Oorzaken en pathogenese van vesicoureterale reflux

Vesico-ureterale reflux kan verschillende oorzaken hebben.

De belangrijkste oorzaak van primaire vesico-ureterale reflux is een aangeboren afwijking van de ureteropening:

• aanhoudende gapende opening van de ureteropening (trechtervormige configuratie van de ureteropening);
• locatie van de ureteropening buiten de Lieto-driehoek (dystopie van de ureteropening);
• korte submuceuze tunnel van het intravesicale deel van de ureter;
• duplicatie van de urineleider;
• paraureteraal divertikel.

De belangrijkste oorzaken van secundaire vesicoureterale reflux zijn:

• organische IVO (klep of strictuur van de urethra, sclerose van de blaashals, stenose van de uitwendige opening van de urethra);
• blaasdisfunctie (BD, detrusor-sluitspier-incoördinatie);
• ontsteking in het gebied van de Lieto-driehoek en de opening van de urineleider (met cystitis);
• krimp van de blaas ("microcystis");
• Iatrogene beschadiging van het Lieto-driehoekgebied en de ureteropening (operaties met dissectie van de gladde spieren van de detrusor of impact op de ureteropening: ureterocystoanastomose, bougienage van de ureteropening, dissectie van de ureterocele, enz.).

Het is onmogelijk om de oorzaken van vesicoureterale reflux te begrijpen zonder de normale structuur van de vesicoureterale verbinding te begrijpen. Anatomisch gezien wordt de sluitfunctie van de vesicoureterale verbinding bereikt door de verhouding tussen de lengte en breedte van het intravesicale deel van de ureter (5:1), de schuine doorgang van de ureter door de blaaswand. De lange submucosale tunnel is een passief element van de "ureterovesicale klep". Het actieve element van het klepmechanisme wordt gevormd door het spier-ligamentaire apparaat van de ureter en de driehoek van Lieto, die de opening afsluit wanneer de detrusor samentrekt.

De oorzaken van niet-fysiologische urinestroom zijn onder meer pathologische aandoeningen die leiden tot een verstoring van het sluitmechanisme van de vesicoureterale verbinding en een hoge intravesicale vloeistofdruk (urine). De eerste omvatten aangeboren afwijkingen van de vesicoureterale verbinding en een ontstekingsproces in het gebied van de oppervlakkige of diepe driehoek van de blaas ( cystitis ). Verstoring van de functie van de detrusor of de vesicoureterale verbinding zelf.

Afwijkingen van de vesico-ureterale verbinding zijn vaak het gevolg van een abnormale ontwikkeling van de ureterale uitgroei van de ductus Wolff tijdens de vijfde week van de embryogenese. Soorten afwijkingen van de vesico-ureterale verbinding:

• brede, constant gapende vorm van de ureteropening:
• locatie van de ureteropening buiten de blaasdriehoek (laterale positie):
• volledige afwezigheid of verkorting van de submucosale tunnel van de vesicoureterale verbinding:
• verstoring van de normale morfologische structuur van de vesico-ureterale verbinding (dysplasie).

Verlies van de sluitfunctie van de vesicoureterale verbinding treedt op bij een ontsteking van de blaaswand of het gebied van de vesicoureterale verbinding. Secundaire vesicoureterale reflux is meestal een gevolg (complicatie) van een bulleuze (granulaire) of fibrineuze cystitis. Infectie van de urinewegen komt voor bij 1-2% van de jongens en 5% van de meisjes. De urinewegen worden meestal gekoloniseerd door opportunistische (darm)flora, waarvan Escherichia coli de belangrijkste is (40-70%).

Volgens E. Tanagho (2000) bestaat het mechanisme van secundaire vesicoureterale reflux bij acute cystitis uit de volgende pathogene schakels: oedeem van de blaasdriehoek en het intramurale deel van de ureter verstoort de klepfunctie van de vesicoureterale verbinding. Een overmatige toename van de intravesicale druk tijdens het urineren draagt ook bij aan reflux en verhoogt het risico op pyelonefritis.

NA Lopatkin, AG Pugachev (1990) beschouwen op basis van hun eigen waarnemingen het optreden van secundaire vesicoureterale reflux bij chronische cystitis als een gevolg van de geleidelijke uitbreiding van het ontstekingsproces naar de diepere lagen van de blaas met "een afbraak van het antirefluxapparaat van de vesicoureterale verbinding" en daaropvolgende sclerotische en atrofische veranderingen in het intramurale deel van de ureter. Aan de andere kant leidt langdurige chronische ontsteking in de blaashals vaak tot stenose van de urethra en een verstoorde urodynamica, wat eveneens leidt tot het optreden van secundaire vesicoureterale reflux.

