Vasodilatoren: nitroglycerine en natriumnitroprusside

Nitrovasodilatatoren zijn een groep geneesmiddelen met een vaatverwijdend effect en verschillen van elkaar in chemische structuur en primaire werkingsplaats. Ze hebben één werkingsmechanisme: bij gebruik van alle nitrovasodilatatoren wordt stikstofmonoxide in het lichaam gevormd, wat de farmacologische activiteit van deze geneesmiddelen bepaalt. In de anesthesiologie worden traditioneel twee geneesmiddelen uit deze groep gebruikt: nitroglycerine en natriumnitroprusside. Andere nitrovasodilatatoren (isosorbidedinitraat, isosorbidemononitraat, molsidomine) worden in de therapeutische praktijk gebruikt.

Nitroglycerine is een valse ester van glycerol en salpeterzuur. Strikt genomen is de term "nitroglycerine" niet helemaal correct, aangezien de stof geen echte nitroverbinding is (met de basisstructuur C-N02), maar een nitraat, oftewel glyceryltrinitraat. Dit geneesmiddel, in 1846 gesynthetiseerd door Sobrero, is wijdverspreid in de klinische praktijk voor de verlichting van angina pectoris-aanvallen en wordt pas relatief recent gebruikt voor de behandeling van hypertensie.

Natriumnitroprusside wordt sinds het midden van de jaren vijftig gebruikt als middel om ernstige hypertensieve reacties op korte termijn onder controle te houden, hoewel natriumnitroprusside al in 1850 werd gesynthetiseerd.

Nitroglycerine en natriumnitroprusside: plaats in de therapie

Nitroglycerine wordt in de anesthesiologische praktijk veelvuldig gebruikt tijdens CABG-operaties en in de postoperatieve periode om hypertensie te corrigeren, hypotensie onder controle te houden, bij de behandeling van het laag hartminuutvolumesyndroom bij patiënten met coronaire hartziekte en om myocardischemie tijdens CABG te corrigeren.

Om een verhoogde bloeddruk tijdens anesthesie te corrigeren, wordt nitroglycerine gebruikt als een 1%-oplossing onder de tong (1-4 druppels, 0,15-0,6 mg) of intraveneus infuus in doses van 1-2 mg/u (17-33 mcg/min) of 1-3 mcg/kg/min. De werkingsduur bij sublinguale toediening is ongeveer 9 minuten, bij intraveneuze toediening 11-13 minuten. Het gebruik van nitroglycerine in een dosis van 1-4 druppels onder de tong of in de neus gaat aanvankelijk gepaard met een kortdurende bloeddrukstijging van 17 ± 5 mm Hg. Vervolgens wordt een daling van de systolische bloeddruk waargenomen, die na 3 minuten 17% bedraagt; de diastolische bloeddruk daalt met 8% en de gemiddelde bloeddruk met 16% van de beginwaarde. In dit geval is er een afname van SV en MEF met 29%, linkerventrikelarbeid (LVW) - met 36%, CVP - met 37% en een afname van de pulmonale arteriële druk (PAP). Tegen de 9e minuut zijn de hemodynamische parameters hersteld tot de basiswaarden. Een meer uitgesproken hypotensief effect wordt verkregen door een enkele intraveneuze toediening of infusie ervan in een dosis van 2 mg / u (33 mcg / min). De afname van SBP is ongeveer 26%, gemiddelde BP - 22% van de beginwaarde. Gelijktijdig met de afname van BP is er een significante afname van CVP (ongeveer 37%), pulmonale vasculaire weerstand neemt af met 36%, LVW - met 44%. Tegen de 11-13e minuut na het einde van de infusie verschillen de hemodynamische parameters niet van de initiële waarden en is er, in tegenstelling tot natriumnitroprusside, geen neiging tot een duidelijke stijging van de BP. Interne "bloedafname" met nitroglycerine-infusie in een dosis van 17 mcg/min is 437 ± 128 ml. Dit kan het positieve effect van nitroglycerine bij sommige patiënten bij de behandeling van acuut linkerventrikelfalen met longoedeem verklaren.

