Pelvio-peritonitis

Pelvioperitonitis - ontsteking van het buikvlies van het kleine bekken (pelviene peritonitis) - is bijna altijd een secundair proces en ontwikkelt zich als een complicatie van een ontsteking van de baarmoeder of de aanhangsels ervan. In sommige gevallen kan pelvioperitonitis worden veroorzaakt door perforatie van de baarmoeder (tijdens abortus, diagnostische curettage), acute appendicitis, torsie van de ovariumcyste en andere aandoeningen en pathologische processen in het kleine bekken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken pelvio-peritonitis

In de chirurgische en gynaecologische praktijk wordt onder "peritonitis" een acute ontsteking van het buikvlies verstaan. Peritonitis is een ernstige complicatie van diverse acute aandoeningen van de organen in de buikholte, die vaak tot de dood leidt. Gynaecologische peritonitis veroorzaakt meestal destructieve processen in de inwendige geslachtsorganen, zoals:

• smelten van de wand van de pyosalpinx, pyovar of purulente tubo-ovariële formatie;
• diverse gynaecologische operaties;
• criminele abortussen, met inbegrip van die welke gecompliceerd worden door perforatie van de baarmoederwand;
• necrose van een ovariumtumor als gevolg van torsie van de steel of scheuring van het tumorkapsel.

De belangrijkste oorzaken van bekkenperitonitis zijn:

1. Bacteriële infectie van het buikvlies door infectie van de onderste delen via de baarmoeder en eileiders naar de buikholte (opstijgende infectie bij acute gonorroe).
2. De overgang van het ontstekingsproces van de aanhangsels (met een bestaande inflammatoire tubo-ovariële formatie) naar het peritoneum in het kleine bekken. Het meest ernstige beloop van peritonitis in het kleine bekken en de bijbehorende complicaties is kenmerkend voor purulente aanhangsels, aangezien er, in tegenstelling tot acute specifieke aanhangsels, al een chronisch purulent proces is. Pelvioperitonitis met purulente aanhangsels is recidiverend: wanneer de ontsteking afneemt, blijven er verklevingen en verklevingen bestaan tussen het peritoneum van het kleine bekken en de aanhangselformatie (chronische adhesieve peritonitis in het kleine bekken), en bij een volgende exacerbatie raken steeds meer delen van het peritoneum in het kleine bekken bij het proces betrokken.

Een speciale plaats in de kliniek wordt ingenomen door acute bekkenperitonitis - de voortgang van het proces met een specifieke ontsteking of een scherpe activering van de infectie tegen de achtergrond van een bestaande chronische purulente haard in de baarmoederaanhangsels als gevolg van het afbreken van compenserende immuunreacties.

Acute pelvioperitonitis is in feite een van de vormen van peritonitis (lokale of beperkte peritonitis). Acute pelvioperitonitis veroorzaakt ernstige klinische manifestaties in de vorm van purulente ontstekingen van de aanhangsels en kan op elk moment leiden tot ernstige complicaties, zoals het opengaan van het abces van het aanhangsel naar aangrenzende organen, bacteriële shock en, minder vaak, tot diffuse peritonitis. De kans op deze complicaties hangt af van de agressiviteit van de flora, de toestand van het immuunsysteem en de prevalentie van ontstekingsveranderingen in het peritoneum in het bekken en de diepte ervan.

Pelvioperitonitis als gevolg van opstijgende gonorroe mag ook niet worden onderschat, omdat bij een inadequate therapie de vorming van bekkenabcessen en het ontstaan van peritonitis kan worden gecompliceerd.

Er bestaat tot op heden geen eenduidige classificatie van peritonitis. Afhankelijk van de prevalentie van het ontstekingsproces worden de volgende vormen van peritonitis onderscheiden:

1. Lokaal (beperkt en onbeperkt).
2. Widespread (diffuus, diffuus en algemeen).

Lokale beperkte peritonitis is een ontstekingsinfiltraat of abces in een orgaan in de buikholte. In de gynaecologische praktijk kan een dergelijke purulente formatie een pyosalpinx, pyovar of tubo-ovarieel abces zijn. Bij lokale onbeperkte peritonitis is het proces gelokaliseerd in een van de pockets van het peritoneum. In de gynaecologie omvat lokale onbeperkte peritonitis pelvioperitonitis, die gesloten kan zijn door de ontwikkeling van verklevingen tussen de darmlissen, het omentum en de bekkenorganen, of open – met vrije verbinding van de bekkenregio met de bovenliggende delen van de buikholte.

