Syndroom van Sjögren

Het syndroom van Sjögren is een relatief veel voorkomende auto-immuunziekte van bindweefsel, die vooral vrouwen van middelbare leeftijd treft en zich ontwikkelt bij ongeveer 30% van de patiënten met auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes (SLE), sclerodermie, vasculitis, gemengde bindweefselziekte, de ziekte van Hashimoto, primaire biliaire cirrose en auto-immuunhepatitis. Er zijn genetische determinanten van de ziekte geïdentificeerd (met name HLA-DR3-antigenen bij blanke mensen met het primaire syndroom van Sjögren).

Het syndroom van Sjögren kan primair of secundair zijn, veroorzaakt door andere auto-immuunziekten; tegelijkertijd kan zich tegen de achtergrond van het syndroom van Sjögren artritis ontwikkelen, die lijkt op reumatoïde artritis, evenals schade aan diverse exocriene klieren en andere organen. Specifieke symptomen van het syndroom van Sjögren: schade aan de ogen, mondholte en speekselklieren, detectie van auto-antilichamen en de resultaten van histopathologisch onderzoek vormen de basis voor de herkenning van de ziekte. De behandeling is symptomatisch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van het syndroom van Sjögren

Infiltratie van het parenchym van de speekselklieren, traanklieren en andere exocriene klieren door CD4 ⁺ -T-lymfocyten met een klein aantal B-lymfocyten vindt plaats. T-lymfocyten produceren inflammatoire cytokinen (waaronder interleukine-2 en gamma-interferon). Cellen van de speekselklieren kunnen ook cytokinen produceren die de uitscheidingskanalen beschadigen. Atrofie van het epitheel van de traanklieren leidt tot uitdroging van het hoornvlies en het bindvlies (siccaterende keratoconjunctivitis). Lymfocytaire infiltratie en proliferatie van cellen in de parotisklierafvoergangen veroorzaken vernauwing van hun lumen en in sommige gevallen de vorming van compacte celstructuren, myoepitheliale eilanden genaamd. Uitdroging, atrofie van het slijmvlies en de submucosale laag van het maag-darmkanaal en hun diffuse infiltratie met plasmacellen en lymfocyten kunnen leiden tot de ontwikkeling van overeenkomstige symptomen (bijv. dysfagie).

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van het syndroom van Sjögren

Vaak tast deze ziekte in eerste instantie de ogen en mondholte aan; soms zijn deze symptomen van het syndroom van Sjögren de enige. In ernstige gevallen ontwikkelt zich ernstige schade aan het hoornvlies met loslating van fragmenten van het epitheel (keratitis filiformis), wat kan leiden tot verslechtering van het gezichtsvermogen. Verminderde speekselvloed (xerostomie) leidt tot verminderd kauwen, slikken, secundaire candida-infectie, schade aan de tanden en de vorming van speekselklierstenen. Daarnaast kunnen symptomen van het syndroom van Sjögren zijn: verminderd vermogen om reuk en smaak waar te nemen. Droge huid, slijmvliezen van de neus, het strottenhoofd, de keelholte, de bronchiën en de vagina kunnen zich ook ontwikkelen. Droogte van de luchtwegen kan leiden tot de ontwikkeling van hoest en longinfecties. De ontwikkeling van alopecia wordt ook opgemerkt. Een derde van de patiënten heeft een vergrote parotisspeekselklier, die meestal een dichte consistentie heeft, een gelijkmatige contour en enigszins pijnlijk is. Bij chronische bof neemt de pijn in de parotisklier af.

Bij ongeveer een derde van de patiënten ontstaat artritis, vergelijkbaar met de vorm die bij patiënten met reumatoïde artritis voorkomt.

Andere symptomen van het syndroom van Sjögren kunnen ook worden waargenomen: gegeneraliseerde lymfadenopathie, fenomeen van Raynaud, betrokkenheid van het longparenchym (vaak, maar slechts zelden ernstig), vasculitis (zelden met betrokkenheid van perifere zenuwen en het centrale zenuwstelsel of met de ontwikkeling van huiduitslag, waaronder purpura), glomerulonefritis of multipele mononeuritis. Als de nieren zijn aangetast, kunnen tubulaire acidose, verminderde concentratiefunctie, interstitiële nefritis en nierstenen ontstaan. De incidentie van pseudolymfomen, maligne, waaronder non-Hodgkin-lymfomen en macroglobulinemie van Waldenström bij patiënten met het syndroom van Sjögren is 40 keer hoger dan bij gezonde personen. Deze omstandigheid vereist zorgvuldige controle van deze aandoeningen. Het is ook mogelijk om chronische ziekten van het hepatobiliaire systeem, pancreatitis (het weefsel van het exocriene deel van de pancreas lijkt op de speekselklieren) en fibrineuze pericarditis te ontwikkelen.