Normaal gesproken is de vesicoureterale verbinding bestand tegen een intravesicale vloeistofdruk van 60-80 cm H₂O. Een hoge hydrostatische druk is een gevolg van intravasculaire sclerose (IVO) of een functiestoornis van de blaas. IVO ontwikkelt zich bij de kleppen van de achterste urethra bij jongens, congenitale sclerose van de cervix van de blaas (ziekte van Marion), stenose van de uitwendige opening van de urethra bij meisjes en cicatriciële phimosis.

Neurogene blaasdisfuncties komen voor bij 20% van de kinderen van 4-7 jaar. Tegen de leeftijd van 14 jaar neemt het aantal mensen dat lijdt aan neurogene blaasdisfunctie af tot 2%. Neurogene blaasdisfuncties uiten zich als irriterende of obstructieve symptomen. De belangrijkste vormen van neurogene blaasdisfunctie zijn: overactiviteit van de blaas, detrusorhypotonie en detrusorsfincterdysynergie. Bij deze aandoeningen wordt vesico-ureterale reflux ook als secundair beschouwd en is het een gevolg van verhoogde vloeistofdruk in de blaas. Overactiviteit van de blaas wordt gekenmerkt door scherpe sprongen in intravesicale druk en verminderde opslagfunctie van de blaas. Detrusorhypotonie wordt gekenmerkt door verminderde gevoeligheid van de blaaswand, de overloop ervan en een toename van de urinedruk in het lumen boven kritische waarden. Detrusor-sfincterdysynergie is een verstoring van de synchrone werking van het detrusor- en sluitspierapparaat, wat leidt tot functionele IVO tijdens het urineren.

Met de leeftijd neemt de incidentie van primaire vesicoureterale reflux af en neemt de incidentie van secundaire vesicoureterale reflux toe. Tegelijkertijd is de incidentie van regressie van primaire vesicoureterale reflux omgekeerd evenredig met de mate van vesicoureterale reflux. Bij graad I-II van vesicoureterale reflux wordt regressie waargenomen in 80% van de gevallen, en bij graad III slechts in 40%. Een verklaring hiervoor wordt gegeven door de theorie van "rijping" van PMS, die later aanhangers kreeg. De essentie van deze theorie is dat met de ontwikkeling van het kind een fysiologische transformatie van PMS plaatsvindt: het intravesicale deel van de ureter wordt langer, de diameter neemt af ten opzichte van de lengte en de intredehoek in de blaas verandert.

Volgens SN Zorkina (2005) lijdt meer dan 25% van de patiënten met initiële vormen van vesicoureterale reflux (graad I en II) aan chronische pyelonefritis. Met een toename van de graad van vesicoureterale reflux neemt ook de frequentie van pyelonefritis progressief toe, tot 100% bij graad IV en V.

In de literatuur van de afgelopen jaren wordt de term "chronische pyelonefritis", beschouwd als een van de complicaties van vesicoureterale reflux, onder invloed van nieuwe factoren steeds vaker vervangen door de term refluxogene nefropathie (refluxnefropathie). De auteurs verklaren de naamsverandering door de veranderende opvattingen over de pathogenese van morfofunctionele veranderingen in de nieren bij patiënten met vesicoureterale reflux. In hun werk bewijzen deze wetenschappers dat de ontwikkeling van inflammatoire, dysplastische en fibreuze laesies van het nierparenchym bij patiënten met vesicoureterale reflux geen complicatie is die verband houdt met de penetratie van de infectie in het nierparenchym, maar een onvermijdelijk onderdeel van deze pathologische aandoening, die wordt gekenmerkt door regurgitatie van urine uit de blaas.

Sclerotische veranderingen in het nierparenchym komen voor bij 60-70% van de patiënten met vesicoureterale reflux, waarbij het hoogste risico op de ontwikkeling van nefrosclerose wordt waargenomen in het eerste levensjaar en 40% bedraagt. Bij pasgeborenen wordt in 20-40% van de gevallen van vesicoureterale reflux een nierinsufficiëntie vastgesteld, wat wijst op de prenatale pathogenese. Zo ontdekten Rolleston et al. (1970) dat 42% van de zuigelingen met ernstige vesicoureterale reflux al tekenen van nefrosclerose vertoonde ten tijde van het eerste onderzoek.

Volgens de European Association of Urologists (2006) is refluxnefropathie de meest voorkomende oorzaak van arteriële hypertensie bij kinderen. Anamnestische studies hebben aangetoond dat 10-20% van de kinderen met refluxnefropathie arteriële hypertensie of terminaal nierfalen ontwikkelt. Ahmed geeft hogere cijfers. Volgens hem ontwikkelt 10% als gevolg van nierverlittekening door een urineweginfectie terminaal chronisch nierfalen en 23% nefrogene arteriële hypertensie.

Vesico-ureterale reflux is de oorzaak van acute pyelonefritis bij kinderen. Zo wordt al meer dan 25 jaar bij 25-40% van de kinderen met acute pyelonefritis vesico-ureterale reflux vastgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]