Sepsis na de bevalling

Postpartum sepsis kan niet worden beschouwd als het gevolg van een directe reactie van een micro-organisme op een macro-organisme; het is een gevolg van belangrijke verstoringen in het immuunsysteem, die in hun ontwikkeling stadia doorlopen van overmatige activering ("hyperinflammatiefase") tot immunodeficiëntie ("immunoparalysefase"). Het immuunsysteem van het lichaam is een actieve deelnemer aan dit autodestructieve proces. Heel vaak is sepsis (de aanwezigheid van microben in het bloed) afwezig. In 1992 stelde de American Association of Anesthesiologists de volgende classificatie van septische aandoeningen voor, die door de meeste wetenschappers wordt erkend.

Het systemisch ontstekingsreactiesyndroom uit zich in twee of meer symptomen:

1. lichaamstemperatuur boven 38 °C of onder 36 °C;
2. Hartslag boven 90 slagen per minuut;
3. ademhalingsfrequentie meer dan 20 per 1 minuut, PaCO2 _{lager dan} 32 mm Hg;
4. het aantal leukocyten is meer dan 12x10 ⁹ /l of minder dan 4x10 ⁹ /l, onrijpe vormen zijn meer dan 10%.

Postpartum sepsis is een systemische reactie op een betrouwbaar geïdentificeerde infectie, bij afwezigheid van andere mogelijke oorzaken voor dergelijke veranderingen die kenmerkend zijn voor SIRS. Het manifesteert zich met dezelfde klinische symptomen als SIRS.

Ernstige sepsis is sepsis na de bevalling, die wordt gekenmerkt door orgaanfalen, weefselhypoperfusie en arteriële hypotensie. Acidose, oligurie en bewustzijnsverlies zijn mogelijk. Bij het ontstaan van ernstige sepsis komen de volgende symptomen erbij:

• trombocytopenie van minder dan 100 duizend liter, die niet door andere redenen kan worden verklaard;
• stijging van de procalcitoninespiegels boven 6 ng/ml (A);
• positieve bloedkweek voor circulerende micro-organismen (A);
• positieve endotoxinetest (B).

Septische shock wordt gedefinieerd als ernstige sepsis met arteriële hypotensie die ontstaat ondanks adequate infusietherapie. De diagnose wordt gesteld als de bovenstaande klinische en laboratoriumindicatoren gepaard gaan met:

• arteriële hypotensie (systolische druk lager dan 90 mm Hg of een daling van meer dan 40 mm Hg ten opzichte van het beginniveau); -
• verstoring van het bewustzijn;
• oligurie (diurese minder dan 30 ml/u);
• hypoxemie (PaO2 _minder dan 75 mm Hg bij het inademen van atmosferische lucht);
• SaO2 minder _dan 90%;
• stijging van het lactaatgehalte boven 1,6 mmol/l;
• petechiale huiduitslag, necrose van een huidgebied.

Bij het syndroom van meervoudig orgaanfalen is er sprake van acute disfunctie van organen en systemen.

Diagnose van sepsis na de bevalling

Om klinische vormen van sepsis te diagnosticeren, is het noodzakelijk om de volgende maatregelen te nemen bij vrouwen tijdens de bevalling met welke vorm van postpartuminfectie dan ook:

• monitoring: bloeddruk, hartslag, centrale veneuze druk, leukocyten en bloedbeeld;
• het tellen van de ademhalingsfrequentie, het beoordelen van het niveau van bloedgassen, SaO ₂;
• uurlijkse monitoring van de diurese,
• het ten minste 4 keer per dag meten van de rectale lichaamstemperatuur om deze te vergelijken met de lichaamstemperatuur in de okselstreek;
• urine-, bloed- en baarmoederhalsafscheidingkweken;
• bepaling van het zuur-base-evenwicht van het bloed en de zuurstofsaturatie van het weefsel;
• bloedplaatjestelling en bepaling van de fibrinogeen- en fibrinemonomeergehaltes;
• ECG, echografie van de buikorganen en röntgenonderzoek van de borstorganen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Behandeling van sepsis na de bevalling

Basisprincipes van behandelingsmaatregelen:

1. Opname op de intensive care.
2. Correctie van hemodynamische stoornissen door inotrope therapie en adequate infusieondersteuning.

Door de arteriële druk, polsslagdruk, centrale veneuze druk, hartslag en diurese te beoordelen, wordt het volume van de infusietherapie bepaald. Het bepalen van de centrale veneuze druk in de dynamiek maakt het mogelijk om de infusie van colloïdale en kristalloïde oplossingen te controleren met een beoordeling van de volumes van ingebrachte en verloren vloeistof en bloedproducten.

Hydroxyethylzetmeelderivaten (refortan, voluven, stabizol) en kristalloïden (isotone natriumchloride-oplossing, Ringeroplossing) worden in de infusie gebruikt in een verhouding van 1:2. Om hypoproteïnemie te corrigeren, wordt alleen een 20-25% albumine-oplossing voorgeschreven. Het gebruik van 5% albumine in kritieke toestand verhoogt het risico op overlijden (A).

