Varicocele: een overzicht van informatie

Varicocele beschreef Celsius voor het eerst in de 1e eeuw na Christus in de vorm van "gezwollen en kronkelige aderen over de zaadbal, wat minder is dan het tegenovergestelde." In 1889 vestigde WH Bennet de relatie tussen veranderingen in het scrotum en functionele testiculaire insufficiëntie. Hij gaf de definitie van varicocele als "een pathologische toestand van de ader van het zaadstreng, die in de meeste gevallen optreedt als gevolg van of in combinatie met functionele testiculaire insufficiëntie." Het is het criterium van de functionele consistentie van de teelballen en bepaalt de interesse van clinici in deze urologische aandoening. Dit komt door de demografische situatie in de meeste ontwikkelde landen. Ten minste 40% van onvruchtbare huwelijken is te wijten aan mannelijke onvruchtbaarheid. In dit opzicht wordt het probleem van varicocele, dat tot 30% van de mannen treft, dat in 40-80% van de gevallen wordt beschouwd als de oorzaak van vruchtbaarheidsverlies, steeds dringender.

Ambiguïteit en inconsistentie van bestaande benaderingen en interpretaties worden al opgemerkt in het stadium van terminologische definitie van de ziekte. Varicocele - varicose (liesachtige) aders van de lobate (plexus pampiniformis) plexus van de zaadstreng, vergezeld van intermitterende of permanente veneuze reflux.

Epidemiologie

Varicokeen is een van de meest voorkomende ziekten bij mannen, waarvan de frequentie varieert volgens de gegevens van verschillende auteurs, van 2,3 tot 30%. Met aangeboren voorwaarden voor ontwikkeling is de incidentie in verschillende leeftijdsgroepen niet uniform.

Op de peuterleeftijd is deze niet groter dan 0,12% en neemt toe met groei en rijping. De meest voorkomende varicocele wordt waargenomen op de leeftijd van 15-30 jaar, evenals bij atleten en handarbeiders.

Oorzaken varicocele

In 1918 O. Ivanissevicha varicokèle aangeduid als "geopenbaard anatomische en klinische syndroom anatomisch spataderen in het scrotum en klinisch - veneuze reflux, bijvoorbeeld als gevolg van valvulaire insufficiëntie." Hij zag de onderlinge relatie van varicocele met het falen van de kleppen van de testikelader, wat leidde tot retrograde bloedstroming erlangs. Later werd dit bevestigd in verband met de introductie van vasculaire onderzoeken naar de klinische praktijk, waardoor de conditie van de interne zaadader over de gehele lengte visueel beoordeeld kon worden. Het bepalende concept voor vandaag is het concept dat varicocele niet als een onafhankelijke ziekte behandelt, maar als een symptoom van een anomalie van ontwikkeling of ziekte van de inferieure vena cava of renale aderen.

De extreme variabiliteit in de structuur van zowel het veneuze systeem in het algemeen, zowel de linker en rechter renale ader - een gevolg van de vermindering van de schending van de fundamentele en subcardinal aders. Retrograde bloedstroom gevolgd congenitale (primair) afwezigheid van testiculaire ader kleppen, alsmede genetisch bepaalde zwakke veneuze wand vanwege onderontwikkeling van de spierlaag, bindweefsel dysplasie die tot primaire valvulaire falen. Secundaire valvulaire insufficiëntie ontstaat als gevolg van veneuze hypertensie in het systeem van de vena cava inferior en de renale aderen. In dergelijke gevallen varicokèle beschouwd als bypass reno-caval anastomosen (door de binnenste en buitenste seed gemeenschappelijke iliacale ader) compenseren vennuyu renale hypertensie. Gezien de anatomische kenmerken, die bestaat in het feit dat de linker testieular Wenen stroomt in de renale ader en het recht in de meeste gevallen direct in de onderste holle en slechts 10% in de rechter nier ader, de structuur overheerst in morbiditeit linkerkant varicokèle - 80-86% RHD - 7-15%, bilateraal - 1-6% van de gevallen.

