Prostaatkanker (prostaatkanker)

Prostaatkanker (prostaatkanker) is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit het klierepitheel van de alveolaire-tubulaire structuren, voornamelijk in de perifere zone van de prostaat, en die vaker voorkomt bij oudere mannen. Prostaatkanker wordt meestal gekenmerkt door adenocarcinoom. Vóór een ureterobstructie treden zelden symptomen op. De diagnose wordt gesteld door rectaal toucher of bepaling van de PSA-concentratie en wordt bevestigd door biopsiegegevens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Prostaatkanker is momenteel de meest voorkomende oncologische aandoening, die het onderwerp is van talloze wetenschappelijke artikelen, tijdschriften, handboeken en monografieën. Desondanks neemt de incidentie van prostaatkanker voortdurend toe; in westerse, industrieel ontwikkelde landen is deze tumor de tweede meest voorkomende bij mannen, na bronchogeen longcarcinoom. De Verenigde Staten is het land waar prostaatkanker het meest voorkomt (met een aanzienlijke overheersing van Afro-Amerikanen onder de patiënten). Bij deze patiënten verdringt prostaatkanker bronchiaal carcinoom van de eerste plaats op de schaal van doodsoorzaken. De sterfte door deze ziekte is de afgelopen 25 jaar met 16% toegenomen. De incidentie van prostaatkanker in Rusland is vergelijkbaar met die in Aziatische landen (15-18 personen per 100.000 inwoners), maar er is een aanzienlijke groei opgemerkt, die de afgelopen 15 jaar bijna 50% bedroeg. De toename van de incidentie kan ook worden verklaard door een toename van de levensverwachting van mannen met 20 jaar in de afgelopen zeven decennia.

Het sterftecijfer dat direct door de tumor wordt veroorzaakt, bedraagt momenteel ongeveer 30%. In Duitsland is prostaatkanker de derde meest voorkomende doodsoorzaak bij mannen. In Oostenrijk is het de meest voorkomende kwaadaardige tumor bij mannen en de meest voorkomende doodsoorzaak door kwaadaardige aandoeningen. In Zwitserland staat prostaatkanker, na longkanker, op de tweede plaats, met jaarlijks ongeveer 3500 nieuwe gevallen en ongeveer 1500 sterfgevallen als gevolg van prostaatkanker.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken prostaatkanker (prostaatkanker)

Prostaatkanker is de meest voorkomende niet-dermatologische kanker bij mannen ouder dan 50 in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten komen jaarlijks ongeveer 230.100 nieuwe gevallen en ongeveer 29.900 sterfgevallen (in 2004) voor.

De incidentie neemt toe met elk decennium van het leven; autopsiestudies melden een prevalentie van 15-60% bij mannen tussen de 60 en 90 jaar, en een toename met de leeftijd. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 72 jaar en meer dan 75% van alle gevallen van prostaatkanker wordt vastgesteld bij mannen ouder dan 65 jaar. Afro-Amerikanen lopen het hoogste risico.

Prostaatsarcoom is zeldzaam en komt vaker voor bij kinderen. Ongedifferentieerd prostaatkanker, plaveiselcelcarcinoom en ductaal overgangscarcinoom komen ook voor. Hormonale invloeden dragen bij aan de ontwikkeling van adenocarcinoom, maar niet aan andere vormen van prostaatkanker.

Prostaat intra-epitheliale neoplasie (PIN) is een premaligne histologische verandering. Het kan laaggradig of hooggradig zijn; hooggradige PIN wordt beschouwd als een voorloper van invasieve kanker.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen prostaatkanker (prostaatkanker)

Prostaatkanker ontwikkelt zich meestal langzaam en veroorzaakt zelden symptomen totdat de ziekte zich heeft verspreid. In gevorderde gevallen kunnen hematurie en obstructieve urinewegklachten (bijvoorbeeld moeite met plassen, aarzeling, zwakke of onderbroken urinestraal, gevoel van onvolledige lediging, post-mictie-incontinentie) ontstaan. Botpijn kan ontstaan door osteoblastische metastasen in het bot (meestal het bekken, de ribben en de wervellichamen).

