Oorzaken van longontsteking

De meest voorkomende verwekkers van pneumonie zijn grampositieve en gramnegatieve bacteriën, intracellulaire pathogenen en, minder vaak, schimmels en virussen. Bij jonge mensen wordt pneumonie vaak veroorzaakt door één enkele ziekteverwekker (mono-infectie), terwijl bij oudere patiënten en mensen met bijkomende aandoeningen pneumonie vaak wordt veroorzaakt door bacteriële of viraal-bacteriële associaties (gemengde infectie), wat ernstige problemen oplevert bij het kiezen van een adequate etiotrope behandeling.

Elke vorm van pneumonie (opgelopen in de thuissituatie, in het ziekenhuis, enz.) wordt gekenmerkt door een eigen spectrum van de meest waarschijnlijke pathogenen. Dit vormt de basis voor zowel de moderne classificatie van pneumonie als de principes achter de initiële keuze van empirische etiotrope therapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

In de gemeenschap opgelopen longontsteking

Momenteel zijn er enkele tientallen micro-organismen beschreven die in staat zijn om in de gemeenschap opgelopen longontsteking te veroorzaken. De hoofdrol is weggelegd voor bacteriële pathogenen zoals:

• pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mycoplasma's (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila of Chlamydia pneumoniae;
• Legionella (Legionella spp.).

De genoemde pathogenen zijn verantwoordelijk voor ongeveer 70-80% van de gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Pneumokok staat nog steeds op de eerste plaats en veroorzaakt bij 30-50% van de patiënten met buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie een infectie.

Pneumokokken zijn grampositieve bacteriën (diplokoken) die omgeven zijn door een polysaccharidekapsel dat opsonisatie en daaropvolgende fagocytose door macrofagen voorkomt. Bij een aanzienlijk deel van de bevolking zijn pneumokokken een onderdeel van de normale microflora van de bovenste luchtwegen. De frequentie van asymptomatisch dragerschap van pneumokokken bij volwassenen bedraagt 2,5% en bij kinderen die naar school of peuterspeelzalen gaan 56%. Pneumokokken kunnen worden verspreid via druppeltjes in de lucht, zowel van patiënten met longontsteking als van bacteriën die drager zijn.

Uitbraken van pneumokokkenpneumonie worden waargenomen in de winter en op drukke plaatsen (kleuterscholen, internaten, gevangenissen, kazernes, enz.). Het grootste risico op pneumokokkenpneumonie is bij ouderen met bijkomende aandoeningen van de inwendige organen.

Ongeveer 5-10% van de buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonieën bij volwassenen wordt veroorzaakt door gramnegatieve Haemophilus influenzae, met name bij rokers en patiënten met chronische obstructieve bronchitis. Bij kinderen van 6 maanden tot 5 jaar bedraagt de incidentie van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie veroorzaakt door Haemophilus influenzae 15-20% en hoger. Haemophilus influenzae wordt verspreid via druppeltjes in de lucht. Net als pneumokokken maakt Haemophilus influenzae vaak deel uit van de normale microflora van de neuskeelholte. De incidentie van asymptomatisch dragerschap varieert sterk en loopt op tot 50-70%.

Moraxella (Moraxella catarrhalis) is een gramnegatieve kokkenbacterie die een relatief zeldzame oorzaak is van in de gemeenschap opgelopen pneumonie (in 1-2% van de gevallen), voornamelijk bij personen die lijden aan gelijktijdige chronische obstructieve bronchitis. Moraxella komt ook regelmatig voor in de mond en neuskeelholte. Een kenmerkend kenmerk van deze ziekteverwekker is de aanzienlijke prevalentie van stammen die resistent zijn tegen bètalactamase-antibiotica vanwege de actieve productie van bètalactamasen.

De epidemiologische relevantie van zogenaamde "atypische" pathogenen - mycoplasma's, chlamydia, legionella, enz. - is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. Omdat het intracellulaire pathogenen zijn, kunnen ze zich binnen de cel van een macro-organisme vermenigvuldigen en daarbij een hoge resistentie tegen antibiotica behouden.

Mycoplasma-infecties veroorzaken meestal een in de gemeenschap opgelopen pneumonie bij kinderen, adolescenten en jongeren (jonger dan 35 jaar) die in geïsoleerde of gedeeltelijk geïsoleerde gemeenschappen wonen (kleuterscholen, scholen, militaire eenheden, enz.). Het aandeel mycoplasma-pneumonieën kan oplopen tot 20-30% of meer van alle gevallen van in de gemeenschap opgelopen pneumonie, wat vaak leidt tot het ontstaan van epidemieën van mycoplasma-infecties binnen deze georganiseerde gemeenschappen. Bij oudere leeftijdsgroepen zijn mycoplasma's minder vaak de oorzaak van in de gemeenschap opgelopen pneumonie (1-9%).

