Herhaling van prostaatkanker na radicale behandeling

Het risico van recidief van prostaatkanker (lokaal of systemisch) binnen 10 jaar na prostatectomie of bestraling is 27-53%. Binnen 5 jaar na de eerste behandeling krijgt 16 tot 35% van de patiënten een anti-terugvalbehandeling.

Vroeger werd een terugval opgevat als een tumor, voelbaar via het rectum, en metastasen op afstand. De terugval wordt beschouwd als de groei van het PSA-niveau. Het criterium voor herval na prostatectomie wordt gewoonlijk beschouwd als een PSA-niveau van 0,2 ng / ml of meer in twee opeenvolgende metingen. Terugval na bestralingstherapie, volgens ASTRO-criteria, kan worden gezegd met drie opeenvolgende stijgingen van PSA.

[1], [2],

Lokale en systemische terugval van prostaatkanker

Als een verhoging van het PSA-niveau wordt gevonden, is het belangrijk om de aard van de terugval vast te stellen - lokaal of systemisch. Na prostatectomie kan er sprake zijn van een lokale terugval, in andere gevallen alleen een systemische terugval of een combinatie daarvan.

Het onderscheiden van lokale terugval van systemische helpt tijd om PSA-niveaus, groeisnelheid en tijd van verdubbeling van PSA-inhoud, de basislijn en Gleason-index te verhogen.

Een toename van PSA in de eerste helft van het jaar na de operatie duidt meestal op een systemische terugval. De mediane tijd van verdubbeling van het PSA-niveau bij systemische terugvallen kan 4,3 zijn, lokaal - 11,7 maanden. De mate van verhoging van het PSA-niveau van minder dan 0,75 ng / ml per jaar wordt waargenomen bij patiënten met lokale recidieven, meer dan 0,7 ng / ml per jaar - bij patiënten met metastasen op afstand.

Bij lokaal herval na radiotherapie geeft een langzame vertraagde verhoging van het PSA-niveau aan. Bevestiging van een lokaal recidief is een positief resultaat van een biopsie uitgevoerd in 18 maanden. Na bestraling en later (bij afwezigheid van metastasen op afstand volgens CT, MRI en scintigrafiedata).

De kans op lokaal recidief na prostatectomie is 80% bij een recente stijging van PSA (langer dan 3 jaar), de verdubbelingstijd van PSA langer dan 11 maanden, Gleason score minder dan 6, en werkwijzestappen hieronder pT _3a N ₀ en pT _x R ₁ systematische herhaling Probability na prostatectomie overschrijdt 80% in een vroege stijging van PSA niveaus (minder dan één jaar), PSA verdubbelingstijd van 4-6 maanden, de index Gleason 8-10, pT stadium _3b en pT _x N ₁. Lokaal recidief na radiotherapie en HIFU gediagnosticeerd met een positief resultaat in de afwezigheid van biopsie metastasen op afstand. Prostaat biopsie alleen zichtbaar bij het plannen van individuele patiënten herhaalde topische behandeling (b.v. Prostatectomie of opnieuw HIFU sessie).

Onderzoek naar vermoedelijke recidief van prostaatkanker

Om een terugval te bevestigen met een verhoging van de PSA-waarden, worden meestal een lichamelijk onderzoek, echografie, CT of MRI van het bekken, een biopsie van het tumorbed en een anastomose-gebied uitgevoerd. Bij afwezigheid van symptomen vertonen deze onderzoeken zelden een tumor, omdat de toename van PSA-waarden gewoonlijk 6-48 maanden vóór de schijnbare terugval optreedt.

Vinger rectaal onderzoek bij nul of zeer lage PSA niveaus werkt meestal niet. Met een stijging van de PSA bekken MRI, CT-abdomen en botscan voorgeschreven niveaus, maar als gevolg van de lage sensitiviteit en specificiteit voor de vroege herhaling van deze studies weinig informatie. Met de toename van PSA na prostatectomie, is het resultaat van scintigrafie alleen bij 4,1% van de patiënten positief. De kans op een positief scintigrafieresultaat is niet groter dan 5%, totdat het PSA-niveau 40 ng / ml bereikt. Het gemiddelde PSA-niveau waarbij scintigrafie metastasen detecteert, moet hoger zijn dan 60 ng / ml, en de snelheid van PSA-verhoging is 22 ng / ml per jaar. Het niveau en de mate van toename van het PSA-gehalte maken het mogelijk het resultaat van scintigrafie te voorspellen en de snelheid van PSA-groei is het resultaat van CT. Dus, met een PSA-niveau van minder dan 20 ng / ml of een PSA-groeisnelheid van minder dan 20 ng / ml per jaar, brengen scintigrafie en CT geen aanvullende informatie. Endorectale MRI onthult een lokaal recidief bij 81% van de patiënten met een gemiddeld PSA-niveau van 2 ng / ml.

PET wordt aanbevolen voor vroege diagnose van herhaling van verschillende tumoren.

