Prostaatkanker (prostaatkanker)

Prostaatkanker (prostaatkanker) is een kwaadaardige tumor die voortkomt uit het glandulaire epitheel van alveolaire buisvormige structuren voornamelijk in de perifere zone van de prostaat en komt vaker voor bij oudere mannen. Prostaatkanker wordt meestal weergegeven door adenocarcinoom. Vóór de obstructie van de urineleiders zijn de symptomen zeldzaam. De diagnose is gebaseerd op een digitaal rectaal onderzoek of bepaling van de PSA-concentratie en wordt bevestigd door biopsiegegevens.

[1], [2], [3],

Epidemiologie

Momenteel is prostaatkanker de meest voorkomende oncologische ziekte, waaraan tal van wetenschappelijke werken, periodieke publicaties, studieboeken en monografieën zijn gewijd. Toch is de incidentie van prostaatkanker groeit in de westerse geïndustrialiseerde landen, de tweede meest voorkomende tumor bij mannen, na longcarcinoom bronchogenic VS - een land waar de meest voorkomende prostaat adenocarcinoom (met een significante overwicht van de Afro-Amerikanen onder de gevallen). Bij deze patiënten verdringt prostaatkanker bronchiaal carcinoom vanaf de eerste plaats op de schaal van doodsoorzaken. Het sterftecijfer van deze ziekte is de afgelopen 25 jaar met 16% toegenomen. De incidentie van prostaatkanker in Rusland is vergelijkbaar met die in Aziatische landen (15-18 personen per 100.000 inwoners), maar let op de aanzienlijke groei, die in de afgelopen 15 jaar bijna 50% was. De toename van de incidentie kan ook worden toegeschreven aan een toename van de levensverwachting van mannen met 20 jaar in de afgelopen zeven decennia.

De letaliteit als gevolg van de tumor zelf is momenteel ongeveer 30%. In Duitsland is prostaatkanker de derde belangrijkste doodsoorzaak onder mannen. In Oostenrijk is deze ziekte de meest voorkomende kwaadaardige tumor bij mannen en de meest voorkomende doodsoorzaak door kwaadaardige ziekten. In Zwitserland is prostaatkanker de tweede na longkanker - ongeveer 3500 nieuwe gevallen en ongeveer 1500 sterfgevallen als gevolg van prostaatkanker worden jaarlijks geregistreerd.

[4], [5], [6],

Oorzaken prostaatkanker (prostaatkanker)

Adenocarcinoom van de prostaatklier is de meest voorkomende niet-dermatologische kanker bij mannen boven de 50 in de VS. In de VS worden jaarlijks ongeveer 230.100 nieuwe gevallen en ongeveer 29.900 sterfgevallen (in 2004) bereikt.

De incidentie stijgt met elk decennium van het leven; autopsiestudies rapporteren een prevalentie van prostaatkanker bij mannen in de leeftijdscategorie 60-90 van 15-60% en een toename in het niveau met de leeftijd. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 72 jaar en meer dan 75% van alle gevallen van prostaatkanker wordt gediagnosticeerd bij mannen ouder dan 65 jaar. Hoogste risico voor Afro-Amerikanen.

Sarcoom van de prostaatklier wordt zelden gezien, vaker bij kinderen. Ongedifferentieerde prostaatkanker, plaveiselcelcarcinoom en overgangsklachten voor overgangsgevallen worden ook gehaald. Hormonale invloeden dragen bij aan de ontwikkeling van adenocarcinoom, maar niet aan andere soorten prostaatkanker.

Intra-epitheliale neoplasie van de prostaat (PID) is een precancereuze histologische verandering. Het kan laag of sterk gedifferentieerd zijn; sterk gedifferentieerde prostaatneoplasie wordt beschouwd als de voorloper van invasieve kanker.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomen prostaatkanker (prostaatkanker)

Prostaatkanker verloopt meestal langzaam en veroorzaakt zelden symptomen voordat het proces zich verspreidt. In gevorderde gevallen kunnen er  hematurie zijn  en symptomen van obstructief urineren (bijvoorbeeld stress tijdens urineren, onzekerheid, zwakke of intermitterende urinestroom, gevoel van onvolledige lediging, incontinentie na urineren). Botpijn kan ontstaan als gevolg van osteoblastische botmetastasen (meestal het bekken, de ribben, wervellichamen).