Vormen

De meest gebruikte classificatie is de Gleason-classificatie (er zijn vijf gradaties, afhankelijk van de mate van verlies van celdifferentiatie). De Gleason-score wordt berekend door de twee meest voorkomende categorieën in het monster op te tellen; deze heeft een belangrijke diagnostische en prognostische waarde. De prevalentie van de tumor in de prostaat en de relatie ervan met nabijgelegen organen en weefsels (categorie T), de betrokkenheid van regionale tumorklieren (categorie N) en de aanwezigheid van metastasen op afstand (categorie M) worden beoordeeld. Om de mate van lokale verspreiding van het proces te bepalen, is het eerst noodzakelijk om te bepalen of de tumor beperkt is tot de prostaat (gelokaliseerde vormen van prostaatkanker (T1c-T2c) of zich uitstrekt tot buiten het kapsel (T3a-T4b). Regionale lymfeklieren dienen alleen te worden beoordeeld in gevallen waarin dit direct van invloed is op de behandelstrategie - meestal bij het plannen van een radicale behandeling van prostaatkanker (prostaatkanker).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics prostaatkanker (prostaatkanker)

Bij rectaal toucher (DRE) kan de prostaat versteend zijn met knobbeltjes, maar de bevindingen zijn vaak normaal; verhardingen en knobbeltjes wijzen op kanker, maar moeten onderscheiden worden van granulomateuze prostatitis, prostaatstenen en andere prostaataandoeningen. Uitbreiding van de verhardingen tot aan de zaadblaasjes en beperkte laterale mobiliteit van de klier wijzen op gelokaliseerde gevorderde prostaatkanker. Prostaatkanker die met DRE wordt ontdekt, is meestal van aanzienlijke omvang en breidt zich in meer dan 50% van de gevallen uit tot buiten het kapsel.

Prostaatkankerscreening

De meeste gevallen worden ontdekt door middel van rectaal onderzoek en PSA-testen, die doorgaans jaarlijks worden uitgevoerd bij mannen ouder dan 50 jaar. Afwijkende bevindingen vereisen histologische bevestiging, meestal door middel van transrectale echografie met een naaldbiopsie, die in de praktijk kan worden uitgevoerd zonder algehele anesthesie. Hypo-echoïsche gebieden vertonen vaker kanker.

Hoewel er een trend is naar een lagere sterfte aan prostaatkanker en een lager percentage gevorderde ziekte na de invoering van routinematige screening, is de waarde ervan niet bewezen. Soms wordt prostaatkanker toevallig vastgesteld in een monster dat tijdens een operatie voor BPH is afgenomen.

Het gebruik van de PSA-concentratie als screeningstest is enigszins problematisch. De PSA-concentratie is verhoogd bij 25% tot 92% van de patiënten met prostaatkanker (afhankelijk van de tumorgrootte), maar kan ook matig verhoogd zijn bij 30% tot 50% van de patiënten met BPH (afhankelijk van de grootte en structuur van de prostaat), bij sommige rokers en in de weken na prostatitis. Concentraties hoger dan 4 ng/ml worden traditioneel beschouwd als een indicatie voor biopsie bij mannen ouder dan 50 jaar (bij jongere patiënten rechtvaardigen concentraties hoger dan 2,5 ng/ml waarschijnlijk een biopsie, omdat BPH, de meest voorkomende oorzaak van een verhoogd PSA, in deze leeftijdsgroep zeldzaam is). Hoewel zeer hoge concentraties diagnostisch zijn (wat wijst op extracapsulaire uitbreiding van de tumor of metastasering) en het duidelijk is dat de kans op kanker toeneemt met stijgende PSA-waarden, is er geen grenswaarde waaronder er geen risico op kanker is. Bij asymptomatische patiënten is de positief voorspellende waarde voor kanker 67% bij een PSA-waarde > 10 ng/ml en 25% bij een PSA-waarde van 4-10 ng/ml. Recente waarnemingen wijzen op een kankerprevalentie van 15% bij een PSA-waarde < 4 ng/ml en 10% bij een PSA-waarde van 0,6 tot 1,0 ng/ml bij mannen ouder dan 55 jaar.