Een abnormale toestand bij het scrotum, het lieskanaal, abdominale (hernia), renale en inferior vena cava, waardoor compressie van de Zaadstreng, verhoogde abdominale druk, druk op de bodem van de holle en renale aderen, waarbij de uitstroom uit de aderen van de Zaadstreng hindert eens de reden reflyuksiruyuschego bloedstroom en ontwikkeling varicocele.

De belangrijkste oorzaken van permanente verhoging van de hydrodynamische druk in het systeem van de renale ader en de Renault-testis reflux stenose van de renale ader retroaortalnoe locatie van de linker renale ader, nier ringvormige Wenen, arterioveneuze fistels. Varikotsele wordt in dergelijke gevallen gedefinieerd als in ortho- en in clenostasis, het bestaat van kinds af aan en vordert. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de intermitterende aard van reflux, vaak waargenomen met een aorto-mesenterische forceps, die wordt beschouwd als een van de oorzaken van orthostatische varicocèle. Soms ontwikkelt deze urologische ziekte zich met tumoren van de linker nier, de buikholte, waardoor de belangrijkste veneuze verzamelaars worden samengedrukt, met een neiging tot snelle progressie als de tumor groeit.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pathogenese

De rol van pathogenetische factoren die leiden tot verstoringen van de spermatogenese in varicocèle is niet volledig vastgesteld. Ze omvatten:

• lokale hyperthermie;
• hypoxie;
• overtreding van de hematotestickbarrière, inclusief van de contralaterale zijde als gevolg van collaterale bloedstroom, leidend tot de ontwikkeling van antisperma-antilichamen;
• overmatige productie van hydrocortison bij adrenale veneuze hypertensie;
• stoornissen van het receptorapparaat en steroïdogenese;
• verstoring van de reciproke relatie van de testikel-hypofyse-hypothalamus.

De rol van lokale en algemene, relatieve en absolute androgeendeficiëntie en andere hormonale stoornissen wordt momenteel bestudeerd. Onlangs is de invloed van genetische factoren die leiden tot een overtreding van spermatogenese in varicocele onderzocht. Directe correlatie tussen de mate van varicocele en de mate van verstoring van de spermatogenese, is er geen sprake van de invloed ekstrafunikulyarnogo varicocele op de spermatogenese wordt bestudeerd. Rekening houdend met de anatomische en fysiologische kenmerken van de structuur cremasteric aderen en oppervlakkige aderlijke systeem van de testis er geen consensus over de pathogenetische betekenis van type gametogenese reflyuksiruyuschego bloed, soms waargenomen bij de prijs in het vasculaire systeem.

[6], [7], [8]

Symptomen varicocele

Symptomen varicocele stroom onmerkbaar. Soms merken patiënten de ernst en pijn in de linker helft van het scrotum op, die moet worden onderscheiden van ontstekingsziekten van de scrotumorganen.

Vormen

Afhankelijk van de aard van de phlebo-testiculaire relatie, identificeert Coolsaet drie hemodynamische vormen van reflux:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• gemengd.

In termen van ernst is er een groot aantal varicocele-classificaties.

[9], [10], [11]

Graden varicocele door WHO (1997)

• Ik graad varicocele - vergrote aderen uitsteken door de huid van het scrotum, zijn duidelijk zichtbaar. De zaadbal is verkleind, heeft een testische consistentie.
• II graden varicocele - verwijde aders zijn niet zichtbaar, maar zijn goed gepalpeerd.
• III-graden varicocele - verwijde aderen worden alleen bepaald met een Valsalva-test.

De asymptomatische varicocele wordt bepaald met behulp van een hoesttest of met de scrotale dopplerometrie met behulp van de Valsalva-test.

In de huisartspraktijk is de classificatie van Yu.F. Isakova (1977), gebaseerd op de omgekeerde gradatie van manifestaties van de ziekte, in tegenstelling tot de WHO-classificatie.

