Flegmonale keelpijn

Phlegmonale tonsillitis, of acute paratonsillitis (volgens BS Preobrazhensky), is een acute purulente ontsteking van het peritonsillaire weefsel, die primair of secundair ontstaat, als complicatie 1-3 dagen na folliculaire of lacunaire tonsillitis.

Bij flegmonale tonsillitis is het proces in de overgrote meerderheid van de gevallen eenzijdig. Het komt het vaakst voor bij mensen tussen de 15 en 40 jaar, minder vaak bij mensen jonger dan 15 jaar en zeer zelden bij mensen jonger dan 6 jaar.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaak van flegmonale tonsillitis

De etiologische factor zijn pyogene micro-organismen, meestal streptokokken, die vanuit de diepe lacunes van de gehemelteamandel het paratonsillair weefsel en andere extratonsillair weefsel binnendringen. Deze lacunes zijn ontstoken door beschadiging van de pseudocapsule van de tonsillen. Phlegmonale tonsillitis kan ook optreden als gevolg van beschadiging van het peritonsillair weefsel bij difterie- en roodvonktonsillitis.

Er zijn drie vormen van paratonsillitis:

• oedeem;
• infiltratief;
• abcesvorming.

In wezen fungeren deze vormen, met de volledige ontwikkeling van een peritonsillair abces, als stadia van één enkele ziekte, eindigend in een abces of flegmon. Er zijn echter ook abortieve vormen van peritonsillitis mogelijk, die eindigen in de eerste twee stadia.

Meestal is flegmonale tonsillitis gelokaliseerd in het gebied van de bovenste pool van de tonsil, minder vaak in de retrotonsilaire ruimte of achter de tonsil in het gebied van de achterste boog. Ook bilaterale flegmonale tonsillitis, een abces in het gebied van de supratinsilaire fossa of in het parenchym van de tonsil, wordt onderscheiden.

Symptomen van flegmonale tonsillitis

Er worden scherpe pijnen in de keel aan één kant opgemerkt, waardoor de patiënt zelfs vloeibaar voedsel weigert te nemen. De stem wordt nasaal, de spraak is onduidelijk, de patiënt plaatst het hoofd in een geforceerde positie met een voorovergekantelde kanteling en richting het abces, als gevolg van parese van het zachte gehemelte stroomt vloeibaar voedsel uit de neus bij een poging tot slikken. Contractuur van het kaakgewricht aan de kant van het abces treedt op, waardoor de patiënt zijn mond slechts enkele millimeters kan openen. Een onaangename geur met een mengsel van aceton wordt uit de mond geroken, overvloedige speekselvloed, het slikken van speeksel gaat gepaard met geforceerde hulpbewegingen in de cervicale wervelkolom. De lichaamstemperatuur stijgt tot 40 ° C, de algemene toestand is matig, ernstige hoofdpijn, ernstige zwakte, vermoeidheid, pijn in de gewrichten, achter het borstbeen, regionale lymfeklieren zijn sterk vergroot en pijnlijk bij palpatie.

Op de 5e-7e dag (ongeveer op de 12e dag na het begin van de angina pectoris, meestal 2-4 dagen na het verdwijnen van alle symptomen) wordt een duidelijke uitstulping van het zachte gehemelte waargenomen, meestal boven de bovenpool van de amandel. In dit geval wordt onderzoek van de keelholte steeds moeilijker vanwege een contractuur van het kaakgewricht (zwelling van het pterygomandibulair ligament van de gelijknamige spier). Faryngoscopie toont ernstige hyperemie en zwelling van het zachte gehemelte. De amandel is naar de middellijn en naar beneden verschoven. In het gebied van het zich vormende abces wordt een scherp pijnlijk infiltraat vastgesteld, dat uitsteekt richting de orofarynx. Bij een volwassen abces worden aan de bovenkant van dit infiltraat het slijmvlies en de abceswand dunner en schijnt er pus doorheen in de vorm van een witgele vlek. Als een abces in deze periode wordt geopend, komt er tot 30 ml dikke, stinkende, groene pus uit de holte.

Na spontane opening van het abces vormt zich een fistel. De toestand van de patiënt normaliseert snel, wordt stabiel, de fistel sluit zich na littekenverwijdering van de abcesholte en herstel treedt op. Na chirurgische opening van het abces verbetert ook de toestand van de patiënt, maar de volgende dag, door de verkleving van de incisieranden en de ophoping van pus in de abcesholte, stijgt de lichaamstemperatuur weer, neemt de keelpijn weer toe en verslechtert de algemene toestand van de patiënt opnieuw. Het losmaken van de incisieranden leidt opnieuw tot het verdwijnen van de pijn, het vrij kunnen openen van de mond en een verbetering van de algemene toestand.

