Stembandparese: oorzaken, symptomen, diagnose

Spraak is in de menselijke samenleving het belangrijkste communicatiemiddel, dat ook bijdraagt aan de ontwikkeling van hogere mentale functies: denken, aandacht, geheugen, enz. Vanaf onze kindertijd leren we geluiden, woorden en zinnen te begrijpen en te reproduceren. Deze algemeen aanvaarde signalen en hun configuraties vergemakkelijken het wederzijds begrip tussen mensen. De moderne mens denkt er niet eens over na hoe hij zijn gedachten, houdingen en emoties op andere manieren kan uiten, zodat ze voor anderen begrijpelijk zijn en bijdragen aan het opbouwen van relaties. Het is niet verwonderlijk dat pathologieën van het stemapparaat (bijvoorbeeld parese van de stembanden), waardoor iemand niet meer in staat is tot normale verbale (spraak)communicatie, tegenwoordig een ernstig probleem vormen, en niet alleen van medische aard.

Een beetje anatomie

Het is geen geheim dat spraak een belangrijk kenmerk van de mens is, wat hem onderscheidt van andere vertegenwoordigers van het dierenrijk. Zijn spraakapparaat is een complexe structuur, die organen omvat die verband houden met verschillende functionele systemen. Het spraakapparaat bestaat uit twee delen: het centrale en het perifere deel. Het perifere deel omvat:

• het gehoorapparaat (buiten-, midden- en binnenoor), dat ons in staat stelt geluiden en spraak te horen,
• spraakapparaat (ademhalings-, stem- en articulatieapparaat) waarmee we verschillende klanken kunnen produceren en diverse klankcombinaties en woorden kunnen vormen.

Het centrale deel van het spraakapparaat omvat de spraakzones van de hersenen en zenuwvezels die impulsen van het centrale zenuwstelsel overbrengen naar de perifere organen van ademhaling en spraak die betrokken zijn bij de productie van geluid, en in de tegenovergestelde richting. Dit geeft ons niet alleen de mogelijkheid om individuele geluiden uit te spreken, maar ook om hun uitspraak te controleren, en om bepaalde ketens van geluiden (woorden) te analyseren en te vormen die we gebruiken om een bepaald object, een bepaalde handeling, een kenmerk, enz. aan te duiden. [ 1 ]

De basis van het stemapparaat is het strottenhoofd (larynx), dat bestaat uit kraakbeen en spieren en bedekt is met een slijmvlies. In het bovenste deel van het strottenhoofd, dat in feite de stemgenerator is, vormt het binnenste membraan twee plooien bestaande uit spierweefsel en bindweefsel. De bindweefseldelen van de plooien worden stembanden genoemd, hoewel deze term meestal verwijst naar de stembanden, d.w.z. hun spierweefsel- en bindweefseldelen.

Door bewegingen in de gewrichten van het strottenhoofd, de aanwezigheid van elastische spieren en zenuwvezels die deze innerveren, kan het weefsel van de stembanden samentrekken en uitrekken. Hierdoor verandert de spanning van de stembanden en de grootte van de ruimte ertussen. Onder invloed van de uitgeademde luchtstroom ontstaan trillingen van de stembanden (zowel hun gehele massa als afzonderlijke delen) en ontstaat een klank met verschillende toonhoogten.

De stembanden veranderen van positie en spanning onder invloed van zenuwimpulsen vanuit het centrale deel van het spraakapparaat. Deze impulsen lopen langs de zenuwvezels. Het is duidelijk dat schade aan de zenuwen die het centrale zenuwstelsel met het spraakapparaat verbinden, zeker de kwaliteit van de uitspraak zal beïnvloeden.

Epidemiologie

En hoewel volgens de statistieken mensen die veel moeten spreken het vaakst hulp zoeken voor een verloren of schorre stem: leraren, centralisten, omroepers, enz., is het belangrijk om te begrijpen dat een zware belasting van de stembanden lang niet de enige oorzaak is van de verstoring van de stemvorming. Bovendien hebben we het in dit geval over een eenvoudige, omkeerbare vorm van parese die gepaard gaat met een verstoring van de bloedtoevoer (door overbelasting van de stembanden kunnen kleine haarvaten barsten, de voeding van nabijgelegen zachte weefsels verslechtert, de tonus van de spieren van het strottenhoofd en de stembanden neemt af).

Volgens onderzoek wordt 60% van de stembandpareses geassocieerd met neoplasmata in het strottenhoofd, de slokdarm of de schildklier en chirurgische ingrepen op dezelfde lokalisatie. Bovendien komt een schildklieroperatie op de eerste plaats. Idiopathische parese van onzekere etiologie wordt in 20% van de gevallen gediagnosticeerd en meestal is de werkelijke oorzaak van de ziekte een virale infectie. Parese als gevolg van zenuwbeschadiging tijdens neurochirurgische operaties en neurologische pathologieën komt voor in 5% van de gevallen. Infectieuze en ontstekingsziekten van de hersenen, keel en ademhalingsstelsel veroorzaken disfunctie van het stemapparaat in 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger et al. berekenden dat bilaterale stembandverlamming in 44% van de gevallen in verband kon worden gebracht met chirurgisch trauma, in 17% van de gevallen met maligniteit, in 15% van de gevallen als gevolg van tracheale intubatie, in 12% van de patiënten met neurologische aandoeningen en in 12% van de gevallen met idiopathische oorzaken.[ 5 ]

Het wordt dus duidelijk dat stembandparese een multifactoriële aandoening is die zorgvuldig onderzoek en identificatie van de oorzaken van de ziekte vereist. Alleen op deze manier kan de arts het mechanisme van de resulterende fonatiestoornis (geluidsproductie) begrijpen en een passende behandeling voorschrijven (symptomatisch en gericht op het wegnemen van de oorzaak van de ziekte).

