Vasodilatoren: nitroglycerine en natriumnitroprusside

Nitrovazodilatatory - een groep geneesmiddelen die een vaatverwijdend effect hebben en onderling verschillen in de chemische structuur en de primaire plaats van werking. Ze zijn verenigd door het werkingsmechanisme: met het gebruik van alle nitrovazodilatatoren in het lichaam wordt stikstofoxide gevormd, dat de farmacologische activiteit van deze geneesmiddelen bepaalt. In de anesthesiepraktijk worden traditioneel twee geneesmiddelen van deze groep gebruikt: nitroglycerine en natriumnitroprusside. Andere nitrovazodilatatoren (isosorbidedinitraat, isosorbide-mononitraat, molsidomine) vinden toepassing in de therapeutische praktijk.

Nitroglycerine is een valse ester van glycerol en salpeterzuur. Strikt genomen is de term "nitroglycerine" niet helemaal correct, omdat de stof geen echte nitroverbinding is (met de basisstructuur van C-N02), maar nitraat, d.w.z. Glyceryltrinitraat. Deze preparaten, al in 1846 gesynthetiseerd door Sobrero, zijn in de klinische praktijk wijdverspreid voor de verlichting van angina-aanvallen en zijn pas recentelijk gebruikt om hypertensie te corrigeren.

Natriumnitroprusside wordt gebruikt als middel voor kortetermijnmonitoring van ernstige hypertensieve reacties sinds het midden van de jaren 1950, hoewel natriumnitroprusside reeds in 1850 werd gesynthetiseerd.

Nitroglycerine en natriumnitroprusside: een plaats in de therapie

Nitroglycerine wordt veel gebruikt in verdoving de praktijk tijdens CABG operaties en in de postoperatieve periode voor de correctie van hypertensie, gecontroleerde hypotensie, de behandeling van het syndroom van kleine DM CHD patiënten, correctie van ischemie van de hartspier tijdens coronaire bypass operatie.

Om verhoogde bloeddruk te corrigeren tijdens anesthesie, wordt nitroglycerine gebruikt als een 1% -oplossing onder de tong (1-4 druppels, 0,15-0,6 mg) of intraveneuze infusies in doses van 1-2 mg / uur (17-33 μg / min) of 1-3 μg / kg / min. De duur van de actie met sublinguale opname is ongeveer 9 minuten, met IV / 11-13 minuten. Het gebruik van nitroglycerine in een dosis van 1-4 druppels onder de tong of in de neus gaat aanvankelijk gepaard met een kortstondige verhoging van de bloeddruk met 17 ± 5 mm Hg. Art. Dan is er een daling in SBP, die in de 3e minuut 17% is; DBP daalt met 8% en betekent BP - met 16% van de basiswaarde. Tegelijkertijd is er een afname van 29% in VO en MOS, werkt linkerventrikel (LVH) met 36%, CVP met 37% en pulmonale arteriedruk (DPA). Tegen de 9e minuut worden de hemodynamische parameters hersteld naar hun oorspronkelijke waarden. Een meer uitgesproken hypotensief effect heeft een eenmalige intraveneuze injectie of infusie ervan in een dosis van 2 mg / u (33 μg / min). Reductie van SBP is ongeveer 26%, gemiddelde BP - 22% van de beginwaarde. Gelijktijdig met een verlaging van de bloeddruk, is er een significante afname van CVP (met ongeveer 37%), is de pulmonaire vasculaire weerstand verminderd met 36% en LVH met 44%. Tegen de 11e tot 13e minuut na het einde van de infusie verschillen de parameters van de hemodynamiek niet van de oorspronkelijke, en in tegenstelling tot nitroprusside-natrium bestaat er geen neiging tot een uitgesproken stijging van de bloeddruk. Interne "flebotomie" met de infusie van nitroglycerine in een dosis van 17 μg / min is 437 ± 128 ml. Dit kan het positieve effect van nitroglycerine bij sommige patiënten in de behandeling van acuut linkerventrikelfalen met longoedeem verklaren.

