Prostaatbiopsie voor prostaatkanker

Vóór de komst van de PSA-bepalingsmethode werd een prostaatbiopsie alleen uitgevoerd om de diagnose te verduidelijken en hormonale therapie voor te schrijven in het geval van voelbare veranderingen in de klier of uitzaaiingen van prostaatkanker.

Tegenwoordig kunnen we dankzij een vroege diagnose gelokaliseerde vormen van prostaatkanker opsporen en een radicale behandeling starten. Verwacht wordt dat een biopsie aanvullende informatie kan opleveren die van invloed is op de keuze van de behandelmethode.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Soorten prostaatbiopsie

De belangrijkste methode voor het uitvoeren van een biopsie is een meervoudige punctie van de prostaatklier onder transrectale echografie met een 18G-naald. Bij gelijktijdige antibacteriële therapie is het risico op complicaties laag. Het uitvoeren van een biopsie met een 14G-naald brengt een hoog risico op infectieuze complicaties en bloedingen met zich mee.

Ongeveer 18% van de prostaatkankers wordt gediagnosticeerd wanneer een palpabele prostaattumor wordt aangetroffen. In 13-30% van de gevallen bedraagt de PSA-waarde 1 tot 4 ng/ml. Bij palpatie van een lymfeklier in de prostaatklier wordt een gerichte biopsie aanbevolen. De gevoeligheid van een biopsie uitgevoerd onder controle van duplex echografie met contrastmiddel doet niet onder voor de gevoeligheid van een meervoudige biopsie. Deze onderzoeksmethode heeft echter nog geen algemene erkenning gekregen.

Volgens onderzoek wordt bij een PSA-gehalte van ongeveer 4-10 ng/ml kanker slechts in 5,5% van de gevallen bevestigd. Bij een gelijktijdige primaire biopsie stijgt dit cijfer tot 20-30. Een relatieve indicatie voor biopsie is een verlaging van de PSA-drempelwaarde tot 2,5 ng/ml. Tijdens een sextantbiopsie met een PSA-waarde van 2,5-4 ng/ml is de detectie van prostaatkanker 2-4%, maar met een uitgebreide biopsietechniek (12-14 prikken) stijgt dit tot 22-27%. Opgemerkt moet worden dat latente kanker in 20% van de gevallen wordt gedetecteerd (tumorvolume minder dan 0,2 cm3 ⁾. Een verlaging van de bovengrens van de PSA-norm leidt dus tot de detectie van klinisch insignificante tumoren die zelfs zonder behandeling niet levensbedreigend zouden zijn. Er zijn nog onvoldoende gegevens om de bovengrens van de PSA-norm vast te stellen, waarmee niet-palpabele maar klinisch significante tumoren kunnen worden gedetecteerd. Bij het bepalen van relatieve waarden moet rekening worden gehouden met andere PSA-indicatoren (stijging, verdubbelingstijd, enz.). Het verhogen van de PSA-bovengrens, waarbij een biopsie noodzakelijk is, is irrationeel, aangezien er een hoge kans op het detecteren van prostaatkanker blijft bestaan. Pas vanaf 75 jaar is het mogelijk om de bovengrens te verhogen tot 6,5 ng/ml.

Een gerichte prostaatbiopsie is alleen nodig bij een palpabele tumor en een PSA-waarde boven 10 ng/ml. Om de diagnose bij een metastatisch of lokaal gevorderd proces te verduidelijken, zijn 4-6 biopten voldoende. In andere gevallen worden meerdere biopten aanbevolen.

In de afgelopen 15 jaar is de biopsietechniek, voorgesteld door KK Hodge et al. (1989), wijdverspreid geraakt. De essentie ervan ligt in het nemen van biopten in het midden tussen de mediane groeve en de laterale rand van de prostaatklier, uit de basis, het middendeel en de toppen van beide lobben. Daarom werd de techniek sectantbiopsie (6-puntsbiopsie) genoemd. De 6-puntsbiopsiemethode werd later verbeterd, zodat de posterolaterale delen van de perifere zone van de klier, die met de standaardtechniek ontoegankelijk zijn, in de biopten werden opgenomen. Bovendien neemt de frequentie van kankerdetectie met de sectanttechniek af naarmate het volume van de prostaatklier toeneemt. Het benodigde aantal weefselmonsters behoeft nadere toelichting. In bijna alle studies verhoogde een toename van het aantal biopten de gevoeligheid van de methode (vergeleken met een 6-puntsbiopsie). De gevoeligheid van de biopsie is hoger naarmate er meer biopten worden onderzocht. Uit tests met kliermodellen bleek dat als het tumorvolume 2,5, 5 of 20% van het kliervolume bedraagt, de tumor met een sectorbiopsie in 36, 44 en 100% van de gevallen wordt gediagnosticeerd. Bij het uitvoeren van een biopsie moet er rekening mee worden gehouden dat de tumor in 80% van de gevallen in de perifere zone voorkomt. Volgens één onderzoek verhoogde het nemen van 13-18 biopten de gevoeligheid van de methode met 35%. Weense normogrammen (2003) weerspiegelen de relatie tussen het aantal injecties, de leeftijd van de patiënt en het volume van de prostaat. De nauwkeurigheid van de prognose is 90%.

