Primaire hyperparathyreoïdie

Primaire hyperparathyreoïdie kan op elke leeftijd voorkomen, maar kinderen worden zelden ziek. Erfelijke vormen van de ziekte komen in de regel tot uiting in de kindertijd, adolescentie en jonge leeftijd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Beeld van de prevalentie van de ziekte drastisch veranderd in de vroege 70-er jaren van de vorige eeuw, toen de Verenigde Staten en in West-Europa automatische biochemische bloed analyzer werden opgenomen in een huisartsenpraktijk, en om het aantal benodigde componenten regelmatige laboratoriumtests van alle ambulante en ziekenhuispatiënten Het niveau van totaal bloedcalcium was ook opgenomen in het gezondheidszorgsysteem van deze landen. Deze innovatieve laboratoriumdiagnostiek aanpak heeft geleid tot de identificatie van een groot aantal onverwachte op het eerste gezicht, "asymptomatische" patiënten met primaire hyperparathyreoïdie, die niet zouden zijn gediagnosticeerd door conventionele klinische. Incidentie is 5 keer verhoogd, en het begrip van de ziekte, meestal gepaard gaat met ernstige destructieve veranderingen in de botten, nierstenen, geestelijke gezondheid en gastro-intestinale complicaties, is drastisch veranderd door de jaren heen. Het werd duidelijk dat de ziekte een lange periode van latente, laag-symptomatische loop heeft en dat in de structuur van de pathologie uitgewiste subklinische vormen de overhand hebben.

Jaarlijks begonnen tienduizenden (in de VS - 100.000) nieuwe patiënten met hyperparathyreoïdie te verschijnen in de ontwikkelde landen van de wereld, van wie de meesten een chirurgische behandeling ondergingen.

Een dergelijke hoge incidentie was toe te schrijven aan het effect van "inbeslagname" van eerder eerder accumulerende malosymptomatische gevallen van de ziekte in de populatie. In de jaren negentig begon de incidentie te dalen, maar in landen waar later het bloedcalciumscreeningsysteem werd geïntroduceerd, werd de situatie met een epidemische toename van de incidentie herhaald (bijvoorbeeld in Beijing, China). De huidige incidentie, geschat op basis van een grootschalig epidemiologisch onderzoek in Rochester, Minnesota, VS, toont een daling van de incidentie van 75 tot 21 gevallen per 100 000 inwoners, als gevolg van de "uitwaseming" van eerder verzamelde gevallen.

Een recente nauwkeurige studie van de incidentie van primaire hyperparathyroïdie bij vrouwen van 55-75 jaar in Europa onthulde echter een nog steeds hoge incidentie van 21 per 1000, wat, uitgedrukt in de totale populatie, 3 gevallen per 1000 inwoners is.

Niet minder interessant zijn de gegevens van autopsiestudies van de bijschildklieren bij mensen die door verschillende oorzaken zijn overleden. De frequentie van morfologische veranderingen die overeenkomen met verschillende vormen van hyperparathyreoïdie is 5-10% van alle autopsies.

Bespreekt verschillende factoren die een verandering in de incidentie van primaire hyperparathyreoïdie kan beïnvloeden. Onder hen, een onverwacht hoog niveau van de mensen, met name ouderen, met een tekort aan vitamine D (en zelfs in Zuid-Europa), die hypercalciëmie (toename van het aantal zogenaamde normokaltsiemicheskih gevallen van primaire hyperparathyreoïdie) verzacht, maar leidt tot meer ernstige klinische verschijnselen van de ziekte.

Andere redenen zijn de mogelijke gevolgen van ioniserende straling, die een sprong in 30-40 jaar de incidentie van latente periode kan veroorzaken (bijvoorbeeld in verband met technologische ongevallen, met inbegrip van de gevolgen van de ramp in Tsjernobyl, kernproeven, therapeutische bestraling in de kindertijd) .

Sociale factoren zijn onder meer een onontwikkeld systeem van laboratoriumscreening voor hypercalciëmie in landen met inefficiënte economieën en een achterlijk gezondheidsstelsel, evenals verlaging van de kosten van gezondheidszorg in ontwikkelde landen. Zo wordt in West-Europa een geleidelijke verschuiving waargenomen van de totale biochemische screening van calcium in het bloed en wordt deze onderzocht met vermoedens van metabole stoornissen. Aan de andere kant wordt er steeds meer aandacht besteed aan de screening van osteoporose bij ouderen, wat onvermijdelijk leidt tot de identificatie van een groot aantal nieuwe patiënten in deze gemeenschappelijke risicogroep.

Een interessant bewijs dat de werkelijke incidentie frequentie varieert weinig met het verstrijken van de tijd, is het recente werk van de Koreaanse wetenschappers die als bijschildklieradenoom willekeurige finder geïdentificeerd (bijschildklier incidentalomen) in 0,4% van de 6469 patiënten getest via soiografii en biopsie in verband met de aanwezigheid van knopen in de schildklier.

Zo, Oekraïne, waar de detectie van primaire hyperparathyreoïdie is nog steeds niet meer dan 150-200 gevallen per 46 miljoen mensen per jaar, wordt geconfronteerd met de noodzaak om de houding radicaal te veranderen om het probleem op, de uitvoering van een grootschalige screening van de gevallen van hypercalciëmie, verhoging van het niveau van de kennis van artsen in alle takken van de geneeskunde voor primaire hyperparathyreoïdie .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Oorzaken primaire hyperparathyreoïdie

De bron van verhoogde synthese en secretie van parathyroïd hormoon in primaire hyperparathyreoïdie is een of meer pathologisch veranderde  bijschildklieren . In 80% van de gevallen is deze pathologie een enkele sporadisch ontwikkelde goedaardige tumor - adenoom van de bijschildklier. Hyperplasie van de bijschildklieren, die in de regel alle klieren omvat (maar niet altijd tegelijkertijd) komt voor in 15-20% van de gevallen. In 3-10% van de gevallen (volgens verschillende klinische episodes) veroorzaken primaire hyperparathyroïdie kunnen meerdere adenomen (99% - double), die samen met hyperplasie van de parathyroïde klieren, vormen een groep van de zogenaamde vorm multiglyandulyarnoy ziekte. Veel auteurs betwijfelen nu zo'n hoge frequentie of zelfs de waarschijnlijkheid van het optreden van meerdere adenomen van de bijschildklieren, met als argument dat het bijna onmogelijk is om op betrouwbare wijze adenoom te onderscheiden van hyperplasie.

Zelfs het gebruik van genetische merkers, het principe monoklonaliteit adenomen, complexe differentiële macroscopische en histologische criteria niet mogelijk om onderscheid te maken tussen adenoom en hyperplasie als zowel van de voorbereiding niet een normale plot, intact bijschildklier te presenteren. In de meeste gevallen zijn multi-glandulaire laesies van de bijschildklieren erfelijke familiepathologieën die in een van de bekende genetische syndromen passen of geen duidelijke syndromenbasis hebben.

Zelden (<1% of 2-5% in de klinische diagnose van de ziekte, omdat het voornamelijk voorkomt in landen waar hypercalciëmie niet wordt gescreend), is parathyroid kanker de oorzaak van hyperparathyreoïdie.

De pathomorfologische classificatie van tumoren en tumorachtige formaties van de bijschildklieren is gebaseerd op de internationale histologische classificatie van endocriene tumoren aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie en identificeert de volgende pathologievarianten van deze klieren:

1. adenoom:
   • adenoom van de hoofdcellen (centraal adenoom);
   • oncocytomas;
   • adenoom met gevacuoliseerde cellen;
   • lipoadenoma.
2. Atypisch adenoom.
3. Carcinoom (kanker) van de bijschildklier.
4. Tumorachtige laesies:
   • primaire centrale celhyperplasie;
   • primaire hyperplasie van gevacuoliseerde cellen;
   • hyperplasie geassocieerd met tertiaire hyperparathyroïdie.
5. Cysten.
6. Paratireomatoz.
7. Secundaire tumoren.
8. Niet-geclassificeerde tumoren.

Typische varianten van het pathomorfologische beeld van laesies van de bijschildklieren met primaire hyperparathyroïdie zijn weergegeven in de figuren 6.1-6.6 met een korte beschrijving van de histologische structuur.

Een zeldzame oorzaak van primaire hyperparathyroïdie is de bijschildkliercyste. Kenmerkend dergelijke klinische en laboratorium pathologie overeenkomt asymptomatische of milde hyperparathyroïdie bij echografie opgemerkt anehogennoe formatie naast de schildklier. Bij het uitvoeren van differentiële diagnose naaldbiopsie de arts moet volledig transparant te waarschuwen (kristalwater - helder water) afgezogen fluïdum, dat niet gebeuren op een punctie van de schildklier knooppunten, waarbij de cystische vloeistof een geelbruine, bloederige of colloïdaal van aard. De diagnose kan aspireren analyse helpen op de inhoud van bijschildklierhormoon, die in het geval van de bijschildklier cysten is sterk toegenomen, zelfs in vergelijking met het bloed van de patiënt.

Overmatige, onjuiste secretie van extracellulair calcium niveau parathyroïde hormoon van parathyroïde onderliggende primaire hyperparathyroïdie als gevolg van hetzij breuk (afname) paratireotsitov gevoeligheid voor normale niveaus van calcium in het bloed of absolute massatoename en uitscheidende cellen. Het tweede mechanisme is meer typisch voor hyperplasie van de bijschildklieren, de eerste - is veel veelzijdiger en legt uit hoe overproductie van bijschildklierhormoon adenomen en hyperplasie vaak gebeurt klieren. Deze ontdekking was iets meer dan tien jaar geleden gemaakt, toen Kifor en collega's in 1996 toonde aan dat een specifieke G-eiwit membraan paratireotsita in verband met de calcium receptor, wordt uitgedrukt in 2 keer minder dan in de cellen van adenomen in vergelijking met een normale bijschildklier. Dit leidt op zijn beurt tot een veel hogere concentratie extracellulair Ca ++, noodzakelijk om de productie van parathyroïde hormoon te remmen. De redenen voor deze anomalie zijn voornamelijk genetisch bepaald.

Ondanks het overduidelijke succes van de medische genetica, blijft de oorzaak van de meeste gevallen van primaire hyperparathyroïdie echter onbekend. Er zijn verschillende groepen genetische aandoeningen die leiden tot primaire hyperparathyreoïdie of die nauw verband houden met de ontwikkeling ervan.

De meest onderzochte genetische basis voor deze syndromale erfelijke primaire hyperparathyroïdie: multipele endocriene neoplasie syndroom - MANNELIJKE 1 (MEN 1) of 2a MEN (MEN 2a), hyperparathyroïdie tumor-mandibulaire syndroom - hyperparathyroïdie kaak tumor syndroom (HPT-JT).

Genetisch bepaalde familiale geïsoleerde hyperparathyroïdie hebben (FIHPT), evenals een speciale vorm van een geïsoleerde familie hyperparathyroïdie - autosomaal dominante licht hyperparathyroïdie of familiaire hypercalciëmie met hypercalciurie (ADMH).

Familie gipokaltsiuricheskaya hypercalciëmie (FHH) en ernstige neonatale hyperparathyroïdie (neonatale ernstige hyperparathyroïdie - NSHPT) behoren tot de categorie van erfelijke syndromen geassocieerd met mutatie van het gen dat codeert voor de calcium receptor (CASR) in 3 chromosoom. Wanneer de homozygote toestand van de patiënt ontstaat neonatale ernstige hyperparathyroïdie, wat leidt tot de dood van hypercalciëmie in de eerste weken van het leven, als je niet beschikt over een extra totale parathyroïdectomie nemen. Heterozygote familiaire goedaardige aandoening manifesteert gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, die moet worden onderscheiden van primaire hyperparathyroïdie. Het vormt in de regel geen gevaar voor het leven en heeft weinig effect op het welzijn van de patiënt. De werking met deze variant van erfelijke ziekte wordt niet getoond.

MEN syndroom 1, bekend als Wermer syndroom is een genetisch geërfde gemedieerde tumor laesies enkele endocriene organen (met name parathyroid, hypofyse, endocriene pancreas cel), waarvan de oorzaak een mutatie inactiveren GEIA MEN 1. Dit gen is gelokaliseerd op chromosoom llql3, bevat 10 eksonov en codeert voor een eiwit dat menine wordt genoemd, dat een suppressor is van tumoren van neuro-ectodermale oorsprong. Tegelijkertijd bleek grote rol soortgelijke mutaties in somatische cellen wanneer een sporadische (niet-erfelijke) gevallen endocriene neoplasie (21% van de adenomen van de bijschildklieren, 33% gastrine, 17% insuline, 36% carcinoïden bronchi), die een vrij grote veelzijdigheid daarvan kan duiden genetisch mechanisme.