Scintigrafie met antilichamen tegen het prostaatmembraanantigeen (prostoscintis) is een van de nieuwe methoden voor het detecteren van recidieven. De diagnostische nauwkeurigheid bedraagt 81%. Ongeacht het niveau van PSA, onthult de methode het optreden van een terugval bij 60-80% van de patiënten, wat kan helpen bij het kiezen van de tactiek van de behandeling. Scintigrafie met deze antilichamen is positief bij 72 van de 255 patiënten met een PSA-spiegel van 0,1-4 ng / ml na prostatectomie en de accumulatie van isotopen wordt op elk PSA-niveau waargenomen.

Biopsie van de anastomose-zone laat slechts hervatting toe bij 54% van de patiënten. Alleen in de aanwezigheid van een tastbare of hypochoïsche formatie is de kans op een positief resultaat bijna 80%. Er is een duidelijke relatie tussen de exponent en PSA: de PSA van minder dan 0,5 ng / ml positief resultaat in 28% van de patiënten met een PSA niveau hoger dan 2 ng / ml - 70% van de patiënten Op grond van deze gegevens, een biopsie van de anastomose gebied meestal niet nemen en worden geleid door het niveau van PSA en de snelheid van de verdubbeling. Bovendien is overleving met bewezen terugvallen ongeveer hetzelfde als bij het registreren van een geïsoleerde toename van PSA.

Volgens ASTRO-aanbevelingen, met een verhoging van PSA-niveaus na bestralingstherapie, is biopsie van de prostaatklier niet geïndiceerd. Een biopsie is echter van cruciaal belang bij het oplossen van het probleem van prostatectomie of HIFU bij dergelijke patiënten. Na radiotherapie (op afstand of brachytherapie) wordt de biopsie gewoonlijk niet eerder uitgevoerd dan 18 maanden na cryodestructuur of 6 maanden na echografie.

[3], [4], [5]

Behandeling van recidief van prostaatkanker

Behandeling van recidief van prostaatkanker na radicale prostatectomie

De timing en tactiek van behandeling met een stijging van PSA-niveaus na prostatectomie of bestralingstherapie veroorzaken discussie. Bij terugval na de operatie kan kijken, bestraling van de tumor bed, HIFU-therapie herhaling hormonotherapy van prostaatkanker (inclusief gecombineerd, intermitterend of gecombineerd gebruik van finasteride en antiandrogenen), alsook combinatie van chemotherapie en hormonotherapy. Deze methoden zijn ook van toepassing op terugval na bestralingstherapie.

Hormonale therapie

Bij hoge preoperatieve PSA (20 ng / m, Gleason score hoger dan 7, de werking en de niet-radicale mestnorasprostranonnyh tumoren pT _3b, pT _x N ₁ ) geschikt vroegst hormoon. Het effect op overleving is echter nog niet vastgesteld. Bij vroege hormoontherapie komen metastasen minder vaak voor dan bij vertraagde overleving, in beide gevallen is de overleving ongeveer hetzelfde. De noodzaak om hormoontest bevestigt MRS, waarbij een terugval werd waargenomen bij alle patiënten die bestralingstherapie ontvangen op de groei van PSA na prostatectomie tumoren pT _3b, pT _x N ₁, en een Gleason score 8.

Monotherapie met anti-androgene geneesmiddelen patiënten worden beter verdragen dan gecombineerd (minder frequent getijden, verminderde potentie, verlies van seksueel verlangen), maar anti-androgenen veroorzaken gynaecomastie en pijn in de tepels. Bij patiënten zonder metastasen op afstand verlaagt bicalutamide (150 mg / dag) het risico op ziekteprogressie aanzienlijk. Antandrogenen kunnen dus een alternatief zijn voor castratie met een verhoging van PSA-niveaus na radicale behandeling (vooral bij relatief jonge patiënten zonder bijkomende ziekten).

Observatie voor recidief van prostaatkanker

Dynamische observatie wordt meestal uitgevoerd bij Gleason-index minder dan 7, te laat (2 jaar na de operatie) verhoging van het PSA-niveau en de tijd van verdubbeling ervan meer dan 10 maanden. In dergelijke gevallen is de mediane tijd tot het begin van de metastasen 8 jaar en de mediane tijd vanaf het begin van de metastasen tot het begin van de dood is nog eens 5 jaar.

HIFU-therapie

Onlangs zijn meer en meer gegevens over de resultaten van HIFU-therapie van lokaal recidief na RP verschenen. Meestal wordt een terugval gedetecteerd met een TRUS en wordt histologisch bevestigd (biopsie). Niettemin, HIFU-therapie gieten uitstellen van de timing van de benoeming van hormoontherapie. Nauwkeurige gegevens over overleving ontbreken.