Vormen

De meest voorkomende classificatie Glisson (er zijn vijf gradaties, afhankelijk van de mate van verlies van celdifferentiatie). De Glisson-index wordt berekend door de twee meest voorkomende categorieën in de voorbereiding te sommeren; deze heeft een belangrijke diagnostische en prognostische betekenis. Schat de prevalentie van de tumor in de prostaat en de relatie met omliggende organen en weefsels (Categorie T) tumor betrokkenheid van regionale knooppunten (categorie N) en de aanwezigheid van metastasen (M categorie). Het bepalen van de mate van lokale verspreiding van het proces, allereerst moet bepalen beperkt tumor prostaat (gelokaliseerde vormen van prostaatkanker (T1c-T2c) of verder gaat dan de capsule (T3a-T4b). Beoordeel de regionale lymfeknopen mag alleen in gevallen waarin het heeft directe invloed op de therapeutische tactieken - meestal bij het plannen van een radicale behandeling voor prostaatkanker (prostaatkanker).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics prostaatkanker (prostaatkanker)

Bij digitaal rectaal onderzoek (RI) kan de prostaatklier een rotsachtige dichtheid met knobbeltjes hebben, maar de gegevens zijn vaak normaal; Zeehonden en knopen suggereren kanker, maar moeten worden onderscheiden van granulomateuze prostatitis, prostaatstenen en andere prostaataandoeningen. De verspreiding van zeehonden naar de zaadblaasjes en de beperking van de laterale mobiliteit van de klier suggereert een gelokaliseerde progressieve prostaatkanker. Prostaatkanker ontdekt met RI, heeft in de regel aanzienlijke dimensies en verspreidt zich in meer dan 50% van de gevallen over de grenzen van de capsule heen.

Screening op prostaatkanker

De meeste gevallen worden gedetecteerd met screening rectaal onderzoek en bepaling van de PSA-concentratie, die meestal jaarlijks worden uitgevoerd bij mannen ouder dan 50 jaar. Pathologische bevindingen vereisen histologische bevestiging, meestal door punctiebiopsie met  transrectale echografie, die kan worden uitgevoerd in een kliniek zonder algemene anesthesie. Hypoechoïsche gebieden zijn het meest waarschijnlijk kanker.

Hoewel er een trend is in de richting van een afname van het sterftecijfer door prostaatkanker en een daling van de prevalentie na de introductie van routinematige screening, is de waarde van een dergelijke screening niet bewezen. Soms wordt prostaatkanker per ongeluk gediagnosticeerd in een medicijn dat tijdens de operatie voor BPH wordt verwijderd.

Het gebruik van PSA-concentratie is enigszins problematisch als screeningtest. Het is verhoogd bij 25-92% van de patiënten met prostaatkanker (afhankelijk van het tumorvolume), maar kan ook matig worden verhoogd bij 30-50% van de patiënten met BPH (afhankelijk van de grootte van de prostaat en de structuur), sommige rokers en gedurende enkele weken na prostatitis. Concentratie van meer dan 4 ng / ml wordt traditioneel beschouwd als een indicatie voor biopsie bij mannen ouder dan 50 jaar (bij jongere patiënten de concentratie van meer dan 2,5 ng / ml is waarschijnlijk een biopsie als gevolg van BPH nodig - de meest voorkomende oorzaak van een PSA verhoging - in deze leeftijdscategorie zeldzaam). Hoewel zeer hoge concentraties diagnostisch belangrijk zijn (suggereren extracapsulaire tumor verspreiding of metastase) en het is duidelijk dat de waarschijnlijkheid van kanker toeneemt met een verhoging van het PSA-gehalte, er is geen grens waaronder er geen risico op kanker is. Bij asymptomatische patiënten is een positief voorspellende waarde voor kanker 67% met PSA> 10 ng / ml en 25% met een PSA-concentratie van 4-10 ng / ml. Recente waarnemingen geven een prevalentie van kanker aan bij mannen ouder dan 55 jaar in 15% met PSA <4 ng / ml en 10% met PSA van 0,6 tot 1,0 ng / ml.

Tumoren bij patiënten met lagere PSA-concentraties zijn meestal kleiner (vaak <1 ml) en minder gedifferentieerd, hoewel een sterk gedifferentieerde kanker (Gleason 710-schaal) aanwezig kan zijn bij elke PSA. Het is mogelijk dat 15% voor PSA <4 ng / ml een sterk gedifferentieerde kanker is. Er zijn gegevens dat de PSA-drempel van 4 ng / ml geen enkele gevallen van kanker aan het licht brengt, de klinische betekenis ervan is niet duidelijk. Er is geen bewijs dat biopsie uitgevoerd bij patiënten ouder dan 50 jaar met PSA <4 ng / ml het resultaat van de diagnose en behandeling verbetert bij patiënten met snel toenemende PSA-concentraties (> 2 ng / ml per jaar). Een erfelijke tumorbiologie kan deze patiënten ongeneeslijk maken, ongeacht de vroege diagnose.