MEN 2a syndroom, ook wel syndroom Sipple, tumorale proces omvat de schildklier (medullaire carcinoma van de C-cellen), bijniermerg (feochromocytoom) en bijschildklier (meestal 1-2 adenoom hyperplasie of klieren). Het syndroom wordt veroorzaakt door kiembaanmutaties het activeren van Ret proto-oncogen in de 10e chromosoom.

De kiemlijnmutatie van het HRPT2-gen op de chromosomale arm van lq is verantwoordelijk voor het HPT-JT-syndroom, terwijl familiaire geïsoleerde hyperparathyroïdie (FIHPT) een genetisch heterogene ziekte is.

Voor sommige bijschildklieradenomen zullen hun ontwikkeling overmatig synthese regulator van celdeling - cycline D1 (cycline D1). De pathologie is gebaseerd klonale chromosomale inversie, waarbij 6'-PTH gen regulerend gebied (gewoonlijk is gelegen op de chromosomale positie van de lip 15) wordt bewogen met het coderende gebied van oncogeen 1 parathyroïde adenoom (Pradl / cycline D1), in llql3 positie te plaatsen. Dergelijke herrangschikking en gen dat overexpressie van cycline D1, verantwoordelijk voor de schending van de celcyclus en ontwikkeling parathyroïde adenomen en andere tumoren. Overmatige expressie van PRAD1-oncogen wordt gevonden bij 18-39% van de bijschildklieradenomen.

Meer dan een kwart van alle adenomen parathyroïde karakteristiek reden wordt geacht een verlies van ongeveer tumor suppressor genen, geassocieerd met verlies van heterozygositeit bij chromosoom armen lp, 6Q, lip, LLQ en 15q, maar omvatten een werkwijze bekend p53 tumorsuppressorgen alleen waargenomen voor enkele bijschildkliercarcinomen.

Voor bijschildklierkanker is een kenmerkend, maar niet 100% genetisch teken de deletie of inactivatie van het retinoblastoma-gen (RB-gen), dat nu wordt erkend als een belangrijk differentieel en prognostisch criterium voor diagnose. Ook wordt een hoog risico op het ontwikkelen van bijschildkliercarcinoom - 15% - opgemerkt met het syndroom "hyperparathyreoïdie van de onderkaak" (HPT-JT).

De hypothese dat de belangrijkste reden voor de ontwikkeling van parathyroïde adenomen de mutatie van het calciumreceptorgen (CASR-gen) is, blijft controversieel, aangezien het wordt bevestigd door minder dan 10% van de tumoren. Tegelijkertijd zijn mutaties die hoofdzakelijk het caudale, cytoplasmatische deel van dit receptoreiwit beïnvloeden verantwoordelijk voor ADMH-, FHH- en NSHPT-syndromen, waarvan de laatste het ernstigst is en dodelijk wordt voor pasgeborenen.

Het polymorfisme of mutaties van de genreceptor van vitamine D (VDR-gen) zijn van aanzienlijk belang in de etiologie van primaire hyperparathyroïdie. Anomalieën van vitamine D-receptorconcentraties worden gevonden in adenomen in vergelijking met normaal parathyroiditis-weefsel. Bij 60% van de vrouwen na de menopauze met primaire hyperparathyreoïdie is de genexpressie verzwakt in vergelijking met controle.

Geen van de genetische markers van hyperparathyroïdie kan helpen om adenoom te onderscheiden van bijschildklierhyperplasie, omdat vergelijkbare genetische veranderingen worden gevonden in zowel de eerste als de tweede versie van de ziekte.

Bovendien was er geen voldoende duidelijke correlatie tussen de massa van het adenoom en de ernst van hyperparathyroïdie.

Een duidelijke waarde in de etiologie van primaire hyperparathyroïdie is ioniserende straling. Dit werd voor het eerst opgemerkt in de studie van door bestraling geïnduceerde schildklierkanker bij personen die in de kinderjaren therapeutische straling ontvingen. De latente periode overschrijdt die in vergelijking met schildklierkanker en is 20-45 jaar. Ten minste 15-20% van de patiënten met primaire hyperparathyreoïdie heeft een anamnese van eerdere blootstelling. Analyse van een groot aantal van deze patiënten (2.555 personen) met een lange follow-up (36) maakt het mogelijk om een dosis-afhankelijke relatie met straling vast te stellen, met een aanzienlijke toename van het relatieve risico van de ziekte (variërend van 0,11 cGy) en het ontbreken van invloed van geslacht en leeftijd op het moment van de ziekte.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symptomen primaire hyperparathyreoïdie

Tijdens het eerste decennium van bewuste studie van klinische gevallen van primaire hyperparathyreoïdie hadden bijna alle patiënten fibrocystische osteïtis, wat werd beschouwd als de belangrijkste en misschien de enige specifieke manifestatie van de ziekte. Net als in de historische schets van primaire hyperparathyreoïdie al aangegeven, in het begin van de twintigste eeuw, de onderzoekers van mening dat de vernietiging van het bot is de primaire en alleen dan leiden tot secundaire compenserende hyperplasie van de bijschildklieren. Pas in 1934 merkte F. Albright op dat 80% van de patiënten met fibrocystische osteitis nierschade heeft in de vorm van urolithiasis of nefrocalcinose. Met de presentatie van deze gezaghebbende wetenschapper werd urolithiasis in de volgende 20-30 jaar het bepalende symptoom van primaire hyperparathyroïdie. Later, in 1946, werd de relatie tussen primaire hyperparathyroïdie en maagzweren van de maag en de twaalfvingerige darm opgespoord. Een frequente combinatie van de ziekte met jicht (als gevolg van een verhoging van de concentratie van urinezuur in het bloed) en pseudogout (als gevolg van de afzetting van calciumfosfaatkristallen) werd ook gevonden.

In 1957, een opsomming van de bekende klinische symptomen van primaire hyperparathyreoïdie, WS Goer voor het eerst voorgesteld capacious ezelsbruggetje kenmerkende verschijnselen van de ziekte in de vorm van de triade «stenen, botten en abdominale kreunt» (botten, stenen, buikklachten), later aangevuld met een andere component - psychische stoornissen, dat het origineel een rijmachtig geluid kreeg: "stenen, botten, verzwarende buik en psychisch gekreun".

Symptomen van primaire hyperparathyreoïdie passen vandaag zelden in zo'n schema. De uitgeputte klinische vormen overheersen, hoewel urolithiasis blijft voorkomen bij ongeveer 30-50% van de patiënten. Heel vaak (ongeveer 5-10% van de gevallen) als een bijkomende ziekte is er galsteenziekte. Dus volgens de Amerikaanse auteurs, in 1981 van 197 onderzochte patiënten met primaire hyperparathyreoïdie in 51% van de gevallen was er urolithiasis en in 24% - radiografische tekenen van botschade. In de late jaren 90 van de vorige eeuw had slechts 20% nefrolithiasis, de betrokkenheid van botten werd zeer zeldzaam.

Zelfs in landen waar het screenen op hypercalciëmie en primaire hyperparathyreoïdie is laag (waaronder Oekraïne), patiënten hebben minder kans op een levendige symptomen met ernstige skeletbotten, urolithiasis, gastro-intestinale symptomen, neuromusculaire en psychiatrische stoornissen te laten zien.

De sterke stijging van de detectie van de ziekte met het begin van de brede toepassing in de ontwikkelde landen, bloed biochemie analyse-automaten heeft geleid tot de "wash-out" van symptomatische gevallen van primaire hyperparathyreoïdie, die op hun beurt, veranderde de structuur van de kliniek van nieuwe patiënten in de richting van de grote prevalentie van asymptomatische of oligosymptomatic vormen (uit 10-20% vóór de introductie van screening op hypercalciëmie in de laatste twee decennia op 80-95% van dergelijke patiënten). In dit opzicht is de belangstelling voor het beschrijven van het ziektebeeld van de ziekte in de moderne literatuur aanzienlijk verzwakt. Grootschalige monografieën over primaire hyperparathyreoïdie, en die verwijzen slechts terloops naar de kwestie van klinische symptomen. Zij benadrukken dat niet selectief (die vermoedelijk ziekte), en een continue onderzoekspopulatie door periodieke bepaling van calcium in het bloed.

Tegelijkertijd kan worden verondersteld dat in de context van beperkte financiering voor medische projecten in ontwikkelingslanden, klinisch-georiënteerde benaderingen voor de diagnose van primaire hyperparathyroïdie nog lange tijd relevant zullen zijn. Daarom is kennis van de mogelijke symptomen van de ziekte zal ongetwijfeld ten voordele van zowel brengen op het gebied van diagnose en differentiële diagnose, en vanuit het oogpunt van het voorspellen van de ontwikkeling van diverse pathologische aandoeningen geassocieerd met primaire hyperparathyreoïdie.

Direct gerelateerd aan de pathologische gevolgen van overmatige PTH alleen verandert het skelet - systeem subperiostaal resorptie en osteoporose van lange botten worden vergezeld van een vermindering van de sterkte van het skelet, verhoogde kans op fracturen, pijn in de botten. Het effect van parathyroïd hormoon op de niertubuli kan leiden tot een afname van de nierfunctie, zelfs in afwezigheid van urolithiasis. De mogelijkheid van de directe werking van parathyreoïdhormoon op de hartspier, die hypertensie bepaalt, linkerventrikelhypertrofie en insufficiëntie, wordt ook besproken. Beide laatstgenoemde syndroom (nier en hart) wordt nu nauwkeurig onderzocht in de context van de omkeerbaarheid van deze veranderingen na de behandeling van hyperparathyroïdie, maar gerandomiseerde gecontroleerde studies niet uitgevoerd.

De overige symptomen zijn voornamelijk gemedieerd (via hypercalciëmie). Deze omvatten processen van vorming van kalkaanslag (calcinosis parenchymateuze organen, bloedvaten, cornea, zacht weefsel) en nierstenen, gal- en alvleesklierkanalen het effect van verhoogde extracellulaire calciumconcentraties bij de neuromusculaire geleiding, contractiliteit van spieren, de afscheiding van maag klieren en vele andere fysiologische werkwijzen (zie. Het hoofdstuk "Physiology calciummetabolisme", "etiologie en pathogenese van primaire hyperparathyroïdie").

Symptomen en klachten die kunnen optreden bij patiënten met primaire hyperparathyreoïdie

Urine-

• Polyurie, rugpijn, nierkoliek, hematurie

Bewegingsapparaat

• Pijn in de botten, vooral in de lange tubulaire, gewrichtspijn, zwelling, neiging tot fracturen, pathologische botbreuken (rog, heup, sleutelbeen, opperarmbeen, enz.)

Spijsverterings

• Anorexia, misselijkheid (in ernstige gevallen - overgeven), dyspepsie, obstipatie, buikpijn

Psychoneurological

• Depressie, zwakte, vermoeidheid, apathie, lethargie, verwarring van verschillende gradaties van ernst, psychose

Cardiovasculaire

• Arteriële hypertensie, bradycardie, aritmie

Veel van de patiënten kunnen nu geen specifieke klachten indienen, zelfs niet met de gerichte ondervraging. Een deel van de patiënten beoordeelden hun toestand pas achteraf, na de succesvolle chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie, en merkt op dat een "nieuwe, betere kwaliteit van leven" aangeschaft, is samengesteld uit vele componenten: een grote vitale activiteit, hogere fysieke prestaties, een positieve houding tegenover het leven, verbetering van het geheugen, het verdwijnen van gewrichtsstijfheid en spierzwakte, etc. Illustratief zijn de werken op basis van de principes van evidence-based medicine, die subtiele instrumenten gebruikt voor de beoordeling van de psychologische en emotionele toestand van de patiënten (de meest populaire vragenlijst psychosociaal welzijn - SF-36 schaal en de gedetailleerde beoordeling van psychosomatische klachten - SCL-90R.

Ze hebben overtuigend aangetoond dat na chirurgische genezing van primaire hyperparathyreoïdie voor een bepaalde tijd (van 6 maanden tot 2 jaar) treden significante positieve veranderingen van de kwaliteit van het leven, de pijn te verminderen, de vitaliteit te verhogen, en andere verbeteringen, die de patiënt zelf zelden kan beschrijven. In dezelfde controlegroepen van patiënten die werden geobserveerd, vonden dergelijke veranderingen niet plaats.