Infusie van kleine doses nitroglycerine (2-5 mcg/min) met gelijktijdige infusie van dopamine (200 mcg/min) en aanvulling van het circulerende bloedvolume is een redelijk effectieve methode voor de behandeling van het laag hartminuutvolumesyndroom bij patiënten met coronaire hartziekte. De dynamiek van de myocardfunctie wordt grotendeels bepaald door de initiële toestand, de intensiteit van de dyskinesie, d.w.z. de contractiliteit. Bij patiënten met een intact myocard of milde dyskinesie leidt toediening van nitroglycerine niet tot een significante verandering in de functie. Tegelijkertijd kan het gebruik van nitroglycerine bij patiënten met matige dyskinesie, evenals bij patiënten met een ernstige verstoring van de myocardcontractiliteit, leiden tot een nog grotere verslechtering van de contractiliteit en hemodynamische parameters. Daarom moet het gebruik van nitroglycerine met voorzichtigheid worden toegepast of volledig worden gestaakt bij verdenking op myocardcontractiliteit, bij cardiogene shock als gevolg van een infarct. Profylactisch gebruik van nitroglycerine tijdens een operatie biedt geen beschermend anti-ischemisch effect.

Het gebruik van nitroglycerine bij patiënten met hypovolemie (tijdens operaties aan grote hoofdvaten) leidt tot een significante afname van de bloedcirculatie. Om de volemie te handhaven, is infusie van grote hoeveelheden vocht noodzakelijk. Hierdoor kan in de postoperatieve periode, tegen de achtergrond van herstel van de veneuze tonus, ernstige hypervolemie en daarmee gepaard gaande complicaties ontstaan.

In een aantal situaties (bij een afklemming van de thoracale aorta, bij het ontwaken en bij extubatie) is het gebruik van nitroglycerine om de bloeddruk te verlagen vaak niet effectief en moet de anesthesist zijn toevlucht nemen tot andere bloeddrukverlagende medicijnen (natriumnitroprusside, nimodipine, enz.).

Natriumnitroprusside is een krachtig en effectief bloeddrukverlagend geneesmiddel dat veel wordt gebruikt om hypertensie te corrigeren tijdens anesthesie en operaties, bij het ontwaken en extubatie van patiënten, en in de postoperatieve periode. Natriumnitroprusside kan ook worden gebruikt voor de behandeling van acuut hartfalen, met name met tekenen van beginnend longoedeem, hypertensie gecompliceerd door acuut hartfalen. De extreem snelle werking (binnen 1-1,5 min) en de korte werkingsduur zorgen voor een goede controle van het geneesmiddel. Infusie van natriumnitroprusside in een dosis van 1-6 mcg/kg/min veroorzaakt een snelle (binnen 1-3 min) daling van de bloeddruk met 22-24%, TPR - met 20-25% van de initiële waarden (vergeleken met een daling van 12-13% waargenomen bij gebruik van NG). Ook worden PAP (met 30%), myocardiaal zuurstofverbruik (met 27%), evenals MEF en SV (tot de initiële waarde) verminderd. Het medicijn normaliseert snel de bloeddruk, SV, MEF en RV zonder significante veranderingen in de contractiliteitsindex van het myocard, dp/dt (maximale snelheid van drukverhoging in de aorta) en Q (verhouding tussen de duur van de ejectieperiodes (LVET) en de pre-ejectieperiodes (PEP). Na het intreden van het maximaal gewenste effect wordt de toediening van natriumnitroprusside stopgezet of de dosering verlaagd, waarbij de infusiesnelheid wordt aangepast om de bloeddruk op het gewenste niveau te houden.

Vergeleken met nitroglycerine is natriumnitroprusside effectiever en is het het voorkeursmedicijn voor bloeddrukcorrectie tijdens thoracale aorta-crossclamping tijdens operaties voor aorta-aneurysma's in de dalende aorta. Natriumnitroprusside wordt beschouwd als het voorkeursmedicijn voor bloeddrukstabilisatie bij patiënten met een dissectie van het thoracale aorta-aneurysma. In deze gevallen wordt de dosis natriumnitroprusside aangepast om de bloeddruk te stabiliseren op 100-120 mm Hg om verdere aortadissectie te voorkomen tijdens de voorbereiding van de patiënt op de operatie. Omdat het medicijn een toename van de LV-ejectiesnelheid veroorzaakt (verkorting van de LVET) en vaak de ontwikkeling van tachycardie, wordt het vaak gebruikt in combinatie met bètablokkers (propranolol intraveneus, beginnend met 0,5 mg en vervolgens 1 mg om de 5 minuten totdat de polsdruk daalt tot 60 mm Hg; esmolol, labetalol), en met calciumantagonisten (nifedipine, nimodipine).