Tumoren bij patiënten met een lagere PSA-concentratie zijn doorgaans kleiner (vaak <1 ml) en minder goed gedifferentieerd, hoewel bij elke PSA-waarde wel goed gedifferentieerde ziekte (Gleason-score 710) aanwezig kan zijn. Het is mogelijk dat 15% van de patiënten met een PSA <4 ng/ml goed gedifferentieerd is. Er zijn aanwijzingen dat een PSA-grenswaarde van 4 ng/ml sommige vormen van kanker over het hoofd ziet, maar de klinische relevantie is onduidelijk. Er is geen bewijs dat het uitvoeren van een biopsie bij patiënten ouder dan 50 jaar met een PSA <4 ng/ml de diagnostische en therapeutische uitkomst verbetert bij patiënten met snel stijgende PSA-concentraties (>2 ng/ml per jaar). De inherente biologie van de tumor kan deze patiënten ongeneeslijk maken, ongeacht een vroege diagnose.

Tests die de verhouding tussen vrij PSA en totaal PSA meten, zijn specifieker dan standaard PSA-metingen en kunnen de frequentie van biopsieën bij patiënten zonder kanker verminderen. Prostaatkanker gaat gepaard met lagere concentraties vrij PSA; er is geen diagnostische drempel vastgesteld, maar over het algemeen vereisen waarden < 15-20% een biopsie. Andere PSA-isovormen en nieuwe markers voor prostaatkanker worden onderzocht.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definitie van stadiëring en differentiatie

De stadiëring van prostaatkanker is gebaseerd op de uitbreiding van de tumor. Transrectale echografie kan informatie verschaffen voor stadiëring, met name over capsulaire uitbreiding en invasie in zaadblaasjes. Verhoogde plasma-zuurfosfatase, met name via enzymatische analyse, correleert goed met de aanwezigheid van metastasen, voornamelijk naar bot en lymfeklieren. Het enzym kan echter ook verhoogd zijn bij BPH (licht na krachtige prostaatmassage), multipel myeloom, de ziekte van Gaucher en hemolytische anemie. Radionuclide botscanning wordt uitgevoerd om botmetastasen op te sporen (soms radiografisch gedetecteerd). Reverse transcriptase-gebaseerde polymerasekettingreactie (PCR)-testen voor circulerende prostaatkankercellen worden momenteel bestudeerd als hulpmiddel voor stadiëring en prognose.

Differentiatiebeoordeling, gebaseerd op de vergelijking van de tumorstructuur met de normale klierstructuur, helpt bij het bepalen van de agressiviteit van de tumor. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de histologische heterogeniteit van de tumor. De Gleason-score is de meest gebruikte: de twee meest voorkomende structuren krijgen een score van 1 tot 5 en er worden 2 punten bijgeteld (totaalscore: 2-4 = goed gedifferentieerd, 5-7 = matig gedifferentieerd en 8-10 = ongedifferentieerd); in een ander scoresysteem worden <6 punten als goed gedifferentieerd beschouwd, 7 punten als matig gedifferentieerd en 8-10 punten als slecht gedifferentieerd. Hoe lager de score, hoe minder agressief en invasief de tumor en hoe beter de prognose. Voor gelokaliseerde tumoren helpt de Gleason-score de kans op kapselinvasie, zaadblaasjesinvasie of lymfeklieruitzaaiing te voorspellen. De Gleason-score, het klinisch stadium en PSA samen (met behulp van tabellen of nomogrammen) voorspellen het pathologische stadium en de prognose beter dan elk van deze scores afzonderlijk.

De concentraties zure fosfatase en PSA dalen na behandeling en stijgen bij terugval. PSA is echter de meest gevoelige marker voor ziekteprogressie en respons op behandeling.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling prostaatkanker (prostaatkanker)

De behandeling wordt bepaald op basis van de PSA-concentratie, de tumordifferentiatie en -uitbreiding, de leeftijd van de patiënt, comorbiditeiten en de levensverwachting.

De meeste patiënten, ongeacht hun leeftijd, geven de voorkeur aan curatieve behandeling. Observatie kan echter aangewezen zijn bij asymptomatische patiënten ouder dan 70 jaar met gelokaliseerd prostaatkanker, met name als deze goed of matig gedifferentieerd is, een klein volume heeft of ernstige comorbiditeiten heeft. Deze patiënten hebben een hoger risico om te overlijden aan andere oorzaken dan aan prostaatkanker. Deze aanpak vereist periodiek rectaal toucher, PSA-meting en symptoommonitoring. Als de symptomen verergeren, is behandeling noodzakelijk. Bij oudere mannen resulteert observatie in dezelfde algehele overleving als prostatectomie; patiënten die chirurgisch worden behandeld, hebben echter een significant lager risico op uitzaaiingen op afstand en ziektegerelateerde mortaliteit.

