Abdominaal trauma

Een gesloten buiktrauma ontstaat als gevolg van blootstelling aan een schokgolf, een val van grote hoogte, klappen op de buik of compressie van de romp door zware voorwerpen. De ernst van het letsel hangt af van de mate van overdruk van de schokgolf of de impactkracht op de buik door een bewegend voorwerp.

Bij lichte verwondingen is er sprake van een enkele beschadiging van de buikwand. Hierbij zijn er schaafwonden en blauwe plekken, lichte pijn, zwelling en spanning in de buikspieren.

ICD-10-code

S30-S39 Letsels aan de buik, onderrug, lendenwervelkolom en het bekken.

Epidemiologie van abdominaal trauma

Er zijn gesloten en open buikletsels, die 6-7% uitmaken van de sanitaire verliezen in militaire conflicten van de afgelopen jaren. In vreedzame omstandigheden overheersen verwondingen aan de buikorganen veroorzaakt door verkeersongevallen. Opgemerkt moet worden dat de werkelijke frequentie van buikletsels onbekend is, mogelijk omdat gespecialiseerde medische centra (voor de behandeling van trauma's) informatie publiceren over de patiënten die ze behandelen, terwijl andere medische ziekenhuizen (geen traumatologie) hun gegevens niet verstrekken.

Volgens het National Pediatric Trauma Registry van Cooper (VS) is abdominaal trauma goed voor 8% van alle verwondingen bij kinderen (25.000 in totaal), waarvan 83% een gesloten letsel heeft. Abdominaal letsel als gevolg van auto-ongelukken was goed voor 59% van de andere soorten traumatisch letsel.

Uit vergelijkbare analyses van medische databases voor volwassenen blijkt dat stomp buikletsel de voornaamste oorzaak is van intra-abdominaal letsel, waarbij verkeersongevallen als het voornaamste mechanisme worden beschouwd.

Trauma aan holle organen gaat meestal gepaard met schade aan parenchymateuze organen, met name de pancreas. Ongeveer tweederde van de patiënten met trauma aan holle organen loopt dit op als gevolg van verkeersongevallen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Internationale gegevens

Volgens gegevens van de WHO zijn verkeersongevallen de meest voorkomende oorzaak van dit soort verwondingen.

Gegeneraliseerde gegevens uit Zuidoost-Azië definiëren trauma als de belangrijkste doodsoorzaak in de leeftijdsgroep van 1 tot 44 jaar. Verkeersongevallen, stomp trauma en vallen van hoogte worden beschouwd als de belangrijkste oorzaken van abdominaal trauma. Volgens hun gegevens is gesloten trauma verantwoordelijk voor 79% van alle slachtoffers met abdominaal trauma.

Morbiditeit en mortaliteit

Gesloten buiktrauma ontstaat in 85% van de gevallen als gevolg van een verkeersongeval. Het sterftecijfer bedraagt 6%.

Vloer

Volgens internationale gegevens is de man/vrouw-verhouding bij buikletsel 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leeftijd

De meeste onderzoeken geven aan dat buikletsel voorkomt bij mensen tussen de 14 en 30 jaar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

De invloed van mechanismen van abdominaal trauma

Volledige informatie over het letselmechanisme helpt bij een correctere en snellere diagnose. Zo wordt bij letsel aan de onderste helft van de borstkas stomp buikletsel vermoed op de bovenverdieping en vice versa. Bij een ongeval is letsel door de veiligheidsgordel mogelijk ("gordelletsel"), waarbij de kans op schade aan de milt en lever groot is. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het diagnosticeren van de oorzaak van de kritieke toestand (shock, hypotensie).

Bij schotwonden hangt de aard van de wond af van het kaliber en de snelheid van het projectiel, en van de baan van het projectiel in het lichaam van het slachtoffer.

Bij ernstige en zeer ernstige verwondingen aan de buikorganen en de retroperitoneale ruimte is meestal de integriteit van de lever, milt, nieren en darmen beschadigd.