Het werk, dat de dynamiek van de toestand van patiënten die geen behandeling kregen onderzocht, wees op de geleidelijke progressie van klachten of hun uiterlijk gedurende 10 jaar follow-up. Een van de onderzoeken meldde duidelijke aanwijzingen voor chirurgische behandeling bij 26% van de patiënten en de dood van verschillende oorzaken bij 24%. In een andere studie op lange termijn prospectieve stroming mild progressie van de ziekte hyperparathyroïdie gevonden in 24%, de verschijning van nieuwe concrementen in de urinewegen, hypercalcemisch crises, de noodzaak tot acute parathyroïdectomie. Een groot aantal werken laat een gestage progressie zien van het verminderen van de botmineraaldichtheid met een toename in de duur van de ziekte, ongeacht de initiële toestand, geslacht en leeftijd.

De accumulatie van deze gegevens heeft geleid tot een goed begrip van de noodzaak om een consensus te bereiken over de indicaties voor chirurgische behandeling van asymptomatische klinische vormen van primaire hyperparathyreoïdie te ontwikkelen. Deze consensus onder de auspiciën van de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) werden aanvaard en drie keer gecorrigeerd in 1991 (de laatste revisie - in 2009). De essentie van deze aanbevelingen zijn pogingen om de indicaties te objectiveren voor een operatie in de gewiste vormen van de ziekte, op basis van criteria zoals de ernst van hypercalciëmie, de ernst van osteoporose, nierfunctiestoornissen, de aanwezigheid van nierstenen, de leeftijd van de patiënten (minder of meer dan 50 jaar) en hun inzet voor zorgvuldige medische observatie. Dit zal worden besproken in de sectie over de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyroïdie. Daarnaast is er een grondige studie van de psycho-neurologische aandoening van de patiënten toonde de aanwezigheid van een dergelijke "kleine" symptomen in bijna alle patiënten, waardoor het concept is niet geheel in aanmerking asymptomatische variant van de ziekte.

Renale manifestaties van de ziekte blijft een van de repetitieve klinische symptomen, hoewel de ernst en frequentie afneemt. Het blijft onbegrijpelijk waarom nierstenen bij sommige patiënten niet te vormen met een lange geschiedenis van hyperparathyroïdie, evenals het gebrek aan correlatie tussen de ernst van giperiaratireoza, de ernst en de aanwezigheid van hypercalciurie nierstenen. De vorming van stenen in nieren bevordert tubulaire acidose, die optreedt als gevolg van verhoogde uitscheiding van bicarbonaat onder invloed van PTH. Naast anatomische veranderingen in de nier (steenvorming, nefrocalcinose, secondaire samengetrokken nier door chronische pyelonefritis amid lang bestaande urolithiasis) voor primaire hyperparathyroïdie ook karakteristieke functie verandert, ontwikkelt de progressie van hyperparathyroïdie, als gevolg chronische nierinsufficiëntie en in eerste instantie de een laesie van de proximale niertubuli. Typische symptomen van renale functiestoornissen zijn proximale tubulaire acidose type 2, amino en glucosurie, polyurie.

De werking van parathyroïd hormoon op bot voorheen als enige manifestatie van primaire hyperparathyroïdie, de mogelijkheid om de verwoestende effecten bij patiënten aangetoond met zeer ernstige en langdurige primaire hyperparathyroïdie, maar steeds zeldzamer de klassieke vorm van vezelige ostitis kistozpogo. Volgens buitenlandse auteurs als 30s XIX eeuw, dit syndroom frequentie dan 80%, dan is een 50-m datagereduceerde tot 50%, tot 70 m tot 9%, en een calcium screening periode - bijna nul. In zeer zeldzame gevallen kunnen we een gedetailleerde X-ray foto van bot laesies te zien - subperiostale botresorptie, cyste, hypertrofie van het beenvlies, pathologische fracturen, diffuse demineralisatie ( "transparent" botten), ongelijke resorptie en heropbouw van bot stof in de botten van de schedel die radiologische symptoom van "zout en peper" verschijnen) .

De werking van bijschildklierhormoon dubbel, zoals werd in de jaren '90 van de vorige eeuw, en hangt niet alleen af van de absolute hoeveelheid afgescheiden hormonen, maar ook de aard van de afscheiding - een constante of pulserende. Osteorezorbtivny maximale effect werd waargenomen in corticaal bot met een duidelijke structuur (lange botten), terwijl trabeculaire botstructuur (wervels iliac crest) hun gewicht kan handhaven of zelfs te verhogen. Dit effect heeft een bepaalde differentiële diagnostische waarde wanneer de röntgenstralen absorptie bij densitometrie patiënten met primaire hyperparathyroïdie opgenomen verminderde botdichtheid in de straal kleiner gebied - in het femur en ontbreekt vaak in de wervels. In het typische geval van postmenopauzale hypo-oestrogene osteoporose bij vrouwen ouder dan 50 jaar, wordt een afname van de dichtheid voornamelijk waargenomen in de wervels.

Op hetzelfde moment nog niet geheel verklaard feite verhogen botmineraaldichtheid in de eerste plaats sponsachtig bot (wervel en proximale femur) en in mindere mate radiaal botgenezing na operatie bij patiënten met primaire hyperparathyroïdie. Dit feit wordt bevestigd door onafhankelijke studies uit verschillende jaren, om de relatieve dynamiek van de botdichtheid bij patiënten te schatten met matige tot ernstige hyperparathyreoïdie operatie ondergaan of ontvangen van conservatieve behandeling (bisfosfonaten kaltsiymimetiki) of onder toezicht van de eerste. Er wordt aangenomen dat het herstel van het normale (pulserende) parathyroïde hormoonafscheiding een krachtiger stimulus is voor het herstellen van de dichtheid van sponsachtige botten dan de absolute afname van de concentratie van het hormoon. De nederlaag van de compacte substantie van de tubulaire botten blijft bijna onomkeerbaar, zelfs na de eliminatie van hyperparathyroïdie.

In het proces van observatie en zelfs behandeling met calciummimetica (zincalcet), werd een significante toename van de mineraaldichtheid van botten niet bereikt. Tsinakalcet, hoewel dit leidde tot een verlaging van het calciumgehalte in het bloed, maar praktisch geen invloed had op het niveau van parathyroïde hormoon.

Aldus is langdurige primaire hyperparathyroïdie beladen met catastrofale gevolgen voor het skelet, ongeacht het type botstructuur. Naast het risico op pathologische fracturen van lange botten, worden afvlakking van wervellichamen, kyphoscoliose en een sterke afname van de menselijke groei waargenomen.

Een zeldzaam maar zeer specifiek radiologisch symptoom is de vorming van "bruine" of "bruine" tumoren (in de vreemde literatuur - bruine tumoren), vaker in sponsachtige botten - kaken, sleutelbeenderen. Deze pseudotumorale formaties van de granulomateuze structuur simuleren het botneoplastische proces, waardoor tragische diagnostische en medische fouten worden veroorzaakt. Dus als gevolg van een verkeerde diagnose van bot sarcoom opereren amputatie maken verminking kaken, terwijl soortgelijke veranderingen op hyperparathyreoidie reversibel en vereisen slechts de oorzaak van primaire hyperparathyreoïdie verwijderen.

Het is mogelijk om de combinatie van dergelijke tumor en primaire hyperparathyroïdie kaak onder dezelfde naam erfelijke syndroom (jt-PHPT syndroom), waarbij er een hoge kans op kanker parathyroïd (20%) die correctie behandelingsstrategie vereist onthouden.

Gewrichten zijn ook een zwakke schakel in het lichaam van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie. De belasting ervan neemt toe als gevolg van erosieve veranderingen in de epifysen, de schending van de geometrie van de botten. Een andere pathogenetische factor van arthropathie is de afzetting van calciumzouten in synoviale membranen, kraakbeen en periarticulaire, wat leidt tot chronisch trauma en ernstig pijnsyndroom.

Neuromusculaire veranderingen in primaire hyperparathyreoïdie manifesteren zich in zwakte en vermoeidheid, voornamelijk met betrekking tot de proximale spieren van de onderste ledematen. Dit omkeerbare syndroom, snel verdwijnend na de operatie, kenmerkte zich in levendige gevallen door een typische klacht - moeite om zonder hulp uit de stoel te stappen.

Psychoneurologische stoornissen kunnen soms erg moeilijk te beoordelen zijn vanwege de persoonlijke of leeftijdskarakteristieken van patiënten. Over het algemeen reageren ze op de symptomen van depressieve aandoeningen, persoonlijkheidsveranderingen, geheugenstoornissen. Soms, vooral met significante hypercalciëmie, kunnen er duidelijke psychotische toestanden zijn of verwarring, remming, lethargie tot aan coma. Het identificeren van persoonlijke veranderingen helpt om te communiceren met familieleden of mensen te sluiten bij de patiënt. Sommige patiënten worden vanwege het gebrek aan tijdige diagnose van hyperparathyreoïdie afhankelijk van antidepressiva, analgetica, neuroleptica van andere psychotrope stoffen.

Gastro-intestinale symptomen kunnen een kliniek van maagzweer van de maag  of duodenum, hyperzure gastritis, cholelithiasis, chronische en soms acute pancreatitis omvatten  . Schendingen van het spijsverteringsstelsel kan een echte manifestatie van hyperparathyreoïdie en hypercalciëmie en hypergastrinemie dit consequenties binnen het syndroom MEN-1 of Zollinger-Ellison syndroom.

De causale relatie tussen hyperparathyroïdie en pancreatitis, die wordt waargenomen bij 10-25% van de patiënten, is niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijke oorzaken worden maagzuur-hyperaciditeit en kampvorming in de kanalen genoemd. Niet alleen hypercalciëmie, maar ook normocalciëmie bij acute pancreatitis zou clinici moeten waarschuwen, aangezien vrije vetzuren als gevolg van overmatige lipolyse calcium binden, wat leidt tot een verlaging van de concentratie in het bloed.

Arteriële hypertensie komt veel vaker voor bij patiënten met primaire hyperparathyroïdie dan bij de algemene bevolking, hoewel de exacte mechanismen voor dit effect nog steeds slecht worden begrepen. Mogelijke oorzaken zijn de directe werking van parathyroïd hormoon op de hartspier, linkerventrikelhypertrofie, verkalking van hartkleppen, myocard en aorta (meer dan de helft van de patiënten). Op zichzelf heeft parathyroidectomie niet altijd een significante invloed op het verdere verloop van hypertensie, hoewel linker ventriculaire hypertrofie bij de meeste patiënten reversibel blijkt te zijn.

Bradycardie, onplezierige gevoelens in het hart, onderbrekingen in zijn werk worden vaak gevonden in primaire hyperparathyreoïdie en correleren met de ernst van hypercalciëmie.

Primaire hyperparathyreoïdie maar geleidelijk aan ontwikkelen van pathologische veranderingen in vele organen en weefsels, kan leiden tot onmiddellijke en levensbedreigende aandoeningen, de belangrijkste van die - een hypercalcemisch crisis. De ernst van klinische verschijnselen correleert doorgaans goed met de ernst van hypercalciëmie, maar er zijn gevallen met een relatief gemakkelijk optreden van de ziekte in kaltsiemii meer dan 4 mmol / l en speciale gevallen ernstige klinische ernstige hypercalcemie calciumgehalte van 3,2-3,5 mmol / l. Het hangt van de mate van toename van de calciumconcentratie in het bloed en de aanwezigheid van bijkomende ziekten.

Uitgedrukte hypercalciëmie (gewoonlijk meer dan 3,5 mmol / l) leidt tot anorexia, misselijkheid, braken, wat de verhoging van de calciumconcentratie verder verergert. Zwakte en lethargie geassocieerd met de centrale en neuromusculaire werking van abnormaal hoge niveaus van calcium leiden tot immobilisatie van de patiënt, hetgeen de osteorheptieve processen verbetert. Geleidelijk aan worden pathologische hersenaandoeningen verergerd, ontstaat verwarring en in de toekomst - coma (het calciumgehalte ligt gewoonlijk hoger dan 4,3-4,4 mmol / l). Als de patiënt geen hulp krijgt in deze toestand, ontwikkelen zich oligurisch nierfalen, hartritmestoornissen en overlijden.

In het algemeen, zelfs matig ernstige primaire hyperparathyreoïdie aanzienlijk verhoogt het risico op vroegtijdig overlijden, voornamelijk uit cardiovasculaire complicaties en circulatie, effecten botbreuken, maagzweer, en, volgens sommigen meer voorkomende vormen van kanker. Recente bevolking op basis van studies van de Schotse wetenschappers aan de grote hoeveelheden data (meer dan 3000 gevallen van de ziekte) toonde een verdubbeling van het risico op maligniteiten en een drievoudige toename van het risico op overlijden van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie opzichte van de overeenkomstige cohorten van mensen zonder hyperparathyroïdie.