Bij wijdverspreide diffuse peritonitis beslaat het proces 2 tot 5 anatomische delen van de buikholte; bij diffuse peritonitis meer dan 5 maar minder dan 9; over het algemeen is er sprake van een volledige laesie van het sereuze membraan van de organen en de buikwand. Veel moderne chirurgen en gynaecologen combineren de laatste twee opties tot één: wijdverspreide diffuse peritonitis.

Afhankelijk van de aard van het exsudaat wordt onderscheid gemaakt tussen sereus-fibrineuze en purulente peritonitis in het bekken. In het eerste geval zijn de snelle ontwikkeling van het adhesieproces en de afbakening van de ontsteking kenmerkend. Bij purulente peritonitis in het bekken hoopt pus zich op in de retro-uteriene ruimte. De hoeveelheid ingekapselde pus kan aanzienlijk zijn en wordt een "retro-uterien abces" genoemd.

Opgemerkt moet worden dat in de meeste gevallen van de ziekte een gedetailleerde bepaling van de mate van verspreiding van het ontstekingsproces alleen mogelijk is tijdens een laparotomie en prognostische waarde heeft, en tevens een adequaat operatievolume en drainage van de buikholte vereist. In alle gevallen is het echter noodzakelijk om onderscheid te maken tussen lokale en wijdverspreide peritonitis, aangezien er een fundamenteel verschil in de behandelstrategie voor deze aandoeningen mogelijk is.

Pelvioperitonitis kan een gevolg zijn van de verspreiding van de infectie naar het peritoneum van het kleine bekken bij sereuze en purulente salpingitis, en gaat bijna altijd gepaard met de ontwikkeling van een pyosalpinx, pyovarium of tubo-ovarieel abces. Het kan in de volgende vormen voorkomen: sereus, fibrineus en purulent, en de fibrineus-purulente vorm kan purulent worden.

De ontstekingsreactie in de acute fase van pelvioperitonitis wordt gekenmerkt door microcirculatiestoornissen, verhoogde vasculaire permeabiliteit, sereus exsudaat en het vrijkomen van albumine, fibrinogeen en gevormde elementen uit het vaatbed (leukodiapedese). Histamine, kininen, serotonine en organische zuren hopen zich op in de laesie en de concentratie waterstof- en hydroxylionen neemt toe. Een afname van het schadelijke effect van het infectieuze agens wordt gekenmerkt door een afname van microcirculatiestoornissen, verminderde exsudatie en de vorming van verklevingen die het pathologische proces beperken tot het kleine bekken. Bij aanhoudende schadelijke werking van de microbiële flora intensiveren dystrofische veranderingen in het mesotheel, neemt de exsudatie toe en neemt de leukodiapedese toe: sereuze pelvioperitonitis wordt purulent. Wanneer purulente pelvioperitonitis optreedt, verloopt het proces langzamer of treedt het helemaal niet op: diffuse peritonitis ontwikkelt zich.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen pelvio-peritonitis