Infusie van lage doses nitroglycerine (2- 5 g / min) gelijktijdig met dopamine infuus (200 mg / min) en de voltooiing van de bcc is een tamelijk effectieve methode voor het behandelen van het syndroom van kleine DM CHD patiënten. De dynamiek van de myocardiale functie wordt grotendeels bepaald door de initiële toestand, intensiteit van dyskinesie, d.w.z. Staat van contractiliteit. Bij patiënten met persistent myocard of onverklaarbare dyskinesie leidt de toediening van nitroglycerine niet tot een significante verandering in de functie. Tegelijkertijd met dyskinesie bij patiënten gemiddelde intensiteit, maar ook met aanzienlijke verstoring van myocardiale contractiele functie van nitroglycerine aanvraag kan leiden tot verdere verslechtering van contractiliteit en hemodynamica. Daarom, als er een vermoeden bestaat van een contractbreuk van het myocardium, met cardiogene shock als gevolg van een hartinfarct, moet nitroglycerine met voorzichtigheid worden gebruikt of moet het gebruik ervan volledig worden opgegeven. Preventief gebruik van nitroglycerine tijdens de operatie biedt geen beschermende anti-ischemische werking.

Het gebruik van nitroglycerine bij patiënten met hypovolemie (in operaties op grote hoofdvaten) leidt tot een significante afname van CB. Om vollemia te behouden, is infusie van grote hoeveelheden vocht noodzakelijk, waardoor in de postoperatieve periode tegen de achtergrond van het herstel van de veneuze tonus, de ontwikkeling van ernstige hypervolemie en daarmee geassocieerde complicaties mogelijk is.

In sommige gevallen (met kruis-klemmen van de thoracale aorta, het ontwaken en extubatie) toepassing van nitroglycerine verlagen van de bloeddruk is vaak niet effectief en anesthesist moet worden gedaan op andere hypotensieve middelen (natriumnitroprusside, nimodipine et al.).

Natriumnitroprusside is een krachtige en effectieve antihypertensiva, op grote schaal gebruikt voor de correctie van hoge bloeddruk tijdens anesthesie en chirurgie, bij het ontwaken en extubation van zowel patiënten als na de operatie. Natriumnitroprusside kan ook worden gebruikt bij de behandeling van acuut hartfalen, vooral met tekenen van beginnende longoedeem, hypertensie gecompliceerd door acuut hartfalen. Extreem snelle start (binnen 1 - 1,5 minuut) en korte werkingsduur zorgen voor een goede beheersbaarheid van medicijnen. Natriumnitroprusside met een dosis van 6 1 / kg / min veroorzaakt een snelle (binnen 1-3 min) verlagen bloeddruk met 22-24%, OPS - 20-25% van de beginwaarden (vergeleken met 12-13% vermindering , waargenomen bij gebruik van NG). Ook DLA daalt (met 30%), myocardiaal zuurstofverbruik (met 27%) en MOS en UO (tot de beginwaarde). PM snel normaliseren bloeddruk PP, OPS MOS zonder aanzienlijke veranderingen in myocardiale contractiliteit indicatoren dp / dt (maximale drukstijging in de aorta) en Q (de verhouding van de duur van uitwerpen perioden (LVET) en predizgnaniya - PEP). Nadat het maximale effect noodzakelijk is, stopt de introductie van natriumnitroprusside of verlaagt de dosering, waarbij de infusiesnelheid wordt geregeld om de bloeddruk op het gewenste niveau te houden.

Vergeleken met nitroglycerine natriumnitroprusside het efficiënter is en bij voorkeur uur correctie van kruis-klemmen van de bloeddruk in de thoracale aorta tijdens chirurgie aorta aneurysma downlink card. Natriumnitroprusside wordt beschouwd als een voorkeursmedicijn voor de stabilisatie van de bloeddruk bij patiënten met een gespleten aneurysma van de thoracale aorta. In deze gevallen wordt de dosis natriumnitroprusside zodanig gekozen dat de SBP op een niveau van 100 - 120 mm Hg wordt gestabiliseerd. Art. Met als doel het voorkomen van verdere dissectie van de aorta tijdens de voorbereiding van de patiënt op een operatie. Omdat PM veroorzaakt een toename van de linker ventriculaire ejectie snelheid (verkorting LVET) en ontstaan vaak tachycardie, wordt vaak gebruikt in combinatie met beta-blokkers (propanolol / v, tussen 0,5 mg en met nog meer polsdruk van 1 mg per 5 minuten geen daalt tot 60 mm Hg, esmolol, labetalol), evenals met calciumantagonisten (nifedipine, nimodipine).