Oorzaken stembandparese

Parese is een gedeeltelijk verlies van de functies van het stemapparaat, dat als een op zichzelf staande aandoening kan worden beschouwd of kan optreden tegen de achtergrond van andere pathologieën. Meestal wordt een dergelijke fonatiestoornis waargenomen tegen de achtergrond van ontstekingsziekten van het strottenhoofd:

• Laryngitis is een ontsteking van het strottenhoofd als gevolg van de negatieve impact van een infectie, irritatie van het strottenhoofdslijmvlies door geïnhaleerde chemicaliën of zuren die de mondholte binnendringen (van daaruit kunnen ze ook de eerste delen van het strottenhoofd binnendringen) met refluxziekte, overbelasting van de stembanden tijdens luid praten, schreeuwen, tijdens stemoefeningen. Oorzaken kunnen ook traumatische verwondingen zijn, de verspreiding van het ontstekingsproces van de onderste of bovenste luchtwegen naar het strottenhoofdslijmvlies, tumoren in de nek en het mediastinum, leeftijdsgebonden afname van de spierspanning, waardoor voedsel de luchtwegen binnendringt en ontstekingen kan veroorzaken. [ 6 ]
• Laryngotracheïtis is een ontsteking van het slijmvlies van het strottenhoofd en de eerste delen van de aangrenzende luchtpijp. Het is meestal van infectieuze oorsprong (meestal viraal, minder vaak bacterieel) en treedt op als complicatie van infectie- en ontstekingsziekten van de neus, keel, bronchiën en longen. Hoewel allergische aandoeningen niet kunnen worden uitgesloten.

Ontsteking gaat altijd gepaard met stofwisselingsstoornissen (weefseloedeem), hyperemie (roodheid van het slijmvlies door stoornissen in de bloedsomloop) en als gevolg daarvan een verminderde spierspanning van het strottenhoofd. Het is niet verwonderlijk dat bij de hierboven beschreven pathologieën een vergroving of heesheid van de stem wordt opgemerkt, evenals een afname van de stemsterkte, en als u tijdens de ziekte niet oplet, dan is er sprake van een volledig verlies van stem of gefluister. [ 7 ]

• Chondroperichondritis van het strottenhoofdkraakbeen met parese van de stembanden is een ontstekingsziekte van het kraakbeenweefsel van het belangrijkste orgaan van fonatie. Het cricoïd- en arytenoïdkraakbeen, waaraan de stembanden vastzitten, zijn het meest vatbaar voor de ziekte. [ 8 ] Stemveranderingen worden in dit geval waargenomen parallel aan een schending van de slikbeweging. De oorzaak van de ziekte wordt een infectie genoemd. Dit kunnen opportunistische en pathogene bacteriën zijn, virussen die de weefsels van het strottenhoofd binnendringen en daarin actief worden als gevolg van steek- en schotwonden, brandwonden, luchtwegaandoeningen, inwendige infecties (tuberculose, syfilis, longontsteking, tyfus), erysipelas. Soms ontwikkelt chondroperichondritis van het strottenhoofd zich na stomp trauma aan de keel, als complicatie na chirurgische ingrepen en medische manipulaties (intubatie, bronchoscopie, tracheotomie, oesofageale bougiënage, enz.). [ 9 ] In sommige gevallen werd de ziekte veroorzaakt door radiotherapie voor kanker, waardoor de weerstand van het lichaam tegen infecties afnam. [ 10 ] Als de ziekte wordt verwaarloosd, kan het zijn dat de stem niet vanzelf herstelt.

Risicofactoren

Risicofactoren voor een complicatie als stembandverlamming kunnen zijn: alle luchtweginfecties (ARI, griep, amandelontsteking, bronchitis, ontsteking en tuberculose van de longen, difterie), maar ook infecties van de hersenen (meningitis, meningo-encefalitis) en het ruggenmerg (poliomyelitis).

Stoornissen in de geluidsproductie kunnen worden vastgesteld bij bepaalde infectieuze pathologieën van het maag-darmkanaal (bijvoorbeeld wanneer de luchtwegen zijn aangetast door de ziekteverwekker tyfus, verandert de stem, wordt hees, gedempt; bij botulisme wordt vaak een nasale stem waargenomen), tyfus, ernstig hoofdletsel, de vorming van lokale holtes in het ruggenmerg en de hersenen (syringobulbia), syfilitische infectie, hersenverlamming.

Bij neuromusculaire auto-immuunziekten, ook wel "myasthenie" genoemd, kan stembandverlamming optreden als gevolg van sterke spanning in de strottenhoofdspieren (langdurige of luide gesprekken, eten, enz.). Bij ernstige polio (ontsteking van de dwarsgestreepte spieren) kunnen de weke delen van de nek en het strottenhoofd ontstoken raken, wat gepaard gaat met een gedeeltelijke verstoring van hun functionaliteit (verzwakking, verminderde tonus).

Een disfunctie van de stembandspieren kan gepaard gaan met vaataandoeningen in de hersenen (cerebrale atherosclerose, herseninfarct), tumorprocessen in de hersenen (in de buurt van de spraakcentra en de zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de innervatie van het strottenhoofd) en neurochirurgische ingrepen (bijvoorbeeld met gedeeltelijke beschadiging van de kernen van de nervus vagus). Stembandparese na een operatie, veroorzaakt door beschadiging van de nervus vagus (de kernen en vertakkingen ervan), is een zeldzame complicatie die bij 5-6 op de 100 patiënten wordt waargenomen.