Het is kenmerkend dat voor patiënten die werden geopereerd in het voorwastijdperk (dat wil zeggen voornamelijk met een lange geschiedenis en een levendig ziektebeeld), het risico van vroegtijdige sterfte 15 jaar of langer na de operatie verhoogd blijft. Tegelijkertijd stellen patiënten die in de vroege stadia van de ziekte zijn gediagnosticeerd, met een korte geschiedenis, geleidelijk het risico op vroegtijdig overlijden gelijk met populatiegroepen. Deense wetenschappers bevestigden dergelijke gegevens, waarbij ze een verhoogd risico op ziekten en sterfte veroorzaakten door hart- en vaatziekten, botziekten en maagzweren in de maag. Deze risico's namen af na chirurgische behandeling, hoewel ze het niveau van controlegroepen niet bereikten. Het was mogelijk om zelfs de wiskundige afhankelijkheid van het verwachte risico op overlijden te berekenen op geslacht, leeftijd en gewicht van de tumor van de bijschildklier.

Zo primaire hyperparathyreoïdie is een chronische ziekte met klinische veelzijdige (nu verre van klassiek beschrijvingen ziekte), pathologisch proces waarbij veel organen en systemen, wat resulteert in een significante tekortkoming van de kwaliteit van het leven, een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden en het risico van maligniteiten. Vroege diagnose en snelle chirurgische behandeling aanzienlijk kan verminderen of de bovengenoemde risico's te neutraliseren, een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven voor patiënten.

Diagnostics primaire hyperparathyreoïdie

Laboratoriumdiagnostiek van primaire hyperparathyroïdie is de basis voor tijdige herkenning van primaire hyperparathyreoïdie en een zo ruim mogelijke detectie van de ziekte in de populatie.

De belangrijkste criteria voor de laboratoriumdiagnostiek van primaire hyperparathyroïdie zijn twee indicatoren: verhoogde niveaus van parathyroïde hormoon en verhoogde calciumspiegels in het bloedplasma. Gelijktijdige detectie bij de patiënt van deze twee laboratoriumtekens laat weinig twijfel over bij de diagnose van primaire hyperparathyroïdie. Dus, met klassieke heldere varianten van het beloop van de ziekte, kan de laboratoriumdiagnostiek alleen maar verbazen met zijn eenvoud. Waarom worden er dan zo vaak fouten gemaakt in de diagnose? Waarom blijft de niet-herkende ziekte zich decennia lang ontwikkelen en verwoestende sporen achterlaten in het lichaam?

Vervolgens proberen om de mogelijke valkuilen te analyseren in het laboratorium diagnose van de primaire hyperparathyroïdie, oorzaken van fouten, de verificatie pad van de diagnose, evenals pathologische aandoeningen die te maskeren of te simuleren biochemische beeld van de ziekte.

Laten we beginnen met de belangrijkste indicatoren: calcium en bloed parathyroïd hormoon.

Calcium in het bloed te leren naar de kliniek iets meer dan honderd jaar geleden te identificeren - in 1907. De calcium in het bloed is in drie hoofdvormen: geïoniseerde fractie van de element - 50%, de fractie gebonden aan eiwitten - 40-45%, een fractie bestaande uit een complex fosfaat en citraatverbindingen - 5%. De belangrijkste klinische laboratoriumparameters voor het bestuderen van dit element in het lichaam zijn de concentratie van totaal calcium en de concentratie van geïoniseerd (of vrij) calcium van bloed.

Het bereik van de normale waarden van totaal calcium is 2,1-2,55 mmol / l; geïoniseerd calcium - 1,05-1,30 mmol / l.

Er dient te worden opgemerkt dat de bovengrens van de normale waarden van totaal calcium de afgelopen 30 jaar herhaaldelijk is herzien, telkens met een neerwaartse correctie en afgenomen van 2,75 naar 2,65 en 2,55 mmol / l in de nieuwste richtlijnen. Totaal calcium is de meest gebruikte indicator, die wordt gebruikt als een van de belangrijkste componenten van complexe biochemische bloedtesten met behulp van moderne automatische analysers. Het was de introductie van een automatische studie van totaal calcium die de ware frequentie van primaire hyperparathyroïdie bij de bevolking heeft helpen ontdekken.

Met deze onderzoekstechniek is deze parameter voldoende betrouwbaar, omdat deze weinig afhangt van de menselijke factor, met inachtneming van de standaardvereisten voor omheining en bepaling. Echter, in de praktijk de meeste huishoudelijke geneesmiddel vindt handmatig biochemische bloed totale calcium, indien mogelijk, in plaats van ruwe afwijking in de richting van afnemende (lang in het bloed buis bij kamertemperatuur kalibratiefouten, etc.). En in de richting van toename (glaswerk, geen plastic stofzuigers voor bloedbemonstering en centrifugatie, verontreinigingen van andere reagentia, enz.).

Bovendien vereist zelfs een correct uitgevoerde analyse van de bepaling van totaal bloedcalcium aanpassingen in bloedniveaus van eiwitten, in het bijzonder albumine. De albumine concentratie lager dan normaal (40 g / l), des te hoger moet de werkelijke concentratie van calcium in vergelijking met geregistreerd en omgekeerd, door verhoging van de concentratie van albumine in neerwaartse calciumniveau in het bloed worden gecorrigeerd. De methode is nogal bij benadering en vereist een aanpassing van 0,2 mmol / L voor elke 10 g / L afwijking van de gemiddelde albuminewaarde.

Als de laboratoriumconcentratie van totaal calcium bijvoorbeeld 2,5 mmol / l is, is het albumineniveau 20 g / l, dan is de aangepaste calciumconcentratie 2,9 mmol / l, i.е. 2,5 + (40-20): 10 VOORUITGANG

Een andere methode voor het corrigeren van de indicator van totaal calcium door bloedeiwitniveau houdt in correctie van de totale calciumwaarde afhankelijk van de concentratie van het totale eiwit van het bloed.

Het is dus realistisch om de echte hypercalciëmie niet te missen met een verlaagd niveau van albumine of een algemeen eiwit van het bloed. Het omgekeerde beeld kan worden waargenomen met een toename in de concentratie van plasma-eiwitten, wat bijvoorbeeld gebeurt bij myeloom. Een sterke toename van de eiwitgebonden fractie van calcium zal leiden tot een verhoogd niveau van totaal calcium in het bloed. Dergelijke fouten kunnen worden voorkomen door het geïoniseerde bloedcalcium direct te bepalen. Deze indicator is minder variabel, maar voor de bepaling ervan is speciale apparatuur vereist - een analysator die ionenselectieve elektroden gebruikt.

De juistheid van de definitie en interpretatie van de indicator van het niveau van geïoniseerd calcium hangt af van de technische toestand en zorgvuldige kalibratie van de apparatuur, evenals van de invloed van de pH-waarde van het bloed op de calciumconcentratie. De zuur-basetoestand beïnvloedt het gehalte aan geïoniseerd calcium in het bloed door het proces van binding van calcium aan eiwitten te beïnvloeden. Acidose vermindert de binding van calcium aan bloedeiwitten en leidt tot verhoogde gehalten van geïoniseerd calcium, terwijl als alkalose verhoogt calciumbindende eiwitten met de werkwijze en vermindert het geioniseerd calciumspiegel. Deze aanpassing is ingebouwd in de automatische modus van moderne analysatoren geïoniseerd calcium, maar de oudere modellen worden gebruikt, die kunnen leiden tot een verkeerde beoordeling van de indicator, en een van de redenen voor de vertraging bij het instellen van de juiste diagnose van primaire hyperparathyroïdie.

De belangrijkste externe factoren die van invloed zijn op het niveau van calciumbloed zijn de inname van vitamine D en thiazidediuretica (beide factoren dragen bij tot de toename ervan). Meer details over de regulatie van het calciummetabolisme en de oorzaken van hypercalciëmie worden vermeld in de relevante delen van de monografie.

De tweede van de belangrijkste componenten van laboratoriumdiagnostiek van primaire hyperparathyroïdie - het niveau van bijschildklierbloedhormoon - vereist ook een competente evaluatie en overweging van objectieve en subjectieve factoren die in staat zijn de ware betekenis ervan te vervormen.

We zullen de kenmerken van de eerder gebruikte laboratoriumtests niet beschouwen voor fragmenten van het parathyroïde hormoon (C- en N-terminale delen van het molecuul). Ze hebben een aantal beperkingen en fouten, dus nu praktisch niet gebruikt, vervangen of immunoradiometric Immunoassay definitie geheel (intact) PTH-molecuul dat bestaat uit 84 aminozuur residuen.

Het normale bereik van parathyroid hormoon concentraties bij gezonde proefpersonen is 10-65 μg / L (pg / ml) of 12-60 pmol / dl.

Het bezit van onbetwiste voordelen ten opzichte van de terminale fragmenten van het parathyroïde hormoon in termen van de toereikendheid van de parameter voor de onderzochte doelwitten, de bepaling van intact parathyroïde hormoon gaat gepaard met een aantal moeilijkheden. Allereerst is het een zeer korte halfwaardetijd van het molecuul in het lichaam (enkele minuten) en de gevoeligheid van de analyse voor de timing van bloed en serum blijft op kamertemperatuur. Dat is de reden waarom de analyses die op dezelfde dag in verschillende laboratoria zijn gemaakt, variëren. Na voldoende verzamel bloed vakutayner en de open buis, waarbij de buis bij kamertemperatuur gedurende 10-15 minuten via ongekoelde centrifuge - en analyse resultaat kan significant onder-side concentratie veranderen. In de praktijk is het in de praktijk een valse onderschatting van de resultaten van het onderzoek, en daarom zou u uit een paar seriële onderzoeken in korte tijd het hoogste resultaat moeten vertrouwen. Daarom is kritisch belangrijk niet alleen de standaardisatie van hormonaal onderzoek zelf, maar ook het stadium van bloedbemonstering en de bereiding van serum voor analyse. Dit zou moeten gebeuren met de kortst mogelijke lengte van het bloedverblijf in de ongekoelde vorm. Kortom, hoe meer gestandaardiseerd en geautomatiseerd het proces van bloedafname en -analyse, hoe betrouwbaarder de resultaten.

In het laatste decennium reagentia er 2e en 3e generatie, en geautomatiseerde inrichtingen voor het moment bloed PTH studies voornamelijk gebruikt voor intra-operatieve beoordeling van radicale chirurgie. De nieuwste ontwikkeling van het Nederlandse bedrijf Phillips, openbaar gemaakt op het congres van de European Society of Endocrine Surgeons (ESES-2010, Wenen) belooft een minimum om de procedure te vereenvoudigen, om alle processen te automatiseren (in het apparaat is niet geladen plasma en vol bloed!) En verkort de tijd om te studeren 3-5 minuten.

Bij het beoordelen van de resultaten van de studie van parathormoon in het bloed, is het noodzakelijk om rekening te houden met het dagelijkse ritme van hormoonsecretie (met piekconcentratie om 2 uur en minimum om 2 uur), de mogelijkheid van interferentie in de nachtmodus.

Sommige geneesmiddelen kunnen de natuurlijke concentratie van parathyroïd hormoon veranderen. Dus, fosfaten, anti-epileptica, steroïden, isoniazide, lithium, rifampicine verhogen de concentratie en cimetidine en propranolol verminderen het niveau van parathyroïde hormoon in het bloed.

Blijkbaar is het belangrijkste effect op de juiste beoordeling van het belangrijkste laboratoriumpaar criteria - calcium / parathyroïde hormoon - een afname van de nierfunctie en vitamine D-tekort, waarvan de frequentie grotendeels wordt onderschat door artsen.

Verminderde nierfunctie heeft een veelzijdig effect, zowel op de primaire diagnose, en de klinische evaluatie van de stroom van primaire hyperparathyreoïdie. Aldus was de daling van creatinineklaring van 30% en in de laatste editie van geleidingen asymptomatische primaire hyperparathyroïdie vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid minder dan 60 ml / min opgenomen indicatie voor chirurgische behandelingen oligosymptomatic ziekte. Langdurige nierinsufficiëntie, die kunnen worden veroorzaakt door de directe werking van PTH of verschijnselen secundaire pyelonefritis achtergrond urolithiasis op zich gaat gepaard met een verhoogde urinaire kalkverlies (voornamelijk als reactie op verminderde uitscheiding van fosfaat in het verlies van het vermogen om zijn verwijdering van de aangetaste nier ). Vroege tekorten uiterlijk van de actieve 1,25 (OH) 2-vitamine D3 nierfalen (als gevolg van verminderde activiteit van renale la-hydroxylase) draagt ook bij aan enige afname in serum calciumconcentratie als gevolg van verminderde opname ervan in de darm. Deze factoren zijn grotendeels in staat om de voorkomende gevallen van primaire hyperparathyreoïdie normokaltsiemicheskogo of gebrek aan aanhoudende hypercalciëmie dat de diagnose maakt het uit te leggen.