Abdominaal compartimentsyndroom

Abdominaal compartimentsyndroom (ACS) treedt op wanneer de inwendige organen van de buikholte in de buikholte zelf worden samengedrukt. De exacte klinische omstandigheden die tot de ontwikkeling van het syndroom leiden, zijn controversieel en onzeker. Disfunctie van organen geassocieerd met intra-abdominale hypertensie is geassocieerd met de ontwikkeling van ACS. Deze disfunctie wordt bepaald door secundaire hypoxie als gevolg van een verminderde bloedstroom en verminderde urineproductie, veroorzaakt door een verminderde nierdoorbloeding. Het syndroom werd voor het eerst beschreven in de 19e eeuw (Mareu en Bert). Aan het begin van de 20e eeuw werd de relatie tussen ACS en intra-abdominale hypertensie voor het eerst beschreven, toen het mogelijk werd om de intra-abdominale druk te meten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• primaire ACS - met de ontwikkeling van intra-abdominale pathologie die direct verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van hypertensie,
• secundair - wanneer er geen zichtbare schade is, maar er wel sprake is van vochtophoping als gevolg van extra-orgaanschade aan de buik,
• chronisch - treedt op bij levercirrose en ascites in latere stadia van de ziekte, niet typisch voor buikletsels.

Op intensive care-afdelingen (met de ontwikkeling van metabole acidose tijdens het onderzoek van de zuur-basebalans) kan een afname van de diuresesnelheid en tekenen van hartafwijkingen bij oudere slachtoffers worden vastgesteld. Bij gebrek aan kennis over dit type aandoening worden ontwikkelende aandoeningen gezien als andere pathologische aandoeningen (bijvoorbeeld hypovolemie). In dit verband zullen we dieper ingaan op dit type complicatie.

Pathofysiologie is gerelateerd aan orgaanstoornissen als gevolg van directe blootstelling aan intra-abdominale hypertensie. Problemen beginnen in de parenchymateuze organen in de vorm van trombose of oedeem van de darmwand, wat leidt tot translocatie van bacteriële producten en toxines, extra vochtophoping en toenemende hypertensie. Op cellulair niveau wordt de zuurstoftoevoer verstoord, wat resulteert in ischemie en anaëroob metabolisme. Vasoactieve stoffen zoals histamine verhogen het endotheelverlies, wat leidt tot "zweten" van rode bloedcellen en progressie van ischemie. Hoewel de buikholte meer uitzet dan de extremiteiten, lijken de pathologische processen in een acute situatie niet minder dramatisch en worden ze beschouwd als de oorzaak van decompensatie in elke kritieke toestand bij gewonde patiënten.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frequentie

In de VS ligt de frequentie op intensive care-afdelingen volgens literatuurgegevens tussen de 5 en 15% en op gespecialiseerde afdelingen rond de 1%. Internationale gegevens worden niet gepubliceerd.

Morbiditeit en mortaliteit

De ernst van ACS hangt samen met de impact op organen en systemen. Daarom wordt er een hoge mortaliteit genoteerd.

De mortaliteit bedraagt 25-75%. Een intra-abdominale druk van 25 mm Hg en hoger leidt tot verstoring van de werking van de inwendige organen.

Vragenlijst

Pijn (kan voorafgaan aan de ontwikkeling van ACS) houdt rechtstreeks verband met buiktrauma en posttraumatische pancreatitis.

Flauwvallen of zwakte kunnen een teken zijn van hypovolemie. Patiënten ervaren mogelijk geen pijn. Anurie of oligurie kunnen de eerste tekenen zijn van toenemende intra-abdominale compressie.

Objectieve klinische symptomen (bij afwezigheid van productief contact):

• toename van de buikomtrek,
• ademhalingsproblemen,
• oligurie,
• instorten,
• melena,
• misselijkheid en braken,
• klinisch beeld van pancreatitis, peritonitis.

Lichamelijk onderzoek van het ACS wijst meestal op een toename van het buikvolume. Als deze veranderingen acuut zijn, is de buik opgezet en pijnlijk. Dit teken is echter lastig te herkennen bij mensen met overgewicht. Ook piepende ademhaling, cyanose en bleekheid worden waargenomen.

De oorzaak van ACS is een te hoge intra-abdominale druk, vergelijkbaar met het compartimentsyndroom bij ledemaatletsels. Wanneer de buik is aangedaan, zijn er twee soorten ACS, die verschillende en soms gecombineerde oorzaken hebben:

• Primair (acuut).
• Penetrerende verwondingen.
• Intra-abdominale bloeding.
• Alvleesklierontsteking.
• Compressie van de buikorganen door mechanische compressie (afhankelijk van het letselmechanisme).
• Bekkenfractuur.
• Ruptuur van de abdominale aorta.
• Perforatie van het ulcusdefect.
• Secundaire symptomen kunnen optreden bij slachtoffers zonder buikletsel, wanneer er zich zoveel vocht ophoopt dat er intra-abdominale hypertensie ontstaat.
• Overmatige infuustherapie bij hyponatriëmie.
• Bloedvergiftiging.
• Langdurige dynamische darmobstructie.