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

Anders dan calciumantagonisten en beta-adrenoblokkers, waarbij het oppervlak van het celmembraan de toedieningsplaats is, werken organische nitraten intracellulair. Het werkingsmechanisme van alle nitrovazodilatatoren is het verhogen van het gehalte aan gladde spiercellen van stikstofmonoxide. Stikstofmonoxide heeft een krachtig vaatverwijdend effect (endotheliale relaxatiefactor). De korte duur van zijn actie (T1 / 2 is minder dan 5 seconden) veroorzaakt de korte werkingsduur van nitrovazodilatatoren. In de cel activeert stikstofmonoxide guanylaatcyclase, een enzym dat cGMP-synthese verschaft. Dit enzym regelt de fosforylering van een aantal eiwitten die betrokken zijn bij de regulatie van de vrije intracellulaire calciumfractie en de samentrekking van gladde spieren.

Nitroglycerine tegenstelling natriumnitroprusside, die gemengd vasodilatator is preventieve actie venodilatatiruyuschee. Dit verschil is te wijten aan het feit dat splitsing van nitroglycerine aan het werkzame bestanddeel, het stikstofoxide enzymatisch uitgevoerd. Splitsing van natriumnitroprusside onder vorming van stikstofoxide treedt spontaan In sommige delen van het vaatbed, vooral in de distale arteriën en arteriolen, is een relatief kleine hoeveelheid enzym die nodig is voor de splitsing van nitroglycerine, waardoor de werking van nitroglycerine aan het arteriële vaatbed duidelijk minder in vergelijking met natriumnitroprusside en getoond bij gebruik van grote doses. Wanneer nitroglycerine in plasma is ongeveer 1-2 ng / ml, veroorzaakt venodilatatsiyu en bij een concentratie van 3 ng / ml - expansie van zowel de veneuze als arteriële bed.

De belangrijkste therapeutische effecten van nitroglycerine zijn te wijten aan de ontspanning van de gladde spieren van overwegend bloedvaten. Het heeft ook een ontspannend effect op de gladde spieren van de bronchiën, baarmoeder, blaas, darmen en galwegen.

Nitroglycerine heeft een uitgesproken anti-angineuze (anti-ischemische) werking en is in hoge doses antihypertensief.

Het is bekend dat bij patiënten met coronaire hartziekte, een verhoging van myocardiale zuurstofconsumptie (fysieke inspanning, emotionele reactie) onvermijdelijk leidt tot myocardiale hypoxie, en daarmee de ontwikkeling van angina pectoris aanvallen. Verstoring van de bloedtoevoer naar het myocardium leidt op zijn beurt tot een afname van de samentrekbaarheid ervan. Derhalve in de regel, er een toename van de linker ventriculaire eind-diastolische druk (KDDLZH) door de verhoging van het resterende volume van bloed in de holte van de linker ventrikel eind systole. Dit volume is aan het einde van de diastole aanzienlijk toegenomen als gevolg van de binnenkomende instroom van bloed. Met een toename van de CLD neemt de druk op de wand van de LV toe, hetgeen de voeding van de hartspier verder verstoort door de arteriolen samen te drukken. En de weerstand in de kransslagaders neemt progressief toe van het epicardium naar het endocardium. Ontoereikende bloedtoevoer van subendocardiale lagen van het myocardium leidt tot de ontwikkeling van metabole acidose en verminderde contractiliteit. Baroreceptors door het lichaam probeert de positie van de verhoogde tonus van het sympathische zenuwstelsel, wat leidt tot de ontwikkeling van tachycardie en verhoging contractiliteit te corrigeren, maar alleen in de buitenste lagen van het myocardium, de bloedtoevoer die nog meer of minder adequaat. Dit veroorzaakt een ongelijke reductie in endocardiale en epicardiale lagen van het myocardium, hetgeen verder de contractiliteit ervan schendt. Zo ontwikkelt zich een eigenaardige vicieuze cirkel.

Nitroglycerine veroorzaakt de afzetting van bloed in grote capacitieve vaten, wat de veneuze terugkeer en preload op het hart vermindert. In dit geval is er een meer uitgesproken afname in CTDL vergeleken met diastolische druk in de aorta. Verminderen KDDLZH vermindert de compressie van het weefsel van de coronairvaten subendocardiaal infarct zone, die gepaard gaat met een vermindering van myocardiale zuurstofconsumptie en verbetering van doorbloeding subendocardiale infarct zone. Het is dit mechanisme dat zijn anti-angineuze effect verklaart bij de ontwikkeling van een aanval van angina pectoris.