• I graden varicocele is alleen voelbaar met een Valsalva (spanning) in orthostasis.
• II graad - varicocele is goed gedefinieerde palpatie en visueel. De zaadbal is niet veranderd.
• III graden uitgesproken dilatatie van aders van de plexus plexus. De zaadbal is verkleind, heeft een testische consistentie.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostics varicocele

De diagnose van varicocele is gebaseerd op palpatie, echografie en Doppler-onderzoeken. Van niet-invasieve methoden heeft ultrageluid in combinatie met dopplerografische kartering van niervaten en de testikelader de grootste gevoeligheid. Het onderzoek wordt uitgevoerd in ortho- uitgevoerd en klinostaze verplichte evaluatie aard van de verandering (gradiënt) bloedstroming (renale veneuze stroomsnelheid, snelheid en duur van testiculaire reflux) met Valsalva manoeuvre en translatie van de patiënt orthostatische positie. Normaal gesproken is de diameter van de zaadbal op het niveau van het scrotum niet meer dan 2 mm, de bloedstroomsnelheid niet hoger dan 10 cm / s, de reflux wordt niet bepaald. Met een subklinische varicocele neemt de diameter van de testisader toe tot 3-4 mm, een korte (tot 3 seconden) reflux wordt bepaald met een Valsalva-test.

Verdere toename van refluxparameters komt overeen met meer uitgesproken stadia van het pathologische proces. Het uitvoeren van een studie over de methode in de meeste gevallen, het type aangenomen hemodynamische varicokèle onthullen tekenen van hypertensie en renale-gouvernementele identificeren subklinische vorm van de ziekte is moeilijk te worden gediagnosticeerd door palpatie, die wordt beschouwd als subjectieve methode voor het evalueren van de toestand van de zaadstreng en de elementen. De urine wordt voor en na lichamelijke inspanning onderzocht. Positieve mars monster (de schijn van microscopische hematurie, proteïnurie) geeft nierhypertensie-gouvernementele, negatief - niet de aanwezigheid van deze laatste uit te sluiten, zoals de reno-caval shunt bloedstroom door het systeem van de testis ader voldoende is om te compenseren voor het. In dergelijke gevallen kan de maart-test positief worden na het aankleden, knippen of emboliseren van de testikelader als gevolg van verergering van renale veneuze hypertensie.

De ultrasone methode is zeer gevoelig en wordt beschouwd als een primaire diagnostische varicocele, invasieve radiologische technieken zijn ook relevant en hebben de grootste duidelijkheid en informatief. Flebotestikulografiyu antegrade en retrograde renale venography en retrograde flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey gebruikt in onduidelijke gevallen, en in de diagnose van recidiverende vorm van de ziekte. Soms wordt dynamische nefroscintigrafie uitgevoerd om de functionele toestand van de nieren te bepalen. Afhankelijk van de resultaten van de enquête, wordt het type chirurgische ingreep gekozen.

Diagnose varicocele heeft de volgende taken:

• bepaling van het hemodynamische type varicocèle;
• evaluatie van de ernst van de veneuze hypertensie, de aard en de ernst van de veneuze reflux;
• de studie van de initiële hormonale status en spermatogenese.

Vereist semiologische onderzoek MAR-teststudie hormonaal profiel (concentratie testosteron, estradiol, prolactine, follikelstimulerend hormoon (FSH), lyuteiniziruyushego hormoon (LH), de meeste patiënten met semiologische studie gediagnosticeerd pathospermia variërende ernst, bestaande uit het verminderen van de concentratie van de actieve mobiele formulieren sperma en het aantal pathologische vormen te verhogen. Bij 60% van de patiënten zeggen oligospermie.

De formulering van de diagnose varicocele

Orthostatisch linker varicocele, II-stadium, I-hemodynamisch type, oligoastenozoöspermie, onvruchtbaar huwelijk.

Aortomezenterialny pincet intermitterende renale veneuze hypertensie, linkszijdige orthostatische varicokèle, III stap I hemodynamische soort astenoteratozoospermiya, steriele huwelijk.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandeling varicocele

Niet-medicamenteuze behandeling varicocele

Conservatieve behandeling varicocele bestaat niet.