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

In tegenstelling tot calciumantagonisten en bètablokkers, waarvan de toedieningsplaats het celmembraanoppervlak is, werken organische nitraten intracellulair. Het werkingsmechanisme van alle nitrovasodilatoren is het verhogen van het stikstofmonoxidegehalte in gladde spiercellen van de bloedvaten. Stikstofmonoxide heeft een krachtig vaatverwijdend effect (endotheelrelaxerende factor). De korte werkingsduur (T1/2 is minder dan 5 seconden) bepaalt de kortetermijnwerking van nitrovasodilatoren. In de cel activeert stikstofmonoxide guanylaatcyclase, een enzym dat zorgt voor de synthese van cGMP. Dit enzym reguleert de fosforylering van een aantal eiwitten die betrokken zijn bij de regulering van de fractie vrij intracellulair calcium en de contractie van gladde spieren.

Nitroglycerine heeft, in tegenstelling tot natriumnitroprusside, dat een gemengde vaatverwijder is, een overwegend venodilaterend effect. Dit verschil komt doordat nitroglycerine enzymatisch wordt afgebroken tot het actieve bestanddeel stikstofmonoxide. De afbraak van natriumnitroprusside tot stikstofmonoxide vindt spontaan plaats. In sommige delen van het vaatbed, met name in de distale arteriën en arteriolen, is er een relatief kleine hoeveelheid van het enzym nodig om nitroglycerine af te breken, waardoor het effect van nitroglycerine op het arteriolenbed aanzienlijk minder uitgesproken is dan dat van natriumnitroprusside en optreedt bij gebruik van hoge doses. Bij een plasmaconcentratie van ongeveer 1-2 ng/ml nitroglycerine veroorzaakt het venodilatatie, en bij een concentratie boven 3 ng/ml verwijding van zowel het veneuze als het arteriële bed.

De belangrijkste therapeutische effecten van nitroglycerine zijn te danken aan de ontspanning van gladde spieren, met name bloedvaten. Het heeft ook een ontspannend effect op de gladde spieren van de bronchiën, baarmoeder, blaas, darmen en galwegen.

Nitroglycerine heeft een uitgesproken anti-angineuze (anti-ischemische) werking en, in grote doses, een bloeddrukverlagende werking.

Het is bekend dat bij patiënten met coronaire hartziekte elke toename van het zuurstofverbruik van het myocard (fysieke inspanning, emotionele reactie) onvermijdelijk leidt tot myocardiale hypoxie en daarmee tot de ontwikkeling van een aanval van angina pectoris. Een verminderde bloedtoevoer naar het myocard leidt op zijn beurt tot een afname van de contractiliteit ervan. In dit geval wordt in de regel een toename van de einddiastolische druk van het linker ventrikel (LVEDP) opgemerkt als gevolg van een toename van het resterende bloedvolume in de LV-holte aan het einde van de systole. Dit volume neemt aan het einde van de diastole aanzienlijk toe als gevolg van de instroom van bloed. Met een toename van de LVEDP neemt de druk op de LV-wand toe, wat de voeding van de hartspier verder verstoort door compressie van de arteriolen. Bovendien neemt de weerstand in de kransslagaders progressief toe van het epicardium naar het endocardium. Onvoldoende bloedtoevoer naar de subendocardiale lagen van de hartspier leidt tot de ontwikkeling van metabole acidose en een afname van de contractiliteit. Via de baroreceptoren probeert het lichaam de situatie te corrigeren door de tonus van het sympathische zenuwstelsel te verhogen, wat leidt tot de ontwikkeling van tachycardie en een verhoogde contractiliteit, zij het alleen in de buitenste lagen van de hartspier, waar de bloedtoevoer min of meer toereikend blijft. Dit veroorzaakt een ongelijkmatige contractie van de endocardiale en epicardiale lagen van de hartspier, wat de contractiliteit verder verstoort. Zo ontstaat een soort vicieuze cirkel.

Nitroglycerine veroorzaakt bloedafzetting in grote capaciteitsvaten, wat de veneuze terugstroom en de voorbelasting op het hart vermindert. In dit geval treedt een sterkere daling van de LVEDP op dan de diastolische druk in de aorta. Een daling van de LVEDP leidt tot een afname van de compressie van de coronaire vaten van de subendocardiale zone van de hartspier door weefsels, wat gepaard gaat met een afname van het zuurstofverbruik door de hartspier en een verbetering van de bloedstroom in de subendocardiale zone van de hartspier. Dit mechanisme verklaart het anti-angineuze effect tijdens het ontstaan van een aanval van angina pectoris.