Nitroglycerine kan de zuurstoftoevoer naar gebieden van myocardiale ischemie verhogen door uitzetting van de coronaire slagaders en collateralen eliminatie van coronaire spasmen. Studies over geïsoleerde kransslagaders blijkt dat in tegenstelling tot het adenosine (een krachtige arteriële vasodilatator) nitroglycerine bij hoge doseringen (8-32 mg / kg) veroorzaakt relaxatie van gladde spieren van de grote coronaire arteriën (maar niet coronaire slagaders), onderdrukken coronaire autoregulatie, zoals blijkt uit een toename van coronaire bloedstroming en zuurstofverzadiging van hemoglobine in het bloed van de coronaire sinus. Na stoppen van de infusie van nitroglycerine in het bloed en vermindering van de concentratie van nitraat in coronaire bloedstroom onder het aanvangsniveau en de normalisering van hemoglobine verzadiging coronaire sinus waargenomen. De afname intravasculaire volume bij patiënten met een normale of licht verhoogde KDDLZH grote daling in de bloeddruk en CO kunnen coronaire perfusiedruk verminderen en verergeren myocardiale ischemie, myocardiale bloedstroom afhankelijker perfusiedruk.

Nitroglycerine verwijdt de longvaten en veroorzaakt een toename van het rangeren van bloed in de longen met een afname van Pa02 met 30% van de beginwaarde.

Nitroglycerine verwijdt de cerebrale vaten en verstoort de autoregulatie van de cerebrale bloedstroom. Verhoogd intracraniaal volume kan een toename van de intracraniale druk veroorzaken.

Alle nitrovasodilatatoren remmen ADP en adrenaline-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie en een daling van de trombocytenfactor 4.

Natriumnitroprusside heeft een direct effect op de gladde spieren van de bloedvaten, waardoor de slagaders en aders worden uitgebreid. In tegenstelling tot nitroglycerine heeft natriumnitroprusside geen anti-angina effect. Het vermindert de toevoer van zuurstof in het myocard, kan een verlaging van de myocardiale bloedstroom veroorzaken in de zones van myocardischemie bij patiënten met IHD en een toename van het ST-segment bij patiënten met een hartinfarct.

Natriumnitroprusside veroorzaakt een uitzetting van de hersenvaten, cerebrale doorbloeding autoregulatie benadeeld en intracraniale druk toeneemt en de druk van de cerebrospinale vloeistof, nog meer verontrustend spinale perfusie. Net zoals nitroglycerine veroorzaakt het expansie van longvaten en uitgesproken intrapulmonair rangeren van bloed met een afname van Pa02 met 30-40% van de beginwaarde. Daarom is de toepassing van natriumnitroprusside, vooral bij patiënten met symptomen van hartfalen voor het voorkomen van een aanzienlijke vermindering van PaO2 is het percentage zuurstof in de ingeademde mengsel te verhogen en toepassing Positive End Expiratory Pressure (PEEP) binnen 5-8 mm waterkolom.

In sommige gevallen kan de inname van nitraten worden geassocieerd met de ontwikkeling van tolerantie, d.w.z. Verzwakking en soms het verdwijnen van hun klinische effecten. Het mechanisme van ontwikkeling van tolerantie blijft onduidelijk. Dit fenomeen heeft in belangrijke mate klinische betekenis bij regelmatige nitraattherapie. Gemiddeld genomen is de verslaving aan nitraten des te uitgesprokener naarmate de concentratie van geneesmiddelen in het bloed langer en continu wordt gehandhaafd. Bij sommige patiënten kan de verslaving aan nitraten zeer snel ontwikkelen - gedurende enkele dagen of zelfs uren. Bijvoorbeeld, vaak met IV-injectie van nitraten op intensive care-eenheden, verschijnen de eerste tekenen van verzwakking van het effect zelfs 10-12 uur na het begin van de injectie.

Aanpassing aan nitraten is een min of meer omkeerbaar fenomeen. Als de verslaving zich heeft ontwikkeld om te nitreren, herstelt de medicatie na het stoppen van de drug meestal binnen enkele dagen.

