Symptomen van hypothyreoïdie

Primaire hypothyreoïdie, voornamelijk vertegenwoordigd door de "idiopathische" vorm, wordt vaker waargenomen bij vrouwen tussen de 40 en 60 jaar. De afgelopen decennia is er een toename geweest in alle auto-immuunziekten, waaronder hypothyreoïdie. De leeftijdscategorie is aanzienlijk uitgebreid (de ziekte wordt waargenomen bij kinderen, adolescenten en ouderen) en het geslacht is onduidelijker geworden. Hypothyreoïdie bij oudere patiënten heeft een bijzondere betekenis gekregen, zowel wat betreft de diagnose als de behandeling, waarbij een aantal veelvoorkomende, niet-specifieke symptomen ten onrechte kunnen worden toegeschreven aan natuurlijke leeftijdsgebonden involutie of orgaanpathologie.

De symptomen van ernstige hypothyreoïdie zijn zeer polymorf en patiënten hebben veel klachten: lethargie, traagheid, snelle vermoeidheid en verminderde prestaties, slaperigheid overdag en slaapstoornissen 's nachts, geheugenverlies, een droge huid, zwelling van gezicht en ledematen, broze en gestreepte nagels, haaruitval, gewichtstoename, paresthesie, vaak hevige of weinig menstruatie, soms amenorroe. Veel mensen ervaren aanhoudende pijn in de onderrug, maar dit symptoom verdwijnt door effectieve schildkliertherapie, trekt niet de aandacht van artsen en wordt meestal beschouwd als een manifestatie van osteochondrose.

De ernst en snelheid waarmee hypothyreoïdie zich ontwikkelt, hangt af van de oorzaak van de ziekte, de mate van schildklierinsufficiëntie en de individuele kenmerken van de patiënt. Een totale thyreoïdectomie leidt tot een snelle ontwikkeling van hypothyreoïdie. Echter, zelfs na een subtotale operatie ontwikkelt hypothyreoïdie zich in het eerste jaar of later bij 5-30% van de geopereerde patiënten. De aanwezigheid van antistoffen tegen de schildklier kan een van de oorzaken zijn.

De eerste manifestaties van de ziekte worden gekenmerkt door weinig en niet-specifieke symptomen (zwakte, snelle vermoeidheid, verminderde prestaties, hartpijn, enz.), en patiënten kunnen langdurig zonder succes worden geobserveerd voor "cerebrale sclerose", "pyelonefritis", "bloedarmoede", "angina pectoris", "depressie", "osteochondrose", enz. Bij ernstige hypothyreoïdie is het uiterlijk van patiënten zeer karakteristiek: periorbitaal oedeem, bleek, gezwollen en maskerachtig gezicht. Oedeemachtige en vergrote gelaatstrekken lijken soms op acromegaloïde gelaatstrekken. Patiënten rillen en wikkelen zich in warme kleding, zelfs bij hoge omgevingstemperaturen, omdat een laag basaal metabolisme en een verminderde thermoregulatie met een overwicht van warmteverlies boven warmteproductie de tolerantie voor kou verminderen. Vertraging van de perifere bloedstroom, vaak gepaard gaande met bloedarmoede en specifiek oedeem, maken de huid bleek, stijf en koud aanvoelend. Tegelijkertijd verschijnt bij sommige patiënten (vrouwen), tegen de achtergrond van algemene bleekheid, een heldere, beperkte blos op de wangen. De huid is droog, schilferig, met plekken van keratinisatie, vooral op de voeten, de voorkant van de schenen, knieën en ellebogen.