Studies die de verhouding tussen vrij PSA en totaal PSA bepalen, zijn specifieker dan standaard PSA-metingen, ze kunnen de incidentie van biopsieën bij patiënten zonder kanker verminderen. Prostaatkanker wordt geassocieerd met een lagere concentratie van vrij PSA; Er is geen diagnostische drempel vastgesteld, maar over het algemeen vereist <1520% een biopsie. Andere isovormen van PSA en nieuwe markers voor prostaatkanker bevinden zich nog in de fase van onderzoek.

[16], [17], [18], [19]

Bepaling van stadiëring en differentiatie

Stratificatie van stadia van prostaatkanker is gebaseerd op het bepalen van de verspreiding van de tumor. Transrectale echografie kan informatie verschaffen voor het bepalen van de fase, in het bijzonder over de kieming van de capsule en de invasie van zaadblaasjes. De toename van het gehalte aan zure fosfatase van bloedplasma, vooral in enzymatische analyse, correleert goed met de aanwezigheid van metastasen, voornamelijk in botten en lymfeknopen. Het enzymgehalte kan echter ook verhoogd zijn bij BPH (iets na krachtige prostaatmassage), multipel myeloom, de ziekte van Gaucher en hemolytische anemie. Radionucliden scannen van botten wordt uitgevoerd om metastasen in het bot te bepalen (soms radiografisch gedetecteerd). Momenteel bestuderen we diagnostiek met behulp van polymerasekettingreactie (PCR) op basis van omgekeerde transcriptasen om circulerende prostaatkankercellen te detecteren als hulpmiddel voor het bepalen van het stadium en de prognose.

Evaluatie van differentiatie, gebaseerd op een vergelijking van de structuur van de tumor met betrekking tot de normale structuur van de klier, helpt om de agressiviteit van de tumor te bepalen. Evaluatie houdt rekening met de histologische heterogeniteit van de tumor. De Gleason-score wordt het vaakst gebruikt: de meest voorkomende structuren krijgen scores van 1 tot 5 toegewezen en 2 punten worden toegevoegd (totale score: 2-4 = sterk gedifferentieerd, 5-7 = matig gedifferentieerd en 8-10 = ongedifferentieerd); in een ander systeem van opladen <6 punten worden beschouwd als zeer gedifferentieerd, 7 punten zijn matig, en 8-10 punten worden beschouwd als laagwaardige. Hoe lager de score, hoe minder agressief en invasief de tumor en hoe gunstiger de prognose. Voor gelokaliseerde tumoren helpt de Gleason-score de waarschijnlijkheid van een invasie van de capsule, zaadblaasjes of proliferatie van de lymfeklieren te voorspellen. De Gleason-schaal, het klinische stadium en PSA samen (met behulp van tabellen of nomogrammen) voorspellen het pathologische stadium en de prognose beter dan elk van hen afzonderlijk.

Zuurfosfatase en PSA-concentratie nemen af na de behandeling en nemen toe met terugval, maar PSA is de meest gevoelige marker voor ziekteprogressie en respons op de behandeling.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandeling prostaatkanker (prostaatkanker)

De behandeling wordt bepaald door de concentratie van PSA, de differentiatie en prevalentie van de tumor, de leeftijd van de patiënt, de bijkomende ziekten en de verwachte levensverwachting.

De meeste patiënten, ongeacht leeftijd, geven de voorkeur aan radicale behandeling. Echter, observatie kan geschikt zijn voor asymptomatische patiënten ouder dan 70 jaar met gelokaliseerde prostaatkanker, vooral als het sterk of matig gedifferentieerd is, een klein volume of er zijn gelijktijdig ernstige ziekten. Bij deze patiënten is het risico op overlijden door andere oorzaken groter dan dat van prostaatkanker. Deze benadering vereist periodiek digitaal rectaal onderzoek, meting van PSA-concentratie en symptoomcontrole. Met de intensivering van symptomen is behandeling noodzakelijk. Bij oudere mannen leidt observatie tot dezelfde algehele overleving als prostatectomie; maar patiënten na chirurgische behandeling hebben een significant lager risico op metastasen op afstand en letaliteit geassocieerd met de ziekte.