Medicamenteuze behandeling varicocele

Medische behandeling varikotsele gebruikt in de postoperatieve periode om spermatogenese te stimuleren. Het bevat vitamines, biologisch actieve voedseladditieven (met selenium en zink) en hormonale preparaten (androgenen, choriongonadotrofine), voorgeschreven voor strikte indicaties door cursussen onder strikte laboratoriumcontrole.

[21], [22], [23]

Varicocel-operatie

Tot op heden wordt varicocele ongeveer 120 soorten operaties gebruikt. Sommigen van hen hebben alleen een historische betekenis. Gebruikte handleidingen zijn momenteel onderverdeeld in twee groepen.

Ik groep - behoud van de niertransplantatie. Deze omvatten shuntoperaties: proximale testiculo-ical en proximale testiculophrenic vasculaire anastomoses. De implementatie van bi-directionele anastomosen is niet aan te raden.

II-groep - niet behouden van de transplantatieshunt.

• Suprainguinal niet-selectief.
  • Operatie A. Palomo (1949) - de interne zaadader wordt verbonden met alle bijbehorende vaatstructuren.
  • Operatie A.P. Erokhina (1979) ligatie van de interne zaadader en slagader met behoud van lymfevaten, voor de beste visualisatie van die de introductie van een oplossing van indigo carmene voor de eiwit shell van toepassing zijn.
  • Operatie Bernardi, Kondakova en andere voordelen.
• Supraingivalnie selectief.
  • Operatie O. Ivanissevich (1918).
  • Hoge ligatie van de testikelader.
  • Chirurgie Speriongano (1999) - aderligatie in de binnenring van het kanaal in lies onder de controle van intraoperatieve Doppler-kleuren van de kleur.
• Sub-selectief.
  • Sub-ligatie van de testikelader (microchirurgische methode).

Met voorkeur voor reconstructieve vasculaire en selectieve supra- en subginguale interventies, is het raadzaam om optische vergroting en precisietechniek te gebruiken. Het uitvoeren van chirurgie met behulp van microchirurgische technieken toestaat, aan de ene kant, om het aantal recidieven te verminderen door het verhogen van de effectiviteit van de interventie, en aan de andere kant - om het aantal complicaties in verband met kortademigheid differentiatie van de elementen van de zaadstreng en vasculaire structuren die de interne spermatic ader begeleiden verminderen.

De meest voorkomende operatie is volgens Ivanissevich. De ligatie en kruising van de linker testiculaire ader onderbreekt de omgekeerde bloedstroom uit de nierader in de liesachtige plexus, in verband waarmee de spataderen worden geëlimineerd.

Bij deze operatie elimineert de varicocele echter veranderingen in de veneuze renocavalanastomose, compenserende ontwikkeling in verband met de moeilijkheid van veneuze uitstroom uit de nier. Rekening houdend met de oorzaak varikotsele niet alleen reflux op de testikel ader, maar ook verhoogde arteriële bloedstroom naar de zaadbal langs de teelader slagader. A. Palomo (1949) stelde voor om de ader en de ader samen te binden. In deze operatie wordt de testikelader samen met de bijbehorende in de vorm van een dunne gekrompen stam met een eierstokader verbonden. Het is bewezen dat de testis arterieafbinding bloedziekten testikelatrofie en onderwerp niet leiden tot het behoud van de bloedstroom om het door externe spermatic slagader en zaadleider slagader. Er is vastgesteld dat spermatogenese langzamer wordt hersteld wanneer de zaadbal geligeerd is.

Introductie preoperatief 0,5 ml 0,4% indigokarmijn oplossing onder tunica albuginea testis laat goed zichtbaar tijdens operaties bij kinderen proximale lymfe pad vaatbundel linker testikel en voorkomen dat zij onbedoeld ligatie met de slagader en ader.

Herhaling van varicocele ontwikkelt zich in het geval van een dunne veneuze stam die niet gehecht blijft tijdens de operatie, bij de hoofdader. De resterende omgekeerde bloedstroom door deze ader transformeert het snel in een brede stam. De waterzucht van de zaadballen die na de operatie verschenen (in 7% van de gevallen) ontstaat als gevolg van een blok lymfatische uitstroming uit de testikel.