Twee karakteristieke biologische eigenschappen van mycoplasma's zijn van praktisch belang en verklaren de resistentie van deze infectie tegen bepaalde antibacteriële geneesmiddelen en de langdurige persistentie van mycoplasma in het menselijk lichaam:

1. Mycoplasma's hebben geen stevig, aan de buitenkant gelegen celmembraan. Penicillines en andere bètalactamantibiotica zijn hier voornamelijk op gericht.
2. Mycoplasma’s kunnen zich stevig hechten aan het membraan van een geïnfecteerde cel en zo ‘voorkomen’ dat ze worden gefagocyteerd en vernietigd door de cellen van de natuurlijke verdediging van het macro-organisme (macrofagen).
3. Binnenin de cel van een macro-organisme kunnen mycoplasma's zich repliceren (voortplanten).

Chlamydia behoort ook tot de groep ‘atypische’ intracellulaire pathogenen.

Bij volwassenen veroorzaakt chlamydia ongeveer 10-12% van de in de gemeenschap opgelopen longontstekingen, vaak matig of ernstig. Jongeren zijn vatbaarder voor chlamydiapneumonie. Chlamydia wordt via druppeltjes in de lucht op mensen overgedragen en asymptomatische kolonisatie van de bovenste luchtwegen door deze micro-organismen is onwaarschijnlijk. Chlamydia dringt het lichaam binnen en dringt door in cellen, waar het cytoplasmatische insluitsels vormt - de zogenaamde elementaire en reticulaire lichamen. De cyclus van intracellulaire reproductie van laatstgenoemde duurt 40-72 uur, waarna de gastheercel scheurt.

Chlamydia-lichaampjes die de intercellulaire ruimte binnendringen, kunnen nieuwe cellen infecteren, wat progressieve schade aan de cellen van het macro-organisme en een bijbehorende ontstekingsreactie van het weefsel en orgaan veroorzaakt. Langdurige persistentie van chlamydia in cellen is ook mogelijk, vooralsnog zonder klinische manifestaties van de ziekte.

Een bijzondere vorm van chlamydiapneumonie is ornithose (psittacose), veroorzaakt door Chlamydia psittaci. Deze bacterie wordt op mensen overgedragen via contact met besmette vogels. De incidentie van ornithosepneumonie bedraagt maximaal 1-3%.

Legionella veroorzaakt in 2-8% van de gevallen een community-acquired pneumonie en is een aerobe gramnegatieve staaf en wordt geclassificeerd als "atypische" intracellulaire pathogenen. Wanneer ze het menselijk lichaam binnendringen, dringen ze de cellen binnen en vermenigvuldigen zich snel, voornamelijk in alveolaire macrofagen, polymorfonucleaire neutrofielen en bloedmonocyten. Net als mycoplasma's zijn legionella die in de cellen van het macro-organisme aanwezig blijven, resistent tegen de werking van bètalactamantibiotica en zijn ze niet onderhevig aan fagocytose.

Onder natuurlijke omstandigheden (in de natuur) komt legionella veel voor in zoetwaterlichamen, maar ze kunnen zich ook vestigen in kunstmatige watersystemen - airconditioners, waterleidingen, compressoren en douches, diverse industriële en huishoudelijke aerosolsystemen, waaronder medische stationaire aerosolinstallaties die bijvoorbeeld worden gebruikt om patiënten met een broncho-obstructief syndroom te behandelen. De infectie wordt meestal verspreid via druppeltjes in de lucht, maar directe infectie door een ziek persoon is vrijwel onmogelijk, omdat een fijne aerosol nodig is om de infectie over te brengen.

Legionellapneumonie treft vooral mensen van middelbare leeftijd en ouderen, vooral als ze bijkomende ziekten en risicofactoren hebben. Het veroorzaakt meestal een ernstige longontsteking die moeilijk te behandelen is met bètalactamantibiotica. Legionellapneumonie is de tweede meest voorkomende doodsoorzaak (na pneumokokkenpneumonie). Legionellapneumonie is vrij zeldzaam bij kinderen en jongeren die geen bijkomende ziekten hebben.