De uitkomst van een peritonsillair abces wordt bepaald door veel factoren, voornamelijk de lokalisatie ervan:

1. spontane opening door het verdunde kapsel van het abces in de mondholte, de supratindalaire fossa of, in zeldzame gevallen, in het parenchym van de amandel; in dit geval treedt een acute parenchymateuze tonsillitis op, die van flegmonale aard is met smelten van het amandelweefsel en doorbraak van pus in de mondholte;
2. penetratie van pus door de laterale wand van de farynx in de parafaryngeale ruimte met het ontstaan van een andere nosologische vorm - lateraal flegmon van de nek, dat zeer gevaarlijk is vanwege de secundaire complicaties (penetratie van de infectie in de musculaire perifasciale ruimten, opstijging van de infectie naar de schedelbasis of afdaling in het mediastinum;
3. algemene sepsis als gevolg van verspreiding van geïnfecteerde trombi vanuit de kleine tonsillaire aderen in de richting van de veneuze plexus pterygopalatinus interna, vervolgens langs de achterste aangezichtsader naar de gemeenschappelijke aangezichtsader en de vena jugularis interna.

Gevallen van intracraniële complicaties (meningitis, trombose van de sinus longitudinalis superior, hersenabces) worden beschreven in peritonsillaire abcessen, die ontstonden doordat een trombus zich vanuit de plexus vena pterygopalatinus interna niet naar beneden uitbreidde, d.w.z. niet in de richting van de achterste aangezichtsader, maar naar boven - naar de orbitale aderen en verder naar de sinus longitudinalis.

Complicaties van flegmonale tonsillitis

Een ernstige complicatie van een peritonsillair abces is tromboflebitis van de sinus cavernosus, waarbij de infectie via de verbindingen van de tonsillaire aderen met genoemde sinus via de plexus vena pterygoïdeus binnendringt, waarbij de aderen via de ovale en ronde openingen in de schedelholte terechtkomen, of retrograad via de vena jugularis interna en de sinus vena petrosus inferior.

Een van de gevaarlijkste complicaties van een peritonsillair abces en lateraal flegmon in de nek is arrosteuze bloeding (volgens AV Belyaeva - in 0,8% van de gevallen). Deze bloeding ontstaat als gevolg van de vernietiging van de bloedvaten die de palatinale amandelen voeden, of van grotere bloedvaten die door de parafaryngeale ruimte lopen. Een andere, even gevaarlijke complicatie zijn perifaryngeale abcessen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van flegmonale tonsillitis en peritonsillair abces

De behandeling van een peritonsillair abces wordt onderverdeeld in niet-chirurgisch, semi-chirurgisch en chirurgisch. Niet-chirurgische behandeling omvat alle hierboven beschreven methoden en maatregelen met betrekking tot de behandeling van tonsillitis. Opgemerkt dient echter te worden dat deze in de meeste gevallen de ontwikkeling van het ontstekingsproces niet beïnvloeden en alleen de pijnlijke toestand van de patiënt verlengen. Veel auteurs bieden daarentegen verschillende methoden aan die de rijping van het abces versnellen en het tot het purulente stadium brengen, waarna het wordt geopend. Een aantal auteurs stelt voor om het infiltraat preventief te "openen" vóór de pusvorming om de spanning van ontstoken en pijnlijk weefsel te verminderen en de rijping van het abces te versnellen.

Als de locatie van de abcesopening moeilijk te bepalen is (de diepe ligging), wordt een diagnostische punctie verricht in de richting van het vermoedelijke infiltraat. Wanneer er pus wordt gevonden door punctie, kan deze direct worden opgestuurd voor microbiologisch onderzoek en bepaling van het antibioticum (gevoeligheid van micro-organismen voor antibiotica).

Punctie van peritonsillair abces

Na het aanbrengen van anesthesie van het slijmvlies boven het infiltraat door middel van tweevoudige smering met een 5% cocaïne-oplossing, wordt een lange, dikke naald op een spuit van 10 ml ingespoten op een punt dat iets omhoog en naar binnen is gelegen ten opzichte van de laatste onderkies. De naald wordt langzaam en onder een kleine hoek van onder naar boven en naar binnen geschoven tot een diepte van maximaal 2 cm. Tijdens het opvoeren van de naald wordt geprobeerd de pus weg te zuigen. Wanneer de naald de abcesholte binnendringt, ontstaat er een gevoel van vallen. Als het niet mogelijk is de inhoud van het abces te verkrijgen, wordt een nieuwe injectie in het zachte gehemelte toegediend op een punt in het midden van de lijn die de basis van de huig verbindt met de laatste onderkies. Indien er geen pus wordt verkregen, wordt het abces niet geopend en wordt er (tegen de achtergrond van de niet-chirurgische behandeling) een afwachtende houding aangenomen, aangezien de punctie zelf óf de omgekeerde ontwikkeling van het ontstekingsproces bevordert óf de rijping van het abces versnelt, met een daaropvolgende spontane ruptuur tot gevolg.