De symptomen van de acute fase van pelvioperitonitis zijn vergelijkbaar met die van de beginfase van diffuse peritonitis. Bij pelvioperitonitis zijn deze symptomen echter minder uitgesproken en overheersen lokale verschijnselen meestal boven algemene. Bij een patiënt met een lokalisatie van het ontstekingsproces in het gebied van de baarmoederaanhangsels verslechtert de algemene toestand plotseling. Pijn in de onderbuik neemt toe. De lichaamstemperatuur stijgt sterk tot 38-39 °C. Misselijkheid treedt op, soms enkel of dubbel braken. Objectief onderzoek toont een snelle pols, iets vóór de temperatuurreactie. De tong blijft vochtig en kan bedekt zijn met een wit beslag. De buik is licht gezwollen in de onderste delen, er is enige spanning in de buikwandspieren en er worden ook positieve symptomen van peritoneale irritatie vastgesteld. De darmperistaltiek wordt trager, maar de buikwand neemt altijd deel aan de ademhaling. Vaginaal onderzoek bij patiënten met pelviene peritonitis is moeilijk vanwege de hevige pijn en spanning in de onderbuik. Hevige pijn die optreedt bij de geringste verplaatsing van de cervix wijst ongetwijfeld op betrokkenheid van het peritoneum bij het ontstekingsproces. Bij sommige patiënten kan afvlakking of zelfs overhang van de vaginale gewelven worden waargenomen, wat wijst op de aanwezigheid van exsudaat in het kleine bekken.

Een klinische bloedtest voor pelvioperitonitis moet meerdere keren per dag worden uitgevoerd, en bij aanvang van de ziekte elk uur. In tegenstelling tot peritonitis wordt pelvioperitonitis gekenmerkt door matige leukocytose, een lichte verschuiving van de leukocytenformule naar links, een lichte daling van het aantal lymfocyten en een verhoogde bezinkingssnelheid.

In onduidelijke gevallen is het raadzaam om diagnostische laparoscopie uit te voeren en, indien de diagnose bevestigd is, een micro-irrigatiesysteem voor antibiotica in te zetten. Dynamische laparoscopie wordt aanbevolen voor diagnose en monitoring van de effectiviteit van de behandeling.

Gegeneraliseerde peritonitis, waaronder gynaecologische peritonitis, is een extreem ernstige pathologie die wordt gekenmerkt door een vroeg optredende endogene intoxicatie. Zonder in te gaan op de complexe, nog niet volledig begrepen pathogene mechanismen van intoxicatie bij peritonitis, dient te worden opgemerkt dat patiënten als gevolg van blootstelling aan biologisch actieve stoffen uitgesproken gegeneraliseerde vaataandoeningen ontwikkelen, voornamelijk ter hoogte van de microcirculatie in het vaatbed. Onvoldoende bloedtoevoer naar organen en weefsels leidt tot de ontwikkeling van algemene weefselhypoxie, verstoring van metabole processen en het snel optreden van destructieve veranderingen in de nieren, pancreas, lever en dunne darm. Verstoring van de darmbarrièrefunctie leidt tot verdere intensivering van de intoxicatie.

Stages

In 1971 stelde K.S. Simonyan een classificatie van peritonitis voor die de dynamiek van het pathologische proces weerspiegelde. Deze classificatie heeft tot op de dag van vandaag zijn betekenis niet verloren. De auteur onderscheidde 3 fasen van peritonitis: fase 1 - reactief, fase 2 - toxisch, fase 3 - terminaal.

In de reactieve fase blijven de compensatiemechanismen behouden. Er zijn geen verstoringen in het cellulaire metabolisme. Er zijn geen tekenen van hypoxie. De algemene toestand is nog steeds relatief bevredigend. Patiënten zijn enigszins euforisch en opgewonden. Er is sprake van matige darmparese, de peristaltiek is traag. Tachycardie loopt iets voor op de temperatuurreactie van het lichaam. In het bloed is er sprake van matige leukocytose met een lichte verschuiving van de formule naar links.

De toxische fase van peritonitis gaat gepaard met toenemende intoxicatie. De algemene toestand van de patiënt lijdt eronder: ze wordt lethargisch, de huidskleur verandert, er is sprake van braken en hik. De stofwisselingsprocessen raken verstoord, de elektrolytenbalans verandert, er ontstaat hypo- en dysproteïnemie. De darmperistaltiek is afwezig, de buik is opgeblazen. De leukocytose neemt toe met een verschuiving van de leukocytenformule naar links, en er treedt een toxische granulariteit van neutrofielen op.

