Recidief prostaatkanker na radicale behandeling

Het risico op terugkeer van prostaatkanker (lokaal of systemisch) binnen 10 jaar na prostatectomie of radiotherapie bedraagt 27-53%. Binnen 5 jaar na de eerste behandeling krijgt 16 tot 35% van de patiënten een anti-recidiefbehandeling.

Voorheen werd onder recidief een tumor verstaan die palpeerbaar was via het rectum, evenals metastasen op afstand. Tegenwoordig wordt recidief beschouwd als een verhoging van de PSA-waarde. De maatstaf voor recidief na prostatectomie is doorgaans een PSA-waarde van 0,2 ng/ml of meer in twee opeenvolgende metingen. Volgens de ASTRO-criteria kan recidief na radiotherapie worden beschouwd als drie opeenvolgende PSA-verhogingen.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokale en systemische terugkeer van prostaatkanker

Als er een PSA-stijging wordt vastgesteld, is het belangrijk om de aard van de recidief vast te stellen: lokaal of systemisch. Na een prostatectomie kan er sprake zijn van een lokaal recidief, in andere gevallen alleen van een systemisch recidief of een combinatie van beide.

De tijd totdat het PSA-niveau stijgt, de snelheid van de stijging en de verdubbelingstijd van het PSA-gehalte, het initiële niveau en de Gleason-index helpen om een lokaal terugval te onderscheiden van een systemisch terugval.

Een stijging van de PSA-waarde in de eerste zes maanden na de operatie duidt meestal op een systemische recidief. De mediane tijd voor een verdubbeling van de PSA-waarde bij systemische recidieven kan 4,3 maanden zijn, bij lokale recidieven 11,7 maanden. Een PSA-stijging van minder dan 0,75 ng/ml per jaar wordt waargenomen bij patiënten met lokale recidieven, en van meer dan 0,7 ng/ml per jaar bij patiënten met uitzaaiingen op afstand.

Lokaal recidief na radiotherapie wordt gekenmerkt door een langzaam vertraagde stijging van de PSA-waarde. Lokaal recidief wordt bevestigd door een positieve biopsieuitslag 18 maanden na de radiotherapie of later (bij afwezigheid van uitzaaiingen op afstand volgens CT, MRI en scintigrafie).

De kans op lokaal recidief na prostatectomie is 80% bij een late PSA-stijging (meer dan 3 jaar), een PSA-verdubbelingstijd van meer dan 11 maanden, een Gleason-score van minder dan 6 en een ziektestadium lager dan pT _3a N ₀ en pT _x R _1. De kans op systemisch recidief na prostatectomie is hoger dan 80% bij een vroege PSA-stijging (minder dan een jaar), een PSA-verdubbelingstijd van 4-6 maanden, een Gleason-score van 8-10 en een pT _3b- stadium en pT _x N _1. Lokaal recidief na radiotherapie en HIFU wordt gediagnosticeerd met een positieve biopsie-uitslag bij afwezigheid van uitzaaiingen op afstand. Prostaatbiopsie is alleen geïndiceerd bij geselecteerde patiënten bij het plannen van een herhaalde lokale behandeling (bijvoorbeeld prostatectomie of een herhaalde HIFU-sessie).

Onderzoek bij vermoedelijk recidief van prostaatkanker

Om recidief te bevestigen wanneer de PSA-waarden stijgen, worden meestal lichamelijk onderzoek, echografie, CT- of MRI-scans van het bekken en biopsie van de tumor en het anastomosegebied uitgevoerd. Bij afwezigheid van symptomen detecteren deze onderzoeken zelden een tumor, aangezien de PSA-waarden meestal 6-48 maanden vóór een manifest recidief stijgen.

Rectaal toucher met een nul- of zeer lage PSA-waarde levert meestal geen resultaat op. Bij een verhoogde PSA-waarde worden MRI van het bekken, CT van de buikholte en botscintigrafie voorgeschreven, maar vanwege de lage sensitiviteit en specificiteit bij vroegtijdig recidief, bieden deze studies weinig informatie. Bij een verhoogde PSA-waarde na prostatectomie is de scintigrafie-uitslag slechts bij 4,1% van de patiënten positief. De kans op een positieve scintigrafie-uitslag bedraagt niet meer dan 5% totdat de PSA-waarde 40 ng/ml bereikt. De gemiddelde PSA-waarde waarbij scintigrafie metastasen detecteert, moet hoger zijn dan 60 ng/ml en de stijgingssnelheid van de PSA-waarde moet 22 ng/ml per jaar zijn. De hoogte en de snelheid van de stijging van de PSA-waarde maken het mogelijk om de scintigrafie-uitslag te voorspellen, en de snelheid van de stijging van de PSA-waarde - de CT-uitslag. Bij een PSA-waarde lager dan 20 ng/ml of een PSA-groeisnelheid lager dan 20 ng/ml per jaar leveren scintigrafie en CT geen aanvullende informatie op. Endorectale MRI detecteert lokaal recidief bij 81% van de patiënten met een gemiddelde PSA-waarde van 2 ng/ml.