Het openen van een peritonsillair abces bestaat uit het stomp openen van het abces via de supratinsilaire fossa met behulp van een neustang, een gebogen klem of een faryngeale tang: toediening van anesthesie met een 5-10% cocaïnechloride-oplossing of een Bonin-oplossing (menthol, fenol, cocaïne 1-2 ml elk), of een aerosolanesthesie (3-5 seconden met een pauze van 1 minuut - in totaal 3 keer). Anesthesie wordt toegepast in het gebied van de geïnfiltreerde bogen en het oppervlak van de tonsillen en het infiltraat. Premedicatie kan worden gebruikt (difenhydramine, atroïne, sedalgine). Infiltratieanesthesie van het abcesgebied met novocaïne veroorzaakt scherpe pijn, die de pijn die optreedt tijdens het openen zelf overtreft en niet het gewenste effect heeft. Het inbrengen van 2 ml ultracaïne of 2% novocaïne-oplossing in de retrotonsillaire ruimte, of infiltratie van het zachte gehemelte en de achterste faryngeale wand met 1% novocaïne-oplossing buiten de zone van ontstekingsinfiltratie, geeft echter positieve resultaten: ze verminderen de ernst van de pijn en, belangrijker nog, verminderen de ernst van de contractuur van het kaakgewricht en vergemakkelijken een ruimere mondopening. Als de "trismus" aanhoudt, kunt u proberen de ernst ervan te verminderen door het achterste uiteinde van de middelste neusschelp te smeren met een 5% cocaïne-oplossing of een mengsel van Bonin, wat een repercussief anesthetisch effect op het ganglion pterygopalatinum mogelijk maakt, dat direct verband houdt met de kauwspieren van de corresponderende zijde.

Het stomp openen van het abces gebeurt als volgt. Na anesthesie wordt een gesloten neustang met enige moeite in de supratindalaire fossa ingebracht, waarbij de weefselweerstand wordt overwonnen, tot een diepte van 1-1,5 cm. Vervolgens worden de takken van de tang gespreid en worden er 2-3 bewegingen omhoog, omlaag en omhoog gemaakt om de voorste boog van de amandel te scheiden. Deze manipulatie creëert omstandigheden om de abcesholte te ontdoen van pus, die onmiddellijk in de mondholte stroomt. Het is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat pusmassa's niet worden ingeslikt of in de luchtwegen terechtkomen. Om dit te doen, wordt het hoofd van de patiënt op het moment van pusafscheiding naar voren en naar beneden gekanteld.

Een aantal auteurs adviseert om stompe dissectie niet alleen uit te voeren nadat het abces zich heeft gevormd, maar ook in de eerste dagen van de infiltratievorming. Deze methode wordt gerechtvaardigd door talrijke observaties, die erop wijzen dat het proces na een dergelijke dissectie omkeert en er geen abces ontstaat. Een ander positief resultaat van infiltratiedrainage is snelle pijnverlichting, verlichting bij het openen van de mond en verbetering van de algemene toestand van de patiënt. Dit wordt verklaard door het feit dat als gevolg van infiltratiedrainage bloederige vloeistof met een groot aantal actieve micro-organismen en hun afvalstoffen (biotoxines) vrijkomt, wat het intoxicatiesyndroom sterk vermindert.

Direct na het stomp openen van het peritonsillair abces krijgt de patiënt spoelingen aangeboden met verschillende antiseptische oplossingen of kruidenaftreksels (kamille, salie, sint-janskruid, munt). De volgende dag wordt de manipulatie van de vorige dag herhaald (zonder voorafgaande verdoving) door een tang in het eerder gemaakte gat te steken en de vertakkingen in de abcesholte te openen.

De chirurgische behandeling van een peritonsillair abces wordt zittend uitgevoerd, waarbij een assistent het hoofd van de patiënt van achteren vasthoudt. Er wordt een scherp scalpel gebruikt, waarvan het mesje in watten of plakband is gewikkeld, zodat een punt van 1-1,5 cm vrij blijft (om diepere penetratie van het instrument te voorkomen). Het scalpel wordt ingebracht in de plaats van de grootste uitstulping of in een punt dat overeenkomt met het midden van een lijn die loopt van de basis van de huig tot de laatste onderste kies. De incisie wordt 2-2,5 cm naar beneden verlengd langs de voorste palatinale boog. Vervolgens wordt een stomp instrument (neusverlostang of faryngeale boogverlostang) in de incisie ingebracht, diep in de abcesholte doorgedrongen tot de plaats waar de pus tijdens de punctie is verwijderd. De uiteinden van het instrument worden met enige kracht uit elkaar gespreid. Als de operatie succesvol is, komt er direct dikke, romige, stinkende pus vermengd met bloed uit de incisie. Deze fase van de operatie is extreem pijnlijk, ondanks de anesthesie, maar na 2-3 minuten ervaart de patiënt aanzienlijke verlichting, de spontane pijn verdwijnt, de mond begint bijna volledig open te gaan en na 30-40 minuten daalt de lichaamstemperatuur tot subfebriele waarden, om na 2-3 uur weer normaal te worden.