Zwelling van de stembanden en tong resulteert in langzame, onduidelijke spraak, en het timbre van de stem wordt lager en grover. De tong neemt in volume toe en de zijkanten vertonen sporen en deuken van tanden. Vergroting van de tong en stembanden veroorzaakt episodes van slaapapneu. Het gehoor wordt vaak verminderd door zwelling van het middenoor. Haar wordt broos en droog, en dunner op het hoofd, in de oksels, schaamstreek en het buitenste derde deel van de wenkbrauwen. De afscheiding van de talg- en zweetklieren neemt af en er wordt vaak een gele verkleuring van de huid waargenomen, meestal in de vorm van vlekken op de handpalmen als gevolg van een teveel aan circulerende bètacaroteen, dat langzaam in de lever wordt omgezet in vitamine A. In dit opzicht wordt chronische hepatitis soms ten onrechte gediagnosticeerd. Myalgie, verminderde spierkracht en toegenomen spiervermoeidheid worden waargenomen, vooral in de proximale groepen. Spierpijn, krampen en langzame ontspanning zijn de meest voorkomende verschijnselen van hypothyreoïde myopathie, en de ernst ervan is evenredig met de ernst van de hypothyreoïdie. De spiermassa neemt toe, de spieren worden compact, stijf en goed gevormd. Er treedt zogenaamde pseudohypertrofie van de spieren op.

Botlaesies zijn niet typisch voor hypothyreoïdie bij volwassenen. Matige osteoporose ontwikkelt zich slechts met een langdurig en ernstig beloop. Een afname van het mineraalgehalte in botweefsel kan optreden na een totale thyreoïdectomie, kennelijk als gevolg van calcitoninetekort. In de adolescentie en bij patiënten met hypothyreoïdie sinds de kindertijd, maar die slecht behandeld zijn, kan er sprake zijn van een defect in de epifysaire ossificatie, een achterstand in de "botleeftijd" ten opzichte van de chronologische leeftijd, een vertraging in de lineaire groei en verkorting van de ledematen. Artralgie, artropathieën, synovitis en artrose worden vaak waargenomen. Cardiovasculaire aandoeningen zijn zeer divers. Schade aan het myocard met de daaropvolgende ontwikkeling van hypothyreoïdie van het hart treedt al in de vroege stadia van de ziekte op. Patiënten hebben last van kortademigheid, die zelfs bij geringe lichamelijke inspanning verergert, en ongemak en pijn in het hart en achter het borstbeen. In tegenstelling tot echte angina pectoris gaan ze vaak niet gepaard met fysieke inspanning en worden ze niet altijd verlicht door nitroglycerine, maar dit verschil kan geen betrouwbaar differentieel diagnostisch criterium zijn. Specifieke veranderingen in de hartspier (oedeem, zwelling, spierdegeneratie, enz.) verzwakken de contractiliteit ervan, wat leidt tot een afname van het slagvolume, het hartminuutvolume in het algemeen, een afname van het circulerende bloedvolume en een toename van de circulatietijd. Schade aan de hartspier, het hartzakje en tonogene verwijding van de hartholtes verhogen het hartvolume, wat klinisch wordt gekenmerkt door percussie en radiologische tekenen van uitzetting van de hartspierwanden. De hartpulsatie verzwakt en de sonoriteit van de tonen wordt gedempt.

Bradycardie met een zwakke en zachte pols is een typisch symptoom van hypothyreoïdie. Het wordt waargenomen bij 30-60% van de patiënten. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten ligt de pols binnen het normale bereik en ongeveer 10% heeft tachycardie. Een lage metabole zuurstofbalans in organen en weefsels en, in dit opzicht, het relatieve behoud van het arterioveneuze verschil in zuurstofgehalte beperken de mechanismen van cardiovasculaire insufficiëntie. Onvoldoende therapeutische doses schildklierhormonen, die het zuurstofgebruik verhogen, kunnen dit veroorzaken, vooral bij oudere patiënten. Ritmestoornissen zijn zeer zeldzaam, maar kunnen optreden in verband met schildkliertherapie. De bloeddruk kan laag, normaal en verhoogd zijn. Arteriële hypertensie wordt volgens verschillende auteurs waargenomen bij 10-50% van de patiënten. Deze kan afnemen en zelfs verdwijnen onder invloed van effectieve schildkliertherapie.

Uitgebreide statistische studies hebben aangetoond dat de leeftijdsgebonden geleidelijke bloeddrukstijging sterker is bij hypothyreoïdiepatiënten dan bij personen met een normale schildklierfunctie. In dit opzicht kan hypothyreoïdie worden beschouwd als een risicofactor voor het ontwikkelen van hypertensie. Dit blijkt ook uit het syndroom van postthyrotoxische hypertensie, dat optreedt na een DTG-operatie. De traditionele opvatting dat hypothyreoïdie een atherogene werking heeft en de ontwikkeling van atherosclerose, hypertensie en ischemische hartziekten versnelt, wordt tegenwoordig echter als dubbelzinnig beschouwd.