Een van de meest voorkomende oorzaken van stembandparese wordt beschouwd als tumoren in de nek en het mediastinum, die de zenuwen comprimeren die impulsen naar het perifere deel van het spraakapparaat geleiden, en laryngeaal trauma, wanneer de nervus vagus of zijn takken beschadigd zijn: de nervus laryngeus recurrens en nervus laryngeus inferior. Meestal hebben we het over schade aan de nervus laryngeus recurrens, wat mogelijk is tijdens chirurgische ingrepen aan de schildklier, intubatie, blokkade van de plexus brachialis met behulp van de laddermethode, extern trauma aan het strottenhoofd. [ 11 ]

Compressie en dystrofie van de nervus vagus is mogelijk bij diverse aandoeningen van de borstorganen. De takken van de nervus vagus, die in tegengestelde richting lopen (van de borstorganen naar de keelholte en het strottenhoofd), staan in direct contact met vele vitale organen (hart, longen, slokdarm, mediastinum, schildklier). Pathologische formaties en processen in de weefsels van deze organen kunnen:

• druk uitoefenen op een zenuw (aorta-aneurysma, ontsteking van de vliezen of vergroting van de onderste kamers van het hart, tumoren, struma, longontsteking met hun vergroting, exsudatieve en littekenvorming in het longvlies)
• of de vernietiging ervan veroorzaken (oncologische ziekten: slokdarmkanker, kwaadaardige processen in de schildklier, het mediastinum, enz.).

De terugkerende zenuw kan ook bekneld raken door vergrote lymfeklieren (cervicaal, peribronchiaal, mediastinaal). [ 12 ]

Verhoogde belasting van de stembanden en het inademen van koude lucht via de mond veroorzaken ontstekingsziekten van de weefsels van de keelholte en het strottenhoofd, waardoor de bloedtoevoer en de functionaliteit ervan worden verstoord. Eenzelfde situatie doet zich voor bij het inademen van sterk stoffige lucht, rook, bijtende chemicaliën en bij ernstige vergiftiging van het lichaam. In dit geval wordt laryngitis vastgesteld, met als complicatie stembandverlamming.

Omdat het perifere deel van het spraakapparaat direct verbonden is met de activiteit van het centrale zenuwstelsel, kunnen verstoringen in de werking ervan het proces van klankvorming negatief beïnvloeden. Parese van de stembanden kan worden waargenomen bij psychopathie, hysterische aanvallen, neurosen (bijvoorbeeld astheno-neurotisch syndroom) en neurocirculatoire dystonie (ook wel vegetatief-vasculair of VSD genoemd). Soms verdwijnt of verzwakt de stem van mensen aanzienlijk door nervositeit als gevolg van stress of een ernstige psycho-emotionele schok. [ 13 ]

Een andere uiterst zeldzame oorzaak van bilaterale recidiverende laryngeale zenuwverlamming is het Guillain-Barré-syndroom (GBS), de meest voorkomende verworven demyeliniserende neuropathie. Hoewel het Guillain-Barré-syndroom zich klassiek presenteert als verlies van diepe peesreflexen met opstijgende spierverlamming, kunnen naast perifere zenuwen ook hersenzenuwen worden aangetast. GBS kan zich ook presenteren met ademhalingsmoeilijkheden die mechanische beademing vereisen, hartritmestoornissen en hemodynamische instabiliteit.[ 14 ]

Pathogenese

De pathogenese van de ziekte die stembandparese wordt genoemd, is gebaseerd op een verstoring van de zenuwgeleiding (de nervus vagus en zijn vertakkingen), die impulsen overbrengen naar de weefsels van het strottenhoofd, inclusief het spierweefsel van de stembanden. Dat wil zeggen, we hebben het over een verstoring van de innervatie van het spraakapparaat, wat de oorzaak is van een afname van de tonus van de spieren en zich uit in de kracht, klank en klankkleur van de stem. Deze aandoeningen worden in de logopedie samengevoegd onder één naam - dysfonie, en in het geval van een volledige afwezigheid van stem spreekt men van afonie. [ 15 ], [ 16 ]

Stembandparese en de gevolgen ervan kennen geen geslachts- of leeftijdsvoorkeur. Deze pathologie kan met gelijke waarschijnlijkheid voorkomen bij mannen, vrouwen en kinderen. [ 17 ]

Symptomen stembandparese

Gezien het feit dat stembandparese een multifactoriële stoornis van de functionaliteit van het spraakapparaat is, kan men vermoeden dat de combinaties van symptomen bij verschillende pathologieën aanzienlijk kunnen verschillen. Sterker nog, als we de symptomen van de onderliggende ziekte buiten beschouwing laten (en verzwakking van het spier- en ligamentaire apparaat van het strottenhoofd wordt vaak waargenomen tegen de achtergrond van bestaande gezondheidsproblemen), is in alle gevallen een specifiek klinisch beeld zichtbaar.

De eerste tekenen van stembandparese zijn meestal veranderingen in de stem (de klank, het timbre, de toon) en ademhalingsproblemen. Deze symptomen kunnen zich in verschillende mate uiten. Bij eenzijdige stembandparese treden onaangename veranderingen in de stem op. Deze wordt ongebruikelijk, heeser, gedempt en hees. Vaak worden een verruwing van de stem en een ongewoon ratelend geluid tijdens een gesprek opgemerkt.

Snelle vermoeidheid wanneer men veel moet praten, gepaard gaand met spanning bij het uitademen (het geluid wordt gevormd tijdens het uitademen), wordt verklaard door dezelfde veranderingen in de stem. De vorming van klanken en woorden bij mensen vindt reflexmatig plaats. Nadat we hebben leren spreken, denken we niet meer na over hoe we deze of gene klank moeten reproduceren. Maar bij parese veranderen klanken, wordt hun klank ongebruikelijk, waardoor iemand zijn stemapparaat meer moet inspannen om de klank van de stem te herstellen en klanken en woorden correct uit te spreken. Dit leidt tot snelle vermoeidheid, ongemak in het strottenhoofd en soms tot een spierkramp.

