig op de bank. Ze proberen het been van de patiënt te strekken, nadat ze hem eerder de opdracht hebben gegeven zijn voet niet van de bank te tillen.
• Enkelextensie (dorsaalflexie) is een test die helpt bij het bepalen van de kracht van de voorste scheenbeenspier (musculus tibialis anterior). De patiënt, liggend op zijn rug met gestrekte benen, wordt gevraagd zijn voeten naar zich toe te trekken, waarbij de binnenkant van de voeten lichtjes wordt geadduceerd, terwijl de arts deze beweging tegenwerkt.
• Enkelplantairflexie is een test die wordt gebruikt om de kracht van de triceps surae en de plantarisspieren te bepalen. De patiënt, liggend op zijn rug met gestrekte benen, beweegt zijn voeten plantairflexie tegen de weerstand van de handpalmen van de onderzoeker in, die druk op de voeten in de tegenovergestelde richting uitoefenen.

Meer gedetailleerde methoden om de kracht van afzonderlijke spieren van de romp en ledematen te bestuderen, worden beschreven in handleidingen over actuele diagnostiek.

Bovenstaande methoden voor het beoordelen van spierkracht dienen te worden aangevuld met enkele eenvoudige functionele tests, die bedoeld zijn om de functie van het gehele ledemaat te controleren in plaats van de kracht van individuele spieren. Deze tests zijn belangrijk voor het detecteren van lichte spierzwakte die voor de arts moeilijk op te merken is wanneer hij zich op individuele spieren richt.

• Om zwakte in de spieren van de schouder, onderarm en hand op te sporen, wordt de patiënt gevraagd om drie of vier vingers van de hand zo hard mogelijk te knijpen en te proberen deze tijdens het knijpen los te laten. De test wordt gelijktijdig op de rechter- en linkerhand uitgevoerd om hun kracht te vergelijken. Houd er rekening mee dat de kracht van de knijpbeweging grotendeels afhangt van de integriteit van de onderarmspieren. Als de kleine handspieren zwak zijn, kan de handdruk dus vrij krachtig blijven. De kracht van de knijpbeweging in de hand kan nauwkeurig worden gemeten met een dynamometer. De knijpbeweging in de hand kan niet alleen zwakte van de handspieren detecteren, maar ook het fenomeen van actiemyotonie, dat wordt waargenomen bij erfelijke neuromusculaire aandoeningen zoals dystrofische en aangeboren myotonie. Na het krachtig tot een vuist kneden van de hand of het krachtig knijpen in de hand van iemand anders, kan een patiënt met het fenomeen actiemyotonie zijn hand niet snel ontspannen.
• Om zwakte in de proximale delen van de benen op te sporen, moet de proefpersoon vanuit een gehurkte positie opstaan zonder zijn handen te gebruiken. Bij kinderen is het noodzakelijk om te observeren hoe ze vanuit een zittende positie op de grond opstaan. Bij Duchenne spierdystrofie bijvoorbeeld, maakt het kind gebruik van hulpmiddelen bij het opstaan ("zelf omhoog klimmen").
• Om zwakte in de distale delen van de benen te identificeren, wordt de patiënt gevraagd om op te staan en op zijn hielen en tenen te lopen.
• Centrale (piramidale) parese van de armen kan worden opgespoord door de patiënt te vragen zijn armen gestrekt te houden, waarbij de handpalmen elkaar bijna iets boven het horizontale vlak raken met gesloten ogen (Barré-test voor de bovenste ledematen). De arm aan de zijde van de parese begint te zakken, terwijl de hand in de pols buigt en naar binnen draait ("pronatordrift"). Deze houdingsstoornissen worden beschouwd als zeer gevoelige tekenen van centrale parese, waardoor deze zelfs kan worden opgespoord wanneer direct onderzoek van de spierkracht geen afwijkingen aan het licht brengt.
• Bij patiënten met verdenking op myasthenie is het belangrijk om vast te stellen of de spierzwakte in hoofd, romp en ledematen toeneemt bij inspanning. Om dit te doen, strekken ze hun armen voor zich uit en kijken naar het plafond. Normaal gesproken kan iemand in deze positie minstens 5 minuten blijven. Andere tests die spiervermoeidheid veroorzaken, worden ook gebruikt (squats, luid tot 50 tellen, herhaaldelijk de ogen openen en sluiten). Myasthenische vermoeidheid kan het meest objectief worden vastgesteld met behulp van een dynamometer: de kracht waarmee de hand tot een vuist wordt gebald, wordt gemeten, waarna de patiënt snel 50 keer intensief met beide handen tot een vuist balt, waarna opnieuw een dynamometrie van de handen wordt uitgevoerd. Normaal gesproken blijft de kracht waarmee de handen worden gebald voor en na een dergelijke reeks van vuisten. Bij myasthenie neemt de knijpkracht van de handen met de dynamometer na fysieke belasting van de handspieren met meer dan 5 kg af.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]