Buiktyfus

Tyfus is een acute antropogene infectieziekte met een fecaal-oraal overdrachtsmechanisme, die gekenmerkt wordt door een cyclisch verloop, intoxicatie, bacteriëmie en ulceratieve laesies van het lymfestelsel van de dunne darm.

Tyfus is een systemische ziekte die wordt veroorzaakt door S. typhi. Symptomen zijn onder andere hoge koorts, uitputting, buikpijn en een roze uitslag. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomen en bevestigd door een kweek. De behandeling bestaat uit ceftriaxon en ciprofloxacine.

ICD-10-code

A01.0. Tyfus.

Epidemiologie van tyfus

Tyfus wordt geclassificeerd als een darminfectie en een typische antropotische ziekte. De bron van infectie is slechts een persoon - een patiënt of een bacterie-uitscheider, vanuit wiens lichaam de ziekteverwekkers in het milieu worden uitgescheiden, voornamelijk via de ontlasting, minder vaak via de urine. De ziekteverwekker wordt vanaf de eerste dagen van de ziekte met de ontlasting uitgescheiden, maar de massale uitscheiding begint na de zevende dag, bereikt een maximum op het hoogtepunt van de ziekte en neemt af tijdens de herstelperiode. De bacteriële uitscheiding duurt in de meeste gevallen niet langer dan 3 maanden (acute bacteriële uitscheiding), maar 3-5% ontwikkelt chronische intestinale of, minder vaak, urinaire bacteriële uitscheiding. Urinedragers zijn epidemiologisch gezien het gevaarlijkst vanwege de massale bacteriële uitscheiding.

Tyfus wordt gekenmerkt door een fecaal-orale overdracht van ziekteverwekkers, die kan plaatsvinden via water, voedsel en contact met het huishouden. De overdracht van de ziekteverwekker via water, wat vroeger gebruikelijk was, speelt tegenwoordig een belangrijke rol. Epidemieën die via water worden overgedragen, nemen snel toe, maar verdwijnen snel wanneer het gebruik van de besmette waterbron wordt stopgezet. Als epidemieën gepaard gaan met het gebruik van water uit een besmette waterput, zijn de ziekten meestal focale ziekten.

Sporadische ziekten worden tegenwoordig vaak veroorzaakt door drinkwater uit open reservoirs en industrieel water dat in diverse industriële bedrijven wordt gebruikt. Uitbraken zijn mogelijk in verband met de consumptie van voedselproducten waarin tyfusbacteriën langdurig kunnen overleven en zich kunnen vermenigvuldigen (melk). Besmetting kan ook plaatsvinden via contact met het huishouden, waarbij de transmissiefactoren omringende objecten zijn. De vatbaarheid is aanzienlijk.

De besmettelijkheidsindex is 0,4. Mensen tussen de 15 en 40 jaar worden het vaakst getroffen.

Na de ziekte ontwikkelt zich een stabiele, meestal levenslange immuniteit. De laatste jaren zijn echter, als gevolg van de antibiotische behandeling van patiënten en het immunosuppressieve effect daarvan, de intensiteit en de duur van de verworven immuniteit kennelijk verminderd, waardoor de frequentie van herhaalde gevallen van tyfus is toegenomen.

Bij tyfus is er sprake van een epidemische verspreiding die zich kenmerkt door een seizoenspatroon in de zomer en de herfst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt tyfus?