Radicale prostatectomie (verwijdering van de prostaat met adnexstructuren en regionale lymfeklieren) is waarschijnlijk het meest geschikt voor patiënten jonger dan 70 jaar als de tumor beperkt is tot de prostaat. Prostatectomie is ook geschikt voor sommige oudere patiënten, rekening houdend met de levensverwachting, comorbiditeit en anesthesie- en operatierisico's. Complicaties zijn onder andere urine-incontinentie (ongeveer 5-10%), blaashalssclerose of urethrale strictuur (ongeveer 7-20%), erectiestoornissen (ongeveer 30-100%, varieert sterk met leeftijd en huidige functie) en fecale incontinentie (12%). Ernstige complicaties treden op in meer dan 25% van de gevallen, vaker bij oudere patiënten. Plexussparende radicale prostatectomie vermindert de incidentie van erectiestoornissen, maar is niet altijd haalbaar, afhankelijk van het stadium en de locatie van de tumor.

Cryochirurgie (vernietiging van prostaatkankercellen door bevriezing met cryoprobes en vervolgens ontdooiing) is minder onderzocht; de langetermijnresultaten zijn onbekend. Bijwerkingen zijn onder andere blaasobstructie, urine-incontinentie, erectiestoornissen en rectale pijn of beschadiging.

De resultaten van radiotherapie en prostatectomie kunnen vergelijkbaar zijn, vooral voor patiënten met een lage PSA-concentratie vóór de behandeling. Standaard externe radiotherapie levert doorgaans 70 Gy gedurende 7 weken. Conforme 3D- of intensiteitsgemoduleerde radiotherapie levert veilig doses van bijna 80 Gy aan de prostaat. Gegevens suggereren dat de kans op lokale effecten groter is, vooral bij patiënten met een hoog risico. Bij de meeste patiënten treedt in ten minste 40% van de gevallen enige afname van de erectiele functie op. Andere bijwerkingen zijn onder andere radioactieve proctitis, cystitis, diarree, vermoeidheid en mogelijk urethrale strictuur, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van transurethrale resectie van de prostaat.

Of brachytherapie (implantatie van radioactieve bronnen) gelijkwaardige resultaten kan opleveren, is onbekend. De resultaten lijken vergelijkbaar te zijn voor patiënten met lage PSA-waarden en goed gedifferentieerde gelokaliseerde tumoren. Brachytherapie vermindert ook de erectiele functie, hoewel dit effect mogelijk vertraagd is. Bovendien kunnen patiënten gevoeliger zijn voor fosfodiësterase-5 (PDE5)-remmers dan na resectie of letsel aan neurovasculaire bundels tijdens een operatie. Een verhoogde urinefrequentie, aandrang en, minder vaak, retentie komen vaak voor, maar verbeteren meestal met de tijd. Andere bijwerkingen zijn onder meer een verhoogde peristaltiek, aandrang tot ontlasting, rectaal bloedverlies of -ulceratie en prostaat-rectale fistels.

Bij grotere en minder gedifferentieerde tumoren, met name tumoren met een Gleason-score van 8-10 en een PSA > 10 ng/ml, dienen de lymfeklieren in het bekken te worden onderzocht. Het onderzoek bestaat meestal uit CT of MRI, en verdachte lymfeklieren kunnen verder worden onderzocht met een naaldbiopsie. Als preoperatief metastasen in het bekken worden ontdekt, wordt doorgaans geen radicale prostatectomie uitgevoerd.

Voor kortdurende palliatieve zorg kunnen een of meer middelen worden gebruikt, waaronder antiandrogenen, chemotherapeutica (bijv. mitoxantron, estramustine, taxanen), glucocorticoïden en ketoconazol; docetaxel met prednisolon is een veelvoorkomende combinatie. Lokale radiotherapie is een veelvoorkomende palliatieve behandeling voor patiënten met botmetastasen.

Bij patiënten met lokaal gevorderde kanker of metastasen kan castratie effectief zijn - hetzij operatief door middel van bilaterale orchidectomie of medicamenteus met luteïniserend hormoon-releasing factor (LHRF)-agonisten zoals leuprolide, gosereline en busereline, met of zonder radiotherapie.