PET wordt aanbevolen voor de vroege diagnose van terugkeer van verschillende tumoren.

Scintigrafie met antilichamen tegen prostaatmembraanantigeen (prostascint) is een van de nieuwe methoden voor het detecteren van recidieven. De diagnostische nauwkeurigheid bedraagt 81%. Ongeacht de PSA-waarde detecteert de methode bij 60-80% van de patiënten een recidief, wat kan helpen bij het kiezen van behandelstrategieën. Scintigrafie met deze antilichamen is positief bij 72 van de 255 patiënten met een PSA-waarde van 0,1-4 ng/ml na prostatectomie, en accumulatie van de isotoop wordt bij elke PSA-waarde waargenomen.

Een biopsie van de anastomosezone kan slechts bij 54% van de patiënten een recidief detecteren. Alleen bij aanwezigheid van een palpabele of echo-onderdrukkende formatie is de kans op een positief resultaat bijna 80%. Er is een duidelijke relatie tussen deze indicator en de PSA-waarde: bij een PSA-waarde van minder dan 0,5 ng/ml is de uitslag positief bij 28% van de patiënten, bij een PSA-waarde van meer dan 2 ng/ml bij 70% van de patiënten. Gezien deze gegevens wordt een biopsie van de anastomosezone meestal niet afgenomen en wordt de uitslag bepaald op basis van de PSA-waarde en de verdubbelingskans ervan. Bovendien is de overleving bij bewezen recidief ongeveer gelijk aan die bij het registreren van een geïsoleerde PSA-stijging.

Volgens de aanbevelingen van ASTRO is een prostaatbiopsie niet geïndiceerd als de PSA-waarden na radiotherapie stijgen. Een biopsie is echter essentieel voor de beslissing over prostatectomie of HIFU bij dergelijke patiënten. Na radiotherapie (afstands- of brachytherapie) wordt een biopsie meestal niet eerder uitgevoerd dan 18 maanden na cryodestructie of 6 maanden na echodestructie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van terugkerende prostaatkanker

Behandeling van recidiverende prostaatkanker na radicale prostatectomie

De timing en tactiek van de behandeling van PSA-verhoging na prostatectomie of radiotherapie zijn controversieel. Bij recidief na een operatie zijn observatie, bestraling van het tumorbed, HIFU-therapie bij recidief, hormoontherapie voor prostaatkanker (inclusief gecombineerd, periodiek of gecombineerd gebruik van finasteride en anti-androgenen), evenals een combinatie van hormoon en chemotherapie mogelijk. Deze methoden zijn ook toepasbaar bij recidief na radiotherapie.

Hormoontherapie

In geval van een hoge preoperatieve PSA-spiegel (meer dan 20 ng/m, Gleason-index meer dan 7, niet-radicale chirurgie en lokaal gevorderde tumoren pT _3b, pT _x N ₁ ) is vroege hormonale therapie raadzaam. Het effect hiervan op de overleving is echter nog niet vastgesteld. Met vroege hormonale therapie komen metastasen minder vaak voor dan met uitgestelde therapie, de overleving is in beide gevallen ongeveer gelijk. De noodzaak van hormonale therapie wordt bevestigd door de MRC-studie, waarin een recidief werd opgemerkt bij alle patiënten die radiotherapie kregen voor de stijging van PSA-spiegels na prostatectomie voor tumoren pT _3b, pT _x N ₁, en Gleason-index 8.

Patiënten verdragen monotherapie met antiandrogenen beter dan combinatietherapie (opvliegers, verminderde potentie en verlies van seksueel verlangen komen minder vaak voor), maar antiandrogenen veroorzaken gynaecomastie en tepelpijn. Bij patiënten zonder uitzaaiingen op afstand verlaagt bicalutamide (150 mg/dag) het risico op ziekteprogressie aanzienlijk. Antiandrogenen kunnen daarom een alternatief zijn voor castratie wanneer de PSA-waarden stijgen na radicale behandeling (vooral bij relatief jonge patiënten zonder bijkomende aandoeningen).

Surveillance voor terugkerende prostaatkanker

Dynamische observatie wordt meestal uitgevoerd bij een Gleason-index lager dan 7, een late (twee jaar na de operatie) stijging van de PSA-waarde en een verdubbelingstijd van meer dan 10 maanden. In dergelijke gevallen bedraagt de mediane tijd tot het optreden van metastasen 8 jaar en de mediane tijd tussen het optreden van metastasen en het begin van overlijden nog eens 5 jaar.

HIFU-therapie

Recentelijk zijn er steeds meer gegevens verschenen over de resultaten van HIFU-therapie bij lokaal recidief na RP. Meestal wordt recidief opgespoord met TRUS en histologisch bevestigd (biopsie). HIFU-therapie vertraagt echter vaak het moment van hormoontherapie. Er zijn geen exacte overlevingsgegevens.

Klinische richtlijnen voor de behandeling van recidief na prostatectomie

Bij lokaal recidief en een PSA-waarde lager dan 1,5 ng/ml is radiotherapie tot SOD 64-66 Gy geïndiceerd.