De meest voorkomende verwekker van community-acquired pneumonie is de pneumokokkenziekte. Pneumokokken, Haemophilus influenzae en Moraxella maken deel uit van de normale microflora van de bovenste luchtwegen en veroorzaken een vrij hoge frequentie van asymptomatisch dragerschap van bacteriën.

"Atypische" pathogenen (mycoplasma's, chlamydia en legionella), die intracellulaire pathogenen zijn, maken geen deel uit van de normale microflora van de mond en neuskeelholte. Wanneer ze een macro-organisme infecteren, kunnen ze echter langdurig in de cel aanwezig blijven en een hoge resistentie tegen antibacteriële therapie behouden. Mycoplasma's en chlamydia veroorzaken meestal longontsteking bij jongeren, en legionella bij patiënten van middelbare leeftijd en ouderen. Uitbraken van in de gemeenschap opgelopen longontsteking worden meestal waargenomen bij mensen in geïsoleerde of gedeeltelijk geïsoleerde groepen.

De genoemde pathogenen zijn de meest voorkomende oorzaken van in de gemeenschap opgelopen pneumonie. Minder vaak (in 5-15% van de gevallen) spelen sommige gramnegatieve bacteriën van de Enterobacillus-familie, Staphylococcus aureus, anaërobe bacteriën, Pseudomonas aeruginosa en andere een rol als etiologische factor. Hun rol in de etiologie van in de gemeenschap opgelopen pneumonie neemt toe bij oudere leeftijdsgroepen en bij personen met gelijktijdige chronische aandoeningen van inwendige organen.

Staphylococcus aureus is een relatief zeldzame ziekteverwekker van in de gemeenschap opgelopen pneumonie (ongeveer 3-5%), maar de pneumonieën die het veroorzaakt zijn ernstig en hebben de neiging longweefsel te vernietigen. Staphylococcus aureus is een grampositieve kokkensoort die trossen vormt in de vorm van druiventrossen. Een stafylokokkeninfectie komt vaker voor in de winter en is in 40-50% van de gevallen geassocieerd met een virale infectie (ARI, influenza). Ouderen, drugsverslaafden, patiënten met cystische fibrose en patiënten met bijkomende chronische aandoeningen zijn vatbaarder voor stafylokokkenpneumonie.

Gramnegatieve enterobacteriën van de familie Enterobakteriaceae (Klebsiella en E. coli) zijn zeer virulent en kunnen ernstige ziekte veroorzaken met een sterftecijfer van 20-30%. Het is bekend dat gramnegatieve enterobacteriën ook aanwezig zijn in de normale microflora van de bovenste luchtwegen, en deze aanwezigheid neemt toe met de leeftijd. Binnen het ziekenhuis opgelopen pneumonie veroorzaakt door enterobacteriën ontwikkelt zich meestal bij oudere, verzwakte patiënten, mensen in verpleeghuizen en mensen die lijden aan ernstige, gelijktijdig optredende long- en hartaandoeningen (COPD, chronisch hartfalen, enz.).

Klebsiella pneumoniae veroorzaakt vaak longontsteking bij mannen die lijden aan chronisch alcoholisme.

Escherichia coli infecteert meestal longweefsel en verspreidt zich daar via hematogene weg vanuit een extrapulmonale focus in het maag-darmkanaal, de urinewegen, enz. Andere factoren die tot de ziekte kunnen leiden, zijn onder andere diabetes mellitus, nierfalen en chronisch hartfalen.

Anaërobe bacteriën (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., enz.) maken ook deel uit van de normale microflora van de bovenste luchtwegen. Longontsteking veroorzaakt door deze pathogenen ontstaat als gevolg van massale aspiratie van de inhoud van de bovenste luchtwegen bij patiënten met neurologische aandoeningen die gepaard gaan met bewustzijnsverlies, slikproblemen, alcoholisme, drugsverslaving, slaap- en kalmeringsmiddelenmisbruik. De aanwezigheid van cariës of parodontitis bij deze patiënten verhoogt het risico op aspiratie van grote hoeveelheden anaërobe bacteriën en het ontstaan van aspiratiepneumonie aanzienlijk.

Pseudomonas aeruginosa veroorzaakt zelden een in de gemeenschap opgelopen pneumonie. De infectie kan zich verspreiden via aspiratie en hematogene transmissie. Ziekenhuispneumonie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa ontwikkelt zich doorgaans bij patiënten met bronchiëctasieën, cystische fibrose en bij patiënten die corticosteroïden gebruiken. Pneumonie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa wordt gekenmerkt door een ernstig beloop en een hoge mortaliteit.

