Intestinaal absorptiefalen syndroom: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Het intestinale malabsorptiesyndroom is een symptoomcomplex dat wordt gekenmerkt door een verstoring van de absorptie van één of meer voedingsstoffen in de dunne darm en een verstoring van de stofwisseling. Het ontstaan van dit syndroom is niet alleen te wijten aan morfologische veranderingen in het slijmvlies van de dunne darm, maar ook aan verstoringen in enzymsystemen, de darmmotoriek, een verstoring van specifieke transportmechanismen en intestinale dysbacteriose.

Er bestaan primaire (erfelijke) en secundaire (verworven) malabsorptiesyndromen. Het primaire syndroom ontwikkelt zich met erfelijke veranderingen in de structuur van het slijmvlies van de dunne darm en genetisch bepaalde enzymopathie. Deze groep omvat een relatief zeldzame aangeboren absorptiestoornis in de dunne darm, veroorzaakt door een tekort aan specifieke enzymen - dragers - in het slijmvlies van de dunne darm. In dit geval is de absorptie van monosachariden en aminozuren (bijvoorbeeld tryptofaan) verstoord. Van de primaire absorptiestoornissen bij volwassenen komt intolerantie voor disachariden het meest voor. Het secundaire malabsorptiesyndroom gaat gepaard met verworven schade aan de structuur van het slijmvlies van de dunne darm, die optreedt bij bepaalde ziekten, evenals bij ziekten van andere buikorganen waarbij de dunne darm betrokken is bij het pathologische proces. Onder de ziekten van de dunne darm die gekenmerkt worden door een stoornis van het intestinale absorptieproces, vallen chronische enteritis, glutenenteropathie, de ziekte van Crohn, de ziekte van Whipple, exsudatieve enteropathie, diverticulose met diverticulitis, tumoren van de dunne darm en uitgebreide (meer dan 1 m) resectie. Het syndroom van onvoldoende absorptie kan verergeren door gelijktijdige aandoeningen van het hepatobiliaire systeem en de pancreas met een verstoring van de exocriene functie. Het wordt waargenomen bij ziekten waarbij de dunne darm betrokken is tijdens het pathologische proces, met name bij amyloïdose, sclerodermie, agammaglobulinemie, abetalipoproteïnemie, lymfoom, hartfalen, aandoeningen van de arteriomesenterische circulatie, thyrotoxicose en hypopituïtarisme.

Absorptie lijdt ook onder vergiftiging, bloedverlies, vitaminetekort en stralingsschade. Het is vastgesteld dat de dunne darm zeer gevoelig is voor de effecten van ioniserende straling, wat leidt tot verstoringen in de neurohumorale regulatie en cytochemische en morfologische veranderingen in het slijmvlies. Dystrofie en verkorting van de villi, verstoring van de ultrastructuur van het epitheel en afstoting ervan treden op. Microvilli nemen af en raken vervormd, hun totale aantal neemt af en de structuur van de mitochondriën raakt beschadigd. Als gevolg van deze veranderingen wordt het absorptieproces tijdens bestraling verstoord, met name in de pariëtale fase.

Het optreden van malabsorptiesyndroom in acute en subacute gevallen wordt primair geassocieerd met een verstoring van de intestinale vertering van voedingsstoffen en een versnelde passage van de darminhoud. Bij chronische aandoeningen wordt de verstoring van het intestinale absorptieproces veroorzaakt door dystrofische, atrofische en sclerotische veranderingen in het epitheel en de juiste laag van het slijmvlies van de dunne darm. In dit geval worden de villi en crypten korter en platter, neemt het aantal microvilli af, groeit er bindweefsel in de darmwand en raakt de bloed- en lymfecirculatie verstoord. Een afname van het totale absorptieoppervlak en de absorptiecapaciteit leidt tot een verstoring van de intestinale absorptieprocessen. Als gevolg hiervan ontvangt het lichaam onvoldoende hydrolyseproducten van eiwitten, vetten, koolhydraten, evenals minerale zouten en vitaminen. Stofwisselingsprocessen raken verstoord. Er ontstaat een beeld dat lijkt op voedseldystrofie.

