Paracetamolvergiftiging

Paracetamolvergiftiging kan binnen enkele uren gastro-enteritis veroorzaken en leverbeschadiging binnen 1-3 dagen na inname. De ernst van schade aan de lever na een enkele acute overdosis kan worden voorspeld door de concentratie van paracetamol in het bloedplasma.

Behandeling met acetylcysteïne voorkomt of minimaliseert de hepatotoxiciteit van paracetamol.

[1], [2],

Pathogenese

Paracetamol is opgenomen in meer dan 100 zelfzorggeneesmiddelen, waaronder geneesmiddelen voor kinderen (capsules, tabletten en siropen), en geneesmiddelen die worden gebruikt voor hoest en verkoudheid. Veel geneesmiddelen op recept bevatten ook paracetamol. In dit opzicht is overdosis paracetamol gebruikelijk. De belangrijkste toxische metaboliet van paracetamol, N-acetyl-b-benzochinonimine, wordt geproduceerd door het levercytochroom P450-enzymsysteem; geneutraliseerd in de lever met glutathion. Acute overdosering verlaagt glutathion in de lever. Dientengevolge hoopt N-acetyl-b-benzoquinoneamine zich op en veroorzaakt hepatocytenecrose, wat mogelijk schade aan andere organen (nieren, pancreas) kan veroorzaken. Theoretisch kunnen alcoholische leveraandoeningen en verminderde voeding het risico op schade verhogen, aangezien de toestand van het hepatocyten-enzymsysteem een verhoogde vorming van N-acetyl-b-benzochinon-imine veroorzaakt en als gevolg van uitputting (wat typisch is voor alcoholisten) leidt tot een afname van de glutathionreserves. Het is echter onduidelijk of het risico daadwerkelijk toeneemt. Alcoholinname kan een beschermend effect hebben, omdat de leverenzymen van het P450-systeem bij voorkeur ethanol metaboliseren en als gevolg daarvan geen toxisch N-acetyl-b-benzochinonimine kunnen produceren.

Voor vergiftiging is een acute overdosis nodig van> 150 mg / kg lichaamsgewicht (ongeveer 7 g voor volwassenen) gedurende de dag.

Chronisch overmatig gebruik of herhaalde overdosis leidt in zeldzame gevallen tot leverbeschadiging. Een chronische overdosis wordt meestal veroorzaakt door het nemen van een onredelijk hoge hoeveelheid van een medicijn om pijn te behandelen, in plaats van opzettelijke vergiftiging.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symptomen paracetamolvergiftiging

Milde vergiftiging kan asymptomatisch zijn of de symptomen zijn minimaal uitgesproken binnen 48 uur na het innemen van het medicijn.

[10], [11], [12], [13]

Acute enkele overdosis met paracetamol

De klinische symptomen die door 4 stadia gaan, omvatten anorexia, braken, misselijkheid, pijn in het rechter hypochondrium. De activiteit van aspartaataminotransferase (ACT) en alanylaminotransferase (ALT) kan toenemen en bij ernstige vergiftiging kunnen totaal bilirubine en MHO optreden. Verhoogde ACT-activiteit> 1000 U / L is eerder het gevolg van paracetamolvergiftiging dan van chronische hepatitis of alcoholische leverziekte. Tegelijkertijd zijn nierfalen en pancreatitis mogelijk, soms zonder leverfalen. Na 5 dagen regeert de leverbeschadiging of gaat het over op meerdere orgaanfalen, wat vaak fataal is.

Een overdosis paracetamol moet worden overwogen bij alle patiënten met niet-willekeurig gebruik van het geneesmiddel, wat een zelfmoordpoging kan zijn, omdat dit wordt gekenmerkt door een overdosis. Bovendien zijn de symptomen van een overdosis in de vroege stadia minimaal, mogelijk dodelijk, maar behandelbaar, en patiënten met een verminderd bewustzijn of na zelfmoord mogen dit niet melden.

De kans op en ernst van leverbeschadiging kan worden voorspeld door de hoeveelheid ingenomen geneesmiddel, of beter gezegd door de concentratie in het bloed. Als u weet wanneer u het medicijn moet nemen, om de ernst van leverschade te voorspellen, kunt u het Ramak-Matthew-nomogram gebruiken? Als de tijd van het innemen van het medicijn onbekend is, is het onmogelijk om een nomogram toe te passen. Met een enkele acute overdosis van traditionele of snelwerkende vorm (7-8 minuten sneller geabsorbeerd) van paracetamol, wordt de concentratie gemeten na 4 uur vanaf het moment van toediening en de waarden worden uitgezet op het nomogram. Als de concentratie 150 μg / ml (990 mmol / l) is en er geen symptomen van intoxicatie zijn, is het risico op leverschade erg laag. Een hogere concentratie duidt op de mogelijkheid van leverfalen. In geval van overdosering van verlengd paracetamol (dat 2 concentratiepieken heeft met een interval van 4 uur), wordt de concentratie 4 uur na toediening en opnieuw na 4 uur gemeten. Behandeling wordt aangegeven als een van de indicatoren de parameters van de Rumack-Matthew-lijn overschrijdt.