Ademhalingsproblemen met stembandparese worden verklaard door vernauwing van de stemspleet als gevolg van een verminderde spierspanning in de stembanden. De luchtpijp is namelijk niet alleen een orgaan voor stemvorming, maar ook onderdeel van het ademhalingsstelsel. Wanneer we zwijgen, staan ze open en kan de lucht vrij door de luchtwegen circuleren. De stembanden sluiten zich alleen tijdens een gesprek. Als hun tonus afneemt als gevolg van een verzwakking van de centrale aansturing of weefseltrofie, blijven de stembanden gesloten of openen ze zich zelfs tijdens stilte niet volledig, wat de luchtstroom belemmert.

Bij eenzijdige stembandparese, die optreedt wanneer de innervatie aan één kant verstoord is, zijn er geen specifieke ademhalingsproblemen. Een normaal functionerende stemplooi laat een opening ontstaan die voldoende is voor vrije doorgang van lucht en uitspraak, zij het enigszins vervormd. Na enkele maanden worden uitspraakafwijkingen minder opvallend, omdat de verloren functie van de aangetaste plooi wordt gecompenseerd door de normale functie van de gezonde plooi, die nu voor twee personen functioneert.

Maar bij bilaterale parese is de situatie enigszins anders. Vernauwing van de stemspleet aan beide kanten is al een ernstig probleem voor de ademhaling; in- en uitademen verloopt moeizaam. Dit is vooral merkbaar tijdens fysieke inspanning, wanneer kortademigheid optreedt, of tijdens een levendig gesprek (iemand spreekt met aspiratie, pauzeert vaak om adem te halen, in- en uitademen is ongewoon luidruchtig).

Bovendien wordt het bij zwakke stembanden onmogelijk om de meeste, en soms zelfs alle, spraakklanken uit te spreken. In zo'n geval spreekt de patiënt fluisterend of communiceert hij met gebaren (afonie). Een volledig gebrek aan fonatie bij parese is echter uiterst zeldzaam, in tegenstelling tot verlamming van de stembanden, waarbij het vermogen om geluiden te produceren en te ademen volledig afhankelijk is van de positie van de aangedane stembanden. Een bilaterale verlamming met gesloten stembanden kan dus leiden tot plotselinge asfyxie en overlijden van de patiënt.

Hoewel het strottenhoofd geen orgaan van het spijsverteringsstelsel is, hebben veel patiënten met een parese van de stembanden, die zich dicht bij de keelholte bevinden, moeite met het slikken van voedsel. Als de verzwakking van de stembandfunctie gepaard gaat met een verstoring van de innervatie van de epiglottis, waardoor de toegang tot het strottenhoofd tijdens het eten wordt geblokkeerd, neemt het risico toe dat voedsel in de luchtwegen terechtkomt: het strottenhoofd en de luchtpijp, wat ook tot verstikking kan leiden.

Eenzijdige stembandparese kan gepaard gaan met verminderde functionaliteit van andere nabijgelegen organen (tong, lippen) en dysfagie (slikstoornis) als gevolg van schade aan de zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de innervatie van verschillende organen in het hoofd en de nek. De nervus vagus (of beter gezegd een paar zenuwen) geleidt impulsen van de hersenen naar de buikholte, en haar takken zijn verantwoordelijk voor de innervatie van niet alleen het articulatieapparaat, maar ook van andere delen van het hoofd, de nek, de borstkas en de buikholte. Deze zenuw bevat zowel motorische als sensorische vezels, waardoor beschadiging gepaard kan gaan met zowel een verstoring van de motorische functie van organen als een afname van hun gevoeligheid (gevoelloosheid).

Wanneer de nervus vagus en de vertakkingen daarvan beschadigd raken, verliest het centrale zenuwstelsel gedeeltelijk of volledig de controle over de werking van een bepaald lichaamsdeel (met name het strottenhoofd en de organen in de mondholte). Hierdoor is het niet mogelijk om het proces van het produceren van geluid op korte termijn te corrigeren door middel van bewuste, wilsinspanningen.

Bij functionele parese die optreedt bij mensen met een instabiele psycho-emotionele toestand, kan het klinische beeld enigszins afwijken. Het omvat aspecifieke symptomen die vaak subjectief zijn. In de overgrote meerderheid van de gevallen uiten dergelijke symptomen zich veel zwakker dan de patiënt ze beschrijft. Patiënten kunnen klagen over keelpijn, een kriebelend of branderig gevoel in de keel, een brok in de keel, enz., maar ook over hoofdpijn, slaapstoornissen en toegenomen angst, die niet direct kenmerkend zijn voor parese.

Vormen

De verscheidenheid aan oorzaken van stembandparese heeft geleid tot een classificatie van parese, afhankelijk van de factoren die het veroorzaken. Zo worden stoornissen in de klankproductie (dysfonie) meestal onderverdeeld in organische en functionele stoornissen. Organische stoornissen omvatten gevallen van disfunctie van het stemapparaat veroorzaakt door ontstekingsziekten, neoplasmata in de stembanden en motorische stoornissen (met name parese en verlamming van de spieren van het strottenhoofd en de stembanden).

Als er geen tekenen van ontsteking zijn en de vorm en kleur van de stembanden normaal zijn, maar er wel sprake is van stemdisfunctie, spreken KNO-artsen van functionele dysfonie die wordt veroorzaakt door een onjuiste relatie tussen de processen van excitatie en inhibitie in de hersenen of functionele psychogene stoornissen.

Vroeger was het gebruikelijk om stemband- en strottenhoofdparese in 2 types te verdelen:

• myogeen (myopathisch)
• neurogeen (neuropathisch).