De verlaging van de plasmatestosteronspiegel met LHRH-agonisten is vergelijkbaar met die bij bilaterale orchidectomie. Al deze therapieën veroorzaken libidoverlies en erectiestoornissen en kunnen opvliegers veroorzaken. LHRH-agonisten kunnen de PSA-spiegel tijdelijk verhogen. Sommige patiënten hebben baat bij de toevoeging van antiandrogenen (bijv. flutamide, bicalutamide, nilutamide, cyproteron) om een volledige androgeenblokkade te bereiken. Maximale androgeenblokkade wordt meestal bereikt door luteïniserend hormoon-releasing hormone-agonisten te combineren met antiandrogenen, maar het effect is slechts iets groter dan dat van LHRH-agonisten (of orchidectomie) alleen. Een andere aanpak is intermitterende androgeenblokkade, die het begin van androgeenonafhankelijke prostaatkanker vertraagt. Volledige androgeendeprivatie wordt voortgezet totdat de PSA-spiegel daalt (meestal tot onmeetbare waarden) en vervolgens stopgezet. De behandeling wordt hervat wanneer de PSA-spiegel stijgt. Optimale behandelregimes en intervallen tussen behandelkuren zijn niet gedefinieerd en variëren sterk in de praktijk. Androgeendeprivatie kan de kwaliteit van leven aanzienlijk verslechteren (bijvoorbeeld het zelfrespect, zelfbeeld en de houding ten opzichte van kanker en de behandeling ervan) en bij langdurige behandeling osteoporose, bloedarmoede en spierverlies veroorzaken. Exogene oestrogenen worden zelden gebruikt omdat ze het risico op cardiovasculaire en trombo-embolische complicaties verhogen. Er is geen standaardtherapie voor hormoonresistente prostaatkanker.

Er wordt onderzoek gedaan naar cytotoxische en biologische middelen (zoals genetisch gemanipuleerde vaccins, antisense-therapie, monoklonale antilichamen), angiogeneseremmers (bijv. thalidomide, endostatine) en matrixmetalloproteïnaseremmers. Deze kunnen verlichting bieden en de overlevingsduur verlengen, maar hun superioriteit ten opzichte van glucocorticoïden is nog niet bewezen.

Voor laaggradige tumoren die verder reiken dan het klierkapsel, bestaan verschillende behandelprotocollen. Chemotherapie met of zonder hormonale therapie wordt in sommige protocollen vóór een operatie toegepast en in andere protocollen in combinatie met radiotherapie. De chemotherapieschema's variëren per centrum en protocol.

Prognose

De prognose voor de meeste patiënten met prostaatkanker, met name wanneer de ziekte gelokaliseerd of gevorderd is, is gunstig. De prognose voor oudere patiënten met prostaatkanker verschilt van die voor leeftijdsgenoten zonder prostaatkanker. Langdurige lokale controle van de progressie en zelfs genezing zijn voor veel patiënten mogelijk. De kans op genezing, zelfs wanneer de kanker gelokaliseerd is, hangt af van de tumordifferentiatie en het stadium. Zonder vroege behandeling hebben patiënten met slecht gedifferentieerde kanker een slechte prognose. Ongedifferentieerde prostaatkanker, plaveiselcelcarcinoom en ductaal transitioneel celcarcinoom reageren slecht op conventionele bestrijdingsmaatregelen. Gemetastaseerde kanker is ongeneeslijk; de gemiddelde overleving is 1-3 jaar, hoewel sommige patiënten vele jaren overleven.

Prostaatkanker: de prognose van de ziekte is doorgaans gunstig, mits prostaatkanker vroegtijdig wordt ontdekt en er tijdig een operatie wordt uitgevoerd.

De prognose voor prostaatkanker in stadium I en II is dat de 5-jaarsoverleving van een patiënt na radicale prostatectomie 74-85% bedraagt en de 10-jaarsoverleving 55-56%.

De prognose voor prostaatkanker met radiotherapie is een 5-jaarsoverleving van 72-80% en een 10-jaarsoverleving van 48%. Helaas wordt prostaatkanker vaak in een laat stadium ontdekt (stadium III-IV), waardoor de prognose ongunstig is vanwege het voorkomen van meerdere metastasen in andere organen (de 5-jaarsoverleving voor prostaatkanker in stadium III is 50%, in stadium IV - 20%).

De prognose van prostaatkanker wordt ook beïnvloed door de leeftijd van de man, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, het PSA-gehalte van prostaatkankercellen in het bloedserum, de adequaatheid van de behandelingsmaatregelen en de kwaliteit van de patiëntbewaking.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]