Meestal keren de pijn en moeite met het openen van de mond terug in de volgende nacht en de ochtend van de volgende dag. Deze verschijnselen worden veroorzaakt door het vastkleven van de wondranden en nieuwe ophoping van pus. Daarom worden de randen van de incisie opnieuw uit elkaar geduwd door een tang in de abcesholte te brengen. Het is raadzaam om deze procedure 's nachts, aan het einde van de werkdag, te herhalen. Na het openen van het abces krijgt de patiënt warme (36-37 °C) spoelingen met verschillende antiseptische oplossingen voorgeschreven en een sulfanilamidemedicijn of een antibioticum voor oraal (intramusculair) gebruik gedurende 3-4 dagen, of wordt de gestarte behandeling gedurende dezelfde periode voortgezet. Volledig herstel treedt meestal op op de 10e dag na opening, maar de patiënt kan, als de postoperatieve periode gunstig is, 3 dagen na de operatie uit het ziekenhuis worden ontslagen.

Retrotonsillaire abcessen openen zich meestal vanzelf, of ze worden ook geopend met de hierboven beschreven methode. Bij een abces van de voorste of achterste boog wordt er een incisie langs gemaakt, waarna de randen van de incisie worden opengeschoven met een instrument met dunnere vertakkingen. Vervolgens wordt de abcesholte gepenetreerd en op de gebruikelijke manier geleegd.

Als ter hoogte van een peritonsillair abces verlichting optreedt bij het openen van de mond en een sterke afname van de pijn zonder dat het abces geopend wordt, maar met een progressieve verslechtering van de algemene toestand van de patiënt en het verschijnen van zwelling onder de hoek van de onderkaak, dan wijst dit op een doorbraak van pus in de perifeerholte.

Elke opening van een peritonsillair abces moet worden beschouwd als een palliatieve, symptomatische behandeling, aangezien het niet leidt tot het wegnemen van de oorzaak van de ziekte - de geïnfecteerde amandel en het omliggende weefsel. Daarom moeten de amandelen van elke patiënt die ooit een peritonsillair abces heeft gehad, worden verwijderd. Het verwijderen van de amandel na een peritonsillair abces in de "koude" periode gaat echter gepaard met grote technische moeilijkheden in verband met de aanwezigheid van dichte littekens, soms verzadigd met calciumzouten en niet geschikt voor het snijden met een tonsillotomielus. Daarom wordt in veel klinieken in de USSR sinds 1934 het verwijderen van de palatinale amandelen in de "warme" of zelfs "hete" periode van het abces (abces-tonsillectomie) toegepast.

Een operatie aan de kant van het abces, indien uitgevoerd onder lokale anesthesie, gaat gepaard met aanzienlijke pijn. Echter, bij aanwezigheid van pus in de peritonsillaire ruimte vergemakkelijkt dit de verwijdering van de amandelen, aangezien het etterende proces zelf, bij het verspreiden van pus rond het amandelkapsel, dit werk gedeeltelijk "doet". De operatie moet worden gestart aan de aangetaste kant. Na verwijdering van de amandel en revisie van de abcesholte, is het noodzakelijk om de resterende pus voorzichtig te verwijderen, de mondholte te spoelen met een oplossing van afgekoelde furaciline, de niche van de palatinale amandelen en de abcesholte te behandelen met een 70%-oplossing van ethylalcohol en pas daarna over te gaan tot een operatie aan de andere kant. Sommige auteurs raden aan om een abces-tonsillectomie alleen uit te voeren op de "causale" amandel.

Volgens BS Preobrazhensky is abces-to-isillectomie geïndiceerd:

1. bij terugkerende amandelontstekingen en abcessen;
2. bij een langdurig peritonsillair abces;
3. bij opkomende of ontwikkelde bloedvergiftiging;
4. wanneer na chirurgische of spontane opening van een abces bloedingen uit de peritonsillaire regio worden waargenomen.

In het laatste geval is het, afhankelijk van de intensiteit van de bloeding, raadzaam om vóór het verwijderen van de amandel de arteria carotis externa tijdelijk af te binden met een speciale elastische (zachte) vaatklem in de meest kritieke fasen van de operatie. Nadat het bloedende bloedvat in de wond is afgebonden, wordt de klem losgemaakt en wordt het operatiegebied gecontroleerd op de aanwezigheid of afwezigheid van bloedingen.