Differentiële diagnostiek wordt verricht bij alle letsels en laesies van de buikorganen: acuut coronair syndroom, ARDS, nierfalen, ketoacidose (ook alcoholisch), anafylaxie, appendicitis, cholecystitis, constipatie, boulimia, syndroom van Cushing, middenrifletsels, elektrische letsels, gastro-enteritis, diverticulose, intestinaal gangreen, vena cava inferior-syndroom, urineretentie, peritonitis, trombocytopenische purpura, etc.

[ 18 ]

Laboratoriumdiagnostiek

• algemeen bloedonderzoek met bloedbeeldberekening,
• protrombinetijd, APTT, PTI,
• amylase en lipase,
• test voor markers voor myocardschade,
• urineanalyse,
• plasma-lactaatgehalte,
• arteriële bloedgassen

Instrumentele diagnostiek

• radiografie is niet informatief,
• CT (bepaling van de verhouding van de anteroposterieure en transversale afmetingen, verdikking van de darmwand, uitzetting van de liesring aan beide zijden),
• Echografie (moeilijk vanwege winderigheid in de darmen),
• het meten van de druk in de blaas met een speciaal systeem via een Foley-katheter.

Behandeling

• De onderliggende ziekte wordt behandeld. Verschillende chirurgische technieken worden gebruikt ter preventie, wat de kans op het ontwikkelen van het ACS-syndroom helpt verkleinen. Er wordt gebalanceerde infusietherapie toegepast, er worden geen kristalloïden toegediend. Het is belangrijk om te onthouden dat niet-gediagnosticeerde ACS in bijna 100% van de gevallen fataal is vanwege de ontwikkeling van acuut nierfalen, acuut leverfalen, ARDS en darmnecrose.
• Bij het stellen van de diagnose is het allereerst noodzakelijk om de buik te ontdoen van drukkende verbanden en kleding. Farmacotherapie wordt voorgeschreven om de inflammatoire darmaandoening (IAP) te verminderen. Furosemide en andere diuretica worden gebruikt, die minder effectief zijn dan chirurgische ingrepen.
• Percutane drainage van vocht (punctie). Meerdere gegevens bewijzen de effectiviteit ervan bij ACS. Decompressieve laparotomie kan worden uitgevoerd.
• Laparoscopische decompressie.

Abdominale sepsis. Infectieuze complicaties.

Abdominaal chirurgisch trauma gaat vaak gepaard met infectieuze complicaties. Het gebruik van antibacteriële therapie zonder de infectieuze focus te ontsmetten is niet effectief.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteraal falen

Enterale insufficiëntie (maldigestiesyndroom, malabsorptie, intestinale parese, enz.) is een aandoening die gepaard gaat met schade aan de buikorganen (darmen, lever, galblaas, pancreas, bij aanwezigheid van retroperitoneaal hematoom). De frequentie van het syndroom bedraagt tot 40% van de gevallen. Met de ontwikkeling van darmpathologie wordt enterale voeding onmogelijk (bij aanhoudende intestinale parese is het absorptieproces verstoord). In dit verband is, tegen de achtergrond van een verminderde vascularisatie van het slijmvlies, het fenomeen van translocatie van micro-organismen vastgesteld. De betekenis hiervan voor het ontstaan van infectieuze complicaties wordt nog steeds onderzocht. Enterosorptie wordt uitgevoerd bij afwezigheid van contra-indicaties.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Classificatie van buikletsels

Classificatie door BV Petrovsky (1972)

Naar de aard van de schade:

• open,
• gesloten.

Afhankelijk van de aard van de schade aan andere organen en de schadelijke factor:

• geïsoleerd en gecombineerd (in combinatie met schade aan andere organen),
• gecombineerd - wanneer het lichaam wordt blootgesteld aan twee of meer schadelijke factoren.

Per type verwondingswapen:

• steken en snijden,
• geweerschoten.

Door de aard van het wondkanaal:

• door,
• raaklijnen,
• blind.

