Trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch uremisch syndroom

Trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch-uremisch syndroom zijn acute, fulminante aandoeningen die worden gekenmerkt door trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie. Andere verschijnselen zijn koorts, bewustzijnsveranderingen en nierfalen. De diagnose vereist karakteristieke laboratoriumafwijkingen, waaronder Coombs-negatieve hemolytische anemie. De behandeling bestaat uit plasmaferese.

Bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) vindt bloedplaatjesvernietiging plaats zonder immuunmechanismen. Vrije fibrinestrengen worden afgezet in meerdere kleine bloedvaten, wat leidt tot schade aan bloedplaatjes en rode bloedcellen. Bloedplaatjes worden ook vernietigd in kleine trombi. Zachte bloedplaatjes-fibrine trombi (zonder de voor vasculitis kenmerkende granulocytaire infiltratie van de vaatwand) ontwikkelen zich in veel organen, voornamelijk gelokaliseerd in arteriocapillaire verbindingen, en worden microangiopathieën genoemd. TTP en HUS verschillen alleen in de mate van ontwikkeling van nierfalen. De diagnose en behandeling bij volwassenen zijn hetzelfde. Daarom kunnen TTP en HUS bij volwassenen in één groep worden geplaatst.

De volgende pathologische aandoeningen kunnen TGP en HUS veroorzaken: aangeboren en verworven deficiëntie van het plasma-enzym ADAMTS13, dat de von Willebrand-factor (vWF) afbreekt en zo de abnormaal grote vWF-multimeren elimineert die bloedplaatjes-trombi veroorzaken; hemorragische colitis als gevolg van de activiteit van Shiga-toxineproducerende bacteriën (bijv. Escherichia coli O157:H7 en Shigella dysenteriae-stammen); zwangerschap (waarbij de aandoening vaak moeilijk te onderscheiden is van ernstige pre-eclampsie of eclampsie); en bepaalde geneesmiddelen (bijv. kinine, ciclosporine, mitomycine C). Veel gevallen zijn idiopathisch.

Symptomen van trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch-uremisch syndroom

Koorts en ischemie van wisselende ernst ontwikkelen zich in veel organen. Deze verschijnselen omvatten verwardheid of coma, buikpijn en aritmieën veroorzaakt door myocardletsel. De verschillende klinische syndromen zijn vergelijkbaar, met uitzondering van epidemische kinderziekten (typisch voor HUS) geassocieerd met enterohemorragische E. coli 0157 en Shiga-toxineproducerende bacteriën, frequentere niercomplicaties en spontane genezing.

ITP en HUS worden vermoed bij patiënten met karakteristieke symptomen, trombocytopenie en anemie. Patiënten worden getest met urineonderzoek, perifeer bloeduitstrijkje, reticulocytenaantal, serum-LDH, nierfunctie, serumbilirubine (direct en indirect) en Coombs-test. De diagnose wordt bevestigd door de aanwezigheid van trombocytopenie, anemie met de aanwezigheid van rode bloedcelfragmenten in het bloeduitstrijkje (driehoekige rode bloedcellen en misvormde rode bloedcellen, wat typisch is voor microangiopathische hemolyse); bewijs van hemolyse (daling van hemoglobine, polychromasie, verhoogd reticulocytenaantal, verhoogd serum-LDH); negatieve directe Coombs-test. De aanwezigheid van onverklaarde trombocytopenie en microangiopathische hemolytische anemie is voldoende voor een vermoedelijke diagnose. Hoewel de oorzaak (bijv. kininegevoeligheid) of associatie (bijv. zwangerschap) bij sommige patiënten duidelijk is, treedt ITP-HUS bij de meeste patiënten spontaan op zonder duidelijke oorzaak. ITP-HUS kan vaak niet worden onderscheiden, zelfs niet door middel van een biopsie, van syndromen die identieke trombotische microangiopathieën veroorzaken (bijvoorbeeld pre-eclampsie, sclerodermie, snel progressieve hypertensie, acute afstoting van niertransplantaten).

Prognose en behandeling van trombotische trombocytopenische purpura en hemolytisch-uremisch syndroom

Epidemische HUS bij kinderen geassocieerd met een enterohemorragische infectie verdwijnt meestal spontaan, wordt symptomatisch behandeld en vereist geen plasmaferese. In andere gevallen is ITP-HUS vrijwel altijd fataal zonder behandeling. Plasmaferese is effectief bij bijna 85% van de patiënten. Plasmaferese wordt dagelijks uitgevoerd totdat de tekenen van ziekteactiviteit verdwijnen, wat enkele dagen tot vele weken kan duren. Glucocorticoïden en plaatjesaggregatieremmers (bijv. aspirine) kunnen ook worden gebruikt, maar de effectiviteit ervan is twijfelachtig. Veel patiënten hebben doorgaans één enkele episode van ITP-HUS. Recidieven kunnen echter jaren later optreden en als een recidief wordt vermoed, moeten patiënten zo snel mogelijk alle nodige onderzoeken ondergaan.