In de Verenigde Staten komen jaarlijks ongeveer 400 tot 500 gevallen van tyfus voor. Tyfusbacteriën worden uitgescheiden in de ontlasting van asymptomatische dragers en mensen met actieve gevallen van de ziekte. Onvoldoende hygiëne na ontlasting kan S. typhi verspreiden naar openbare voedsel- en watervoorzieningen. In endemische gebieden, waar sanitaire voorzieningen meestal ontoereikend zijn, wordt S. typhi voornamelijk overgedragen via water in plaats van voedsel. In ontwikkelde landen is de belangrijkste transmissieroute via voedsel, waarbij organismen tijdens de bereiding van voedsel door gezonde dragers in het voedsel terechtkomen. Vliegen kunnen het organisme van ontlasting naar voedsel overbrengen. Tyfus wordt soms rechtstreeks overgedragen (fecaal-oraal). Dit kan bij kinderen voorkomen tijdens het spelen en bij volwassenen tijdens de seks. Zelden raakt ziekenhuispersoneel dat geen adequate voorzorgsmaatregelen neemt besmet tijdens het verschonen van vuil beddengoed.

De ziekteverwekker komt het menselijk lichaam binnen via het maag-darmkanaal. Vervolgens komt hij via het lymfestelsel in de bloedbaan terecht. In acute gevallen van de ziekte kunnen ulceratie, bloedingen en darmperforatie optreden.

Ongeveer 3% van de onbehandelde patiënten wordt chronisch drager. Ze houden het organisme langer dan een jaar in hun galblaas en scheiden het uit via hun ontlasting. Sommige dragers hebben geen klinische voorgeschiedenis. De meeste van de naar schatting 2000 dragers in de Verenigde Staten zijn oudere vrouwen met chronische galwegaandoeningen. Obstructieve uropathie geassocieerd met schistosomiasis kan bepaalde patiënten met tyfus vatbaar maken voor het dragerschap van urineweginfecties. Epidemiologische gegevens wijzen erop dat dragers een grotere kans hebben op lever- en galkanker dan de algemene bevolking.

Wat zijn de symptomen van tyfus?

Tyfus heeft een incubatietijd (meestal 8-14 dagen) die omgekeerd evenredig is met het aantal organismen dat het lichaam binnendringt. Tyfus ontwikkelt zich meestal geleidelijk, met koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn, faryngitis, constipatie, gebrek aan eetlust en buikpijn en -gevoeligheid bij palpatie van de buik. Minder vaak voorkomende symptomen van tyfus zijn dysurie, niet-productieve hoest en epistaxis.

Als tyfus onbehandeld blijft, stijgt de lichaamstemperatuur stapsgewijs gedurende 2-3 dagen, blijft verhoogd (meestal 39,4-40 °C) gedurende de volgende 10-14 dagen, begint geleidelijk te dalen tegen het einde van de derde week en keert terug naar normale waarden in de vierde week. Langdurige koorts gaat meestal gepaard met relatieve bradycardie en uitputting. In acute gevallen van de ziekte treden symptomen van het centrale zenuwstelsel op, zoals delirium, stupor en coma. Bij ongeveer 10% van de patiënten verschijnt een discrete, roze, bleke uitslag (roze vlekken) op het oppervlak van de borst en de buik. Deze laesies verschijnen in de tweede week van de ziekte en verdwijnen binnen 2-5 dagen. Splenomegalie, leukopenie, leverfunctiestoornissen, proteïnurie en milde consumptiecoagulopathie komen vaak voor. Acute cholecystitis en hepatitis kunnen voorkomen.

In latere stadia van de ziekte, wanneer gastro-intestinale laesies prominenter worden, kan bloederige diarree optreden en kan de ontlasting bloed bevatten (20% occult bloed en 10% zichtbaar bloed). Ongeveer 2% van de patiënten ontwikkelt acute bloedingen gedurende de derde week van de ziekte, met een sterftecijfer van ongeveer 25%. De acute buik en leukocytose gedurende de derde week van de ziekte wijzen op darmperforatie. Het letsel betreft meestal het distale ileum. Het komt voor bij 1-2% van de patiënten. Pneumonie kan zich ontwikkelen gedurende de tweede of derde week van de ziekte. Het is meestal te wijten aan een secundaire pneumokokkeninfectie, maar S. typhi kan ook longinfiltraten veroorzaken. Bacteriëmie leidt af en toe tot focale infecties zoals osteomyelitis, endocarditis, meningitis, wekedelenabcessen, glomerulitis of betrokkenheid van het urogenitale stelsel. Atypische manifestaties van een infectie zoals longontsteking, koorts zonder andere symptomen, of symptomen die passen bij urineweginfecties, kunnen leiden tot een vertraagde diagnose. Het herstel kan enkele maanden duren.