In observaties door endocrinologen werd hypertensie vastgesteld bij 14 van de 47 patiënten (29%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 46-52 jaar. De meesten van hen waren zonder succes behandeld voor hypertensie in therapeutische en cardiologische ziekenhuizen. Bij sommige patiënten was de hypertensie zeer hoog (220/140 mm Hg). Naarmate de hypothyreoïde symptomen afnamen als gevolg van succesvolle therapie, daalde of normaliseerde de hypertensie bij de meeste patiënten. Het is opmerkelijk dat het hypotensieve effect van schildkliertherapie zich vrij snel openbaart vanaf het moment van starten en lang voordat de volledige compensatie van de schildklierinsufficiëntie intreedt. Dit laatste sluit een verband uit tussen hypothyreoïde hypertensie en diepe structurele veranderingen in de hartspier en bloedvaten. Bij ouderen met een natuurlijke ontwikkeling van atherosclerose is het hypotensieve effect echter klein en instabiel. Ernstige hypertensie, die de symptomen van hypothyreoïdie maskeert en ‘onderdrukt’, is een van de meest voorkomende redenen voor een te late diagnose van hypothyreoïdie en het voorschrijven van schildkliermedicijnen.

Bij adequate schildkliertherapie bij mensen van verschillende leeftijden met en zonder hypertensie verdwijnen pijn op de borst, die lange tijd als angina pectoris werd beschouwd, vaak. Blijkbaar worden bij hypothyreoïdie twee klinisch moeilijk te onderscheiden soorten pijn waargenomen: echte coronaire pijn (vooral bij ouderen), die zelfs bij zeer zorgvuldige schildkliertherapie kan verergeren en frequenter kan worden, en metabole pijn, die tijdens de behandeling verdwijnt.

Een van de karakteristieke symptomen bij 30-80% van de patiënten is de aanwezigheid van vocht in het pericard. Het volume van de pericardiale effusie kan klein zijn (15-20 ml) en aanzienlijk (100-150 ml). De vloeistof hoopt zich langzaam en geleidelijk op, en een dergelijk ernstig symptoom als harttamponade is uiterst zeldzaam. Pericarditis kan gepaard gaan met andere manifestaties van hypothyreoïde polyserositis - hydrothorax, ascites, kenmerkend voor auto-immuunschade met ernstige autoagressie. Bij ernstige polyserositis zijn andere symptomen van hypothyreoïdie mogelijk niet zo duidelijk. Er zijn observaties gedocumenteerd bij een effectieve behandeling, waarbij effusie in de sereuze membranen de enige manifestatie van hypothyreoïdie was. Er wordt aangenomen dat er een zekere parallel bestaat tussen de ernst van hypothyreoïdie, de concentratie verhoogde creatinefosfokinase in het bloed en de aanwezigheid van pericardiale effusie. De meest gevoelige en betrouwbare methode voor het detecteren van pericardvocht is echocardiografie, waarmee ook de afname ervan kan worden vastgelegd die wordt waargenomen na enkele maanden en soms jaren van adequate behandeling. Metabole processen in het myocardium, pericardiale symptomen, met name in aanwezigheid van effusie, en hypoxie vormen een complex van ECG-veranderingen, voornamelijk van niet-specifieke aard. Een laagspannings-elektrocardiogram wordt waargenomen bij ongeveer een derde van de patiënten. Vaak opgemerkte vervorming van het terminale deel van het maagcomplex (reductie, bifasiciteit en inversie van de T-golf) hebben geen diagnostische waarde, aangezien ze niet minder kenmerkend zijn voor coronaire atherosclerose. Deze veranderingen in combinatie met pijnsyndroom, en soms met arteriële hypertensie, leiden tot overdiagnostiek van ischemische hartziekte. Het beste bewijs van hun metabole aard is het verdwijnen van pijn en positieve ECG-dynamiek tijdens de behandeling.