[14], [15], [16], [17], [18],

Chronische paracetamol overdosis

Symptomen kunnen afwezig zijn of lijken op die met acute overdosis. Het Ramak-Matthew-nomogram wordt niet gebruikt, maar de waarschijnlijkheid van klinisch significant leverfalen kan worden geschat op basis van de activiteit van aminotransferasen en de concentratie paracetamol in het bloed. Met normale ACT en ALT (<50 U / L) en paracetamolconcentratie <10 μg / ml is leverschade onwaarschijnlijk. Als de activiteit van aminotransferasen binnen het normale bereik ligt, maar de concentratie paracetamol> 10 μg / ml is en er een mogelijkheid is voor leverbeschadiging, is het noodzakelijk om de activiteit van ACT en ALT overdag opnieuw te onderzoeken. Als de hermeting van de enzymactiviteit niet wordt verhoogd - het risico op leverfalen is klein, met een verhoogde activiteit, kunnen we ervan uitgaan dat leverschade ontstaat. Leverbeschadiging moet ook worden aangenomen in het geval van aanvankelijk hoge activiteit van aminotransferasen, ongeacht de concentratie van paracetamol in het bloed.

[19], [20], [21], [22], [23],

Stages

Podium	Tijd bij de receptie	Beschrijving
Ik	0-24 uur	Anorexia, misselijkheid en braken
II	24-72 uur	Pijn in het rechter hypochondrium (karakteristiek); ALT, ACT en bij ernstige vergiftiging kunnen totaal bilirubine en MHO worden verhoogd
III	72-96 uur	Braken en tekenen van leverfalen; ALT, ACT, totale bilirubine en MHO-piekwaarden; in sommige gevallen ontwikkelen zich nierfalen en pancreatitis
IV	> 5 dagen	Regressie van leverschade of de progressie ervan tot meervoudig orgaanfalen (soms fataal)

[24]

Behandeling paracetamolvergiftiging

Als wordt aangenomen dat paracetamol in het maagdarmkanaal aanwezig is, wordt actieve kool voorgeschreven. Acetylcysteïne is een tegengif voor paracetamolvergiftiging. Het is een voorloper van glutathion, die de toxiciteit van paracetamol vermindert door een toename van de toevoer van glutathion in de lever en mogelijk door andere mechanismen.

Bij acute vergiftiging wordt acetylcysteïne voorgeschreven als de kans op leverschade is gebaseerd op de dosis paracetamol of de concentratie ervan in het bloedplasma. Het meest effectieve medicijn in de eerste 8 uur na vergiftiging.

Bij chronische vergiftiging wordt acetylcysteïne gedurende de eerste 24 uur voorgeschreven, als er leverbeschadiging is (ALT en ACT zijn niet verhoogd, de concentratie paracetamol is iets verhoogd). Als bij herhaalde (na 24 uur) de studie van ALT en ACT niet verhoogd is, wordt de introductie van acetylcysteïne gestopt. In het geval van een toename van ACT en ALT is dagelijkse monitoring van het enzym en voortgezette behandeling met acetylcysteïne noodzakelijk totdat deze parameters normaliseren. Als leverbeschadiging waarschijnlijk is (met name bij hoge activiteit van transaminamine bij opname), wordt een volledige acetylcysteïnetherapie-therapie uitgevoerd.

Acetylcysteïne is even effectief als het intraveneus en van binnen wordt toegediend. Intraveneus geneesmiddel wordt toegediend in de vorm van een continue infusie. Een oplaaddosis van 150 mg / kg per 200 ml 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchlorideoplossing wordt gedurende 15 minuten toegediend; vervolgens wordt gedurende 4 uur een onderhoudsdosis van 50 mg / kg in 500 ml 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing toegediend; vervolgens wordt 100 mg / kg in 1000 ml 5% glucose-oplossing of 0,9% natriumchloride-oplossing gedurende 16 uur toegediend.Wanneer kinderen worden behandeld, is dosisaanpassing nodig om het totale vochtinname-volume te verminderen; aanbevolen overleg met het Centrum voor vergiftigingbestrijding.

De oplaaddosis van acetylcysteïne bij toediening is 140 mg / kg, vervolgens worden er om de 4 uur nog eens 17 extra doses van 70 mg / kg voorgeschreven.Vanwege de onaangename smaak wordt het medicijn voorgeschreven in een verdunning van 1: 4 met een koolzuurhoudende drank of sap, maar nog steeds kan braken veroorzaken. Bij braken kunt u antibraakmiddelen toewijzen; Als braken optreedt binnen het eerste uur na het nemen van een anti-emeticum, wordt het opnieuw ingenomen.

Behandeling van leverfalen ondersteunend. Patiënten met fulminaat leverfalen kunnen een levertransplantatie nodig hebben.

Prognose

Met de juiste behandeling is de mortaliteit laag. Tegen 24-48 uur zijn slechte voorspellers:

• pH <7,3 na adequate infusietherapie;
• INR> 3;
• creatinine> 2,6;
• hepatische encefalopathie stadium III (verwarring en slaperigheid, halfbewuste toestand) of stadium IV (verdoving en coma);
• trombocytopenie en trombocytopenie.

Deze parameters worden na 24 en 48 uur vanaf het moment van vergiftiging onderzocht. Acute vergiftiging met paracetamol leidt niet tot de ontwikkeling van levercirrose.

[25], [26], [27],