Bij 8-10% van de onbehandelde patiënten verdwijnen de symptomen van tyfus, vergelijkbaar met het initiële klinische syndroom, na twee weken temperatuurdaling. Om onbekende redenen verhoogt vroege behandeling van tyfus met antibiotica de incidentie van terugkerende koorts met 15-20%. In tegenstelling tot de langzame temperatuurdaling tijdens de initiële ziekte, daalt de temperatuur snel wanneer de koorts terugkeert als er opnieuw antibiotica worden gegeven. In sommige gevallen komt de koorts terug.

Hoe wordt tyfus vastgesteld?

Tyfus moet worden onderscheiden van de volgende ziekten: andere salmonella-infecties, ernstige rickettsiose, leptospirose, gedissemineerde tuberculose, malaria, brucellose, tularemie, infectieuze hepatitis, psittacose, Yersinia enterocolitica-infectie en lymfoom. In de beginfase kan de ziekte lijken op griep, virale infecties van de bovenste luchtwegen of urineweginfecties.

Er moeten bloed-, ontlastings- en urinekweken worden afgenomen. Bloedkweken zijn meestal alleen positief gedurende de eerste twee weken van de ziekte, maar ontlastingskweken zijn meestal 3-5 weken positief. Als deze kweken negatief zijn en er een vermoeden is van tyfus, kan de gynaecoloog kweken van een botbiopsie aanvragen.

Tyfusbacteriën bevatten antigenen (O en H) die de productie van antilichamen stimuleren. Een viervoudige toename van de antilichaamtiters tegen deze antigenen in gepaarde monsters, afgenomen met een tussenpoos van twee weken, wijst op een infectie met S. typhi. Deze test heeft echter slechts een matige sensitiviteit (70%) en een gebrek aan specificiteit. Veel niet-tyfusachtige salmonella's vertonen een kruisreactie, waardoor cirrose vals-positieve resultaten kan opleveren.

Hoe wordt tyfus behandeld?

Zonder antibiotica bedraagt het sterftecijfer ongeveer 12%. Tijdige behandeling kan het sterftecijfer terugbrengen tot 1%. De meeste sterfgevallen komen voor bij verzwakte patiënten, baby's en ouderen. Stupor, coma en shock wijzen op een ernstige ziekte met een slechte prognose. Complicaties treden vooral op bij patiënten die geen behandeling voor tyfus krijgen, of waarvan de behandeling te laat komt.

Tyfus wordt behandeld met de volgende antibiotica: ceftriaxon 1 g/kg intramusculair of intraveneus tweemaal daags (25-37,5 mg/kg voor kinderen) gedurende 7-10 dagen en verschillende fluorochinolonen (bijv. ciprofloxacine 500 mg oraal tweemaal daags gedurende 10-14 dagen, gatifloxacine 400 mg oraal of intraveneus eenmaal daags gedurende 14 dagen, moxifloxacine 400 mg oraal of intraveneus gedurende 14 dagen). Chlooramfenicol 500 mg oraal of intraveneus om de 6 uur wordt nog steeds veel gebruikt, maar de resistentie neemt toe. Fluorchinolonen kunnen bij kinderen worden gebruikt. Alternatieve geneesmiddelen, waarvan het gebruik afhankelijk is van de resultaten van in vitro gevoeligheidstesten, omvatten amoxicilline 25 mg/kg oraal 4 maal per dag, trimethoprim-sulfamethoxazol 320/1600 mg tweemaal per dag of 10 mg/kg tweemaal per dag (gebaseerd op de trimethoprimcomponent) en azitromycine 1,00 g op de eerste dag van de behandeling en 500 mg eenmaal per dag gedurende 6 dagen.