Afwijkingen van het ademhalingsstelsel worden gekenmerkt door spiercoördinatiestoornissen, centrale regulatiestoornissen, alveolaire hypoventilatie, hypoxie, hypercapnie en oedeem van het ademhalingsslijmvlies. Patiënten zijn vatbaar voor bronchitis en pneumonie, die gekenmerkt worden door een traag, langdurig beloop, soms zonder temperatuurreacties.

Er zijn een aantal gastro-intestinale aandoeningen: verlies van eetlust, misselijkheid, winderigheid, constipatie. Verminderde tonus van de darmspieren en galwegen leidt tot stagnatie van gal in de galblaas en draagt bij aan de vorming van stenen, de ontwikkeling van megacolon en soms darmobstructie met het beeld van "acute buik".

De uitscheiding van niervocht wordt verminderd door zowel een lage perifere hemodynamiek als verhoogde vasopressinespiegels; urinewegatonie bevordert infectie. Lichte proteïnurie, verminderde filtratie en verminderde nierdoorbloeding kunnen incidenteel voorkomen. Ernstige hemodynamische stoornissen in de nieren komen meestal niet voor.

Aandoeningen van het perifere zenuwstelsel manifesteren zich door paresthesie, neuralgie en een vertraging van peesreflexen; de snelheid van de impulsoverdracht langs de achillespees neemt af bij hypothyreoïdie. Symptomen van polyneuropathie kunnen niet alleen optreden bij manifeste hypothyreoïdie, maar ook bij latente hypothyreoïdie.

Alle patiënten hebben in zekere mate last van psychische stoornissen, die soms de klinische symptomen overheersen. Typische symptomen zijn lethargie, apathie, geheugenverlies en onverschilligheid voor de omgeving; het concentratie-, waarnemings- en reactievermogen zijn verminderd. De slaap is verstoord en patiënten hebben overdag last van slaperigheid en 's nachts van slapeloosheid. Naast mentale onverschilligheid kan er sprake zijn van verhoogde prikkelbaarheid en nervositeit. Als de ziekte langdurig onbehandeld blijft, ontwikkelt zich een ernstig hypothyreoïd chronisch psychosyndroom, inclusief psychoses, die qua structuur sterk lijken op endogene psychoses (schizofrenie-achtige psychoses, manisch-depressieve psychoses, enz.).

Hypothyreoïdie kan gepaard gaan met enkele of andere manifestaties van oftalmopathie, maar deze komen veel minder vaak voor dan thyrotoxicose en hebben de neiging niet te progressie. Periorbitaal oedeem, ptosis en refractieafwijkingen worden meestal waargenomen. Veranderingen in de oogzenuw en netvliesoedeem zijn zeer zeldzaam.

Bloedstoornissen in verschillende mate worden bij 60-70% van de patiënten aangetroffen. Achloorhydrie, verminderde absorptie van ijzer, vitamine B12 en foliumzuur in het maag-darmkanaal en remming van metabolische processen in het beenmerg vormen de basis van "thyrogene" anemieën, die hypochroom, normochroom en zelfs hyperchroom kunnen zijn. Anemieën van auto-immuun oorsprong gaan gepaard met ernstige auto-immuun vormen van hypothyreoïdie; in dit geval kan er sprake zijn van dysproteïnemie en een afname van de totale hoeveelheid eiwit in het bloed, doordat dit vrijkomt uit het vaatbed als gevolg van de verhoogde vasculaire permeabiliteit. Patiënten zijn vatbaar voor hypercoagulatieprocessen door de verhoogde plasmatolerantie voor heparine en een toename van de hoeveelheid vrij fibrinogeen.

Nuchtere bloedsuikerspiegels zijn meestal normaal of licht verlaagd. Zelfs hypoglycemische coma's zijn beschreven als zeldzame complicaties. Door de trage opname van glucose in de darm en het gebruik ervan kan de glycemische curve bij belasting afgevlakt zijn. De combinatie van diabetes mellitus en hypothyreoïdie is zeldzaam, meestal met polyendocriene auto-immuunlaesies. Bij decompensatie van hypothyreoïdie kan de insulinebehoefte bij patiënten met diabetes mellitus afnemen, en bij volledige substitutietherapie kan deze toenemen.