Myogene veranderingen waren veranderingen in de binnenste lagen van het spierweefsel van het strottenhoofd, veroorzaakt door acute en chronische ontsteking, spanning van het stemapparaat, intoxicatie, enz., d.w.z. verstoringen in de bloedtoevoer en voeding van de spieren. Neuropathische parese werd beschouwd als parese veroorzaakt door zwakte van de spieren van de stembanden als gevolg van een verstoring in hun innervatie (compressie, beschadiging, zenuwdisfunctie). [ 18 ]

Tegenwoordig classificeren sommige wetenschappers myopathische stembandparese als functionele dysfonie van het hypotone type en beschouwen het als een tijdelijke fonatiestoornis die wordt hersteld door lokale werking op de spieren. Alleen pathologische aandoeningen die gepaard gaan met een aandoening van de nervus vagus en zijn vertakkingen, oftewel neurogene aandoeningen, worden als laryngeale parese beschouwd.

Neuropathische vormen van parese kunnen zowel organisch als functioneel zijn, d.w.z. ontstaan door neuropsychiatrische aandoeningen. Organische aandoeningen worden onderverdeeld in pathologieën van centrale en perifere oorsprong.

Parese van centrale oorsprong, waarvan de oorzaken hersenziekten en operaties zijn, vormen slechts 10% van het totale aantal. Deze omvatten: schade aan de cortex van de hersenhelften, corticonucleaire banen (bundels zenuwvezels die impulsen overbrengen naar de motorische kernen van de hersenzenuwen, in dit geval hebben we het voornamelijk over de vezels die naar de zenuwcentra van de nervus vagus gaan) of rechtstreeks naar de kernen van deze zenuw in de medulla oblongata. Ze ontstaan als gevolg van cerebrale ischemie, tumoren daarin, ernstig hoofdletsel, infectieuze en ontstekingsprocessen in de hersenen en het ruggenmerg. Functionele zwakte van de stembanden kan worden gediagnosticeerd bij cerebrale parese, multiple sclerose of het gevolg zijn van fouten tijdens neurochirurgische ingrepen.

Parese van perifere oorsprong treedt op als gevolg van schade aan de zenuwen die informatie van de hersenen naar de ligamenten en rug transporteren. Deze zenuwen zijn precies de takken van de nervus vagus. Oorzaken: zenuwletsel, compressie door diverse neoplasmata en vergrote organen in de borstkas, lymfeklieren, uitzaaiingen van kankergezwellen, enz.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen aangeboren en verworven parese. In het eerste geval wordt de pathologie veroorzaakt door een verstoring in de ontwikkeling van verschillende delen van het spraakapparaat tijdens de prenatale periode (infecties, intoxicaties, vitaminetekort bij de zwangere vrouw in een vroeg stadium, foetaal trauma) of geboorteletsels die leiden tot een verstoring in de innervatie van het perifere deel van het spraakapparaat bij de baby. Verworven zwakte van het spraakapparaat is een gevolg of complicatie van andere pathologische processen of het gevolg van overbelasting van het spraakapparaat, hoewel het in de meeste gevallen gaat om de impact van meerdere provocerende factoren tegelijkertijd, bijvoorbeeld actieve conversatie en het inademen van koude lucht, overbelasting van de stembandspieren tegen de achtergrond van een bestaande aandoening van het centrale zenuwstelsel, enz.

Stembandparese kan zowel unilateraal zijn (beschouwd als de meest voorkomende en gekenmerkt door schade aan de rechter- of linkerstemband) als bilateraal, [ 19 ] wanneer beide stembanden zijn aangetast. Ondanks de verscheidenheid aan oorzaken en factoren die parese van de linker- of rechterstemband kunnen veroorzaken, [ 20 ] wordt unilaterale pathologie als minder gevaarlijk beschouwd, omdat het voornamelijk om fonatiestoornissen en bijbehorende psychologische problemen gaat.

Bij bilaterale verzwakking van de ligamenten, die zich ontwikkelt als complicatie na operaties aan de nek en de schildklier, tegen de achtergrond van verwondingen, intubatie, neurodystrofische en neuromusculaire aandoeningen, gaat het niet alleen om een eenvoudige schending van de geluidsvorming, maar ook om een pathologie van de ademhalingsfunctie, die als een levensbedreigende situatie wordt beschouwd.

Complicaties en gevolgen

Menselijke spraak is het vermogen om volledig en grondig te communiceren met andere soortgenoten, het vermogen om gedachten begrijpelijk over te brengen en nuttige informatie van anderen te ontvangen. Mensen met fonatiestoornissen (om verschillende redenen) ervaren geen afname in het verstaan van de spraak van anderen, maar het onvermogen om gedachten helder en begrijpelijk uit te drukken, kan wel degelijk een ernstig psychologisch probleem vormen. Dit is vooral merkbaar als iemands professionele activiteit eisen stelt aan de uitspraak.

Een leraar met een hese stem heeft moeite met spreken en het vasthouden van de aandacht van leerlingen, wat een schending van de discipline en de assimilatie van de aangeboden stof met zich meebrengt. Een logopedist zonder duidelijke uitspraak van klanken kan zijn pupillen niet correct leren spreken. Een zanger met dysfonie heeft helemaal geen recht om te beginnen met werken, wat gepaard gaat met een zekere ontevredenheid bij het management en de sponsors. Een parese van de stembanden en de daaruit voortvloeiende verstoring van de stemfunctie beperken dus niet alleen de mogelijkheden voor normale communicatie, maar kunnen ook leiden tot een handicap, met name in het geval van een disfunctie van de zenuwen die gepaard gaat met de beschadiging (dystrofische processen, onzorgvuldige resectie), die vaak onomkeerbaar is.