Het is aangetoond dat als gedurende een dag de periode vrij van de actie van nitraat 6-8 uur is, het risico op het ontwikkelen van verslaving relatief klein is. Dit principe is gebaseerd op het principe van het voorkomen van de ontwikkeling van verslaving aan nitraten - een methode voor het intermitterende gebruik ervan.

Farmacokinetiek

Wanneer inname van nitroglycerine snel wordt geabsorbeerd vanuit het spijsverteringskanaal, wordt het meeste al gespleten bij de eerste passage door de lever en komt slechts een zeer kleine hoeveelheid onveranderd in de bloedbaan. Nitroglycerine bindt niet aan plasma-eiwitten. Net als andere organische salpeterzuuresters, ondergaat nitroglycerine stikstof onder de werking van glutathione nitraatreductase, voornamelijk in de lever en erythrocyten. De resulterende dinitrieten en mononitriet in de vorm van glucuroniden worden gedeeltelijk door de nieren uit het lichaam uitgescheiden of worden verder gedenitrogeneerd om glycerol te vormen. Dinitrieten hebben een veel zwakkere vaatverwijdende werking dan nitroglycerine. T1 / 2 NG is slechts een paar minuten (2 minuten na intraveneuze introductie en 4,4 minuten met orale toediening).

Natriumnitroprusside is een onstabiele verbinding die, om een klinisch effect te verkrijgen, moet worden toegediend volgens de methode van constante IV-infusie. Het molecuul natriumnitroprusside ontleedt spontaan in 5 cyanide-ionen (CN-) en de actieve nitroso-groep (N = O). Cyanide-ionen komen in drie soorten reacties voor: ze binden aan methhemoglobine met de vorming van cyanomhemoglobine; onder invloed van rhodanase in de lever en de nieren binden ze zich aan thiosulfaat met de vorming van thiocyanaat; het aangaan van een verbinding met cytochroomoxidase, voorkomt weefseloxidatie. Thiocyanaat wordt langzaam door de nieren uitgescheiden. Bij patiënten met een normale nierfunctie is de T1 / 2 3 dagen, bij patiënten met nierinsufficiëntie - significant meer.

Contra

De geneesmiddelen van deze groep mogen niet worden gebruikt bij patiënten met anemie en ernstige hypovolemie vanwege de mogelijkheid hypotensie te ontwikkelen en myocardischemie te verergeren.

De introductie van NIP is gecontra-indiceerd bij patiënten met verhoogde intracraniale druk, optische atrofie. Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij oudere patiënten, evenals bij patiënten die lijden aan hypothyreoïdie, verminderde nierfunctie. Het wordt niet aanbevolen om medicijnen toe te dienen aan kinderen en zwangere vrouwen.

Tolerantie en bijwerkingen

Bij langdurig gebruik van een veel voorkomende bijwerking is nitroglycerine het optreden van hoofdpijn (als gevolg van de uitzetting van de hersenvaten en het rekken van gevoelige weefsels rond de meningeale slagaders). Bij anesthesie is dit niet significant, omdat geneesmiddelen tijdens anesthesie bij patiënten worden gebruikt.

Bijwerkingen die optreden bij de kortdurende toediening van nitroglycerine en NNT, zijn voornamelijk te wijten aan overmatige vaatverwijding, leidend tot hypotensie. In geval van overdosering of overgevoeligheid voor deze geneesmiddelen, evenals hypovolemie, dient de patiënt na inname van nitraten een horizontale positie te nemen met de verhoogde poot van het bed om te zorgen voor een veneuze terugkeer van het bloed naar het hart.

Hypotensie veroorzaakt door natriumnitroprusside gaat soms gepaard met compenserende tachycardie (een verhoging van de hartslag is ongeveer 20%) en een toename van de renine-activiteit

Plasma. Deze effecten worden vaker waargenomen bij gelijktijdig optredende hypovolemie. Nitroprusside natrium veroorzaakt de ontwikkeling van het syndroom van stelen van de coronaire bloedstroom.

Zoals nitroglycerine en natriumnitroprusside bij operaties aan de aorta thoracoabdominal veroorzaken ontwikkeling stelen syndroom, ruggenmergletsel, ruggenmerg verlagen perfusiedruk onder het vastklemmen van de aorta en de bevordering ischemie, de frequentie van neurologische aandoeningen. Daarom worden deze geneesmiddelen niet gebruikt om BP tijdens dergelijke operaties te corrigeren. De voorkeur hebben inhalatieanesthetica (isofluraan, halothaan) in combinatie met calciumantagonisten (nifedipine, nimodipine).