In de terminale fase zijn alle veranderingen ernstiger. Symptomen van schade aan het centrale zenuwstelsel overheersen. De toestand van de patiënten is zeer ernstig, met ernstige remming en adynamie. De pols is aritmisch, er is ernstige dyspneu en de bloeddruk is laag. De motorische functie van de darmen is volledig verstoord.

De dynamiek van pathologische processen bij peritonitis verloopt extreem snel: het kan 48-72 uur duren voordat de reactieve fase overgaat in de terminale fase.

Symptomen van peritonitis bij gynaecologische patiënten verschillen op bepaalde punten van vergelijkbare complicaties bij patiënten met chirurgische pathologie. Allereerst is het belangrijk om rekening te houden met de mogelijke afwezigheid van duidelijke manifestaties van peritonitis, zowel algemeen als lokaal. Lokale manifestaties van peritonitis omvatten de volgende symptomen: buikpijn, beschermende spanning van de buikwandspieren en andere symptomen van peritoneale irritatie, darmparese. Bij gynaecologische vormen van peritonitis is het meest kenmerkende teken aanhoudende darmparese, ondanks het gebruik van epidurale blokkade of perifere ganglionblokkade.

De meest karakteristieke algemene symptomen van peritonitis zijn: hoge koorts, oppervlakkige, snelle ademhaling, braken, rusteloos gedrag of euforie, tachycardie, koud zweet, evenals veranderingen in enkele laboratoriumparameters, waaronder uitgesproken leukocytose in het perifere bloed met een scherpe verschuiving van de leukocytenformule naar links en toxische granulariteit van neutrofielen, een stijging van de leukocytenintoxicatie-index van meer dan 4, een stijging van het niveau van alkalische fosfatase en een scherpe daling van het aantal bloedplaatjes.

[ 9 ], [ 10 ]

Complicaties en gevolgen

Meestal treedt bij patiënten met purulente tubo-ovariale formaties tegen de achtergrond van acute pelviene peritonitis perforatie in aangrenzende organen op met de vorming van genitale fistels of de vorming van interintestinale of subdiafragmatische abcessen (33,7%).

Diffuse purulente peritonitis is momenteel zeldzaam - met aanzienlijke perforatie van het purulente aanhangsel en massale instroom van de infectieuze agens - en wordt, volgens onze gegevens, waargenomen bij 1,9% van de patiënten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics pelvio-peritonitis

Bloedonderzoek toont veranderingen aan die kenmerkend zijn voor een ernstig ontstekingsproces: leukocytose, een verschuiving van de leukocytenformule naar links, een hoge leukocytenvergiftigingsindex en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR).

Vaginaal onderzoek in de eerste dagen van de ziekte is weinig zinvol vanwege de pijn en spanning van de voorste buikwand. Later wordt een infiltraat in het kleine bekken direct achter de baarmoeder gevonden, dat uitsteekt in de achterste vaginale fornix. Fluctuaties wijzen op de vorming van een retro-uterien abces. De baarmoeder is niet vergroot, onbeweeglijk, maar de verplaatsing ervan is scherp pijnlijk. De baarmoederaanhangsels kunnen niet worden vastgesteld. Dezelfde veranderingen worden vastgesteld tijdens rectaal onderzoek. Tijdens echografie kan vocht in de Douglas-holte worden gedetecteerd.

De echografische criteria voor bekkenperitonitis zijn:

• de aanwezigheid van vrij vocht in de bekkenholte, voornamelijk in de Douglas-pouch (echo-negatieve inhoud, die de ophoping van purulent exsudaat weerspiegelt, dat geen kapsel heeft en van vorm verandert wanneer de positie van het lichaam verandert);
• verzwakking van peristaltische golven.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van pelvioperitonitis dient te worden uitgevoerd bij diffuse peritonitis. Bij diffuse peritonitis verslechtert de algemene toestand van de patiënt verder, worden symptomen van peritoneale irritatie in de gehele buik vastgesteld en zijn er geen veranderingen in het bekkengebied (volgens vaginaal onderzoek).