Dysfonie heeft niet het beste effect op kinderen, vooral niet als een dergelijke stoornis al op jonge leeftijd is ontstaan, toen het kind net leerde spreken. Hoe eerder het probleem wordt opgelost, hoe minder gevolgen het zal hebben. De ontwikkelde, onjuiste stereotypen over de uitspraak van klanken zullen immers later, ondanks de herstelde stemfunctie, zeer moeilijk te veranderen zijn. Dit zal leiden tot problemen in de communicatie, het begrijpen van woorden en het begrijpen van lesmateriaal. [ 21 ]

Het is vooral zwaar voor mensen die hun stem volledig verliezen. Ze worden vrijwel stom, maar behouden hun gehoor en spraakverstaan. Deze aandoening is voor de meeste patiënten psychologisch zwaar: ze trekken zich terug, proberen het contact te beperken en raken depressief.

Parese veroorzaakt door infectie- en ontstekingsziekten of neuropsychiatrische aandoeningen is meestal omkeerbaar en met de juiste behandeling wordt de stem snel hersteld. Patiënten zoeken echter niet altijd speciale hulp, in de verwachting dat de ziekte vanzelf overgaat, en beginnen met de pathologie. Maar hoe langer de stembanden een gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen ervaren, hoe moeilijker het voor hen zal zijn om van de ziekte te herstellen. [ 22 ]

Een volledige behandeling van neuropsychiatrische stoornissen is onmogelijk zonder de deelname van specialisten (psycholoog, psychiater) en zonder stabilisatie van het centrale zenuwstelsel kan de terugkeer van de stem zeer lang duren.

Diagnostics stembandparese

Stembandparese is een aandoening die totaal verschillende, losstaande oorzaken kan hebben. De externe manifestaties ervan, in de vorm van dysfonie (afonie), zeggen weinig over de factoren die hebben geleid tot de verstoring van de stemproductie. Het is bovendien te vroeg om alleen hierop een diagnose te stellen, omdat zwakte van de stembandspieren niet vanzelf ontstaat. Het moet worden beschouwd als een complicatie van bestaande aandoeningen en functionele veranderingen in de werking van organen, veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen, infectie, intoxicatie, zenuwbeschadiging tijdens een operatie, enz.

Dat wil zeggen dat dysfonie, juist het belangrijkste symptoom van navelstrengparese, slechts in geïsoleerde gevallen als een op zichzelf staande ziekte wordt beschouwd. Bijvoorbeeld bij zwakte van de stembanden bij pasgeborenen. Maar zelfs in dit geval is het eerder een ver verwijderd gevolg van intra-uteriene aandoeningen die tot dergelijke afwijkingen in de ontwikkeling van het kind hebben geleid.

In de meeste gevallen zoeken patiënten medische hulp niet zozeer vanwege dysfonie zelf (tenzij het een uitgesproken vorm is of de stem door een persoon als een werkinstrument wordt gebruikt), maar vanwege ademhalings- en slikstoornissen, vermoedens van cardiopulmonale ziekten, difterie, amandelontsteking, kroep (bij een kind), enz. In sommige gevallen wordt stembandparese onverwacht gediagnosticeerd, parallel aan de onderliggende ziekte, waarvoor het noodzakelijk is een arts te raadplegen (dit gebeurt vaak bij luchtwegaandoeningen, endocriene pathologieën, tumorprocessen, hartziekten, slokdarm, enz.).

Hoe het ook zij, de diagnose van stemvormingsstoornissen en het identificeren van de oorzaken ervan begint met een bezoek aan de huisarts. Patiënten nemen eerst contact op met een therapeut die beoordeelt of hij zelf een diagnose kan stellen (bijvoorbeeld bij dysfonie door infectieuze en ontstekingsziekten van de keel en de luchtwegen) of dat de hulp van specialisten nodig is: een KNO-arts, neuroloog, neurochirurg, psychiater, longarts, endocrinoloog, enz. Als het gaat om dysfonie tegen de achtergrond van overbelasting van de spieren van het stemapparaat, kan een consult en de hulp van een fonoloog nodig zijn, tot wie mensen die professioneel met zang bezig zijn zich meestal wenden.

Bij een eerste bezoek aan een arts baseren specialisten zich op de klachten van de patiënt, een visueel onderzoek van de keel en een anamnese. Informatie over eerdere en huidige ziekten en uitgevoerde chirurgische ingrepen stelt ons in staat om snel een beeld te krijgen van de situatie en het aantal mogelijke oorzaken van dysfonie, ademhalingsfalen en dysfagie, die symptomen zijn van stembandparese, te beperken. Een aanleg voor psychogene pathologieën maakt het mogelijk om functionele parese te veronderstellen, en operaties aan de borstkas, het mediastinum, het hart, de schildklier, de slokdarm, evenals neurochirurgische ingrepen kunnen worden beschouwd als mogelijke oorzaak van organische schade aan de nervus vagus of de nervus recurrens.

Maar deze informatie is niet voldoende. Laboratoriumonderzoek kan ook geen duidelijk beeld geven van de pathologie. Met behulp daarvan (bloedonderzoek) kunnen alleen ontstekingsprocessen in het lichaam en bepaalde stofwisselingsstoornissen (bijvoorbeeld een verhoogde glucosespiegel bij diabetes) worden vastgesteld.

Bij verdenking op kwaadaardige aandoeningen worden speciale onderzoeken uitgevoerd (biopsie en histologisch onderzoek van het biopt). Deze bieden alleen de mogelijkheid om onderscheid te maken tussen een kwaadaardige en een goedaardige tumor. Ze vormen echter geen indicatie dat het de neoplasma is die de verstoring van de functionaliteit van de stembanden en de uitspraak heeft veroorzaakt.