Normocalcemische primaire hyperparathyroïdie, volgens gezaghebbende moderne wetenschappers, is een echt diagnostisch probleem en een uitdaging voor moderne laboratoriumdiagnostiek; is het noodzakelijk om de gevallen van idiopatische hypercalciurie geassocieerd met een verhoogde absorptie van calcium in de darm, een verminderde tubulaire reabsorptie van calcium of primaire hyperphosphaturia onnodige operaties voorkomen differentiëren. Aan de andere kant zal een vroegtijdige diagnose van primaire normocalcemische hyperparathyroïdie leiden tot een toename van nierfalen, de vorming van nieuwe urinestenen.

Een test met thiazidediuretica kan helpen onderscheid te maken tussen deze twee aandoeningen, die in laboratoriumtaal nauw zijn. De benoeming van de laatste zal leiden tot correctie van hypercalciurie in verband met het "dumpen" van het teveel aan calcium en het normaliseren van het niveau van parathyroïde hormoon. Met normocalcemische primaire hyperparathyreoïdie zullen thiazidediuretica hypercalciëmie bevorderen en het niveau van parathyroïde hormoon niet verminderen.

In verband met de bovenstaande omstandigheden is het noodzakelijk nog een ander zeer belangrijk criterium voor laboratoriumdiagnostiek te vermelden: het niveau van dagelijkse calciurie. Deze indicator is meer differentieel dan de diagnostische waarde. Het maakt het mogelijk om onderscheid te maken vergelijkbaar met basiscriteria (gelijktijdige toename van calcium en PTH-concentraties in het bloed) Ziekte - familie goedaardige gipokaltsiuricheskuyu hypercalciëmie. Deze pathologie is nu duidelijker en het onwaarschijnlijk is, en de gehele groep van condities geassocieerd met de ontregeling van het calciummetabolisme, die gebaseerd zijn op de calcium receptor genmutaties (die bekend gedurende meer dan 30). Het belangrijkste onderscheid tussen de toestand waarin er een stabiele hypercalcemie en lichte stijging van het niveau parathyroïde hormoon zijn moet de urine calciumspiegels (gewoonlijk minder dan 2 mg / dag) te verminderen, terwijl in primaire hyperparathyroïdie urine calciumwaarden normaal of verhoogd blijven (meer dan 8,6 mmol / l) , afhankelijk van de ernst van het proces en de staat van de nierfunctie.

De meest nauwkeurige methode voor het beoordelen van calciurie is het berekenen van de calciumklaring voor de creatinineklaring, omdat de calciumuitscheiding rechtstreeks afhangt van de glomerulaire filtratiesnelheid. De berekeningsformule is als volgt:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Waar Cau - urine calcium, Cr, - serum creatinine, Cru - urine creatinine, Cas - serum calcium.

Het is belangrijk dat alle indicatoren worden omgezet in dezelfde meeteenheden (bijv. Mmol / L). Differentiërende (ten gunste familie gipokaltsiyuricheskoy hypercalciëmie) verhouding 1: 100 (of 0,01), terwijl bij primaire hyperparathyreoïdie is het meestal 3 100-4 100. Het zal helpen bij de diagnose en studie van bloedverwanten (broers en zussen 1e lijn) omdat de ziekte is autosomaal dominantnyi probabilistische in de natuur en heeft invloed op de helft van de kinderen (met de ontwikkeling van laboratorium manifestaties in de vroege jeugd). Door malosimptomno de ziekte, wordt de behandeling meestal niet nodig, en de operatie heeft geen significante klinische effect.

Niet minder moeilijk is het effect van vitamine D-tekort op klinische manifestaties en laboratoriumdiagnostiek van primaire hyperparathyroïdie.

Vitamine D werkt synergetisch samen met het bijschildklierhormoon en heeft een hypercalciëmisch effect. Er is echter een direct vitamine D negatieve interactie met paratireotsitami, indrukken PTH synthese (indien teveel vitamine) en stimuleert de productie (of minder) door moleculaire mechanismen van gentranscriptie en eventueel door directe werking op bepaalde receptoren.

Een tekort aan vitamine D, voorheen uitsluitend geassocieerd met pediatrische problemen, is extreem aanwezig in alle leeftijdsgroepen, zelfs in goed ontwikkelde ontwikkelde landen. Dus onder gehospitaliseerde patiënten in de VS werd vitamine D-tekort gedetecteerd met een frequentie van 57%. Het probleem is nu zo urgent dat de kwestie van het herzien van de normale grenzen van de concentratie van parathyroïde hormoon in het bloed (met de vaststelling van een optimaal minimum en een veilige bovengrens), rekening houdend met de mate van vitamine D-tekort, wordt besproken. Consensusbegeleiding bij de diagnose en behandeling van asymptomatische primaire hyperparathyroïdie vereist bepaling van het niveau 25 (OH) van vitamine D bij alle patiënten met verdenking op primaire hyperparathyreoïdie.

In het geval van detectie van een lagere (minder dan 20 ng / ml) of lagere normaalwaarde 25 (OH) vitamine D, moet zorgvuldige correctie worden aangebracht met een volgend heronderzoek om te beslissen over therapeutische tactieken. Tegelijkertijd richten veel auteurs zich op het veranderen van het klinische beloop van primaire hyperparathyroïdie in vitamine D-tekortcondities (voornamelijk in de richting van gewichtstoename), ondanks minder uitgesproken biochemische verschuivingen. Helaas blijft de bepaling van de vitamine D-concentratie in Oekraïne ontoegankelijk vanwege de hoge kosten van onderzoek en de uitvoering ervan alleen in commerciële laboratoria.

Een van de primaire aanvullende criteria voor de diagnose en differentiatie van primaire hyperparathyroïdie en enkele andere aandoeningen met vergelijkbare klinische en laboratoriumindicatoren is het fosforgehalte in het bloed. De normale waarde van fosfatemie voor volwassenen ligt in het bereik van 0,85-1.45 mmol / l. Primaire hyperparathyreoïdie wordt gekenmerkt door een afname van deze index tot de ondergrens van de norm of daaronder met ernstige hypercalciëmie, die optreedt bij ongeveer 30% van de patiënten. Deze parameter is in het bijzonder indicatief bij de detectie van een gelijktijdige toename in renale excretie van fosfor, geassocieerd met de remming van fosfaatreabsorptie door PTH. Hypofosfatemie kan optreden bij sommige patiënten met cholestatische leverziekte.

Bedenk dat de niveaus van calcium en fosfor in het bloed uiterst nauw verwant zijn in een omgekeerd evenredige verhouding; het product van serumconcentraties van totaal calcium en fosfor (Ca x P) is een zeer belangrijke en stabiele parameter van menselijke homeostase, die door veel systemen wordt gecontroleerd. Overschrijding van dit product tot waarden van meer dan 4,5 (mmol / L) 2 of 70 (mg / L) 2 leidt tot massieve vorming van onoplosbare calciumfosfaatverbindingen in het bloed, die allerlei ischemische en necrotische laesies kunnen veroorzaken. Verdere diagnostische waarde Blood fosforniveau (om de diagnose van primaire hyperparathyroïdie bevestiging) is een maat voor het differentiëren van de ontkoppeling van de primaire en secundaire hyperparathyroïdie als gevolg van chronisch nierfalen.

In dit geval is het fosforgehalte neiging toe te nemen, afhankelijk van de ernst van renale dysfunctie, die wordt geassocieerd met het verlies van het vermogen om actieve uitscheiding van fosfaat. Ernstige hyperphosphatemia in het eindstadium chronisch nierfalen kan worden gecorrigeerd alleen door middel van hemodialyse daarom op de noodzaak om te meten voor dialyse te beoordelen. Naast het kenmerk van hyperfosfatemie secundaire hyperparathyroïdie zal altijd normale of verlaagde niveaus van calcium in het bloed, terwijl de ziekte zich niet in de volgende fase verder gaat - een tertiair hyperparathyroïdie (adenoom ontwikkeling bij langer hyperplasie van parathyroïde klieren met autonomisering hun functies).

Een aanvullend criterium voor laboratoriumdiagnostiek is ook matige hyperchloremie. Het verwijst naar niet-permanente symptomen. Een meer accurate indicator is de verhouding van de concentratie van chloor tot fosfor in het bloed - bij primaire hyperparathyreoïdie is deze hoger dan 100 indien gemeten in mmol / l en in de norm - minder dan 100.

Bruikbaar voor de diagnose en stelt indicatoren ernst van de ziekte worden versterkt bot herstructurering middel en osteorezorbtsii onder langdurige overmatige afgifte van PTH in het bloed. Onder osteorezorbtsii markers omvatten verhoogde niveaus van alkalisch fosfatase (haar botbreuk), osteocalcine bloed en urine excretie van hydroxyproline en cyclisch adenosine monofosfaat. Dit zijn echter niet-specifieke indicatoren kunnen voorkomen in de vorm hyperparathyroïdie, en andere aandoeningen verbonden met de herstructurering botactieve stoffen (bijvoorbeeld de ziekte van Paget). Hun waarden zijn meer informatief als indicatoren van de ernst van de laesie van het botsysteem.

Aldus, samenvattend de principes van laboratoriumdiagnostiek van primaire hyperparathyroïdie, kunnen de volgende hoofdtheses worden geformuleerd.

Het screenen van hypercalciëmie is de meest rationele methode om primaire hyperparathyroïdie in een populatie te detecteren.

De belangrijkste diagnostische indicatoren zijn de gelijktijdige toename van het parathyroïde hormoon in calcium en bloed. In dit geval moet rekening worden gehouden met bepaalde verhoudingen van deze toename: calcium in primaire hyperparathyreoïdie overschrijdt zelden het niveau van 3 mmol / l; ernstige hypercalciëmie, meestal gepaard gaande met een zeer hoog gehalte aan parathyroïde hormoon (minstens 5-10-voudig).

Impliciete hypercalciëmie en een lichte toename van het parathyroïdhormoon (of de bovenste normale waarden) zijn meer typerend voor familiaire hypocalciurische hypercalciëmie. Bevestig dat het dagelijks calcium kan worden bestudeerd (moet worden verlaagd), bij voorkeur in relatie tot de klaring van creatinine, evenals een onderzoek van bloedverwanten.

Een matige verhoging (of hogere normale waarden) calciumgehalte in het bloed en een lichte stijging van het niveau parathyroïde hormoon in het voordeel van de primaire hyperparathyroïdie (gewist zijn vorm) met betrekking nesupressirovannym concentraties bijschildklierhormoon, dat normaal snel verminderd als gevolg memontalnogo reactieve verminderen secretie van parathyroïde klieren reactie op een lichte verhoging van de calciumwaarden in het bloed.

Alle gevallen giporkaltsiemii endogene (kwaadaardige tumoren, multiple myeloma, granulomatosis, thyrotoxicose, etc.) of exogene (hypervitaminose D, thiazidediuretica zuivel alkalisyndroom et al.) Oorspronkelijke vergezeld onderdrukt of zelfs nulniveau bloed PTH.

Secundaire hyperparathyroïdie presenteert vaker een diagnostisch probleem met een primaire vitamine D-tekort, wanneer er sprake is van een matige toename van het parathyroïde hormoon en een normaal niveau van calcium in het bloed. Secundaire hyperparathyroïdie van de niergenese is gemakkelijker te diagnosticeren vanwege de aanwezigheid van hyperfosfatemie en een lager of lager normaal calciumniveau in het bloed, evenals tekenen van verminderde nierfunctie.

In elk van de klinische varianten van de ziekte is het zeer belangrijk om een weloverwogen beslissing te nemen over de definitieve diagnose, seriële studie parameters, aanvullende diagnostisch onderzoek van de factoren die als gevolg van fundamentele verschillen in behandelingsstrategie in primaire hyperparathyreoïdie en andere voorwaarden.

Onder de noodzakelijke laboratoriumstudies primaire hyperparathyroïdie Ook moet omvatten genetische tests voor mogelijke mutaties, bepalen de ontwikkeling van erfelijke vormen van hyperparathyroïdie (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndroom), en deze pathologie gen dat codeert voor een calcium receptor. We moeten echter nog steeds de praktische ontoegankelijkheid van genetische methoden voor wijdverbreid klinisch gebruik in Oekraïne vermelden.

Hoe wordt primaire hyperparathyreoïdie gediagnosticeerd?

Instrumentale onderzoeksmethoden voor primaire hyperparathyreoïdie zijn gericht op:

1. bevestiging van de diagnose;
2. de vaststelling van de ernst van het beloop van de ziekte en de nederlaag van andere organen en systemen (botten, nieren);
3. actuele diagnostiek en visualisatie van pathologisch veranderde en hyperfunctionerende bijschildklieren.