Vers bevroren plasma (600-1000 ml) moet worden opgenomen in de infusietherapie vanwege de aanwezigheid van antitrombine (B) hierin.

Het gebruik van glucose is ongepast (B), aangezien toediening ervan aan patiënten met kritieke aandoeningen de productie van lactaat en CO2 verhoogt _en ischemische schade aan de hersenen en andere weefsels vergroot. Glucose-infusie wordt alleen gebruikt in gevallen van hypoglykemie en hypernatriëmie.

3. Inotrope ondersteuning wordt gebruikt als de CVP laag blijft. Dopamine wordt toegediend in een dosis van 5-10 mcg/(kg-min) (maximaal tot 20 mcg/(kg-min)) of dobutamine in een dosis van 5-20 mcg/(kg-min). Bij afwezigheid van een aanhoudende bloeddrukstijging wordt norepinefrinehydrotartraat toegediend in een dosis van 0,1-0,5 mg/(kg-min), waarbij de dopaminedosis gelijktijdig wordt verlaagd tot 2-4 mcg/(kg-min) (A). Gelijktijdige toediening van naloxon tot 2 mg is gerechtvaardigd, aangezien dit een bloeddrukstijging veroorzaakt (A). Bij ineffectieve complexe hemodynamische therapie kunnen glucocorticosteroïden (hydrocortison 2000 mg/dag) (C) samen met H2-blokkers (ranitidine, famotidine) (B) worden _gebruikt.
4. Handhaving van adequate ventilatie en gasuitwisseling. Indicaties voor mechanische beademing zijn: PaO2 _lager dan 60 mm Hg, PaCO2 _hoger dan 50 mm Hg of lager dan 25 mm Hg, PaO2 _lager dan 85%, ademhalingsfrequentie hoger dan 40 per minuut.
5. Normalisatie van de darmfunctie en vroege enterale voeding.
6. Tijdige correctie van het metabolisme onder constante laboratoriumbewaking.

Antibacteriële behandeling van postpartum sepsis

Doorslaggevend is de rationele keuze van antimicrobiële middelen, met name antibiotica. Helaas is gerichte antibacteriële therapie in het beste geval pas na 48 uur mogelijk. In afwachting van identificatie wordt empirische antibiotische therapie toegepast, rekening houdend met de aard van de primaire infectiebron, de functionele toestand van de lever, de nieren en het immuunsysteem van de patiënt.

Huidige trends in antibacteriële therapie voor purulent-septische infecties omvatten het gebruik van bactericide antibiotica in plaats van bacteriostatische antibiotica, het gebruik van minder toxische analogen (bijvoorbeeld nieuwe generaties aminoglycosiden of de vervanging ervan door fluorchinolonen), het vervangen van combinatietherapie met antibiotica door even effectieve monoantibiotica, het vervangen van immunosuppressieve antibiotica door immunostimulerende antibiotica en het gebruik van adequate doseringen en toedieningsschema's.

Op basis van de noodzaak om de groei van het gehele voorspelde spectrum van pathogenen van obstetrische infectie (gramnegatieve en grampositieve aeroben en anaeroben) te onderdrukken, maakt empirische antimicrobiële therapie gebruik van combinatieregimes van drievoudige antimicrobiële therapie (bijv. semi-synthetische penicillines, cefalosporines + aminoglycosiden + imidazoline), duale antibioticatherapie (bijv. clindamycine + aminoglycosiden), monoantibioticatherapie (cefalosporines van de derde generatie, carbapenems, ureidopenicillines, aminopenicillines, enz.).

Drievoudige antimicrobiële therapie, hoewel actief tegen een reeks pathogenen, legt een extra belasting op organen en systemen vanwege het gebruik van een groot aantal geneesmiddelen, en de bijwerkingen van antibiotische therapie nemen toe met een toename van het aantal gebruikte geneesmiddelen. Een dergelijke therapie omvat frequente toediening van antibiotica uit de groep van laagsynthetische penicillines (ampicilline, oxacilline) of cefalosporinen van de eerste en tweede generatie (cefazoline, cefalexine, cefuroxim), die het meest effectief zijn tegen grampositieve aerobe pathogenen (stafylokokken), minder effectief tegen gramnegatieve aerobe pathogenen en niet inwerken op pseudomonaden (Pseudomonas aeruginosa) en anaeroben. De effectiviteit van een dergelijk complex wordt verhoogd door het voorschrijven van aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine, amikacine, nitromycine), die zeer effectief zijn tegen gramnegatieve aerobe bacteriën (enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa). Geneesmiddelen uit de imidazolgroep (metronidazol, ornidazol, tinidazol) zijn zeer effectief tegen anaerobe bacteriën, waaronder Bacteroides. Gezien het bovenstaande kan het populaire drievoudige antibioticaregime voor ernstige purulent-septische aandoeningen niet als rationeel worden beschouwd.