Nitroglycerine kan de zuurstoftoevoer naar myocardiale ischemiezones verhogen door kransslagaders en collateralen te verwijden en kransslagaderspasmen te elimineren. Studies met geïsoleerde kransslagaders tonen aan dat nitroglycerine in hoge doses (8-32 mcg/kg), in tegenstelling tot adenosine (een krachtige arteriële vasodilatator), ontspanning veroorzaakt van de gladde spieren van grote kransslagaders (maar niet van de kransslagaders), waardoor coronaire autoregulatie wordt onderdrukt, zoals blijkt uit een toename van de coronaire bloedstroom en de zuurstofsaturatie van hemoglobine in het bloed van de coronaire sinus. Na stopzetting van de nitroglycerine-infusie en een afname van de nitraatconcentratie in het bloed, wordt een daling van de coronaire bloedstroom tot onder het beginniveau en normalisatie van de hemoglobinesaturatie in het bloed van de coronaire sinus waargenomen. Een afname van het intravasculaire volume bij patiënten met een normale of licht verhoogde LVEDP, een te grote afname van de bloeddruk en CO kan echter leiden tot een afname van de coronaire perfusiedruk en verergering van myocardischemie, omdat de myocardiale bloedstroom sterker afhankelijk is van de perfusiedruk.

Nitroglycerine verwijdt de longvaten en veroorzaakt een toename van de bloedtoevoer naar de longen, met een daling van Pa02 met 30% van de oorspronkelijke waarde.

Nitroglycerine verwijdt de bloedvaten in de hersenen en verstoort de autoregulatie van de bloedstroom in de hersenen. Een groter intracraniaal volume kan leiden tot een verhoogde intracraniële druk.

Alle nitrovasodilatoren remmen ADP- en adrenaline-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie en verlagen de bloedplaatjesfactor 4-spiegels.

Natriumnitroprusside heeft een direct effect op de gladde spieren van de bloedvaten en veroorzaakt verwijding van slagaders en aders. In tegenstelling tot nitroglycerine heeft natriumnitroprusside geen anti-angineuze werking. Het vermindert de zuurstoftoevoer naar de hartspier, kan een afname van de bloedstroom naar de hartspier veroorzaken in gebieden met myocardischemie bij patiënten met coronaire hartziekte en een toename van het ST-segment bij patiënten met een myocardinfarct.

Natriumnitroprusside veroorzaakt cerebrale vasodilatatie, verstoort de autoregulatie van de cerebrale bloedstroom en verhoogt de intracraniële druk en de druk in het cerebrospinaal vocht, wat de perfusie van het ruggenmerg verder verstoort. Net als nitroglycerine veroorzaakt het pulmonale vasodilatatie en een sterke intrapulmonale shunt van bloed met een daling van PaO2 met 30-40% ten opzichte van de initiële waarde. Daarom moet bij gebruik van natriumnitroprusside, met name bij patiënten met hartfalen, het percentage zuurstof in het geïnhaleerde mengsel worden verhoogd en moet een positieve eind-expiratoire druk (PEEP) worden toegepast binnen 5-8 mm H₂O om een significante daling van PaO2 te voorkomen.

In sommige gevallen kan het gebruik van nitraten gepaard gaan met het ontwikkelen van tolerantie, d.w.z. een verzwakking en soms zelfs het verdwijnen van hun klinische effect. Het mechanisme van tolerantieontwikkeling blijft onduidelijk. Dit fenomeen heeft een grotere klinische betekenis bij regelmatige nitraattherapie. Gemiddeld geldt: hoe langer en constanter de geneesmiddelconcentratie in het bloed, hoe sterker de verslaving aan nitraten. Bij sommige patiënten kan verslaving aan nitraten zeer snel ontstaan - binnen enkele dagen of zelfs uren. Zo treden bij intraveneuze toediening van nitraten op intensivecareafdelingen de eerste tekenen van verzwakking van het effect vaak al 10-12 uur na aanvang van de toediening op.

Verslaving aan nitraten is een min of meer omkeerbaar fenomeen. Als er verslaving aan een nitraat is ontstaan, herstelt de gevoeligheid ervoor zich meestal binnen een paar dagen na het stoppen met het middel.