De echt diagnostische rol van instrumentele methoden voor het onderzoeken van patiënten met vermoedelijke primaire hyperparathyroïdie is laag. De detectie van bepaalde indirecte symptomen zal nog steeds van bijkomende aard zijn en zal niet worden gekwalificeerd in de diagnose zonder de basislaboratoriumcriteria van de ziekte. Tegelijkertijd moeten we niet vergeten dat voor een groot deel van de impuls voor de beoogde patiënten de diagnose is nog steeds willekeurig opsporing van bepaalde klinische, radiografische, echografische densitometrie of tekenen van ziekte. Daarom is in de geaggregeerde gegevens om na te denken over de diagnose, natuurlijk, moet rekening houden met de gegevens van echo-onderzoek van de buikholte en de retroperitoneale: echo de positieve calculi in de nieren en de urinewegen, gal nierstenen en de galblaas, nephrocalcinosis. Vooral moet worden gealarmeerd door terugkerende stenen in de nieren en koraal concrements. De frequentie van primaire hyperparathyreoïdie bij hun eigenaars bedraagt 17%.

Hoewel echografie van de nieren en geen betrekking hebben op de verplichte testen in primaire hyperparathyreoïdie, maar de aanwezigheid van nierstenen, zelfs met kleine biochemische veranderingen symptomatisch ziekte zal aangeven waarvoor chirurgische behandeling nodig.

X-ray methoden van onderzoek in primaire hyperparathyreoïdie omvatten conventionele röntgenfoto van de borst, buik (laat per ongeluk onthullen geconsolideerde ribfracturen, verkalking van hartkleppen, hartzakje, en de aorta, X-ray-positieve nierstenen, de zogenaamde "bruine" van de tumor of granulomateuze proliferatie in poreus bot - de top van het darmbeen, ribben, wervels set kifoskolioticheskie kromming van de wervelkolom, metastatische foci van verkalking van zachte weefsels, calcium detecteren catie pezen, synoviale zakken, gewrichten), evenals een doelgerichte X-stralen van de botten.

De grootste ervaring van X-ray semiotiek van primaire hyperparathyreoïdie is ontstaan in de tijd van het enorme overwicht van bot vormen van primaire hyperparathyreoïdie in doskriningovuyu tijdperk eerste helft van de twintigste eeuw. Nu, wanneer de ziekte voornamelijk wordt herkend door het laboratoriumpad in de vroege stadia van de ontwikkeling van pathologie, is de frequentie van röntgensignalen van hyperparathyroïdie aanzienlijk afgenomen. Bovendien zijn de fouten van radiologen die de gemarkeerde osteodystrofische veranderingen in het skelet die kenmerkend zijn voor primaire hyperparathyroïdie niet opmerken of verkeerd interpreteren des te meer ontoelaatbaar.

Om de incidentie van röntgenveranderingen in botten in primaire hyperparathyroïdie te verminderen, zijn er:

1. diffuse uitdunning van het corticale bot;
2. osteosclerose (voornamelijk bekkenbodem, schedel);
3. osteolyse van nagelkootjes van borstels en voeten;
4. subperiostale resorptie (in de eerste plaats - de radiale oppervlakken van de middelste kootjes van de vingers van de hand, het distale deel van de ellepijp);
5. vorming van botcysten in lange tubulaire botten en bovenste en onderste kaken, ribben, sleutelbeen;
6. pathologische fracturen en sporen van hun vertraagde consolidatie.

X-ray tekenen van skeletale laesie in primaire hyperparathyreoïdie (ongelijke focale resorptie en verandering van schedelbotstof - "zout en peper").

Eén van de kenmerken van ernstige secundaire hyperparathyroïdie - massieve diffuse en focale afzetting van onoplosbare calcium- fosfaatverbindingen in verschillende lokalisatie van zacht weefsel die duidelijk kan worden gezien zoals bij de conventionele vlakke röntgenstralen en computertomografie. In primaire hyperparathyroïdie en bewaard metastatische renale verkalkingsafzettingen zeldzaam gevolg van hypercalcemie gelijktijdige vermindering van fosfor in het bloed.

De elektrocardiografische veranderingen die karakteristiek zijn voor primaire hyperparathyroïdie en die de overwegend hypercalcemische toestand van patiënten weerspiegelen, evenals hypertrofie van het myocardium, hebben ook een duidelijke diagnostische waarde. Dergelijke veranderingen in de ECG-curve omvatten verkorting van het QT-interval, verlenging van het PR-interval, uitbreiding van het QRS-complex, verkorting van het ST-interval, afvlakking of inversie van de T-golf, de verlenging ervan.

De resultaten van densitometrische studies van botten zijn van grote diagnostische en prognostische betekenis. Tumor ophoping van calciumfosfaat (extravasculaire metastatische verkalking) in de heup bij patiënten met ernstige secundaire hyperparathyroïdie is bijzonder belangrijk geworden in de laatste twee decennia, toen voor het grootste deel van de patiënten klassieke radiologische tekenen van bot hun relevantie verloren. Nauwkeurige, niet-invasieve methoden voor het beoordelen van chronische overcapaciteit van osteorezorbtivnogo acties van bijschildklierhormoon in deze omstandigheden helpt om ernstige complicaties van het skelet te voorkomen, om de ongunstige ontwikkeling van de ziekte te voorspellen, verlenging met het uitvoeren van chirurgische behandeling te voorkomen.

In de wereld heeft zich een methode ontwikkeld voor het bestuderen van de botmineraaldichtheid met behulp van dubbele röntgenstraalabsorptiometrie (Dual X-ray Absorptiometry - DXA). Het apparaat is een gecomputeriseerd complex met twee röntgenbronnen met verschillende energieniveaus gericht op de delen van het skelet van de patiënt. Nadat de door zachte weefsels geabsorbeerde straling is afgetrokken, wordt de absorptie van botenergie door energie uit elke straler berekend en wordt de uiteindelijke index van de botmineraaldichtheid berekend. Deze methode is niet alleen de meest nauwkeurige, gestandaardiseerde, maar draagt ook niet het risico van bestraling vanwege de minimale dosisbelastingen (ongeveer 1 μSv). Meestal studie met als doel het bestuderen van de minerale dichtheid van het skelet gedeelten meest gevoelig voor fracturen als gevolg van osteoporose (heup, wervels, straal), maar kan ook het meten van de botdichtheid van het hele stoffelijke lichaam. Het is belangrijk om niet alleen een afname in botmineraaldichtheid te registreren, maar ook om deze daling nauwkeurig te beoordelen, evenals de respons van het botsysteem op de behandeling en de dynamiek van veranderingen in de monitoring van patiënten.

Andere methoden voor het bepalen van botmassa en dichtheid zijn bekend en worden in de praktijk gebruikt. Deze omvatten perifere DXA (pDXA), geleidende densitometrie perifere botfragmenten (vingers, pols, hiel); peripheral quantitative computed tomography (pQCT), die speciale apparatuur nodig is en wordt voornamelijk gebruikt voor onderzoek naar de corticale en poreuze bot te bestuderen; quantitative computed tomography op conventionele apparatuur, maar met speciale volumetrische software (hoewel het met zich meebrengt meer exposure, als alternatief voor DXA kan dienen); Ultrasone kwantitatieve densitometrie, gericht op het verkennen van het distale botfragmenten (calcaneus, elleboog, pols) met een ruwe schatting botmineraaldichtheid door het veranderen van de snelheid van ultrasone golven (als screening en evaluatie werkwijze maakt berekeningsmethode index gelijk T-test); Radiografische absorptiometrie (of fotodensitometriya) met gebruikelijke röntgenstralen voor het bot vingers, gevolgd door analysesoftware beelden; een röntgen absorptiometrie (een emitter röntgenstralen), wordt gebruikt om de dichtheid van perifere botsegmenten (hielbeen, pols), ondergedompeld in een waterige omgeving te bestuderen.

Voor de diagnose en behandeling van osteoporose wordt door de WHO-specialisten alleen een dubbele röntgenstraal-absorptiometrie aanbevolen voor klinisch gebruik.

Het is belangrijk om de basisindicatoren voor botdensitometrie te begrijpen. Dit zijn de T-test en de Z-test. De T-test toont de mineraaldichtheid van de botstof van een individu in vergelijking met het gemiddelde van een groep gezonde jonge volwassen vrijwilligers die wordt geacht de maximale botmassa te hebben bereikt (meestal vrouwen van 30-40 jaar oud).

De afwijking van het gemiddelde, gemeten aan de hand van het aantal standaardafwijkingen in het eenvoudige verdelingsdiagram, bepaalt de numerieke karakteristiek van de T-toets.

In 1994 ontwikkelde de WHO-werkgroep een classificatie van osteoporose op basis van de botmineraaldichtheidsindex verkregen door dubbele röntgenstraalabsorptiometrie. De vier voorgestelde indelingscategorieën weerspiegelen het algehele risico op breuken gedurende het hele leven:

• norm: de botmineraaldichtheid in het proximale deel van het femur ligt binnen 1 standaardafwijking onder de gemiddelde referentiewaarde van jonge volwassen vrouwen - de T-test is groter dan -1;
• lage botmassa (osteopenie) - T-test in het bereik van -1 ...- 2,5;
• osteoporose - de T-score van het femur is lager dan -2,5 in vergelijking met jonge volwassen vrouwen;
• ernstige osteoporose (of klinisch gemanifesteerde osteoporose) - T-test minder dan -2,5 en er zijn een of meer fracturen geassocieerd met pathologische broosheid van botten.

Een andere belangrijke indicator die wordt gebruikt bij het bestuderen van de mineraaldichtheid van botten is de Z-test, die de staat van de botstof van een individu vergelijkt met de relatieve leeftijd, geslacht, etnische groep, relatieve norm. Het Z-criterium maakt het dus mogelijk om in te schatten hoe de individuele mineraaldichtheid van botten correleert met de verwachte index voor een bepaalde leeftijd en lichaamsgewicht.

Beide indicatoren (T- en Z-criteria) worden gebruikt in de richtlijnen voor de behandeling van primaire hyperparathyroïdie. Echter, als de NIH Consensus in de eerste (1991) voorgesteld om de indicaties voor een operatie te beoordelen alleen op basis van de T-toets (minder dan -2), dan in de volgende punten op het belang van leren als en Z-test voor premenopauzale vrouwen en mannen jonger dan 50 jaar .

Vanwege het feit dat osteorezorbtivnoe werking van PTH is het meest uitgesproken in de compacta materiaal, namelijk in de distale radius, ten minste - in het dijbeen, dat een gelijk aantal compacte en sponsachtige substantie, laat staan - in de wervels, dan densitometrie patiënten bij hyperparathyreoïdie wordt het aanbevolen om al deze drie punten te gebruiken.

De criteria voor het bepalen van de indicaties voor chirurgie bij asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie, in de laatste richting van het National Institute of Health gebruikt de T-score -2,5 of minder voor post- en perimenopausal vrouwen en mannen boven de 50 jaar in de studie van de lumbale wervelkolom, femurhals, het gehele femur of onderste derde van de straal. Voor premenopauzale vrouwen en mannen jonger dan 50 jaar is het beter om een Z-score van -2,5 of minder te gebruiken.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Methoden voor visualisatie van hyperfunctionerende bijschildklieren

De laatste twee decennia werden gekenmerkt door revolutionaire veranderingen in de klinische toepassing van moderne visualisatiemethoden voor de bijschildklieren. Klassieke parathyroïdologie staat sceptisch tegenover het belang van visualisatiemethoden voor de diagnose en verbetering van de effectiviteit van primaire behandeling met hyperparathyroïdie. De consensus richtlijnen voor de behandeling van asymptomatische hyperparathyroïdie in 2002 werd opnieuw bevestigd door de bekende postulaat dat de beste technologie voor de detectie van de bijschildklieren is de aanwezigheid van een ervaren chirurg, om de traditionele uit te voeren met de herziening van de vier bijschildklieren.

Een voorbeeld van de effectiviteit van deze aanpak kan de ervaring van een van de reuzen van de moderne endocriene chirurgie Javan Heerden, wat resulteert in een ongeëvenaarde resultaten chirurgische behandeling van patiënten met primaire hyperparathyreoïdie in een reeks van 384 opeenvolgende operaties op conventionele wijze over een periode van twee jaar, bereikt zonder het gebruik van zijn (99,5%!) of technische middelen voor pre-operatieve visualisatie van bijschildklieradenomen.