De specifieke klinische en epidemiologische situatie waarin een in de gemeenschap opgelopen pneumonie zich ontwikkelt - de leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van gelijktijdige ziekten en bepaalde risicofactoren (alcoholisme, roken, drugsverslaving) - bepalen grotendeels welke van de pathogenen de in de gemeenschap opgelopen oorzaak van pneumonie is in een bepaald specifiek geval.

De meest waarschijnlijke veroorzakers van in de gemeenschap opgelopen pneumonie, afhankelijk van de klinische en epidemiologische situatie en de aanwezigheid van risicofactoren

Klinische en epidemiologische situatie en risicofactoren	Meest waarschijnlijke ziekteverwekkers
Kinderen van 6 maanden tot 6 jaar	Pneumokokken. Staphylococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratoire virussen. Mycoplasma's.
Kinderen van 7 tot 15 jaar	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Moraxella. Respiratoire virussen. Mycoplasma. Chlamydia.
Leeftijd van 16 tot 25 jaar	Mycoplasma, chlamydia en pneumokokken.
Leeftijd boven de 60 jaar	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Gram-negatieve enterobacteriën.
Wintertijd van het jaar, in een geïsoleerde groep	Pneumokokken
Uitbraak van longontsteking tijdens griepepidemie	Pneumococcus. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Viraal-bacteriële associaties.
Uitbraak van longontsteking bij militaire eenheid	Pneumokokken. Chlamydia. Adenovirussen. Mycoplasma's. Viraal-bacteriële associaties.
Uitbraak van longontsteking in opvangcentra en gevangenissen	Pneumokokken. Mycobacterium tuberculosis
Uitbraak van longontsteking in verpleeghuizen	Chlamydia. Pneumokokken. Influenza A-virus. Viraal-bacteriële associaties.
Patiënten in verpleeghuizen (sporadische gevallen van longontsteking)	Pneumokokken. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaeroben. Chlamydia.
Recent verblijf in hotels met airconditioning en gesloten watertoevoersystemen	Legionella
Roken, aanwezigheid van COPD	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Mycoplasma. Legionella.
Aanwezigheid van luchtwegobstructie	Anaeroben. Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus.
Bronchiëctasieën en cystische fibrose	Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus
Alcoholisme	Pneumococcus, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Anaeroben
Intraveneus drugsgebruik	Staphylococcus aureus. Anaeroben. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus.
Antibacteriële therapie in de afgelopen 3 maanden	Penicilline-resistente pneumokokkenstammen. Pseudomonas aeruginosa
Recent contact met vogels	Chlamydia psittaci
Recent contact met katten, vee, schapen en geiten	Chlamydia burnetii
Diabetes mellitus, diabetische ketoacidose	Pneumokokken. Staphylococcus aureus
Parodontale ziekten, cariës	Anaërobe bacteriën
Verhoogd risico op aspiratie (beroerte, neurologische aandoeningen, bewustzijnsverlies, enz.)	Anaërobe bacteriën

Let op: * - luchtwegvirussen: PC, influenza, parainfluenza, adenovirussen, enterovirussen.

De in de tabel gepresenteerde gegevens kunnen, ondanks alle onzekerheden, nuttig zijn voor het selecteren van de eerste empirische etiotrope therapie, evenals voor de optimale keuze van diagnostische tests die nodig zijn voor het verifiëren van de verwekkers van longontsteking.

Er moet aan worden toegevoegd dat er ook een zekere onderlinge afhankelijkheid bestaat tussen de etiologische factor van in de gemeenschap opgelopen pneumonie en de ernst van de ziekte.

Bij patiënten met ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie zijn de meest voorkomende pathogenen:

• pneumokokken,
• Staphylococcus aureus,
• legionella,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ziekenhuis-opgelopen (nosocomiale) pneumonie

Ziekenhuispneumonie (nosocomiale pneumonie) wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door de uiterst virulente autogene microflora van patiënten, waaronder patiënten die aan antibiotica zijn blootgesteld, of door pathogene stammen van micro-organismen die in het ziekenhuis circuleren:

• pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaërobe bacteriën (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Frequentie van detectie van individuele pathogenen van nosocomiale pneumonie.