Bovendien kunnen buikwonden penetrerend of niet-penetrerend zijn, met of zonder schade aan inwendige organen, met of zonder intraperitoneale bloedingen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Complicaties van buiktrauma

Het gegeven complex van behandel- en diagnostische maatregelen is niet alleen gericht op het diagnosticeren van de onderliggende ziekte en het verhelderen van de aard van de schade, maar ook op het tijdig detecteren van complicaties van abdominaal trauma. De meest specifieke zijn:

• enorm bloedverlies en hemorragische shock,
• DIC-syndroom en MODS,
• posttraumatische pancreatitis,
• abdominaal compartimentsyndroom (abdominaal hypertensiesyndroom),
• abdominale sepsis, septische shock,
• enterale insufficiëntie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massaal bloedverlies en hemorragische shock

Massaal bloedverlies is het verlies van één BCC binnen 24 uur of 0,5 BCC-volume binnen 3 uur. Bij trauma leidt massaal bloedverlies in 30-40% van de gevallen tot overlijden. In deze sectie zullen we ons richten op de factoren die bijdragen aan vroege diagnose en methoden voor de correctie van bloedarmoede en hypovolemie bij deze categorie slachtoffers, met behulp van het protocol 'Beheer van bloedingen na een ernstig trauma', een Europese richtlijn, 2007. Bij reanimatie bij slachtoffers met een onopgemerkte bloedingsbron is een snelle diagnose van de bron noodzakelijk om deze te elimineren, de perfusie te herstellen en hemodynamische stabiliteit te bereiken.

• Door de tijd tussen het letsel en de operatie te verkorten, verbetert de prognose (niveau A).
• Bij slachtoffers met een hemorragische shock en een geïdentificeerde bron van de bloeding, dient onmiddellijk een chirurgische ingreep te worden uitgevoerd om de bloeding definitief te stoppen (niveau B).
• Patiënten met een hemorragische shock en een niet-gedetecteerde bron van de bloeding ondergaan met spoed verder diagnostisch onderzoek (niveau B).
• Bij slachtoffers met een aanzienlijke vochtophoping in de vrije buikholte (volgens echogegevens) en een onstabiele hemodynamiek wordt een spoedoperatie uitgevoerd (niveau C).
• Bij hemodynamisch stabiele patiënten met een gecombineerd letselpatroon en/of abdominale bloedingen is een CT-scan vereist (niveau C).
• Het gebruik van hematocrietwaarden als enige laboratoriummarker voor de mate van bloedverlies wordt niet aanbevolen (niveau B).
• Het gebruik van dynamische plasmalactaatbepaling als diagnostische test bij massaal bloedverlies en/of hemorragische shock wordt aanbevolen (niveau B).
• Vaststellen of er geen aanleiding is voor aanvullende diagnostiek van de gevolgen van massaal bloedverlies (niveau C).
• De systolische druk moet tussen 80-100 mm Hg (bij slachtoffers zonder hersenletsel) worden gehouden totdat de bloeding in de acute periode van het letsel chirurgisch wordt gestopt (niveau E).
• Het gebruik van kristalloïden voor infusietherapie bij slachtoffers met aanhoudende bloedingen wordt voorgesteld. De toediening van colloïden gebeurt individueel (niveau E).
• Het wordt aanbevolen om patiënten op te warmen om normothermie te bereiken (niveau C).
• Het vereiste hemoglobinegehalte bedraagt 70-90 g/l (niveau C).
• Vers ingevroren plasma wordt voorgeschreven aan patiënten met massaal bloedverlies gecompliceerd door coagulopathie (een hogere APTT of een 1,5 keer lagere PTI dan normaal). De initiële plasmadosis is 10-15 ml/kg, met een mogelijke latere correctie (niveau C).
• Handhaving van bloedplaatjeswaarden boven 50x10 ⁹ /l (niveau C).
• Fibrinogeenconcentraat of cryoprecipitaat wordt aanbevolen bij ernstig bloedverlies, gepaard gaande met een daling van de serumfibrinogeenspiegel tot onder 1 g/l. De initiële dosis fibrinogeenconcentraat is 3-4 g of 50 mg/kg cryoprecipitaat, overeenkomend met 15-20 eenheden bij een volwassene van 70 kg. Herhaaldosering is gebaseerd op laboratoriumgegevens (klasse C).
• Toediening van antifibrinolytische geneesmiddelen wordt enkel voorgeschreven totdat de bloeding chirurgisch definitief is gestopt (niveau E).
• Het gebruik van recombinant geactiveerde factor VII wordt aanbevolen voor effectieve hemostatische therapie bij stomp trauma (niveau C).
• Antitrombine III wordt niet gebruikt op de intensive care van traumaslachtoffers (niveau C).