Echter, de ontwikkeling van nieuwe beeldvormende technieken, in het bijzonder scintigrafische bijschildklieren met behulp van de radiotracer 99mTc-MIBI, biedt een unieke gelegenheid om de werking plaats van buitenbaarmoederlijke bijschildklieradenoom controleren, dat is op zich niet kan falen om chirurgen te trekken.

Als methoden voor de visualisatie van bijschildklieren worden gebruikt:

• echografie in real time met Doppler-onderzoek;
• scintigrafie van bijschildklieren met verschillende radiofarmaca en isotopen;
• spiraal computertomografie;
• magnetische resonantie beeldvorming;
• angiografie van de bloedvaten van de bijschildklieren;
• positronemissietomografie.

De meest toegankelijke en aantrekkelijk vanwege de mogelijkheid van volume en structurele studies naar pathologische parathyroïd is ultrageluid, die kunnen identificeren de hyperplastische bijschildklieren groter dan 5-7 mm aan de hals van hun lokalisatie. Nadelen van de werkwijze omvatten de onbruikbaarheid wanneer retrosternale (intratimicheskom of mediastinale) plaats adenomen, alsmede directe evenredige relatie succes lokalisatie van de grootte van de prostaat en ervaring van de arts. De gevoeligheid van echografie werkwijze voor het zichtbaar parathyroïde hyperfunctionerend gemiddeld 75-80% (van 40% tot 86% op basis van verschillende gegevens). De specificiteit van de werkwijze veel lager (35-50%), als gevolg van vele objectieve en subjectieve factoren (de aanwezigheid van een vergrote schildklier en de vorming van nodulen in, het fenomeen van autoimmune thyroiditis, cervicale lymfadenitis, littekens geassocieerd met eerdere bewerkingen, de individuele kenmerken van de anatomische structuur van de hals, ervaring en de intuïtie van een sonograaf).

De laatste factor speelt momenteel een beslissende rol in Oekraïne. Wanneer een brede verspreiding van ultrageluid apparaten in grote en kleine steden, gespecialiseerde en niet-gespecialiseerde instellingen wijdverspreid "passie" in stand te houden van de artsen, sonographers schildklier problemen met de bijna volledige gebrek aan ervaring in de diagnose van primaire hyperparathyreoïdie en verhoogde bijschildklieren. Immers, zelfs in het wilde weg om verdachte bijschildklieradenoom formatie te detecteren in de nek in het land zijn gediagnosticeerd duizenden nieuwe patiënten per jaar, gezien de enorme massa van de schildklier (vaak onredelijk en nutteloze), die in poliklinieken, diagnostische centra en ziekenhuizen plaatsvindt. In feite, geconfronteerd met een lange (soms - voor 5-10 jaar) echografie monitoring van de schildklier knobbeltjes, vaak met een naald biopsie van de laatste, die in feite zijn bijschildklieradenomen (!).

Beschikbaarheid continue terugkoppeling tussen artsen sonographers, endocrinologie en chirurgen in een gespecialiseerd agentschap onder omstandigheden wanneer één van de verificatie van de diagnose van primaire hyperparathyroïdie van verdachte (volgens echografie) kan volgen tot laboratoria en intra-operatieve bevestiging kan aanzienlijke verhoging van de bekwaamheid van artsen en efficiëntie van ultrasone diagnose van vergrote bijschildklieren. Moet het mogelijk zijn om de praktijk van intra- en inter-institutionele verbetering van de artsen aan te moedigen, artsen direct echografie opsporingsautoriteiten nek, opfriscursussen in gespecialiseerde endocriene medische centra.

Echografie van de bijschildklieren wordt in positie gehouden wanneer de patiënt ligt op zijn rug achteren teruggeworpen, en een paar kleine kussen onder de schouders (dit is vooral belangrijk wanneer een korte nek). Een lineaire transducer (vergelijkbaar met een schildkliersensor) met een frequentie van 5-7,5 MHz wordt gebruikt, waardoor een optimale diepte van de studie van 3-5 cm kan worden verzekerd. Het scannen gebeurt systematisch, bilateraal en naar verhouding voor beide zijden. Eerst wordt een zijdelingse scan uitgevoerd en vervolgens een longitudinale scan. Aanvankelijk werd het gebied van de typische locatie van de bijschildklieren onderzocht - van de lange nekspieren tot de schildklier aan de voorkant en van de luchtpijp mediaal tot de halsslagaders lateraal.

Daarna gaat het onderzoek verder, waarbij submandibulaire gebieden, vaatbundels van de nek en anterieure superior mediastinum worden vastgelegd (hiervoor wordt de sensor ondergedompeld in de halsslagader). Aan de linkerkant is het noodzakelijk om de parasofageale ruimte te onderzoeken, waarvoor het hoofd van de patiënt in de tegenovergestelde richting draait. De lineaire dimensies van bijschildklieren, evenals hun vorm, echogeniciteit, homogeniteit en locatie worden bestudeerd. Aan het einde wordt het onderzoek aangevuld met kleuren-Doppler-mapping om vascularisatie, interpositie met grote bloedvaten te beoordelen. Bovendien wordt de structuur van de schildklier bestudeerd, de aanwezigheid van focale formaties erin, de mogelijke intrathyroid locatie van de bijschildklieren.

In typische gevallen is het ultrasone patroon met een enkel adenoom van de bijschildklier voldoende kenmerkend en heeft het een aantal specifieke kenmerken. De geschoolde onderzoeker kan niet alleen detecteren een parathyroïde adenoom (of significant hyperplasie) en om het van de knooppunten schildklier en lymfeknopen in de hals, maar ook de waarschijnlijkheid behorend tot de bovenste of onderste parathyroïde bepalen. De laatste vraag wordt niet als abnormaal bepaald door de hoogte van het substraat langs de lengteas van de schildklier hoeveel delen ruimtelijke relatie met het achterste oppervlak van de schildklier, luchtpijp en de slokdarm.

Adenomen die uit de bovenkant van de bijschildklieren, raspololozheny meestal ter hoogte van het bovenste tweederde van de schildklier kwab, nabij zijn achteroppervlak, waarbij ze vaak de ruimte tussen het zijvlak van de luchtpijp en postérieure mediale oppervlak van de schildklier. Aldus parathyroïde adenoma drukgevormd ertegen etih.sosednih organen en, omdat veel zachter en zachter voor hun consistentie verkrijgt veelhoekige onregelmatige vorm (meestal driehoekig, rond soms met vernauwingen zich van nabij vaten of terugkerende strottenhoofdzenuw, meestal aan de buikoppervlakte zo'n adenoom).

Typische echografische beeld parathyroïde adenoom is een klein (1-2 cm), de vorming van een goed begrepen hypoechoic onregelmatig eivormig met elektriciteit vnutrizhelezistym bloedstroom achter de schildklier, ervan gescheiden fascia-laag. Voor adenomen (hyperplasie) parathyroïde gekenmerkt door een zeer lage echogeniciteit, wat altijd lager echogeniciteit schildklier, soms bijna niet te onderscheiden van cystische formatie echogeniciteit vloeistof. De echostructuur van het bijschildklierweefsel is zeer zacht, fijnkorrelig, vaak volledig homogeen.

Uitzonderingen zijn de lang bestaande adenoom met secundaire veranderingen (sclerosis, bloeding, verkalking), of kwaadaardige tumoren, die vaak een groot formaat (meer dan 3-4 cm) hebben en gepaard gaat met ernstige giprekaltsiemii kliniek. Er kunnen zich problemen voordoen bij de differentiatie van het intrathyroid-adenoom van de bijschildklier en schildklierknopen.

Ook moet worden bedacht dat de natuurlijke trek van het bovenste bijschildklieradenomen optreedt in de richting van de bovenste mediastinum posterior naar links - langs de sulcus traheoezofagealnoy juiste - retrotrahealno juist voor de wervelkolom. De lagere adenomen migreren naar het anterieure premiginale mediastinum, dat zich in een meer vlak oppervlak bevindt ten opzichte van de voorste thoracale wand.

Pathologisch vergrote lagere bijschildklieren bevinden zich meestal bij de onderste polen van de schildklier, soms langs de achterkant, soms langs het anterior-laterale oppervlak.

In 40-50% van de gevallen bevinden ze zich in het thyreotmische stelsel of in de bovenste polen van de thymus. Over het algemeen geldt dat hoe oppervlakkiger het adenoom is, hoe waarschijnlijker het is dat het uit de lagere bijschildklieren komt.

Punctiebiopsie van de adenomen van de bijschildklieren is een ongewenst element van het onderzoek van een patiënt vanwege de mogelijke parathyreoïdie (zaadvorming door tumorcellen) rond de cellulose. Indien dergelijke studie werd uitgevoerd (met differentiatie van schildklierknobbeltjes), moet rekening worden gehouden met de mogelijke gelijkenis cytologische beeld met colloïdale of atypische (verdacht voor kanker), schildklier knooppunten. Differentiërende criterium in dergelijke gevallen zou een smet op thyroglobuline of bijschildklierhormoon zijn, maar de echte mogelijkheid van een dergelijk onderzoek is zeer beperkt en ten minste de aanvankelijke verdenking van hyperparathyroïdie.

De tweede frequentie en de eerste aanvraag voor diagnostische beeldvorming mogelijkheden - radionucliden scintigrafie bijschildklieren met behulp van radiofarmaceutische 99mTc-MIBI.

Eerder in 80-90s twintigste eeuw toegepast onderzoek bijschildklieren met een isotoop thallium (201T1), onafhankelijk of het subtractietechniek met 99tTs scintigrafie met een gevoeligheid in de orde van 40-70%. Met de ontdekking in de vroege jaren 1990 absorptie selectiviteit bijschildklierweefsel radiofarmaceutische 91raTs-M1V1 - isotoop technetium gekoppelde methoxy isobutyl isonitril (lipofiel kationisch derivaat isonitril), andere isotopen drugs verloren hun betekenis. Scintigrafie 99raTs-MGV1 een bepaalde functionele karakter, hoewel het niet absoluut specifiek voor parathyroïde weefsel, zoals organisch gebonden isotoop een tropisme heeft voor andere weefsels met een hoge mitochondriale activiteit (in de nek - dit is de schildklier en bijschildklieren, speekselklieren). Beelden verkregen door scannen kan een statische afbeelding of planair gecombineerd met computertomografie (zogenaamde SPECT-scan - SPECT of enkel foton emissie gecomputeriseerde tomografie, SPECT), waardoor een driedimensionale izobralsenie.

Voor het verkrijgen van afbeeldingen van bijschildklieren wordt ofwel een protocol in twee fasen gebruikt of een protocol met twee arceringen (aftrekken, op basis van aftrekken van afbeeldingen). Het tweefasige protocol is gebaseerd op een verschillende mate van uitloging van de isotoop van de schildklier en de bijschildklieren. Statische beelden worden genomen na 10-15, 60 en 120 minuten van de studie na intraveneuze introductie van 740 MBq 99gA-M1B1. Positief resultaat is de vertraging van de isotoop in het gebied van mogelijke lokalisatie van bijschildklieradenoom op vertraagde beelden. Het is belangrijk om foto's te nemen in de 60e en 120e minuut (in Oekraïne wordt het interval van 120 minuten voornamelijk gebruikt), omdat de snelheid van uitloging van de isotoop kan variëren over een aanzienlijk bereik (figuur 10.14).

Aftrekken scintigrafie protocol is gebaseerd op het "aftrekken" van de verkregen met 99mTc-MIBI beeld (geaccumuleerd en schildklier en bijschildklier) beeld schildklier verkregen met een drievoudige alleen om haar isotoop - de voorkeur jood-123 gebruikt (in Oekraïne vanwege de de hoge kosten van de laatste worden gebruikt door technetium-99m-pertechnetaat natrium). Voor dit doel wordt initieel 12 MBq jodium-123 voorgeschreven 2 uur vóór het onderzoek. Twee uur later, wordt de eerste scan uitgevoerd, vervolgens in 740 MBq 99mTc-MIBI en herhaal scannen. Het beeld wordt geëvalueerd na "aftrekken" van afbeeldingen genormaliseerd door de positie van de patiënt. Positief is de focus van accumulatie, verkregen na "aftrekken".

SPECT (of OPEST) -onderzoek is toegestaan in beide varianten van scintigrafieprotocollen 45 minuten na de injectie van 99mTc-MIBI. Scannen vangt niet alleen het nekgebied op, maar ook het gebied van het mediastinum en de thorax. Het grote voordeel van de werkwijze is de mogelijkheid om de positionele relatie van de schildklier en bijschildklieren, evenals de accumulatie van ectopische foci isotoop nauwkeurige basis van hun anatomische structuren te schatten.