Pelvioperitonitis wordt gekenmerkt door een langdurig, golfvormig beloop met korte remissies. In de meeste gevallen leidt pelvioperitonitis, mits tijdig en correct behandeld, tot herstel.

De ziekte veroorzaakt uitgebreide litteken-adhesieve rotaties tussen de organen en de wanden van het kleine bekken. Bij gecompliceerde gevallen van peritonitis in het kleine bekken kan diffuse peritonitis of pusdoorbraak in holle organen (darmen, blaas) ontstaan.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling pelvio-peritonitis

Zodra de diagnose is gesteld, begint de behandeling van peritonitis. Deze bestaat noodzakelijkerwijs uit drie fasen: preoperatieve voorbereiding, chirurgische ingreep en intensieve zorg in de postoperatieve periode.

De preoperatieve voorbereiding duurt 1,5 tot 2 uur. Gedurende deze tijd wordt de maag gedecomprimeerd via een neussonde; wordt de vena subclavia gekatheteriseerd en wordt infuustherapie toegepast gericht op het elimineren van hypovolemie en metabole acidose, het corrigeren van de water-, elektrolyten- en eiwitbalans en het ontgiften van het lichaam; worden hartmedicijnen toegediend; wordt gezorgd voor adequate zuurstofvoorziening. Tijdens de preoperatieve voorbereiding is intraveneuze toediening van antibiotica in de maximaal mogelijke doseringen geïndiceerd, waarbij rekening moet worden gehouden met de kenmerken en bijwerkingen ervan.

Na voldoende voorbereiding begint de chirurgische ingreep. De buikholte wordt geopend met een incisie in de middenlijn, wat een zorgvuldige revisie van de buikholte en de bekkenorganen, sanitaire voorzieningen en brede drainage mogelijk maakt. De omvang van de chirurgische ingreep wordt strikt individueel bepaald in elk specifiek geval. De belangrijkste vereiste hiervoor is volledige verwijdering van de infectiebron. De buikholte wordt gespoeld met een furaciline-oplossing van 1:5000, de wasvloeistof wordt verwijderd met een elektrische zuigpomp. 150-200 ml novocaïne-oplossing van 0,25% wordt geïnjecteerd in het mesenterium van de dunne darm. Indien geïndiceerd, worden de darmen ontlast en verdient gesloten decompressie met behulp van een lange transnasale Miller-Abbott-sonde de voorkeur. De volgende stap van de operatie is drainage van de buikholte. Vinylchloride- of siliconensondes worden onder de rechter- en linkerkoepel van het diafragma en in beide iliacale regio's geplaatst. Tegelijkertijd wordt een dikke elastische drainageslang ingebracht in het recto-uteriene zakje via de open vaginale koepel of colpotome-opening. De incisie in de buikwand wordt stevig gehecht. De buikholte wordt in de postoperatieve periode gereinigd door middel van fractionele perfusie met iso-osmolaire oplossingen, aangevuld met antibacteriële middelen. 1,5-2 liter dialysevloeistof wordt via een infuus via alle drains geïnjecteerd, waarna alle drains 1-2 uur worden geblokkeerd en geopend voor drainage. De procedure wordt 4-6 keer per dag herhaald. De dialyse wordt gedurende 3 dagen uitgevoerd en de drains worden op de 4e dag verwijderd. Het is belangrijk om te benadrukken dat patiënten in de terminale of toxische fase van peritonitis dialyse nodig hebben.

De postoperatieve periode van de behandeling van peritonitis is de laatste en uiterst belangrijke periode. Voortzetting van de infuustherapie moet de volgende doelen nastreven:

• opheffing van hypovolemie door toediening van colloïdale oplossingen en eiwitpreparaten;
• aanvulling van het verlies aan chloriden en kalium;
• correctie van acidose;
• zorgen voor de energiebehoefte van het lichaam;
• anti-enzym- en anticoagulantiatherapie door gecombineerde toediening van heparine en anticoagulantia;
• zorgen voor geforceerde diurese;
• infecties bestrijden met behulp van breedspectrumantibiotica;
• preventie en behandeling van functionele insufficiëntie van het cardiovasculaire systeem;
• preventie en eliminatie van hypovitaminose.