Opwinder	Detectiepercentage, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Staphylococcus aureus	2.7-30
Escherichia coli	17.3-32.3
Legionella pneumophila	Tot 23
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaërobe flora	5-10

Uit de tabel blijkt dat onder de pathogenen van ziekenhuispneumonie het aandeel gramnegatieve microflora en anaërobe bacteriën zeer hoog is, wat doorgaans leidt tot de ontwikkeling van ernstige nosocomiale pneumonie, gekenmerkt door een hoge mortaliteit. Zo bedraagt de ziekenhuismortaliteit bij pneumonie veroorzaakt door Klebsiella, Escherichia coli of Staphylococcus aureus 32-36%, en de mortaliteit bij infectie met Pseudomonas aeruginosa 51-70%.

Net als bij buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie, hangt het specifieke type pathogeen dat nosocomiale pneumonie veroorzaakt grotendeels af van de klinische situatie waarin de ziekte zich ontwikkelt. De meest voorkomende oorzaken van aspiratiepneumonie die in ziekenhuizen optreedt bij patiënten met een verminderd bewustzijn, gastro-intestinale of neuromusculaire aandoeningen als gevolg van pathogene micro-organismen die de onderste luchtwegen binnendringen, zijn bijvoorbeeld:

• anaërobe micro-organismen (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (vaak antibioticaresistente stammen);
• gramnegatieve euterobacteriën (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Er moet rekening mee worden gehouden dat het spectrum van pathogenen dat nosocomiale aspiratiepneumonie veroorzaakt enigszins verschilt van het spectrum van pathogenen dat ziekenhuispneumonie veroorzaakt die als gevolg van aspiratie is ontstaan. Deze laatste worden, naast anaërobe pathogenen, vaker veroorzaakt door Staphylococcus aureus en Pneumococcus.

Momenteel wordt er ook een speciale vorm van nosocomiale pneumonie onderscheiden, die zich ontwikkelt bij patiënten die beademd worden (AVL), namelijk ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP). In dit geval wordt onderscheid gemaakt tussen vroege VAP, die zich minder dan 7 dagen na het begin van ALV ontwikkelt, en late VAP, die optreedt wanneer ALV langer dan 7 dagen aanhoudt. Het belangrijkste verschil tussen deze twee vormen van ventilator-aspiratiepneumonie is de etiologische heterogeniteit van deze vormen van nosocomiale pneumonie (RG Wunderik).

De meest voorkomende oorzaken van vroege ventilatoraspiratiepneumonie zijn pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus en anaërobe bacteriën. Bij late VAP spelen resistente stammen van Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. en methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) een grotere rol.

Het spectrum van pathogenen van ziekenhuispneumonie hangt grotendeels af van het profiel van het ziekenhuis waar de patiënt verblijft, evenals van de aard van de pathologie waarvoor de ziekenhuisbehandeling plaatsvindt. Zo zijn pathogenen van ziekenhuispneumonie bij patiënten met een urologisch profiel meestal Escherichia coli, Proteus en enterokokken, bij hematologische patiënten Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus. Bij patiënten die een operatie hebben ondergaan, wordt nosocomiale pneumonie meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus en Pseudomonas aeruginosa. De oorzaak van ziekenhuispneumonie bij patiënten met chronische aandoeningen van het bronchopulmonale systeem zijn meestal enterokokken, Pseudomonas aeruginosa en Klebsiella.

"Atypische" pneumonieën die zich in het ziekenhuis ontwikkelen, worden meestal veroorzaakt door een legionella-infectie. Het risico op het ontwikkelen van de ziekte neemt toe bij patiënten die langdurig glucocorticoïden of cytostatica gebruiken, en bij gebruik van autonome waterbronnen in het ziekenhuis. Mycoplasma's en chlamydia zijn zeer zelden de oorzaak van ziekenhuispneumonie.

Bij patiënten die langdurig antibiotica of glucocorticoïden krijgen, kan nosocomiale pneumonie worden veroorzaakt door schimmels, zoals Aspergillus spp.

De virale etiologie van ziekenhuispneumonie is geassocieerd met infectie met influenzavirussen A en B, evenals met het respiratoir syncytieel virus (RSV), hoewel de waarschijnlijkheid van een "zuivere" virale laesie van het longparenchym twijfelachtig is. Net als bij in de gemeenschap opgelopen pneumonie, spelen virale infecties bij ziekenhuispatiënten kennelijk een rol bij de onderdrukking van elementen van hun eigen afweersysteem en dragen ze bij aan de ontwikkeling van een bacteriële infectie die kenmerkend is voor nosocomiale pneumonie.