Coagulopathie en DIC-syndroom

De beschrijving en ontwikkeling van het DIC-syndroom worden in meer detail beschreven in andere hoofdstukken van de handleiding. Er is geen bewijs dat de mate van bloedverlies of de hoogte van de systolische bloeddruk bepalend is voor de daaropvolgende ontwikkeling van coagulopathische aandoeningen. Adequate intensive care, gericht op de vereiste volumestatus, en gebalanceerde infusietherapie verminderen het risico op het ontwikkelen van het DIC-syndroom. De prognose van slachtoffers met coagulopathie is slechter dan die van slachtoffers met dezelfde pathologie, maar zonder coagulopathie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatische pancreatitis

Posttraumatische pancreatitis vertegenwoordigt 5-10% van de acute pancreatitis. Het beloop ervan wordt gekenmerkt door een hoge (meer dan 30%) frequentie van necroseontwikkeling (bij acute pancreatitis met een andere oorsprong niet meer dan 15%) en een hoge (tot 80%) frequentie van infectie. De klinische aspecten en de behandeling van complicaties worden beschreven in de relevante hoofdstukken van de handleiding. De ontwikkeling van pancreatitis verslechtert de prognose van het beloop van traumatische aandoeningen bij buikletsels. In 15-20% van de gevallen wordt het beschouwd als de directe doodsoorzaak.

Aanbevelingen voor de diagnose van slachtoffers met een abdominaal trauma

• Buikletsel moet worden uitgesloten bij elke patiënt die een verkeers-, werk- of sportblessure heeft opgelopen. Zelfs een klein trauma kan gepaard gaan met ernstige schade aan de buikorganen.
• De diagnose van gesloten buikletsels is moeilijk. Symptomen openbaren zich soms niet onmiddellijk, en wanneer meerdere organen of systemen beschadigd zijn, kunnen sommige tekenen door andere worden gemaskeerd.
• Het klinische beeld wordt vaak vertekend door gelijktijdige schade aan andere anatomische gebieden. Verminderd bewustzijn en letsel aan het ruggenmerg maken onderzoek uiterst moeilijk.
• Als er bij het eerste onderzoek geen buikletsel wordt geconstateerd, is na een bepaalde tijd een herhalingsonderzoek nodig.
• Een ruptuur van een hol orgaan gaat meestal gepaard met symptomen van peritoneale irritatie en afwezigheid van darmgeluiden. Deze tekenen kunnen tijdens het eerste onderzoek afwezig zijn. Bij schade aan de dunne darm en blaas zijn de eerste symptomen soms schaars, waardoor frequente vervolgonderzoeken noodzakelijk zijn.
• Bij beschadiging van een parenchymatisch orgaan (lever, milt, nieren) treedt meestal een bloeding op. Bij een shock met onduidelijke oorzaak, die optreedt na een trauma, wordt in eerste instantie uitgegaan van schade aan de buikorganen. Dit is voornamelijk te wijten aan de anatomische kenmerken van de parenchymatische organen, namelijk hun sterke vascularisatie.
• Bij een buiktrauma zijn de overvolle blaas en de zwangere baarmoeder extra gevoelig voor beschadigingen.

Diagnose van buiktrauma

In sommige gevallen is de diagnose 'abdominaal trauma' onomstotelijk vastgesteld (wondkanaal in de abdominale projectie, hematomen, eventratie van buikorganen). Om schade aan inwendige organen uit te sluiten, worden objectieve (lichamelijke), instrumentele en laboratoriumonderzoeken uitgevoerd.

Het onderzoek en/of de eerste beoordeling van de ernst van het slachtoffer dient gelijktijdig met de onmiddellijke intensive care-maatregelen te worden uitgevoerd. De toestand wordt pas in detail beoordeeld nadat alle levensbedreigende aandoeningen zijn vastgesteld. Anamnestische gegevens van begeleidend personeel of getuigen, evenals de resultaten van maagintubatie en blaaskatheterisatie, zijn zeer nuttig.