Instrumentele diagnostiek speelt een doorslaggevende rol bij de diagnose van stemband- en laryngeale parese. De eenvoudigste en meest toegankelijke methode die KNO-artsen gebruiken, is laryngoscopie – onderzoek van de keel en het strottenhoofd met behulp van instrumenten. Bij indirecte laryngoscopie worden een spiegel en een hoofdlamp gebruikt voor de belichting. Directe laryngoscopie wordt uitgevoerd met behulp van een laryngoscoop die in het strottenhoofd van de patiënt wordt ingebracht (zowel een diagnostische als therapeutische procedure), waardoor zowel de stembanden als het binnenste deel van het strottenhoofd zichtbaar zijn. [ 23 ]

Laryngoscopie maakt het mogelijk om ontstekingshaarden, veranderingen in het slijmvlies van het strottenhoofd, kleine en grote bloedingen die bij een normaal onderzoek niet waarneembaar zijn, op te sporen. Het kan worden gebruikt om de toestand van de stembanden te beoordelen: hun positie tijdens ademhaling en stemvorming, pathologische veranderingen in beweging, kleur, vorm en grootte van de stemspleet.

Een elektronische stroboscoop wordt gebruikt om de aard van stembandtrillingen te bepalen. Hiermee kan de aanwezigheid of afwezigheid van stembandtrillingen tijdens de geluidsweergave worden beoordeeld, evenals de uniformiteit en synchroniciteit van bestaande trillingen in frequentie en amplitude, en kan onvolledige sluiting van de stembanden, de vorm van de glottis, enz. worden vastgesteld.

Voor een grotere objectiviteit van het onderzoek kan videolaryngoscopie of videolaryngostroboscopisch onderzoek worden voorgeschreven. Hierbij kan een vergroot beeld van het strottenhoofd op de monitor worden weergegeven, worden opgenomen en kan de informatie worden gedocumenteerd, zodat deze later met specialisten kan worden besproken.

Een relatief nieuwe methode om de fonatiekarakteristieken van de stem te bestuderen is glottografie. Een glottografie is een apparaat dat ultrahoogfrequente stromen genereert en de weerstand meet wanneer deze stromen door het strottenhoofd gaan. De functionaliteit van de stembanden kan worden beoordeeld aan de hand van de verandering in stroomsterkte. Op het scherm van het apparaat is een curve te zien die bij gezonde mensen wordt gekenmerkt door een uitgesproken cycliciteit en uniformiteit van individuele cycli. Bij verschillende pathologieën vertoont de curve bepaalde afwijkingen: de periodiciteit is verstoord, de oscillatiefasen zijn niet bepaald, er verschijnen specifieke fragmenten met tanden. [ 24 ]

Nederlands Als de arts een falen van het sluiten van de stembanden constateert, beperkte mobiliteit van een van de stembanden (of beide), of andere afwijkingen die een falen van spierweefsel of onvoldoende zenuwregulatie doen vermoeden, wordt de patiënt doorverwezen voor aanvullend onderzoek. Er worden methoden gebruikt om de contractiliteit van de larynxspieren (elektromyografie) en de kenmerken van de neuromusculaire transmissie (elektroneurografie) te helpen beoordelen. Elektromyografie geeft echter onvoldoende informatie over de oscillaties van de stembanden en is indicatief voor laryngeale parese, wat kan samengaan met verzwakking van de stembanden, en neurografie is alleen relevant in het geval van een neurogene aard van de pathologie en wordt voorgeschreven na overleg met een neuroloog. [ 25 ]

Als er een vermoeden bestaat van centrale geneseparese (bulbair, geassocieerd met pathologieën van de medulla oblongata, waar de kern van de nervus vagus zich bevindt, of corticaal, geassocieerd met schade aan de hersenschors en de bijbehorende geleidende banen), is een grondig onderzoek van de hersenstructuren op de aanwezigheid van tumoren, bloedingen en degeneratieve processen vereist. Een dergelijk onderzoek is mogelijk met behulp van computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen, evenals scanning van hersenstructuren (MSCT), uitgevoerd in geval van trauma, om ontwikkelingsafwijkingen en acute bloedingen te identificeren. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Indien de arts een perifere stembandverlamming vermoedt, dat wil zeggen een verlamming veroorzaakt door compressie van de takken van de nervus vagus op weg naar het stemapparaat, wordt een algemene röntgenfoto van de borstkas, tomografie van het mediastinum of de slokdarm en echografie van het hart en de schildklier voorgeschreven.

Radiografie en tomografie van het strottenhoofd helpen bij het beoordelen van het algehele beeld van het orgaan, maar bieden niet de mogelijkheid om de aard van de bewegingen van de stembanden te bepalen. Dergelijke onderzoeken zijn daarom relevanter voor het identificeren van tumoren en degeneratieve processen in de weefsels van het strottenhoofd of in de buurt daarvan. [ 29 ], [ 30 ]

Als bij onderzoek van de patiënt geen morfologische veranderingen worden vastgesteld (de structuur en vorm van de stembanden zijn normaal, er zijn geen organische stoornissen in het lichaam gevonden die de klankproductie zouden kunnen beïnvloeden), concludeert de arts dat de parese mogelijk functioneel is. In dat geval is het niet overbodig om een psycholoog en psychiater te raadplegen en psychologisch onderzoek uit te voeren met diagnostiek van mogelijke psycho-emotionele stoornissen.

Differentiële diagnose

Bijzondere aandacht wordt besteed aan differentiële diagnostiek, omdat het veel gemakkelijker is om parese of verlamming van de stembanden te diagnosticeren dan de oorzaak ervan vast te stellen. Oorverdoving en heesheid van de stem kunnen zowel worden waargenomen bij ademhalingsaandoeningen, wat een veelvoorkomende aandoening is en geen specifieke behandeling vereist (vaak zijn standaardprocedures voor de behandeling van keelpijn voldoende), als bij neurologische aandoeningen, die alleen met behulp van speciaal instrumenteel onderzoek kunnen worden vastgesteld. Daarom speelt de gemeenschap van artsen uit verschillende vakgebieden een grote rol bij het vaststellen van de werkelijke oorzaak en het beeld van de pathologie.