Het is aangetoond dat als de periode overdag 6-8 uur zonder nitraatinwerking bedraagt, het risico op verslaving relatief klein is. Het principe om verslaving aan nitraten te voorkomen, is gebaseerd op dit patroon: de methode van intermitterend gebruik.

Farmacokinetiek

Bij orale inname wordt nitroglycerine snel opgenomen vanuit het maag-darmkanaal; het grootste deel wordt al afgebroken tijdens de eerste passage door de lever en slechts een zeer klein deel komt onveranderd in de bloedbaan terecht. Nitroglycerine bindt niet aan plasma-eiwitten. Net als andere organische esters van salpeterzuur ondergaat nitroglycerine stikstofvorming door glutathionnitraatreductase, voornamelijk in de lever en erytrocyten. De resulterende dinitrieten en mononitrieten in de vorm van glucuroniden worden gedeeltelijk door de nieren uitgescheiden of ondergaan verdere denitrogenatie om glycerol te vormen. Dinitrieten hebben een significant zwakker vaatverwijdend effect dan nitroglycerine. De T1/2 van NG bedraagt slechts enkele minuten (2 minuten na intraveneuze toediening en 4,4 minuten na orale toediening).

Natriumnitroprusside is een onstabiele verbinding die via continue intraveneuze infusie moet worden toegediend om een klinisch effect te bereiken. Het natriumnitroprussidemolecuul ontleedt spontaan in 5 cyanide-ionen (CN-) en een actieve nitrosogroep (N = O). Cyanide-ionen ondergaan drie soorten reacties: ze binden zich aan methemoglobine om cyaanmethemoglobine te vormen; onder invloed van rhodanase in de lever en nieren binden ze zich aan thiosulfaat om thiocyanaat te vormen; door zich te binden met cytochroomoxidase voorkomen ze weefseloxidatie. Thiocyanaat wordt langzaam door de nieren uitgescheiden. Bij patiënten met een normale nierfunctie is de T1/2 3 dagen, bij patiënten met nierfalen aanzienlijk langer.

Contra-indicaties

Geneesmiddelen uit deze groep mogen niet worden gebruikt bij patiënten met bloedarmoede en ernstige hypovolemie vanwege het risico op het ontstaan van hypotensie en verergering van de myocardischemie.

De introductie van NNP is gecontra-indiceerd bij patiënten met verhoogde intracraniale druk en oogzenuwatrofie. Het dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij oudere patiënten, evenals bij patiënten met hypothyreoïdie en een verminderde nierfunctie. De introductie van het geneesmiddel wordt afgeraden voor kinderen en zwangere vrouwen.

Verdraagzaamheid en bijwerkingen

Bij langdurig gebruik is een veelvoorkomende bijwerking van nitroglycerine het optreden van hoofdpijn (als gevolg van de verwijding van de bloedvaten in de hersenen en het uitrekken van het gevoelige weefsel rond de hersenslagaders). In de anesthesiologische praktijk is dit niet van groot belang, aangezien het middel bij patiënten tijdens anesthesie wordt gebruikt.

Bijwerkingen die optreden bij kortdurende toediening van nitroglycerine en NPI zijn voornamelijk te wijten aan overmatige vasodilatatie, wat leidt tot hypotensie. In geval van overdosering of overgevoeligheid voor deze geneesmiddelen, evenals bij hypovolemie, dient de patiënt na inname van nitraten een horizontale positie in te nemen met het voeteneinde van het bed omhoog om de veneuze terugstroom van bloed naar het hart te garanderen.

Door natriumnitroprusside veroorzaakte hypotensie gaat soms gepaard met compensatoire tachycardie (verhoging van de hartslag is ongeveer 20%) en verhoogde renineactiviteit

Plasma. Deze effecten worden vaker waargenomen bij gelijktijdige hypovolemie. Natriumnitroprusside veroorzaakt de ontwikkeling van coronair stealsyndroom.

Zowel nitroglycerine als natriumnitroprusside kunnen tijdens operaties aan de thoracoabdominale aorta het ontstaan van het spinal cord steal-syndroom veroorzaken, waardoor de perfusiedruk van het ruggenmerg daalt tot onder het niveau van aortacompressie en bijdraagt aan de ischemie ervan, wat de incidentie van neurologische aandoeningen verhoogt. Deze geneesmiddelen worden daarom niet gebruikt om de bloeddruk tijdens dergelijke operaties te corrigeren. De voorkeur gaat uit naar inhalatie-anesthetica (isofluraan, fluorthaan) in combinatie met calciumantagonisten (nifedipine, nimodipine).