Laparoscopische clipping van de testikelader

Laparoscopische varicoctomie wordt beschouwd als een minimaal invasieve endoscopische analoog van open supra-inginale interventies. Contra-indicatie - verschillende chirurgische ingrepen aan de buikorganen in de anamnese. Een van de belangrijke voordelen is de mogelijkheid om laparoscopisch knippen van aderen uit te voeren in bilaterale laesies. Verblijfsvoorwaarden in het ziekenhuis - van 1 tot 3 dagen.

Om de lymfevaten onder de testikel van de zaadbal te identificeren, is het noodzakelijk om methylthioniniumchloride in te brengen en de slagader en lymfevaten zorgvuldig te scheiden, wat als een preventieve maatstaf voor terugval wordt beschouwd.

Volgens I.V. Podzubnogo et al., Het voordeel van laparoscopische occlusie van de testisaderen vergeleken met angio-embolie is veelbelovend en economisch voordelig.

Techniek van laparoscopische occlusie van de testikelader. De operatie wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. Na het aanbrengen van carboxyperitoneum op punt 1, wordt een trocar van 5 mm ingebracht nabij de navel en wordt een revisie van de buikholte uitgevoerd met behulp van een laparoscoop van 5 mm. Vaak vinden ze in de operatie spikes met de sigmoid colon, die gescheiden zijn. Detecteer de vaten van de zaadbal. Bij spikes worden de testikels minder duidelijk zichtbaar aan de linkerkant dan aan de rechterkant. Voer een Valsalva-test uit (de testikel wordt met de hand samengedrukt - de testikel wordt door de arts naar beneden getrokken en neemt niet deel aan de operatie), waarna de vaten duidelijker worden onthuld. In de retroperitoneale ruimte wordt 5-8 ml 0,5% procaine-oplossing toegediend. Een transversale incisie wordt gemaakt over vaten met een lengte van 1,5-3,0 cm. De slagader wordt gescheiden van de aderen, waarna ze worden geknipt en gekruist. Door de laparoscoop te vergroten, kunt u lymfevaten bekijken en intact laten. Controleer zorgvuldig of alle aders zijn gekruist, omdat soms een ader wordt gezien die zich zeer dicht bij de ader bevindt en die moeilijk te onderscheiden is.

Daarom moet u de slagader zorgvuldig en zorgvuldig onderzoeken op het niveau van de gekruiste aderen. Herhaal de Valsalva-test om de afwezigheid van bloeden te bevestigen. Na revisie van de buikholte wordt desulfatering uitgevoerd en 5 mm trocart verwijderd. Naai alleen de huid op. Het uitvoeren van laparoscopische operaties met het knippen van testiculaire aders in vergelijking met open chirurgie heeft voordelen.

Gezien het bovenstaande moet worden geconcludeerd dat naast een breed scala aan chirurgische voordelen die worden geboden voor behandeling met varicokèle, een laparoscopische operatie die volgens strikte indicaties wordt uitgevoerd, als een waardig alternatief wordt beschouwd.

Evdovasculaire flebosclerose

Werken gelijktijdig met venografie en flebotonometriey in het identificeren 1 hemodynamische soort varicokèle, afwezigheid van organische ziekte (stenose retroaortalnoe locatie nierader) -gouvernementele en renale hypertensie.

Endovasculaire obliteratie van de testikelader is een alternatief voor chirurgie bij kinderen en volwassenen. Voor endovasculaire occlusie worden verschillende materialen gebruikt: spiraalvormige emboli. Weefsellijm, draadparaplu-inrichtingen, scheidingscilinders, scleropreparaties, enz. Voer een katheterisatie van de dijbeenader uit volgens Seldinger. Na superselectieve detectie van de testis-ader wordt een van de trombotische preparaten (8-15 ml) erin geïnjecteerd, 5-8 cm terugtrekkend uit de mond van de testikelader. De afwezigheid van testiculaire adercontrast op het niveau van de crista iliaca 30 minuten na de toediening van het scleroserende preparaat duidt de trombose van het vat aan.