Indien de patiënt verzwakt is of bezwaar heeft tegen bestraling, is bij een lokale terugval dynamische observatie mogelijk.

Indien de PSA-waarde stijgt, wat duidt op een systemische terugval, is hormoontherapie geïndiceerd, omdat dit de kans op uitzaaiingen vermindert.

Hormonale therapie kan bestaan uit gonadotropine-releasing hormone-analogen, castratie of bicalutamide (150 mg/dag).

Behandeling van terugval na radiotherapie

Patiënten met een recidief na radiotherapie krijgen meestal hormoontherapie (tot 92%). Zonder behandeling duurt het ongeveer 3 jaar vanaf de stijging van de PSA-waarde tot het optreden van een recidief. Naast hormoontherapie is lokale behandeling ook mogelijk bij recidief na radiotherapie: prostatectomie, HIFU-therapie, cryotherapie en brachytherapie. Prostatectomie heeft geen brede toepassing gevonden vanwege frequente complicaties (urine-incontinentie, rectumbeschadiging) en het hoge risico op lokaal recidief. Met een zorgvuldige selectie van patiënten kan deze operatie echter een lange recidiefvrije periode opleveren.

Volgens de meest recente gegevens komt de recidiefvrije overleving na 5 jaar na radiotherapie overeen met die na primaire prostatectomie uitgevoerd in dezelfde stadia van de ziekte; de 10-jaarsoverleving is 60-66%. Binnen 10 jaar overlijdt 25-30% van de patiënten aan tumorprogressie. Bij gelokaliseerde tumoren, de afwezigheid van tumorcellen aan de resectierand, invasie van zaadblaasjes en metastasering naar de lymfeklieren, bereikt de recidiefvrije overleving 70-80%, vergeleken met 40-60% bij lokaal gevorderde tumoren.

Prostatectomie bij lokaal recidief is gerechtvaardigd bij afwezigheid van ernstige bijkomende ziekten, een levensverwachting van ten minste 10 jaar, tumoren met een Gleason-index lager dan 7 en een PSA-waarde lager dan 10 ng/ml. In andere gevallen is het moeilijk om de omvang van de tumor vóór de operatie te bepalen, wat het risico op anterieure of totale exenteratie, complicaties en recidiverend recidief vergroot.

Dynamische observatie wordt aanbevolen voor patiënten met een waarschijnlijk lokaal recidief (uit de laagrisicogroep, met laat recidief en trage groei van de PSA-waarde) die weerstand bieden tegen herhaalde radicale behandeling. Retrospectieve analyse toonde geen voordelen van hormonale therapie ten opzichte van dynamische observatie bij een PSA-verdubbelingstijd van meer dan 12 maanden; de 5-jaars metastasenvrije overleving was 88% met hormonale therapie en 92% met observatie.

Klinische richtlijnen voor onderzoek naar vermoedelijke recidiverende prostaatkanker

Als na een prostatectomie de PSA-waarde lager is dan 20 ng/ml en de groeisnelheid lager is dan 20 ng/ml per jaar, geeft een CT-scan van de buikholte en het bekken weinig informatie.

Endorectale MRI helpt bij het opsporen van lokaal recidief bij lage PSA-waarden (1-2 ng/ml). PET wordt nog niet veel gebruikt.

Scintigrafie met gelabelde antilichamen tegen prostaatmembraanantigeen maakt het mogelijk om bij 60-80% van de patiënten een terugval op te sporen, ongeacht de PSA-waarde.

18 maanden of langer na de bestraling wordt een biopsie uitgevoerd om een lokaal recidief te bevestigen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klinische richtlijnen voor de behandeling van recidief na radiotherapie

Bij geselecteerde patiënten met een lokaal recidief kan een prostatectomie worden uitgevoerd.

Indien er contra-indicaties voor een operatie zijn, kan brachytherapie, HIFU-therapie of cryodestructie worden uitgevoerd.

Bij een waarschijnlijke systemische terugval is hormoontherapie voor prostaatkanker mogelijk.

Klinische richtlijnen voor de behandeling van recidieven na radicale behandeling

Waarschijnlijk lokaal recidief na prostatectomie	Radiotherapie met een dosis van minimaal 64 Gy is mogelijk en dient bij voorkeur te worden gestart wanneer de PSA-waarde lager is dan 1,5 ng/ml. In andere gevallen verdient observatie gevolgd door hormoontherapie de voorkeur.
Waarschijnlijk lokaal recidief na radiotherapie	In sommige gevallen is prostatectomie mogelijk, maar de patiënt moet worden geïnformeerd over het relatief hoge risico op complicaties. In andere gevallen verdient observatie gevolgd door hormoontherapie de voorkeur.
Waarschijnlijke systemische terugval	Vroegtijdige hormonale therapie vertraagt de progressie en kan de overleving verlengen in vergelijking met uitgestelde therapie. Lokale behandeling wordt alleen gebruikt voor palliatieve doeleinden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]