Radicale prostatectomie (verwijdering van de prostaatklier met ondergeschikte structuren en regionale lymfeklieren) is waarschijnlijk beter voor patiënten jonger dan 70 jaar als de tumor beperkt is tot de prostaatklier. Prostateectomie is geschikt voor sommige oudere patiënten, waarbij rekening wordt gehouden met de levensverwachting, bijkomende ziekten, anesthesie en chirurgisch risico. Complicaties omvatten urinaire incontinentie (ongeveer 5-10%), blaashals sclerose of urethrale vernauwing (ongeveer 7-20%), erectiele dysfunctie (ongeveer 30-100%, sterk afhankelijk van de leeftijd en de huidige functie) en fecale incontinentie (12% ). Ernstige complicaties worden in meer dan 25% van de gevallen behaald, vaker op oudere leeftijd. Radicale prostatectomie met behoud van de zenuwplexus vermindert de waarschijnlijkheid van erectiestoornissen, maar is niet altijd haalbaar, afhankelijk van het stadium van de tumor en de locatie.

Cryodestructie (vernietiging van prostaatkankercellen door bevriezing met cryoprobes gevolgd door ontdooien) is minder goed bestudeerd; verre resultaten zijn onbekend. Negatieve effecten omvatten obstructie van de blaas, urine-incontinentie, erectiestoornissen en rectale pijn of schade.

De resultaten van radiotherapie en prostatectomie kunnen vergelijkbaar zijn, vooral voor patiënten met een lage PSA-concentratie vóór de behandeling. Standaard radiotherapie op afstand levert gewoonlijk een dosis van 70 Gy gedurende 7 weken. Conforme 3D-bestralingstherapie of radiotherapie met gemoduleerde intensiteit biedt op veilige wijze doses die 80 Gy naderen in de prostaatklier. Uit de gegevens blijkt dat de kans op lokale blootstelling groter is, vooral voor patiënten met een hoog risico. Voor de meeste patiënten treedt in ten minste 40% van de gevallen een lichte daling van de erectiele functie op. Andere schadelijke effecten zijn onder meer stralingsproctitis, cystitis, diarree, vermoeidheid en mogelijk urethrale strictuur, vooral bij patiënten met anamnese van transurethrale resectie van de prostaat in de anamnese.

Kan brachytherapie (implantatie van radioactieve bronnen) tot vergelijkbare resultaten leiden, is nog onbekend. De resultaten zijn blijkbaar vergelijkbaar voor patiënten met lage PSA en sterk gedifferentieerde gelokaliseerde tumoren. Brachytherapie vermindert ook de erectiele functie, hoewel dit effect kan worden uitgesteld. Bovendien kunnen patiënten gevoeliger zijn voor fosfodiësterase-5-remmers (PDE5) dan na resectie of schade aan de neurovasculaire bundels tijdens de operatie. Toenemende urinelozing, urgentie en, minder vaak, retentie van de urinewegen komen vaak voor, maar verzwakken meestal na verloop van tijd. Andere nadelige effecten omvatten verhoogde peristaltiek; urgentie van defaecatie, rectale bloeding of ulceratie en prostatectale fistels.

Voor grote en minder gedifferentieerde tumoren, vooral met Gleason-score 8-10 en PSA> 10 ng / ml, moeten bekkenlymfeklieren bestudeerd worden. De studie omvat meestal CT of MRI, verdachte lymfeklieren kunnen later worden geëvalueerd met een punctiebiopsie. Als bekkenmetastasen vóór een operatie worden gedetecteerd, wordt meestal geen radicale prostatectomie uitgevoerd.

Voor korte termijn kan palliatief effect gebruiken één of meer geneesmiddelen, zoals anti-androgenen, chemotherapeutische middelen (bijvoorbeeld, mitoxantron, estramustine, taxanen), glucocorticoïden en ketoconazool; Docetaxel met prednisolon is een veel voorkomende combinatie. Lokale radiotherapie is een gewone palliatieve procedure voor patiënten met botmetastasen.

Voor patiënten met lokaal gevorderde kanker of metastatische castratie kan effectief - bilaterale orchidectomie of door chirurgische of farmacologische agonisten rilizingfaktora luteïniserend hormoon (RFLG), zoals leuprolide, gosereline en busereline, radiotherapie of zonder.