Diagnose van het syndroom van Sjögren

Het syndroom van Sjögren moet worden vermoed bij een patiënt met excoriaties, droge ogen en mond, vergrote speekselklieren, purpura en tubulaire acidose. Bij dergelijke patiënten is aanvullend onderzoek nodig, waaronder onderzoek van de ogen en speekselklieren en serologisch onderzoek. De diagnose is gebaseerd op 6 criteria: veranderingen in de ogen en mond, veranderingen bij oogheelkundig onderzoek, schade aan de speekselklieren, de aanwezigheid van auto-antilichamen en karakteristieke histologische veranderingen. De diagnose is waarschijnlijk als aan 3 of meer criteria is voldaan (inclusief objectieve) en betrouwbaar als aan 4 of meer criteria is voldaan.

Tekenen van xerophthalmie zijn onder meer droge ogen gedurende ten minste 3 maanden of het gebruik van kunsttranen ten minste 3 keer per dag. Droge ogen kunnen ook worden vastgesteld met een spleetlamponderzoek. Xerostomie wordt vastgesteld door de aanwezigheid van vergrote speekselklieren, dagelijkse episodes van een droge mond gedurende ten minste 3 maanden en de behoefte aan dagelijkse vloeistoffen om het slikken te vergemakkelijken.

De Schirmertest wordt gebruikt om de ernst van droge ogen te beoordelen. Deze test meet de hoeveelheid traanvocht die binnen 5 minuten na irritatie wordt afgescheiden door een strookje filterpapier onder het onderste ooglid te plaatsen. Bij jonge mensen is de lengte van het bevochtigde deel van het strookje normaal gesproken 15 mm. Bij de meeste patiënten met het syndroom van Sjögren is dit minder dan 5 mm, hoewel ongeveer 15% vals-positieve reacties kan hebben en nog eens 15% vals-negatieve reacties. Een zeer specifieke test is de verkleuring van de ogen bij het indruppelen van oogdruppels met een oplossing van Bengaals roze of lissaminegroen. Bij onderzoek onder een spleetlamp ondersteunt een fluorescerende traanfilm-opbreektijd van minder dan 10 seconden deze diagnose.

Betrokkenheid van de speekselklieren wordt bevestigd door een abnormaal lage speekselproductie (minder dan 1,5 ml gedurende 15 minuten). Dit wordt vastgesteld door middel van directe registratie, sialografie of speekselklierscintigrafie, hoewel deze onderzoeken minder vaak worden gebruikt.

Serologische criteria hebben een beperkte gevoeligheid en specificiteit en omvatten antilichamen tegen het antigeen van het syndroom van Sjögren (Ro/SS-A) of tegen nucleaire antigenen (aangeduid als La of SS-B), antinucleaire antilichamen of antilichamen tegen gammaglobuline. Reumatoïde factor is aanwezig in het serum van meer dan 70% van de patiënten, 70% heeft een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), 33% heeft bloedarmoede en meer dan 25% heeft leukopenie.

Bij onduidelijke diagnose is een biopsie van de kleine speekselklieren van het wangslijmvlies noodzakelijk. Histologische veranderingen omvatten grote ophopingen van lymfocyten met atrofie van het acinaire weefsel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van het syndroom van Sjögren

Pathogenetische behandeling van het syndroom van Sjögren is tot op heden nog niet ontwikkeld. Bij droge ogen dienen speciale oogdruppels te worden gebruikt – kunstmatige tranen – die zonder recept verkrijgbaar zijn en vier keer per dag of naar behoefte worden ingespoten. Bij een droge huid en vagina worden glijmiddelen gebruikt.

Bij droog mondslijmvlies is het nuttig om de hele dag door kleine slokjes te drinken, suikervrije kauwgom te kauwen en kunstmatige speekselvervangers met carboxymethylcellulose te gebruiken in de vorm van mondspoeling. Daarnaast moeten medicijnen die de speekselproductie verminderen (antihistaminica, antidepressiva, anticholinergica) worden uitgesloten. Grondige mondhygiëne en regelmatige controles bij de tandarts zijn noodzakelijk. Eventuele stenen moeten onmiddellijk worden verwijderd zonder het speekselklierweefsel te beschadigen. Pijn veroorzaakt door plotselinge vergroting van de speekselklier kan het beste worden verlicht met warme kompressen en pijnstillers. Behandeling van het syndroom van Sjögren met pilocarpine (oraal 5 mg 3-4 keer per dag) of cevimelinehydrochloride (30 mg) kan de speekselproductie stimuleren, maar deze medicijnen zijn gecontra-indiceerd bij bronchospasme en nauwehoekglaucoom.

In sommige gevallen, wanneer er tekenen van betrokkenheid van bindweefsel optreden (bijvoorbeeld bij ernstige vasculitis of betrokkenheid van inwendige organen), bestaat de behandeling van het syndroom van Sjögren uit glucocorticoïden (bijvoorbeeld prednisolon, 1 mg/kg oraal eenmaal daags) of cyclofosfamide (oraal 5 mg/kg eenmaal daags). Artralgie reageert goed op behandeling met hydroxychloroquine (oraal 200-400 mg eenmaal daags).

Wat is de prognose van het syndroom van Sjögren?

Het syndroom van Sjögren is een chronische ziekte waarbij de dood kan optreden als gevolg van een longinfectie en, vaker, als gevolg van nierfalen of lymfoom. De combinatie met andere bindweefselaandoeningen verslechtert de prognose.