Dubbele antibioticatherapie bestaat meestal uit het gebruik van geneesmiddelen uit de lincosamidegroep (clindamycine), die een breed werkingsspectrum hebben tegen anaërobe bacteriën en grampositieve aerobe bacteriën. Daarnaast worden aminoglycosiden voorgeschreven om gramnegatieve microflora te beïnvloeden. Combinaties van derdegeneratiecefalosporinen met imidazolen en bètalactamantibiotica met aminoglycosiden zijn ook voorgesteld.

Monoantibioticatherapie kan worden uitgevoerd met geneesmiddelen waarvan het werkingsspectrum zowel gramnegatieve als grampositieve aerobe en anaerobe bacteriën omvat: cefalosporinen van de derde generatie (houd rekening met de grote afgifte van endotoxinen) en carbapenems. Bij ernstige sepsis zijn de carbapenems (imipenem + natriumcilastine, meropsnem) de meest geschikte geneesmiddelen.

Gezien de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen op het gebied van onderzoek naar de pathogenese van sepsis en SIRS, is het met name belangrijk om stil te staan bij de klinische betekenis van de afgifte van endotoxine (LPS), die wordt geïnduceerd door antibiotica. De vorming van endotoxinen geïnduceerd door antibiotica neemt in de volgende volgorde toe: carbapenems - het minst; aminoglycosiden, fluorochinolonen en cefalosporinen - het meest.

Bij antimicrobiële therapie zijn anticandidamedicijnen verplicht.

7. Evaluatie van pathofysiologische en pathobiochemische ontregelingen, die kunnen worden onderscheiden in de volgende syndromen: nier-, lever-, diverse vormen van cardiovasculair en respiratoir falen, DIC-syndroom, microcirculatiestoornissen, gastro-intestinale disfunctie met translocatie van bacteriële flora naar het lymfestelsel en vervolgens naar de systemische bloedbaan met de ontwikkeling van multi-orgaanfalensyndroom. Pathobiochemische ontregelingen manifesteren zich in verstoringen van de water-elektrolytenbalans en de zuur-basebalans, enz. Elk syndroom vereist een eigen aanpak, individuele toepassing van specifieke methoden en middelen die alle onderdelen van de intensive care bestrijken.
8. Verbetering van de microcirculatie (gebruik van pentoxifylline of dipyridamol). Het gebruik van pentoxifylline (Trental) verbetert de microcirculatie en de reologische eigenschappen van het bloed, heeft een vaatverwijdend effect en verbetert de zuurstoftoevoer naar het weefsel, wat belangrijk is bij de preventie van DIC en multiorgaanfalen.
9. Antimediatortherapie. Gezien de doorslaggevende rol van de massale afgifte van ontstekingsmediatoren (cytokinen) in het vaatbed bij de ontwikkeling van SIRS, is het gebruik van antimediatortherapie rationeel. Deze methoden bevinden zich in de fase van de ontwikkeling van de thymus, hoewel sommige worden aanbevolen voor klinisch gebruik: antioxidanten (vitamine E, N-acetylcysteïne, glutathion), corticosteroïden (dexamethason), lysofiline, fosfodiësteraseremmers (amrinon, milrinon, pentoxifylline) en adenosinedeaminase (dipyridamol), adenosine en alfablokkers. De laatste jaren heeft het geneesmiddel "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - recombinant humaan geactiveerd proteïne C - bijzondere betekenis gekregen.

Dit is een nieuw geneesmiddel dat uitsluitend bedoeld is voor de behandeling van ernstige sepsis en multi-orgaanfalen. Geactiveerd proteïne C is een endogeen eiwit dat fibrinolyse ondersteunt, trombose remt en ontstekingsremmende eigenschappen heeft. De standaardbehandeling die sinds 2004 in het Verenigd Koninkrijk wordt gebruikt, is drotrecotine alfa 24 mcg/kg gedurende 96 uur.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chirurgische behandeling van sepsis na de bevalling met verwijdering van de bron van de infectie

Indicaties voor laparotomie en extirpatie van de baarmoeder met eileiders zijn:

1. gebrek aan effect van intensieve therapie (24 uur);
2. endometritis die niet reageert op conservatieve behandeling (24-48 uur);
3. baarmoederbloedingen die niet reageren op behandeling met andere methoden en die het leven van de patiënt in gevaar brengen;
4. purulente formaties in de baarmoederaanhangsels met de ontwikkeling van SIRS;
5. ontwikkeling van SIRS veroorzaakt door de aanwezigheid van placentaresten in de baarmoeder (bevestigd door middel van echografie).

Extracorporale bloedzuivering (detoxificatie) is een veelbelovende richting in de correctie van homeostasestoornissen bij ernstige gevallen. Hiervoor worden de volgende methoden gebruikt: hemodialyse, ultrafiltratie, hemofiltratie, hemodiafiltratie en plasmaferese.