Benadrukt dient te worden dat de aanbevelingen voor de vermoedelijke verwekker van nosocomiale pneumonie slechts van zeer algemene en probabilistische aard zijn. Het spectrum van deze pathogenen en hun gevoeligheid voor antibacteriële therapie kunnen aanzienlijk verschillen per instelling en zelfs per afdeling binnen hetzelfde ziekenhuis. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij het voorschrijven van empirische etiotrope therapie.

De meest waarschijnlijke verwekkers van in het ziekenhuis opgelopen (nosocomiale) pneumonieën hangen af van de klinische situatie waarin de pneumonie zich heeft ontwikkeld

Klinische situaties	Meest waarschijnlijke ziekteverwekkers
Herstellende pneumonie bij patiënten met een verminderd bewustzijn, gastro-intestinale ziekten, neuromusculaire ziekten, enz.	Anaeroben: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. Gram-negatieve enterobacillen: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
Vroege VAP	Pneumokokken. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaërobe bacteriën.
Late VAP	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter-soorten. Staphylococcus aureus.
Verblijf in een urologisch ziekenhuis	Escherichia coli. Proteus. Enterokokken.
Hematologische patiënten	Escherichia coli. Pebsiella. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus.
Postoperatieve periode	Staphylococcus aureus. Escherichia coli. Proteus. Pseudomonas aeruginosa.
Geassocieerde chronische bronchopulmonale ziekten	Enterokokken. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella.
‘Atypische’ pneumonie bij patiënten die gedurende langere tijd glucocorticoïden, cytostatica, etc. gebruiken.	Legionella
Gebruik van autonome waterbronnen en airconditioners in het ziekenhuis	Legionella
Patiënten die langdurig antibiotica of glucocorticoïden hebben gebruikt	Schimmels (Aspergillus spp.)

De longontsteking ontwikkelde zich tegen de achtergrond van immuundeficiëntietoestanden

Immuunstatusstoornissen komen zeer vaak voor in de klinische praktijk. Naast aids zijn de meest voorkomende oorzaken van immuundeficiëntie:

1. Kwaadaardige gezwellen.
2. Orgaan- of beenmergtransplantatie.
3. Aangeboren of verworven humorale of celgemedieerde immuundeficiëntie (multipele myelomen, verworven hypogammaglobulipemie, thymoom met hypogammaglobulipemie, selectief: IgA- of IgG-deficiëntie, chronische lymfatische leukemie, lymfogranulomatose, verworven humane immuundeficiëntie (HIV)).
4. Chronische ziekten of klinische aandoeningen:
   • diffuse bindweefselziekten;
   • COPD;
   • suikerziekte;
   • nierfalen;
   • leverfalen;
   • amyloïdose;
   • corticosteroïdtherapie;
   • berylliose;
   • ouderdom.

Bij diverse vormen van immunodeficiëntie, waaronder die welke gepaard gaan met medicijngebruik, zijn alle schakels van het menselijke afweersysteem die longziekten voorkomen, verstoord. Dit omvat een verandering in de normale samenstelling van de microflora in de mondholte, verstoring van het mucociliaire transport van tracheobronchiale secretie, beschadiging van lokale niet-specifieke afweermechanismen (verminderde niveaus van complementair en secretoir IgA, alveolaire macrofagen), evenals specifieke (humorale en celgemedieerde) afweermechanismen. Dit schept de voorwaarden voor kolonisatie van de onderste luchtwegen door pathogene en opportunistische micro-organismen en het ontstaan van ontsteking van het longparenchym.

De meest voorkomende pathogenen die longontsteking veroorzaken bij mensen met immuundeficiëntie zijn:

• Haemophilus influenzae;
• Legionella-soorten;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• protozoa;
• paddenstoelen;
• virussen (herpesvirus, cytomegalovirus);
• Mycobacterium tuberculosis.

Longontsteking veroorzaakt door Pneumocystis carini is bijzonder dodelijk. Bij relatief jonge en middelbare patiënten wordt tot 20-30% van de longontstekingen die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van immunodeficiëntie veroorzaakt door "atypische" intracellulaire pathogenen:

• Mycoplasma;
• Legionella-soorten;
• Chlamydia-soorten.

Bij oudere patiënten veroorzaakt mycoplasma echter vrijwel nooit longontsteking (EL Aronseu). De meest relevante pathogenen blijven pneumokokken, Haemophilus influenzae en virussen.

Houd er rekening mee dat langdurig gebruik van chemotherapeutische geneesmiddelen of hoge doses corticosteroïden het risico op het ontstaan van een longontsteking door de asteroïden Pneumocystis carina of Nocardia vergroot.