Vermindering van testosteron in het bloedplasma tegen de achtergrond van toelating van RFLH-agonisten is vergelijkbaar met die van bilaterale orchiectomie. Al deze soorten therapie veroorzaken verlies van libido en erectiestoornissen en kunnen paroxysmale sensaties van warmte veroorzaken. RFLH-agonisten kunnen leiden tot een tijdelijke verhoging van de PSA-concentratie. Voor sommige patiënten de effectieve toevoeging van anti-androgenen (in het bijzonder flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproteron) voor volledige blokkering van androgenen. Maximale androgeenblokkade gewoonlijk bereikt agonisten luteïniserend rilizinggormona combinatie met anti-androgenen, maar het effect is significant groter dan het effect van het opnemen RFLG agonisten (of orchidectomie) afzonderlijk. Een andere benadering is de intermitterende blokkade van androgenen, wat een vertraging in de manifestaties van androgeenonafhankelijke prostaatkanker impliceert. Volledige deprivatie van androgenen wordt voortgezet totdat de PSA-concentratie daalt (meestal tot een niet-detecteerbare waarde) en stop dan. De behandeling begint opnieuw wanneer de PSA-concentratie stijgt. Optimale behandelingsregimes en intervallen tussen therapiecursussen zijn niet vastgesteld, ze variëren sterk in de praktijk. Androgeendeprivatie kan aanzienlijk afbreuk doen aan de kwaliteit van het leven (bijvoorbeeld, de patiënt zelf-evaluatie, op zichzelf, om kanker en de behandeling) en leiden tot osteoporose, bloedarmoede en spierverlies tijdens langdurige therapie. Exogene oestrogenen worden zelden gebruikt omdat ze het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire en trombo-embolische complicaties verhogen. Er is geen standaardtherapie voor hormoon-resistente prostaatkanker.

Cytotoxische en biologische middelen (zoals genetisch gemanipuleerde vaccins antisense therapie, monoklonaal antilichaam), angiogeneseremmers (vchastnosti, thalidomide, endostatine) en remmers van matrix metalloproteïnasen studie, kunnen ze palliatieve therapie en overleving verlengen, maar hun voordeel boven glucocorticoïden niet Het bleek.

Voor laag gedifferentieerde tumoren die zich buiten de kliercapsule verspreiden, zijn er verschillende behandelingsprotocollen. Chemotherapie met hormonale therapie of zonder het wordt gebruikt voor chirurgische behandeling in sommige protocollen, en samen met radiotherapie - in andere. De regimes van chemotherapie zijn afhankelijk van het centrum en het protocol.

Prognose

De prognose voor de meeste patiënten met prostaatkanker, vooral wanneer het proces is gelokaliseerd of verspreid, is gunstiger. De prognose voor oudere patiënten met prostaatkanker verschilt van die bij patiënten van de overeenkomstige leeftijd zonder prostaatkanker. Voor veel patiënten is langdurige lokale controle van progressie en zelfs genezing mogelijk. De waarschijnlijkheid van genezing, zelfs wanneer de kanker gelokaliseerd is, hangt af van de differentiatie van de tumor en het stadium. Zonder vroege behandeling hebben patiënten met laaggradige kanker een ongunstige prognose. Ongedifferentieerde prostaatkanker, squameuze cellen en transitioneel celcarcinoom reageren slecht op conventionele controlemaatregelen. Gemetastaseerde kanker is ongeneeslijk; de gemiddelde levensverwachting is 1-3 jaar, hoewel sommige patiënten vele jaren leven.

Prostaatkanker: de prognose van de ziekte is meestal gunstig, mits vroegtijdige opsporing van prostaatkanker en tijdige chirurgie.

Prognose van prostaatkanker in de eerste en tweede fase - een 5-jaars overleving van de patiënt na een radicale prostatectomie-operatie is 74-85% en een 10-jarige patiënt - 55-56%.

Prognose voor prostaatkanker bij het gebruik van bestralingstherapie - een 5-jaarsoverleving van 72-80% van de patiënten, een decennium - 48%. Helaas vaak prostaatkanker wordt gedetecteerd in een gevorderd stadium (III-IV trap), waardoor prognose ongunstig door het optreden van meerdere metastatische laesies in andere lichaamsorganen (5-jaars overleving voor prostate kanker III graad - 50% en IV fase - 20%).

De prognose van prostaatkanker wordt ook beïnvloed door de leeftijd van de man, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, het niveau van PSA-ploïdie van prostaatkankercellen in het bloedserum, de geschiktheid van therapeutische maatregelen en de kwaliteit van de waarneming van de patiënt.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]