Klinische aanbevelingen voor de behandeling van terugval na prostatectomie

Bij lokaal recidief en een PSA-niveau van minder dan 1,5 ng / ml, radiotherapie tot 64-66 Gy,

Als de patiënt verzwakt is of bezwaar maakt tegen bestraling, kan een lokale terugval resulteren in een dynamische waarneming

Met de groei van het PSA-niveau, wat wijst op een systemische terugval, wordt hormoontherapie getoond, omdat het het risico op uitzaaiingen vermindert.

Als hormoontherapie kunnen analogen van gonadoliberine, castratie of bicalutamide (150 mg / dag) worden gebruikt.

Behandeling van terugval na bestralingstherapie

De meeste patiënten met terugval na radiotherapie ontvangen hormoontherapie (tot 92%). Zonder behandeling is de tijd vanaf de toename van PSA tot de manifestatie van terugval ongeveer 3 jaar. Naast hormoontherapie in geval van terugval na bestraling, is lokale behandeling mogelijk - prostatectomie, HIFU-therapie, cryotherapie, brachytherapie. Prostatectomie werd niet veel gebruikt vanwege frequente complicaties (urine-incontinentie, rectale schade) en ook vanwege het hoge risico op lokaal recidief. Bij zorgvuldige selectie van patiënten kan deze operatie echter een lange periode zonder terugval bieden,

Volgens de laatste informatie. 5-jaars recidiefvrije overleving na bestralingstherapie komt overeen met die na primaire prostatectomie uitgevoerd in dezelfde stadia van de ziekte, een 10-jaars overlevingspercentage van 60-66%. Binnen 10 jaar na de progressie van de tumor sterft 25-30% van de patiënten. In gelokaliseerde tumoren, de tumorcellen in de afwezigheid van een resectierand zaadblaasjes invasie en metastase in lymfeklieren ziektevrije overleving bereikt 70-80% in vergelijking met 40-60% bij mestnorasprostranonnyh tumoren.

Prostateectomie met lokaal recidief is gerechtvaardigd in de afwezigheid van ernstige comorbiditeiten, een verwachte LIFE van ten minste 10 jaar, Gleason-indextumoren van minder dan 7 en een PSA-niveau van minder dan 10 ng / ml. In andere gevallen vóór de operatie is het moeilijk om de prevalentie van de tumor te bepalen, wat het risico op anterieure of totale exenteration, complicaties en ook herhaalde terugval verhoogt.

Dynamische monitoring van patiënten met een waarschijnlijk lokaal recidief (van een groep met een laag risico, met een late terugval en een langzame toename van het PSA-niveau), wordt opgezet tegen herhaalde radicale behandeling. Retrospectieve analyse onthulde niet de voordelen van hormoontherapie vergeleken met dynamische observatie op het moment van verdubbeling van het PSA-niveau gedurende meer dan 12 maanden; 5-jaars overleving zonder uitzaaiingen was 88% voor hormoontherapie en 92% voor de achtergrond van observatie.

Klinische aanbevelingen voor een onderzoek naar vermoedelijke recidieven van prostaatkanker

Na prostatectomie, als het PSA-niveau lager is dan 20 ng / ml en de snelheid van zijn groei minder is dan 20 ng / ml per jaar, is de CT van de buikholte en het kleine bekken van weinig informatief.

Endorectale MRI helpt plaatselijke terugval te detecteren met een laag PSA-niveau (1-2 ng / ml). PET is nog niet wijdverspreid.

Scintigrafie met gelabelde antilichamen tegen het prostaatmembraanantigeen maakt detectie van recidief mogelijk bij 60-80% van de patiënten, ongeacht het PSA-niveau.

Een biopsie om lokale terugval te bevestigen wordt uitgevoerd na 18 maanden of meer na bestraling.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinische aanbevelingen voor de behandeling van terugval na radiotherapie

Bij sommige patiënten met een lokaal recidief is prostatectomie mogelijk.

Met contra-indicaties voor een operatie kunnen brachytherapie, HIFU-therapie of cryodestructie worden uitgevoerd.

Bij een mogelijk systemisch recidief is hormoontherapie voor prostaatkanker mogelijk.

Klinische aanbevelingen voor de behandeling van recidieven na radicale behandeling

Waarschijnlijk lokaal recidief na prostatectomie	Het is mogelijk radiotherapie in een dosis van ten minste 64 Gy, het is wenselijk om het te starten op een PSA-niveau van minder dan 1,5 ng / ml. In andere gevallen verdient monitoring met daaropvolgende hormoontherapie de voorkeur
Waarschijnlijk lokaal recidief na bestralingstherapie	In sommige gevallen is prostatectomie mogelijk, maar de patiënt moet worden geïnformeerd over het relatief hoge risico op complicaties. In andere gevallen verdient monitoring met daaropvolgende hormonotherapie de voorkeur.
Waarschijnlijk systemisch terugval	Vroege hormoontherapie vertraagt de progressie en kan de overleving verhogen in vergelijking met vertraagd. Lokale behandeling wordt alleen voor palliatieve doeleinden uitgevoerd.

[12], [13], [14]