Verhoogde plasmarenine- en catecholaminespiegels bij gebruik van natriumnitroprusside veroorzaken een sterke bloeddrukstijging na stopzetting van de infusie. Gecombineerd gebruik van kortwerkende bètablokkers, zoals esmolol, maakt correctie van de tachycardie die optreedt bij gebruik van dit middel mogelijk, verlaging van de dosis en een afname van het risico op hypertensie na stopzetting van de natriumnitroprusside-infusie.

Veel minder vaak worden bijwerkingen veroorzaakt door de ophoping van metabole producten van natriumnitroprusside in het bloed: cyaniden en thiocyanaten. Dit kan het gevolg zijn van langdurige infusie (meer dan 24 uur), gebruik in hoge doses of bij patiënten met nierfalen. De vergiftigingstoestand manifesteert zich door de ontwikkeling van metabole acidose, aritmie en een verhoogd zuurstofgehalte in het veneuze bloed (als gevolg van het onvermogen van de weefsels om zuurstof te absorberen). Een vroeg teken van vergiftiging is tachyfylaxie (de noodzaak om de dosis van het geneesmiddel constant te verhogen om het gewenste hypotensieve effect te bereiken).

De behandeling van cyanidevergiftiging bestaat uit beademing met zuivere zuurstof en intraveneuze toediening van natriumthiosulfaat (150 mg/kg gedurende 15 minuten), dat hemoglobine oxideert tot methemoglobine. Natriumthiosulfaat en methemoglobine binden actief cyanide, waardoor de hoeveelheid cyanide in het bloed die beschikbaar is voor interactie met cytochroomoxidase afneemt. Bij cyanidevergiftiging wordt ook oxycobalamine gebruikt, dat reageert met vrije cyanide tot cyanocobalamine (vitamine B12). Oxycobalamine (0,1 g in 100 ml 5% glucose-oplossing) wordt intraveneus toegediend, waarna natriumthiosulfaat (12,5 g in 50 ml 5% glucose-oplossing) langzaam intraveneus wordt toegediend.

Voor de behandeling van methemoglobinemie die ontstaat bij toediening van grote doses nitrovasodilatatoren, wordt een 1%-oplossing van methyleenblauw (1-2 mg/kg gedurende 5 min) gebruikt, die de methemoglobine-omzetting terugbrengt tot hemoglobine.

Interactie

Diepe anesthesie, voorafgaand gebruik van neuroleptica, andere bloeddrukverlagende middelen, anti-adrenerge geneesmiddelen, Ca2+-blokkers en benzodiazepinen kunnen het bloeddrukverlagende en vaatverwijdende effect van nitroglycerine en natriumnitroprusside aanzienlijk versterken.

Natriumnitroprusside interageert niet direct met spierverslappers, maar de afname van de spierbloeddoorstroming tijdens arteriële hypotensie die hierdoor wordt veroorzaakt, vertraagt indirect de ontwikkeling van NMB en verlengt de duur ervan. De fosfodiësteraseremmer euphyllin bevordert een verhoging van de cGMP-concentratie, waardoor het hypotensieve effect van natriumnitroprusside wordt versterkt.

Waarschuwingen

Het gebruik van nitroglycerine veroorzaakt een daling van de PaO2 met gemiddeld 17% ten opzichte van de beginwaarde. Om een significante daling van de PaO2 te voorkomen, is het daarom bij patiënten met een verminderde zuurstofvoorziening van de longen en hartfalen noodzakelijk om het percentage zuurstof in het geïnhaleerde mengsel te verhogen en PEEP binnen 5-8 mm H2O te gebruiken. Nitroglycerine dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven aan patiënten met een verdenking op een myocardiale contractiliteitsstoornis, patiënten met een lage bloeddruk, een myocardinfarct, patiënten met cardiogene shock, hypovolemie, enz.

Infusie van het medicijn moet plaatsvinden onder directe (invasieve) controle van de bloeddruk vanwege de mogelijkheid van een scherpe bloeddrukdaling. In geval van een scherpe bloeddrukdaling dient de anesthesist vasopressoren bij de hand te hebben.

[ 1 ], [ 2 ]