Naast antibiotica kunnen glucocorticoïden worden gebruikt voor de behandeling van acute intoxicatie. Een dergelijke behandeling wordt meestal gevolgd door een daling van de temperatuur en verbetering van de klinische toestand. Prednisolon 20-40 mg oraal eenmaal daags (of een gelijkwaardige glucocorticoïde) gedurende 3 dagen is meestal voldoende voor de behandeling. Hogere doses glucocorticoïden (dexamethason 3 mg/kg intraveneus aan het begin van de behandeling, en vervolgens 1 mg/kg om de 6 uur gedurende 48 uur) worden gebruikt voor patiënten met ernstig delirium, coma en shock.

Voedingen moeten frequent en klein zijn. Patiënten moeten in bed blijven totdat de koorts onder het koortsniveau is gedaald. Salicylaten, die hypothermie, hypotensie en oedeem kunnen veroorzaken, moeten worden vermeden. Diarree kan worden geminimaliseerd door alleen vloeibaar voedsel te geven; parenterale voeding kan tijdelijk nodig zijn. Vloeistof-, elektrolyten- en bloedvervangingstherapie kan nodig zijn.

Darmperforatie en de daarmee gepaard gaande peritonitis vereisen een chirurgische ingreep en een uitgebreide antibioticabehandeling van gramnegatieve flora en bacteroïden.

Terugvallen van de ziekte worden op dezelfde manier behandeld. De behandeling met antibiotica duurt echter zelden langer dan 5 dagen.

Bij een vermoeden van tyfus bij een patiënt dient de lokale GGD op de hoogte te worden gesteld en dient de patiënt zich verre te houden van het bereiden van voedsel totdat er bewijs is dat hij/zij vrij is van tyfus. Tyfusbacteriën kunnen 3-6 maanden na een acute ziekte worden aangetoond, zelfs bij mensen die later geen drager worden. Daarom dienen na deze periode 3 negatieve ontlastingskweken met tussenpozen van een week te worden afgenomen om dragerschap uit te sluiten.

Dragers zonder galwegaandoening dienen antibiotica te krijgen. De genezingskans met amoxicilline 2 gram oraal, driemaal daags gedurende vier weken, bedraagt ongeveer 60%. Bij sommige dragers met galblaasaandoeningen kan eradicatie worden bereikt met trimethoprim-sulfamethoxazol en rifampicine. In andere gevallen is cholecystectomie effectief. Vóór de cholecystectomie dient de patiënt gedurende 1-2 dagen antibiotica te krijgen. Na de operatie worden ook gedurende 2-3 dagen antibiotica voorgeschreven.

Hoe voorkom je tyfus?

Tyfus kan worden voorkomen door drinkwater te zuiveren, melk te pasteuriseren, chronische dragers geen voedsel te laten aanraken en zieke mensen adequaat te isoleren. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan voorzorgsmaatregelen tegen de verspreiding van darminfecties. Reizigers in endemische gebieden dienen het eten van rauwe groenten, voedsel dat op kamertemperatuur is bewaard en geserveerd, en onbehandeld water te vermijden. Water moet vóór gebruik worden gekookt of gechloreerd, tenzij het veilig is voor consumptie.

Er bestaat een levend verzwakt oraal tyfusvaccin (stam Ty21a). Dit tyfusvaccin is ongeveer 70% effectief. Het wordt om de dag toegediend. In totaal worden er 4 doses toegediend. Omdat dit vaccin levende micro-organismen bevat, is het gecontra-indiceerd bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem. In de Verenigde Staten wordt dit vaccin het meest gebruikt bij kinderen jonger dan 6 jaar. Een alternatief vaccin is het Vi-polysaccharidevaccin. Dit wordt intramusculair toegediend in een enkele dosis, heeft een effectiviteit van 64-72% en wordt goed verdragen.