Bijgevolg zijn ziekten van de dunne darm, waarbij de absorptieprocessen verstoord zijn, een veelvoorkomende oorzaak van ondervoeding. Tegelijkertijd moet worden opgemerkt dat de dunne darm zeer gevoelig is voor eiwit-energie-ondervoeding vanwege het dagelijkse specifieke verlies aan voedingsstoffen door de vernieuwing van het darmepitheel, een periode van 2-3 dagen. Er ontstaat een vicieuze cirkel. Het pathologische proces in de dunne darm dat optreedt bij eiwittekort lijkt op dat bij darmziekten en wordt gekenmerkt door verdunning van het slijmvlies, verlies van disaccharidasen van de borstelzoom, verminderde absorptie van mono- en disachariden, verminderde vertering en absorptie van eiwitten, een langere transporttijd van de darminhoud en kolonisatie van de bovenste delen van de dunne darm met bacteriën.

Door beschadiging van de structuur van het slijmvlies van de dunne darm verandert de passieve permeabiliteit, waardoor grote macromoleculen subepitheliale weefsels kunnen binnendringen. Dit vergroot de kans op functionele schade aan intercellulaire verbindingen. Onvoldoende vorming van enzymen die eiwitten afbreken en de eindproducten van de spijsvertering door de darmwand transporteren, leidt tot een tekort aan aminozuren en eiwitgebrek in het lichaam. Defecten in het hydrolyseproces en een verstoring van de opname en het gebruik van koolhydraten veroorzaken een tekort aan mono- en disachariden. Verstoring van de processen van splitsing en opname van lipiden verhoogt steatorroe. Pathologie van het slijmvlies, samen met intestinale dysbacteriose, verminderde secretie van pancreas-lipase en een verstoring van de emulgering van vetten door galzuren, leiden tot onvoldoende vetopname. Een verstoring van de vetopname treedt ook op bij overmatige inname van calcium- en magnesiumzouten met voedsel. Veel onderzoekers hebben aandacht besteed aan een tekort aan in water en vet oplosbare vitamines, ijzer en micro-elementen, geassocieerd met veranderingen in de absorptie van deze stoffen bij darmziekten. De oorzaken van hun absorptiestoornissen en het effect van sommige voedingsstoffen op de absorptie van andere zijn geanalyseerd. Zo is gesuggereerd dat absorptiestoornissen van vitamine B12 verband houden met een primaire stoornis van het transport in het ileum of met het effect van intestinale dysbacteriose, aangezien ze niet door een interne factor worden geëlimineerd. Eiwittekort is mogelijk bij een verminderde absorptie van nicotinezuur. De verhouding tussen absorptie en uitscheiding van xylose was verlaagd bij 64% van de patiënten met ijzertekort en normaliseerde bij inname van ijzerpreparaten.

Er moet worden benadrukt dat een selectief tekort aan slechts één voedingsstof uiterst zeldzaam is; vaker is de absorptie van meerdere ingrediënten verstoord, wat een verscheidenheid aan klinische verschijnselen van malabsorptiesyndroom veroorzaakt.

Het klinische beeld is vrij typisch: een combinatie van diarree met een stoornis in alle stofwisselingsprocessen (eiwitten, vetten, koolhydraten, vitaminen, mineralen, water en zout). De uitputting van de patiënt neemt toe tot cachexie, algemene zwakte en verminderde prestaties; soms treden psychische stoornissen en acidose op. Veelvoorkomende symptomen zijn polyhypovitaminose, osteoporose en zelfs osteomalacie, B12-folaat-ijzergebreksanemie, trofische veranderingen in de huid en nagels, hypoproteïnemisch oedeem, spieratrofie en polyglandulaire insufficiëntie.

De huid wordt droog, krijgt op sommige plaatsen vaak hyperpigmentatie en er ontstaat zwelling door verstoring van de eiwit- en water-elektrolytenstofwisseling. Het onderhuidse bindweefsel wordt minder goed ontwikkeld, haar valt uit en nagels worden broos.