Hypothyreoïdie gaat gepaard met een verhoogde cholesterolsynthese (soms tot 12-14 mmol/l) en een afname van de afbraak ervan; remming van het metabolisme en de snelheid van de chylomicronklaring; een verhoogde toename van de hoeveelheid totale triglyceriden en LDL-triglyceriden. Tegelijkertijd is bij een aantal patiënten het lipidenspectrum niet significant verstoord en blijft het cholesterolgehalte in het bloed normaal.

De laatste jaren is de belangstelling voor het syndroom van primaire hypothyreoïdie (galactorroe-amenorroe) hernieuwd. Het niveau van de diagnostiek van deze pathologie en de differentiatie ervan met andere syndromen met een primaire stoornis van de centrale regulatie en secretie van prolactine en gonadotropinen (het Chiari-Frommel-syndroom, het Forbes-Albright-syndroom, enz.), die grotendeels vergelijkbaar zijn in klinische presentatie, maar fundamenteel verschillen in pathogenese, is toegenomen. De specifieke aard van het syndroom heeft het mogelijk gemaakt om het te isoleren tot een klinische vorm die bekend staat als het Van Wyck-Hennes-Ross-syndroom.

In 1960 rapporteerden JJ Van Wyk en MM Grambah een ongewoon beloop van primaire hypothyreoïdie bij drie meisjes (7, 8 en 12 jaar), gecombineerd met macromastie, galactorroe en seksuele disfunctie (vroegtijdige menarche en metrorragie bij afwezigheid van schaamhaar). De auteurs constateerden de normalisering van de algemene toestand en de regressie van symptomen van vroegtijdige seksuele ontwikkeling met een terugkeer naar de prepuberale toestand, het verdwijnen van galactorroe en het herstel van de structuur en grootte van de voorheen vergrote sella turcica als gevolg van schildkliertherapie. Zij stelden een pathogenetisch concept van niet-specifieke hormonale "kruising" voor, dat tot op de dag van vandaag zijn betekenis niet heeft verloren. Ze wezen ook op een secundair mechanisme voor de ontwikkeling van hypofyseadenoom bij langdurig onbehandeld myxoedeem. U. Hennes en F. Ross observeerden het postpartumbeloop van primaire hypothyreoïdie met lactorrhea en amenorroe, en soms metrorragie, maar zonder veranderingen in de sella turcica. Bij de bespreking van de mechanismen van hormonale "crossing" ter hoogte van de hypofyse, waarbij een verlaging van de perifere schildklierhormoonspiegel door TRH-stimulatie de afgifte van niet alleen TSH maar ook prolactine verhoogt, veronderstelden de auteurs dat er, naast het stimulerende effect, ook sprake is van onderdrukking van zowel prolactine-inhiberende factor (PIF) als LH-releasing factor. Deze laatste verstoort de secretie van gonadotropinen en geslachtshormonen. Onconventionele verbindingen kunnen ook een rol spelen bij de "crossing", bijvoorbeeld hyperpigmentatie door een teveel aan melaninestimulerend hormoon en metrorragie als gevolg van een teveel aan gonadotropinen.