Stembandparese moet worden onderscheiden van stembandverlamming. In het eerste geval hebben we het over een onvolledig functieverlies van de zenuwen die de stembanden innerveren, d.w.z. over een verzwakking van hun functionaliteit. Bij stembandverlamming is er geen innervatie, wat zichtbaar is tijdens microlaginoscopie (verplaatsing van het laryngeale slijmvlies door een lage tonus van de stembandspieren) en elektroglottografie.

De noodzaak om myopathische en neurogene pathologie te onderscheiden, hangt samen met verschillende benaderingen van de behandeling van ziekten met verschillende etiologieën. In sommige gevallen gaat het dan om een verstoring van de innervatie, niet zozeer van de stembanden, maar van het articulatieapparaat. De oorzaken van de pathologie kunnen dezelfde zijn (beschadiging of compressie van de zenuwen), maar naast de nervus vagus wordt in dit geval ook de pathologie van de nervus glossopharyngeus en de nervus hypoglossus (hun perifere delen en kernen in de medulla oblongata) in aanmerking genomen. Hierbij is er ook sprake van een onjuiste uitspraak van individuele klanken, een verandering in de sterkte en klankkleur van de stem.

Het voorkomen

De diagnose "stembandparese" klinkt wat dreigend, waardoor de indruk zou kunnen ontstaan dat het hier gaat om een ernstige, onomkeerbare aandoening van het spraakapparaat. De prognose van de ziekte en de aanpak ervan hangen echter af van de ernst van de aandoening.

Myopathische parese, die zich ontwikkelt als complicatie van laryngitis en andere infectie- en ontstekingsziekten van de luchtwegen of als gevolg van overmatige belasting van de stembanden, is vrij gemakkelijk te behandelen met eenvoudige methoden en verloopt zonder gevolgen. Functionele stoornissen van het stemapparaat, die ontstaan tegen de achtergrond van stress en zenuwaandoeningen, worden eveneens niet als onomkeerbaar beschouwd. De spraakfunctie herstelt zich naarmate de psycho-emotionele toestand stabiliseert (in sommige gevallen verdwijnt deze zelfs zonder behandeling).

In de meeste gevallen van neurogene parese slaagt de patiënt erin zijn stem te herstellen en zijn uitspraak te corrigeren, maar van herstel van de stemcapaciteiten is geen sprake meer. Bovendien blijven sommige patiënten uitspraakdefecten houden en worden er problemen vastgesteld met de beheersing van hun stemapparaat. Bij ernstige organische aandoeningen die moeilijk te behandelen zijn, wordt gedurende lange tijd een afname van de stemfunctie waargenomen, wat leidt tot atrofie van de spieren van de stembanden en aanhoudende fonatiestoornissen. [ 31 ]

Preventie van stembandstoornissen bestaat uit een goede stemverzorging, het voorkomen en tijdig behandelen van infectie- en ontstekingsziekten aan de keel en de luchtwegen en het in goede conditie houden van het zenuwstelsel en het endocriene stelsel.

Bij kinderen treedt dysfonie meestal op tegen de achtergrond van laryngitis, dus ouders moeten er goed op letten dat het kind niet oververhit raakt voordat het naar buiten gaat, geen ijswater drinkt, niet probeert ijspegels als ijs te gebruiken, minder praat in de kou, enz. Vanaf jonge leeftijd is het noodzakelijk om kinderen op een begrijpelijke manier uit te leggen waartoe dergelijke onzorgvuldigheid kan leiden, omdat alleen het besef van de gevaarlijke gevolgen van hun daden beter werkt dan simpele lezingen en straffen.

Volwassenen zijn vaak onzorgvuldig met de lucht die ze inademen. Werkend in stoffige omstandigheden, in chemische fabrieken, laboratoria en werkplaatsen, houden ze zich niet altijd aan de eisen voor de bescherming van de luchtwegen. Irriterende stoffen kunnen echter gemakkelijk de functionaliteit van zowel de luchtwegen als de stem beïnvloeden, wat de aard van het spreken en de mogelijkheden ervan kan veranderen. Het dragen van ademhalingsmaskers, katoenen gaasverbanden en andere beschermende uitrusting is nodig om de luchtwegen en de stemvorming te beschermen, die essentieel zijn voor de mens. Dit voorkomt veel ziekten, waaronder parese van het strottenhoofd en de stembanden, die gekenmerkt wordt door dysfonie of afonie.

Mensen met bepaalde beroepen, met name leraren, wier stem een bepalende factor is in de opvoeding van de jongere generatie, zijn er niet altijd in geslaagd om de gezondheid van hun stembanden te behouden, hoe graag ze dat ook willen. In dit geval zal de nadruk moeten liggen op het voorkomen van complicaties van stembandparese, d.w.z. dystrofische processen als gevolg van langdurige disfunctie van het stemapparaat. Het is beter om voorzichtig te zijn en minder te praten tijdens de acute fase van de ziekte, wat het herstel van de stembanden zal bevorderen. Anders kan het lang duren voordat de stem zich herstelt, en moet men er ook rekening mee houden dat deze na verloop van tijd onaangename symptomen zal vertonen.

Vroege diagnose van de pathologie genaamd "stembandparese" is de sleutel tot een effectieve behandeling van het stemapparaat (en andere systemen die daarmee samenhangen) en stemherstel. Raadpleeg daarom een arts bij de eerste tekenen van fonatiestoornissen: veranderingen in de klankkleur en klankkleur van de stem, de kracht en het ritme, vooral als deze optreden in de postoperatieve periode of tegen de achtergrond van organische hersenziekten. Maar myopathische parese mag ook niet onzorgvuldig worden behandeld, omdat langdurige disfunctie van het stemapparaat, verminderde ademhaling en verminderde voeding van de weefsels van het stemapparaat bij ontstekingsziekten de ontwikkeling van degeneratieve processen kunnen veroorzaken die de kwaliteit van de stem, de communicatieve functie en het leven van de patiënt in het algemeen beïnvloeden.