Als gevolg van een tekort aan verschillende vitamines kunnen de volgende symptomen optreden:

1. bij thiaminetekort - paresthesie van de huid van de handen en voeten, pijn in de benen, slapeloosheid;
2. nicotinezuur - glossitis, pellagroïde veranderingen in de huid;
3. riboflavine - cheilitis, hoekige stomatitis;
4. ascorbinezuur - bloedend tandvlees, bloedingen op de huid;
5. Vitamine A - schemerzichtstoornis;
6. vitamine B12, foliumzuur en ijzer - bloedarmoede.

Klinische symptomen die gepaard gaan met een verstoord elektrolytenevenwicht zijn onder meer tachycardie, arteriële hypotensie, dorst, een droge huid en tong (natriumtekort), spierpijn en -zwakte, verzwakte peesreflexen, veranderingen in het hartritme, meestal in de vorm van extrasystole (kaliumtekort), een positief "spierroller"-symptoom als gevolg van een verhoogde neuromusculaire prikkelbaarheid, een gevoel van gevoelloosheid in de lippen en vingers, osteoporose, soms osteomalacie, botbreuken, spierkrampen (calciumtekort), verminderde seksuele functie (mangaantekort).

Veranderingen in de endocriene organen uiten zich klinisch in menstruatiecyclusstoornissen, impotentie, insipid syndroom en tekenen van hypocorticisme.

Er is informatie over de afhankelijkheid van klinische symptomen van de lokalisatie van het proces in de dunne darm. De aantasting van de overwegend proximale delen leidt tot een verstoring van de absorptie van B-vitaminen, foliumzuur, ijzer en calcium, en de aantasting van de middelste delen en het proximale deel van de darm - aminozuren, vetzuren en monosachariden. Voor de overheersende lokalisatie van het pathologische proces in de distale delen is een verstoring van de absorptie van vitamine B12 en galzuren kenmerkend.

Er is veel onderzoek gedaan naar moderne methoden voor het diagnosticeren van absorptiestoornissen bij verschillende darmziekten.

De diagnose is gebaseerd op het klinische beeld van de ziekte, de bepaling van het totale eiwitgehalte, de eiwitfracties, immunoglobulinen, de totale lipiden, cholesterol, kalium, calcium, natrium en ijzer in het bloedserum. Naast bloedarmoede tonen bloedonderzoeken hypoproteïnemie, hypocholesterolemie, hypocalciëmie, hypoferremie en matige hypoglykemie aan. Coprologisch onderzoek toont steatorroe, creatorroe, amylorroe (extracellulair zetmeel wordt zichtbaar) en een verhoogde uitscheiding van onverteerde voedingsstoffen met de ontlasting. Bij disaccharidasedeficiëntie daalt de pH van de ontlasting tot 5,0 en lager, en is de test op suikers in de ontlasting en urine positief. Bij lactasedeficiëntie en de daaruit voortvloeiende melkintolerantie kan soms lactosurie worden vastgesteld.

Bij het diagnosticeren van disacharide-intolerantie zijn testen met een lading mono- en disachariden (glucose, D-xylose, sucrose, lactose) en de daaropvolgende bepaling hiervan in het bloed, de ontlasting en de urine nuttig.

Bij de diagnose van glutenenteropathie wordt allereerst rekening gehouden met de effectiviteit van een glutenvrij dieet (zonder producten van tarwe, rogge, haver en gerst), en bij de diagnose van exsudatieve hypoproteïnemische enteropathie met de dagelijkse uitscheiding van eiwitten met feces en urine. Absorptietesten helpen bij de diagnose en geven inzicht in de mate van absorptiestoornis van verschillende intestinale hydrolyseproducten: naast de test met D-xylose, galactose en andere sachariden, wordt een kaliumjodidetest gebruikt, evenals studies met ijzer- en caroteenbelasting. Hiervoor worden ook methoden gebruikt die gebaseerd zijn op het gebruik van stoffen die gelabeld zijn met radionucliden: albumine, caseïne, methionine, glycine, oliezuur, vitamine B12, foliumzuur, enz.