De "achterste" locatie van het isotoopaccumulatiecentrum ten opzichte van het frontale vlak van de schildklier op het scintigram dat overeenkomt met de bovenste bijschildklier

De centra van lokale isotoopaccumulatie worden geclassificeerd als posterieur en anterieure (in verhouding tot het achterste oppervlak van de schildklier), wat meer informatief is. Frontale vlak door de bovenzijde van de onderste pool van de schildklier kwab scheidt de achterste (bijna altijd overeen met de bovenste bijschildklieren) richt vangen isotopen van voren (meestal overeen met de onderste bijschildklieren.

Seriële opnamen in de EPECT-studie zijn veel nauwkeuriger dan planaire scintigrafie.

Het gebruik van scintigrafie van bijschildklieren is met name van belang tijdens herhaalde operaties op de hals, na één of meer mislukte chirurgische behandeling van primaire hyperparathyroïdie bij terugkerende laatste of vermoede parathyroïdcarcinoom metastasen.

De effectiviteit van de methode bereikt 80-95%, maar neemt aanzienlijk af met een lage hormonale activiteit en adenoomomvang, met hyperplasie van de bijschildklier of laesies van verschillende klieren. Dus de gevoeligheid voor detectie van enkele bijschildklieradenomen bereikt 95-100%, en prostaathyperplasie wordt verlaagd tot 50-62%, en met meerdere adenomen - tot 37%. Men mag niet vergeten over de mogelijkheid van vals-negatieve bevindingen in dubbele adenoom, bij grotere en actievere tumor domineert het beeld en simuleert een enkele nederlaag, hoewel de ware ontdekking van de dubbele adenomen is niet ongebruikelijk.

Studies zijn momenteel aan andere radiofarmaceutica, belooft meer diagnostische werkzaamheid in vergelijking met 99mTc-MIBI - zijn verbindingen met technetium-99m met tetrophosmine en furifosmi-rated, maar in de klinische praktijk, zijn ze nog niet geïmplementeerd.

Andere visualisatiemethoden voor onderzoek hebben aanzienlijk minder gevoeligheid, veel minder specificiteit en worden voornamelijk gebruikt in de ineffectiviteit van de bovenstaande methoden.

Dus spiraalvormige multidetector computertomografie met gebruik van 3 mm plakjes en in / in contrastverbetering (het is noodzakelijk om de moeilijkheid van volgend radioisotooponderzoek van de schildklier te onthouden).

Magnetische resonantie beeldvorming heeft geen significante voordelen ten opzichte van computertomografie en wordt minder vaak gebruikt. De nadelen ervan zijn, zoals in het geval van computertomografie, het optreden van artefacten geassocieerd met slikken, ademhalen en andere bewegingen van de patiënt, evenals een lage specificiteit van de resultaten. Typisch, parathyroid adenomas vertonen een verhoogde signaalintensiteit bij T2-weging en iso-intensiteit bij een T1-gewogen signaal. Het is mogelijk om het signaal te versterken bij het contrasteren met gadolinium.

Angiografie vaartuigen toevoeren van de bijschildklier, casuïstisch zelden gebruikt en als dit niet lukt eerste lokalisatie van terugkerende of aanhoudende tumoren (soms in combinatie met bloedmonsters voor de bepaling van de relatieve concentraties van PTH van de rechter en linker jugulaire aders voor de locatie van de laesie zijde).

Buitengewone populariteit en perspectief toont de laatste jaren, de wijze van positron emissie tomografie (PET), die reeds in het eerste vergelijkende studies 11T-fluor-deoxy-glucose (FDG) vertoonde een hogere gevoeligheid ten opzichte van scintigrafie en toepassing van n -O-methionine. Het obstakel voor een wijdverbreide introductie van de PET-methode blijft de hoge kosten van het onderzoek.

In de afgelopen paar jaar zijn er meldingen geweest van de mogelijkheid om (computerfusie-fusie) beelden te combineren met verschillende beeldvormingstechnieken: scintigrafie, computertomografie, PET, angiografie, echografie. Een dergelijk "virtueel" beeld, volgens een aantal auteurs, heeft de effectiviteit van de behandeling van terugvallen van primaire hyperparathyroïdie aanzienlijk verhoogd.

In aanvulling op deze eerdere voordelen correcte preoperatieve lokalisatie van abnormale bijschildklieren moet worden vermeld dat de positieve en dezelfde (US + stsiitigrafiya) de resultaten van imaging studies zijn onmisbaar voor de uitvoering van de mini-invasieve chirurgie in primaire hyperparathyreoïdie, die zo populair is in de afgelopen tien jaar zijn geworden (in gespecialiseerde klinieken op het aandeel van deze operaties is 45-80% van alle interventies).

Behandeling primaire hyperparathyreoïdie

Het ontbreken van een effectief alternatief voor de chirurgische behandeling van primaire hyperparathyroïdie, evenals het destructieve effect van de ziekte op veel lichaamssystemen met zijn lange stroom, maakt een operatie de enige ware tactische optie voor het beheer van patiënten na diagnose. Dit wordt ook vergemakkelijkt door vooruitgang bij het verbeteren van de techniek van chirurgische behandeling van primaire hyperparathyroïdie, een hoge genezingssnelheid (tot 99%) en een laag risico op complicaties.

De ervaring van de chirurg in operaties op de bijschildklieren, evenals 80 jaar geleden (met de vorming van bijschildklieroperaties), blijft de belangrijkste factor die het succes van chirurgische interventie door de factor bepaalt. Dit wordt duidelijk geïllustreerd door de volgende verklaringen van de coryphaees van de studie van primaire hyperparathyroïdie.

"Het succes van bijschildklier chirurgie moet worden gebaseerd op het vermogen van de chirurg om bijschildklier herkennen wanneer hij het ziet, met de waarschijnlijke plaatsen weten geheime locatie klieren, evenals de delicate operationele techniek die het mogelijk maken om deze kennis toe te passen."

"De detectie van het adenoom van de bijschildklier door een ervaren bijschildklierchirurg is effectiever dan het gebruik van pre-operatieve beeldvormingstests; Parathyroidectomie dient alleen te worden uitgevoerd door de meest ervaren chirurg-experts op dit gebied, zij zijn verantwoordelijk voor de voorbereiding van een nieuwe generatie experts in bijschildklieroperaties. "

"Bij parathyreoïsche chirurgie is alleen een ervaren specialist op dit gebied betrokken, anders is de frequentie van mislukte operaties en het niveau van complicaties onaanvaardbaar hoog."

Het doel van chirurgische interventie is het verwijderen van een of meer pathologisch vergrote bijschildklieren, waardoor het herstel van permanente normocalciëmie wordt verzekerd. De operatie moet gepaard gaan met een minimale mogelijke verwonding van omliggende weefsels en normale bijschildklieren.

Ondanks de duidelijke voordelen van een snelle en effectieve behandeling van primaire hyperparathyreoïdie operatief, blijft de kwestie van gewogen bepaling van indicaties voor chirurgie relevant voor een aantal patiënten. De reden hiervoor zijn verschillende redenen: het groeiende aantal oligosymptomatic of asymptomatische gevallen van de ziekte, zeer vertragen de progressie in 2/3 patiënten met asymptomatische variant van de ziekte, de mogelijke (zij het laag) chirurgie en anesthesie risico's, die kunnen toenemen met bijkomende pathologische omstandigheden. Het belang van dit aspect van het probleem wordt bevestigd door de drie internationale consensus richtlijnen voor de behandeling van patiënten met asymptomatische primaire gmperparatireozom, opgesteld onder auspiciën van de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) en gepubliceerd in 1991, 2002 en 2009. Natuurlijk, voor Oekraïne, dit probleem vandaag is niet zo acuut, omdat de gedetecteerde voornamelijk nog helder genoeg gevallen van de ziekte zijn vaak verwaarloosd wanneer er geen alternatieven voor de chirurgische behandeling bestaat niet. Echter, met de algemene invoering van de screening van primaire hyperparathyreoïdie, zullen we onvermijdelijk bevinden ons geconfronteerd met het feit van het bestaan van een groot aantal patiënten met "zachte" vormen van de ziekte, het risico van de operatie, waarvoor als gevolg van leeftijd of andere gezondheidsproblemen kan hoger zijn dan de potentiële voordelen van chirurgische behandeling.

Indicaties voor gebruik

Chirurgie wordt in alle symptomatische klinische vormen van primaire hyperparathyroïdie, d.w.z. Met laboratorium bevestigde ziekte waarvan de typische klinische manifestaties of gevolgen op lange bestaande hypercalciëmie en verhoogde niveaus van PTH.

Op klinische manifestaties stopten we in het overeenkomstige gedeelte. Er dient alleen aan te worden herinnerd dat bij zorgvuldig ondervragen en onderzoek van de patiënt, registratie van subtiele stoornissen van de psychoneurologische aandoening, slechts een paar gevallen zullen blijven bestaan voor de echte asymptomatische varianten van de ziekte.

Zwangerschap is geen contra-indicatie voor chirurgische behandeling. Het verdient de voorkeur om te werken in de tweede 'trimester, maar in het geval van ernstige hypercalciëmie zwangerschapsduur heeft geen rol spelen in verband met de transplacentaire de negatieve gevolgen van een hoog niveau van calcium en het risico op complicaties voor de foetus (80%), het risico op een miskraam, een algemene zwakte en andere complicaties voor de moeder (67% ). De operatie in de laatste weken van de zwangerschap is geïndiceerd voor kritische hypercalciëmie met gelijktijdige overweging van de afgifte door een keizersnede.

Hoe hoger het calciumniveau in het bloed, hoe urgenter de operatie zou moeten zijn, omdat het erg moeilijk is om de ontwikkeling van een hypercalcemische crisis te voorspellen - een potentieel dodelijke complicatie.

Patiënten met ernstige nierstoornissen dienen te worden geopereerd onder de voorwaarden van de mogelijkheid van hemodialyse in verband met het risico van tijdelijke verslechtering van de nierfiltratie.

Bij het kiezen van een strategie voor de behandeling van patiënten met asymptomatisch natuurlijk waar primaire hyperparathyreoïdie moet worden gebaseerd op de aanbevelingen van de internationale werkgroep voor het eerst bijeen onder auspiciën van de Amerikaanse National Institutes of Health in 1990. De derde herziening van deze aanbevelingen, die in 2008 plaatsvond op de vergadering, werd in de pers beschreven in 2009 Het zal interessant zijn om de trends in de behandeling van asymptomatische hyperparathyreoïdie in de afgelopen 20 jaar te volgen door eerdere en huidige aanbevelingen te vergelijken.

De auteurs herhaaldelijk benadrukt in deze richtsnoeren dat alleen chirurgische behandeling is uitputtend en definitief, dus bij het kiezen van observatie behandeling strategie is niet alleen belangrijk om strikt te houden aan de voorgestelde criteria, maar ook rekening houden met de noodzaak van een regelmatige controle van de belangrijkste indicatoren (niveaus van calcium, bijschildklierhormoon, glomerulaire filtratiesnelheid of de creatinineklaring , evenals de dynamiek van botmineraaldichtheid) minstens één keer per jaar.

Bovendien moet zich richten op het feit dat voor patiënten jonger dan 50 jaar, altijd de voorkeur operatie, omdat een gestage daling van de botmineraaldichtheid met een verhoogd risico op fracturen, en de levensduur van het risico op het ontwikkelen van andere onomkeerbare systemische veranderingen meer relevant zijn voor patiënten van deze leeftijd. Een ander ernstig criterium is de mate van hypercalciëmie. Calciumniveau boven de bovengrens norm meer dan 0,25 mmol / l (dat wil zeggen.,> 2,8 mmol / l) is niet compatibel met het idee asimptomiogo primaire hyperparathyroïdie en voor andere dan chirurgische, behandelingsstrategie.

Bijzondere invloed wordt gegeven op het kenmerk van de nierfunctie. Overeenkomstig de aanbevelingen K / DOQI, werd besloten de berekende waarde klubochkovoi filtratiesnelheid lager dan 60 ml / min (d.w.z. Fase 3 chronische nierziekte) beschouwen als een serieuze argument voor werking, hoewel de redenen die inwerken op de nierfunctie , kan niet alleen geassocieerd worden met hyperparathyreoïdie.

De meest betwiste zijn de bepalingen betreffende de noodzaak van chirurgie in het geval van progressieve osteoporose bij primaire hyperparathyroïdie. Zij zijn gebaseerd op verschillende gerandomiseerde gecontroleerde studies aan te nemen dat een progressieve vermindering van de botdichtheid waargenomen bij milde asymptomatische primaire hyperparathyroïdie, en anderzijds, die alleen chirurgie ontwikkeling kan stoppen en leiden tot osteoporose regressie ziekte zoals primaire hyperparathyroïdie ondersteunen.