Afhankelijkheid van het aantal biopsieën van de leeftijd van de patiënt en het prostaatvolume met een positieve voorspellende nauwkeurigheid van 90%

Leeftijd, jaren	Prostaatvolume, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Het is bewezen dat het niet wenselijk is om de overgangszone van de klier te onderzoeken tijdens de primaire biopsie, aangezien kanker daar zeer zeldzaam is (minder dan 2% van de gevallen). Momenteel is een biopsie op 12 punten de meest gebruikelijke. Er wordt niet alleen veel belang gehecht aan het aantal prikjes, maar ook aan de hoek van de naald.

Conclusie prostaatkankerbiopsie

Het histologisch verslag moet noodzakelijkerwijs de volgende punten weerspiegelen:

• lokalisatie van biopsieën; vooral belangrijk bij het plannen van een radicale prostatectomie; bij het uitvoeren van een zenuwsparende operatie wordt rekening gehouden met de verspreiding van de tumor naar één of beide lobben; als de top van de klier is aangetast, is het stadium van mobilisatie ingewikkelder; er is een grote kans op een positieve chirurgische marge bij isolatie van de urethrale sluitspier;
• oriëntatie van het biopt ten opzichte van het kapsel van de klier; ter verduidelijking wordt het distale (rectale) gedeelte gekleurd met een speciale oplossing;
• beschikbaarheid van PIN;
• volume van de biopsielaesie en aantal positieve puncties;
• Gleason-differentiatie van tumorcellen;
• extracapsulaire uitbreiding - detectie in biopten van de prostaatklier, aangrenzend vetweefsel en binnendringend tumorweefsel, wat belangrijk is voor de keuze van een behandelmethode;
• perineurale invasie, wat duidt op verspreiding van de tumor buiten de prostaat met een waarschijnlijkheid van 96%;
• vasculaire invasie;
• andere histologische veranderingen (ontsteking, hyperplasie van de prostaat).

Indien bovenstaande indicatoren niet in het histologisch rapport tot uiting komen, dan is het noodzakelijk om de locatie en het aantal positieve biopten aan te geven, evenals de mate van differentiatie van de tumor volgens Gleason.

[ 7 ]

Interpretatie van biopsiegegevens bij prostaatkanker

Interpretatie van biopsiegegevens vereist een individuele aanpak. Als de eerste biopsie negatief is, is een herhaalbiopsie noodzakelijk, de kans op het detecteren van kanker is 10-35%. Bij ernstige dysplasie bereikt de kans op het detecteren van kanker 50-100%. In dit geval is een herhaalbiopsie verplicht in de volgende 3-6 maanden. Het is bewezen dat twee biopten de meest klinisch significante tumoren kunnen detecteren. Zelfs na het nemen van een groot aantal biopten en een negatief resultaat van de eerste biopsie, detecteert een herhaalbiopsie vrij vaak kanker. Als prostaatkanker wordt vermoed, biedt geen van de diagnostische methoden voldoende gevoeligheid om een herhaalbiopsie te vermijden. Gevallen van detectie van een enkele laesie vereisen speciale aandacht. Klinisch insignificante kanker (tumorvolume minder dan 0,5 cm ³ ) na radicale prostatectomie wordt waargenomen in 6-41% van de gevallen. In deze situatie is het noodzakelijk om de klinische situatie uitgebreid te beoordelen en de behandelingstactieken te bepalen. De belangrijkste factoren zijn de leeftijd van de patiënt, de PSA-waarde, de mate van tumordifferentiatie, het volume van de biopsielaesies en het klinische stadium. De aanwezigheid van hooggradige prostaat intra-epitheliale neoplasie (PIN) in biopten kan wijzen op een maligne proces in de prostaat. Bij dergelijke patiënten wordt aanbevolen om binnen 3-12 maanden een herhaalbiopsie te ondergaan, vooral als er in eerste instantie 6 biopten zijn afgenomen. Indicaties voor een herhaalbiopsie zijn een palpabele massa in de prostaat, een verhoogde PSA-waarde en ernstige dysplasie bij de eerste biopsie.