Het Van Wyck-Hennes-Ross-syndroom (de volgorde van de auteurs komt overeen met de chronologie) is een combinatie van primaire hypothyreoïdie, galactorroe, amenorroe of andere menstruatiecyclusstoornissen met of zonder hypofyseadenoom. Het syndroom omvat de juveniele Van Wyck-variant (die enkele leeftijdsgebonden kenmerken heeft, waarbij sommige rijpingsparameters ouder zijn dan de leeftijd en sommige afwezig zijn) en de postpartum Hennes-Ross-variant. Het "crossing"-syndroom duidt op de afwezigheid van nauwe specialisatie van zowel de hypothalamische als de hypofysemechanismen van negatieve feedback. De hypofyse kan de reserve van niet alleen TSH, maar ook van prolactine (PRL) en STH sterk verhogen, wat het meest demonstratief wordt aangetoond in de thyroliberinetest. Blijkbaar ontwikkelt dit syndroom zich bij patiënten met primaire hypothyreoïdie wanneer een daling van de perifere schildklierhormoonspiegel het gehele lactogene systeem (TRH, TSH, PRL) in extreme spanning zet. Hetzelfde mechanisme van gecombineerde centrale hyperactiviteit van thyrotrofen en lactotrofen, via hun hyperplasie en adenomateuze transformatie, stimuleert secundair hypofyseadenoom vaker dan bij de algemene groep patiënten met primaire hypothyreoïdie. Bij langdurig onbehandelde patiënten kan een hypofyseadenoom kenmerken van autonomie krijgen en niet reageren op TRH of de perifere hormoonspiegel. Radiologisch en met behulp van computerscanning worden hypofyseadenomen gedetecteerd, in sommige gevallen zelfs tot voorbij de sella turcica. Defecten van het gezichtsveld, voornamelijk centraal (compressie van het chiasma), worden vaak waargenomen. Correctie van gezichtsvelddefecten en soms regressie van sommige radiologische symptomen van een hypofyseadenoom treedt op na enkele maanden of jaren van schildkliertherapie. Zwangerschap en vooral de bevalling, met hun natuurlijke fysiologische hyperprolactinemie en onderdrukking van de gonadotropinecycliciteit, veroorzaken de ziekte. Na de bevalling worden pathologische galactorroe veroorzaakt door hypothyreoïdie, die mogelijk al lange tijd latent aanwezig is, en fysiologische postpartum galactorroe samengevat. Een dergelijke situatie leidt tot de manifestatie van hypothyreoïdie en maskeert daarentegen de ware aard van de ziekte, waardoor een tijdige diagnose wordt bemoeilijkt. Het postpartum beloop en de hypothyreoïde symptomen lijken op panhypopituïtarisme, maar het feit zelf van lactorea en hyperprolactinemie sluit dit uit.

Er zijn geen significante klinische verschillen tussen de uitgesproken vormen van primaire en secundaire hypothyreoïdie. De aanwezigheid van basale, ongestimuleerde secretie van schildklierhormonen in de schildklier verzacht echter enigszins de klinische manifestaties van secundaire hypothyreoïdie. De klassieke vorm van secundaire schildklierinsufficiëntie is hypothyreoïdie bij patiënten met postpartum panhypopituïtarisme (syndroom van Sheehan). Schildklierinsufficiëntie bij verschillende hypothalamus-hypofyseziekten (hypofysaire dwerggroei, acromegalie, adiposogenitale dystrofie) gaat gepaard met een verminderde groei, seksuele ontwikkeling, pathologie van het lipidenmetabolisme en diabetes insipidus.

De ernstigste, vaak fatale complicatie van hypothyreoïdie is een hypothyreoïd coma. Deze complicatie treedt meestal op bij oudere vrouwen met een niet-gediagnosticeerde of langdurig onbehandelde, of slecht behandelde hypothyreoïdie. Uitlokkende factoren: afkoeling, vooral in combinatie met fysieke inactiviteit, cardiovasculaire insufficiëntie, hartinfarct, acute infecties, psycho-emotionele en spieroverbelasting, diverse ziekten en aandoeningen die bijdragen aan hypothermie, namelijk gastro-intestinale en andere bloedingen, intoxicatie (alcohol, anesthesie, anesthetica, barbituraten, opiaten, tranquillizers, enz.). De belangrijkste klinische kenmerken: droge, bleek-icterische, koude huid, soms met bloederige huiduitslag, bradycardie, hypotensie, snelle ademhaling, oligurie, verminderde en zelfs verdwijning van peesreflexen. Hypothyreoïde polyserositis met vochtophoping in het pericard, de pleura en de buikholte, die gepaard gaat met de ernstigste vormen van hypothyreoïdie, in combinatie met echt cardiovasculair falen, zelden waargenomen bij hypothyreoïdie en vaker bij coma, kan leiden tot bepaalde differentiële diagnostische problemen. Laboratoriumonderzoek toont hypoxie, hypercapnie, hypoglykemie, hyponatriëmie, acidose (onder andere door verhoogde melkzuurspiegels), een hoog cholesterolgehalte en lipidenspectrumstoornissen, een verhoogde hematocriet en bloedviscositeit. Lage schildklierhormoonspiegels (T3, T4) in het bloed en een hoog TSH kunnen van doorslaggevend belang zijn voor de diagnose _, maar het is niet altijd mogelijk om deze onderzoeken _{snel uit te voeren.}

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]