Een van de belangrijkste aspecten van de behandeling van peritonitis is het herstel van de motorische evacuatiefunctie van maag en darmen. Hiervoor worden nasogastrische intubatie, langdurige epidurale blokkade, intraveneuze toediening van cerucal 2 ml driemaal daags, ganglionblokkers zoals benzohexonium, 0,5 ml van een 2,5%-oplossing viermaal daags intraveneus of intramusculair, en subcutane toediening van 1 ml van een 0,1%-oplossing van proserine gebruikt.

Om de effectiviteit van de therapie te verbeteren, is het rationeel om UFOAC-sessies op te nemen in het complex van therapeutische maatregelen. Het effect van UFOAC neemt toe als de therapeutische maatregelen worden aangevuld met hyperbare oxygenatie (HBO). Alle soorten purulent-septische infecties gaan gepaard met zuurstofgebrek in het lichaam, wat zeer succesvol kan worden gecorrigeerd door het gebruik van hyperbare oxygenatie. Bovendien heeft HBO bactericide, bacteriostatische en antiseptische eigenschappen. HBO verhoogt de P02-waarde _in het weefsel van de laesie, wat helpt om het effect van antibiotica te versterken. De rol van HBO in relatie tot anaërobe pathogenen is in dit opzicht het meest demonstratief. Het optimale HBO-therapieregime is een druk van 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), de duur van de sessie is 45-60 minuten en de behandelingskuur bestaat uit 6-7 sessies per dag of om de dag.

UFOAC kan worden gecombineerd met extracorporale hemosorptie (HS). Bij de behandeling van vroege peritonitis is HS zelfs effectief als monotherapie. Er is waargenomen dat na een HS-sessie het welzijn van de patiënt verbetert, leukocytose afneemt, encefalopathieverschijnselen afnemen, de ademhaling normaliseert, de bilirubine- en creatininespiegels in het bloed dalen en het eiwitgehalte toeneemt.

De laatste jaren zijn er berichten verschenen over succesvolle behandeling van septische aandoeningen door perfusie via de milt van een donorvarken. Dit is een krachtig biologisch filter dat een groot aantal micro-organismen en toxines in het bloed van patiënten absorbeert en verwijdert. Bovendien heeft xenoperfusie van de milt een krachtig immuunstimulerend effect.

Alleen een vroege diagnose, een nauwkeurig gebruik van het volledige arsenaal aan behandelingsmiddelen en -methoden en een nauwe samenwerking tussen gynaecologen, chirurgen en reanimatieartsen kunnen een succesvolle behandeling van een ernstige pathologie als peritonitis garanderen.

De behandeling van pelvioperitonitis wordt meestal conservatief uitgevoerd. De patiënt heeft rust en een volledig spaarzaam dieet nodig. Regelmatig aanbrengen van een ijspakking op de onderbuik wordt aanbevolen.

De hoofdrol in het complex van therapeutische maatregelen is weggelegd voor antibacteriële therapie, die wordt uitgevoerd volgens dezelfde principes als waarmee ernstige vormen van acute ontstekingsprocessen in de baarmoederaanhangsels worden behandeld. Het doel van detoxificatie is infusie-transfusietherapie, met inbegrip van eiwitoplossingen, reologisch actieve plasmavervangende geneesmiddelen, zoutoplossingen, glucose en hemodez. Bij ernstige intoxicatie wordt gedurende de dag 2-3 liter vocht toegediend; bij verminderde diurese worden diuretica voorgeschreven.

Het therapeutische complex omvat desensibiliserende, niet-specifieke ontstekingsremmende en pijnstillende middelen en vitaminen. Het is raadzaam om sessies met ultraviolette bestraling van autoloog bloed uit te voeren.

Chirurgische behandeling is vereist bij pelvioperitonitis die optreedt tegen de achtergrond van een pyosalpinx, pyovarium of tubo-ovarieel abces. In dergelijke gevallen wordt pelvioperitonitis gekenmerkt door een langdurig en ernstig beloop, vooral als deze wordt veroorzaakt door een combinatie van aerobe infecties met anaerobe bacteriën, en is deze moeilijk te behandelen met conservatieve therapie.