Het directe contact van de trombosestof met het bloed van de patiënt is van primair belang. Trombose treedt op aan de grens van trombotische bereiding - bloed. Sommige auteurs raden aan een relatief vaste grens tussen het trombotische preparaat en bloed gedurende 2-3 minuten te voorzien en niet de gehele testader met een oplossing van het trombosevormige preparaat te vullen. De trombose eindigt gemiddeld binnen 20-25 minuten.

Deze methode is gecontraïndiceerd in een los adertype. Nadelen van de methode: de mogelijkheid van rekanalisatie en de opname van scleroserende stoffen in de algemene bloedbaan, de flebitis van de liesachtige plexus. Om de laatste complicaties uit te sluiten, wordt aanbevolen om het zaadkoord bij de ingang van het scrotum zorgvuldig aan te spannen tijdens de injectie van het trombotische preparaat.

Absolute contra-indicaties voor endovasculaire occlusie bij kinderen:

• Diagnose van grote testikelholte testiculaire en testiculaire coluralen, volgens welke het scleroserende medicijn ontwricht is in de centrale aders, wat leidt tot zijn intrede in de systemische circulatie;
• afwezigheid van occlusie van de romp van de testikelader distaal van deze collateralen;
• flebograficheskih geen tekenen van testiculaire renale reflux, wat kan worden veroorzaakt door ofwel geen spataderbreuk of ader abnormale confluentie liet testicular in de onderste holle, lumbale aders, enz.;
• diagnose van een enkele stengel van de testisader, vergezeld van duidelijke tekenen van nier veneuze hypertensie, hematurie en protenuria met een combinatie van een enkele stam met agenesis van de rechter nier.

Voordelen van de methode van endovasculaire percutane transfemorale sclerotherapie van de linker testiculaire ader:

• manipulatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie;
• duur van ziekenhuisopname wordt teruggebracht tot 2-3 dagen;
• de methode laat toe chirurgische ingrepen te voorkomen;
• scleroserend medicijn veroorzaakt trombose van niet alleen 1 stam van de testikelader, maar ook kleine anastomosen;
• Embolisatie helpt lymfostase en hydrocele te voorkomen;
• Het is mogelijk om opnieuw te emboliseren als er een terugval optreedt.

Elk van de genoemde methoden van de tweede groep heeft zijn voor- en nadelen en de toepassing ervan wordt grotendeels gemotiveerd door de individuele voorkeuren van de uroloog. De keuze tussen interventies van de eerste en tweede groep wordt als een principiële beschouwd.

Varikotsele 1 hemodynamische soort met een organische vernauwing van de renale ader, nier doorlopend of high-gouvernementele orthostatische hypertensie of functionele (Valsalva manoeuvre) de drukgradiënt en andere parameters renotestikulyarnogo reflux - de aanduiding bypass bewerkingen 1 groep.

Het overheersende hemodynamische type van varicocele wordt dus beschouwd als renotesticulaire reflux, chirurgische behandeling is de enige methode voor het behandelen van deze ziekte. Het type operationeel voordeel wordt bepaald door het hemodynamische type varicocele, de aanwezigheid van renale veneuze hypertensie en de aard van flebotestick reflux. Bij de detectie van de ziekte moet operatief worden ingegrepen.

[24], [25]

Het voorkomen

Specifieke preventie varicocele bestaat niet. Beperking van lichaamsbeweging kan niet worden beschouwd als een rationele en adequate preventieve maatregel.

[26], [27], [28]

Prognose

Volgens verschillende auteurs wordt terugval van de ziekte opgemerkt in 2-30% van de gevallen. Gemiddeld treedt terugval op bij 10% van de geopereerde patiënten en zijn niet alleen geassocieerd met defecten in de bedrijfsuitrusting, maar ook met onjuiste bepaling van het hemodynamische type varicocèle. Bij 90% van de patiënten werd een verbetering van de spermatogenese waargenomen, maar slechts in 45% van de indicatoren benaderde de norm. Hoe langer de ziekte en hoe ouder de leeftijdsgroep van geopereerde patiënten, hoe lager deze index en hoe langer de herstelperiode (tot 5-10 cycli).

[29], [30], [31]