Er zijn nog andere testen bekend: ademhalingstesten gebaseerd op de bepaling van het isotopengehalte in uitgeademde lucht na orale of intraveneuze toediening van stoffen die met ¹⁴ C zijn gemerkt; jejunoperfusie, etc.

Het malabsorptiesyndroom is pathognomonisch voor veel aandoeningen van de dunne darm, met name chronische enteritis van matige ernst en een bijzonder ernstig beloop. Het werd waargenomen bij de wijdverspreide vorm van de ziekte van Crohn met voornamelijk schade aan de dunne darm, bij de ziekte van Whipple, ernstige glutenenteropathie, intestinale amyloïdose, exsudatieve hypoproteïnemische enteropathie, enz.

De behandeling van het primaire (erfelijke) malabsorptiesyndroom bestaat voornamelijk uit het voorschrijven van een dieet met uitsluiting of beperking van ondraaglijke producten en gerechten die een pathologisch proces in de dunne darm veroorzaken. Zo wordt bij intolerantie voor mono- en disachariden een dieet aanbevolen dat deze niet of slechts in geringe hoeveelheden bevat; bij glutenintolerantie (glutenenteropathie) wordt een glutenvrij dieet voorgeschreven (een dieet met uitsluiting van producten en gerechten van tarwe, rogge, haver en gerst).

Bij secundair (verworven) syndroom van verminderde intestinale absorptie dient eerst de onderliggende ziekte behandeld te worden. Vanwege onvoldoende activiteit van membraanverteringsenzymen worden corontin (180 mg/dag), anabole steroïden (retabolil, nerobol), fosfodiësteraseremmer - euphyllin, lysosomale enzyminductor - fenobarbital voorgeschreven, die membraanhydrolyseprocessen in de dunne darm stimuleren. Soms worden adrenomimetische middelen (efedrine), bètablokkers (inderal, obzidan, anaprilin) en deoxycorticosteronacetaat aanbevolen om de absorptie van monosachariden te verbeteren. De absorptie van monosachariden, die deze bij lage snelheden verhoogt en bij hoge snelheden verlaagt, wordt genormaliseerd door kinineremmers (prodectin), cholinolytica (atropinesulfaat) en ganglionblokkerende middelen (benzohexonium). Om stofwisselingsstoornissen te corrigeren, worden eiwithydrolysaten, intralipiden, glucose, elektrolyten, ijzer en vitaminen parenteraal toegediend.

Als vervangingstherapie zijn pancreasenzymen (pancreatine, mezim-forte, triferment, panzinorm, enz.), abomin in grote doses, indien nodig - in combinatie met antacida - geïndiceerd.

Bij malabsorptiesyndroom veroorzaakt door intestinale dysbacteriose worden antibacteriële geneesmiddelen voorgeschreven (korte kuren met breedspectrumantibiotica, eubiotica - bactrim, naftyridinederivaten - nevigramon), gevolgd door biologische geneesmiddelen zoals bifidumbacterine, colibacterine, bificol, lactobacterine. Bij intestinale absorptiestoornissen geassocieerd met disfunctie van het ileum (bij terminale ileitis, resectie van dit deel van de dunne darm) zijn geneesmiddelen geïndiceerd die niet-geabsorbeerde galzuren adsorberen, waardoor de uitscheiding ervan met de ontlasting wordt vergemakkelijkt (lignine), of die er niet-absorbeerbare complexen mee vormen in de darm (cholestyramine), wat ook de uitscheiding ervan uit het lichaam bevordert.

Van de symptomatische middelen die voor malabsorptiesyndroom worden gebruikt, worden cardiovasculaire, krampstillende, winderige, adstringerende en andere middelen aanbevolen.

De prognose van het malabsorptiesyndroom, zoals bij elke pathologie, hangt af van tijdige diagnose en het vroegtijdig voorschrijven van gerichte therapie. Preventie van secundaire malabsorptie in de dunne darm is hier ook mee verbonden.