De behandeling van de twee vormen van bekkenperitonitis verschilt aanzienlijk, afhankelijk van de oorzaak van het ontstaan.

1. Bij specifieke "opstijgende" bekkenperitonitis wordt de behandeling uitgevoerd volgens de principes die bestaan uit preoperatieve voorbereiding gericht op het stoppen van acute ontsteking, waarbij de basisbehandeling bestaat uit medicamenteuze behandeling (antibacteriële therapie en infusie) en evacuatie van purulent exsudaat (chirurgische component van de behandeling). De methode van "kleine" chirurgische ingrepen kan verschillen. De gemakkelijkste en eenvoudigste methode om purulent secreet te verwijderen is punctie van de uterorectale pouch via de achterste vaginale fornix. De meest effectieve chirurgische behandelingsmethode in dit stadium is echter laparoscopie, die geïndiceerd is voor alle patiënten met "opstijgende" bekkenperitonitis, terwijl het gebruik ervan verplicht is bij nulliparae om de fertiliteitsprognose te verbeteren. Een adequaat volume voor laparoscopie is de evacuatie van purulent exsudaat met verzameling ervan voor bacteriologisch en bacterioscopisch onderzoek; sanering en transvaginale (via de colpotome-opening) drainage van het kleine bekken. In de postoperatieve periode wordt gedurende 2-3 dagen actieve aspiratie-wasdrainage uitgevoerd, worden antibacteriële en infuustherapie voortgezet, worden resorptiemedicijnen gebruikt en volgt er gedurende 6 maanden revalidatie.
2. Bij acute peritonitis in het bekken bij patiënten met purulente formaties van de uterusaanhangsels kan conservatieve behandeling alleen worden overwogen als eerste stap in een complexe therapie gericht op het stoppen van het acute ontstekingsproces en het creëren van optimale omstandigheden voor de aanstaande operatie. Bijzonderheden van de behandeling van peritonitis in het bekken zijn onder meer de noodzaak om antibacteriële therapie voor te schrijven in de preoperatieve periode om generalisatie van het proces te voorkomen. Het effect van detoxificatie en voorbereiding van patiënten op een operatie wordt aanzienlijk versterkt door het verwijderen van purulent exsudaat. Drainage dient in dit geval slechts te worden overwogen als onderdeel van de complexe preoperatieve voorbereiding, zodat de operatie kan worden uitgevoerd onder omstandigheden van remissie van het ontstekingsproces. De belangrijkste drainage-operaties zijn punctie en colpotomie; laatstgenoemde is alleen raadzaam in gevallen waarbij aspiratie-spoeldrainage wordt verwacht, wat een groter effect mogelijk maakt. In andere gevallen is een enkele punctie voldoende.

De duur van de preoperatieve voorbereiding bij patiënten met purulente tubo-ovariële formaties en pelviene peritonitis is afhankelijk van het effect van de therapie:

• Bij een gunstig verloop van het proces en remissie van de purulente ontsteking kan een intensieve conservatieve behandeling 5-6 dagen duren, aangezien de remissie van het purulente proces als optimaal voor een operatie wordt beschouwd. Het is niet de moeite waard om de chirurgische ingreep bij dergelijke patiënten uit te stellen en hen met name uit het ziekenhuis te ontslaan, aangezien het moment waarop de infectie opnieuw oplaait onvoorspelbaar is en de ernst ervan onvergelijkbaar veel groter zal zijn.
• Als intensieve therapie niet effectief is, moet de patiënt binnen de eerste 24 uur een operatie ondergaan, omdat de kans op levensbedreigende complicaties toeneemt.
• Indien er sprake is van een negatieve dynamiek (tekenen van een gegeneraliseerde infectie - diffuse purulente peritonitis of sepsis) is een spoedchirurgische interventie noodzakelijk na preoperatieve voorbereiding van 1-1,5 uur.