Een verhoging van het niveau van renine en catecholamines in plasma met natriumnitroprusside is de oorzaak van een duidelijke stijging van de bloeddruk na het stoppen van de infusie. Gecombineerd gebruik van kortwerkende bètablokkers zoals esmolol, laten een ontwikkeling tachycardie corrigeren als gebruikt om de dosis te verminderen en het risico op hypertensie na beëindiging van infusie van natriumnitroprusside verminderen.

Aanzienlijk minder vaak zijn ongewenste effecten het gevolg van de accumulatie van natriumnitroprussidemetabolismeproducten in het bloed: cyaniden en thiocyanaten. Hieraan kan leiden tot langdurige infusie van geneesmiddelen (meer dan 24 uur), het gebruik ervan in grote doses of bij patiënten met nierinsufficiëntie. De vergiftigingsstatus komt tot uiting in de ontwikkeling van metabole acidose, aritmieën en verhoogde zuurstof in veneus bloed (als gevolg van het onvermogen van weefsels om zuurstof te absorberen). Het vroege teken van vergiftiging is tachyfylaxie (de noodzaak om de dosis van geneesmiddelen voortdurend te verhogen om het noodzakelijke antihypertensieve effect te bereiken).

Behandeling van cyanide vergiftiging bestaat uit het uitvoeren van ventilatie met zuivere zuurstof, in / bij de toediening van natriumthiosulfaat (150 mg / kg gedurende 15 minuten), dat hemoglobine tot methemoglobine oxideert. Thiosulfaat-natrium en methemoglobine, die actief cyanide binden, verminderen de hoeveelheid ervan in het bloed, beschikbaar voor interactie met cytochroomoxidase. In gevallen van cyanidevergiftiging wordt ook oxycobalamine gebruikt, dat reageert met vrij cyanide om cyanocobalamine (vitamine B12) te vormen. Oksikobalamine (0,1 g in 100 ml van een 5% glucose-oplossing) wordt iv toegediend, vervolgens wordt een oplossing van natriumthiosulfaat (12,5 g in 50 ml van een 5% glucose-oplossing) langzaam toegevoegd aan / in.

Voor de behandeling van methemoglobinemie, evolueren met grote doses nitrovasodilatoren, onder toepassing van 1% oplossing van methyleenblauw (2,1 mg / kg gedurende 5 min), waardoor methemoglobine aan hemoglobine.

Wisselwerking

Dieper niveau van anesthesie, eerder gebruik van neuroleptica, andere antihypertensiva, antiad renergicheskih-PM, Ca2 + blokkers, benzodiazepines aanzienlijk kan versterken het hypotensieve en vaatverwijdende effecten van nitroglycerine en natriumnitroprusside.

Natriumnitroprusside heeft geen directe wisselwerking met spierverslappers, maar de afname van de spierbloedsomloop in de arteriële hypotensie die daardoor wordt veroorzaakt, vertraagt indirect de ontwikkeling van de SML en verhoogt de duur ervan. De fosfodiësteraseremmer eufilline bevordert een toename van de cGMP-concentratie, waardoor het hypotensieve effect van natriumnitroprusside wordt versterkt.

Waarschuwingen

Het gebruik van nitroglycerine veroorzaakt een daling van RaO2 gemiddeld met 17% van de beginwaarde. Daarom oksigenirujushchej patiënten met beschadigde longfunctie, symptomen van hartfalen voor het voorkomen van een aanzienlijke vermindering van Ra02 is het percentage zuurstof in de ingeademde mengsel te verhogen en PEEP passen binnen 5-8 mm waterkolom. Voorzorgsmaatregelen moeten worden voorgeschreven nitroglycerine bij patiënten met een vermoedelijke schending van de contractiele functie van de hartspier in patiënten met een lage bloeddruk, myocardiaal infarct, in een staat van cardiogene shock, hypovolemie, etc.

Infusie van geneesmiddelen moet worden uitgevoerd onder directe (invasieve) controle van de bloeddruk vanwege de mogelijkheid van een scherpe daling van de bloeddruk. In het geval van een scherpe bloeddrukdaling moet een anesthesist bij de hand vazo-depressief zijn.

[1], [2]