Lichamelijk onderzoek wordt niet beschouwd als het diagnostische minimum voor abdominaal trauma. Diagnostische peritoneale lavage, CT en/of echografie worden aanbevolen. Er zijn diagnostische algoritmen ontwikkeld die het meest adequate gebruik van elke methode mogelijk maken. De keuze wordt beïnvloed door:

• type ziekenhuis (gespecialiseerd in traumabehandeling of niet),
• technische uitrusting,
• de ervaring van de arts die de behandeling in een specifiek geval uitvoert.

Het is belangrijk om te onthouden dat elke diagnostische tactiek flexibel en dynamisch moet zijn.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het hoofddoel van het eerste onderzoek is om direct levensbedreigende aandoeningen te identificeren. Een uitzondering hierop zijn hemodynamisch instabiele slachtoffers. De belangrijkste factor bij het onderzoek van deze categorie slachtoffers is het bepalen van de mate van aantasting van de vitale functies en, als gevolg daarvan, de omvang van de intensive care.

Bij het verzamelen van anamnese moet rekening worden gehouden met allergieën, eerdere operaties, chronische pathologie, het tijdstip van de laatste maaltijd en de omstandigheden waaronder het letsel is ontstaan.

De volgende zaken zijn van belang:

• anatomische locatie van de wond en type projectiel, tijdstip van impact (aanvullende gegevens over traject, lichaamspositie),
• de afstand vanwaar de klap werd toegebracht (valhoogte, enz.). Bij schotwonden moet men er rekening mee houden dat een schot van dichtbij een grotere hoeveelheid kinetische energie overdraagt,
• prehospitale beoordeling van de hoeveelheid bloedverlies door begeleidend personeel,
• Initieel bewustzijnsniveau (volgens de Glasgow Coma Schaal). Tijdens het transport vanuit de prehospitale fase is het noodzakelijk om de omvang van de hulpverlening en de reactie van het slachtoffer op de toegediende therapie te bepalen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Extra continue monitoring

• Bloeddruk- en hartslagniveaus in dynamiek.
• Lichaamstemperatuur, rectale temperatuur.
• Pulsoximetrie (S _p O ₂ ).
• Beoordeling van het bewustzijnsniveau.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Aanvullende diagnostiek

• Röntgenfoto van de borstkas en de buik, indien mogelijk staand.
• Echografie van de buikholte en de bekkenholte.
• Gasanalyse van arterieel en veneus bloed (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), zuur-base-balansindicatoren.
• Plasmalactaatgehalte, basetekort als criterium voor weefselhypoperfusie.
• Coagulogram (APTT, PTI).
• Glycemische waarde.
• Creatininegehalte en reststikstofgehalte.
• Bepaling van de bloedgroep.
• Calcium en magnesium in bloedserum.

Interventies en aanvullende onderzoeken (uitgevoerd wanneer het slachtoffer hemodynamisch stabiel is)

• laparocentese (diagnostische peritoneale lavage),
• laparotomie

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Gedetailleerde inspectie

In sommige situaties worden er tegelijk met de reanimatiemaatregelen ook nog uitgebreidere onderzoeken en volledige laboratoriumtests uitgevoerd om alle verwondingen te identificeren en verdere diagnostiek en behandelingsmaatregelen te plannen.

[ 61 ]

Lichamelijk onderzoek

• Lichamelijk onderzoek is het belangrijkste instrument voor het diagnosticeren van abdominaal trauma. Met een goede organisatie van het onderzoek en bepaalde vaardigheden duurt het lichamelijk onderzoek ongeveer 5 minuten. Om de tijd te optimaliseren, met het oog op de klinische toestand van het slachtoffer, is het raadzaam om de onderzoeken sequentieel uit te voeren.
• Luchtwegen. Bepaal de doorgankelijkheid, het behoud van beschermende reflexen, de afwezigheid van vreemde voorwerpen in de mondholte, secretie en schade aan de luchtwegen.
• Ademhaling. Aanwezigheid of afwezigheid van spontane ademhaling. Bepaal de ademhalingsfrequentie, subjectieve beoordeling van de diepte en inspanning van de inademing.
• Bloedsomloop. Het onderzoek van de bloedsomloop begint met een beoordeling van de huid, de mentale toestand van het slachtoffer, de huidtemperatuur en de volheid van de aderen in de ledematen. Bij slachtoffers in een hemorragische shock zijn veranderingen in de mentale toestand mogelijk, van angst tot coma. Traditionele indicatoren zoals bloeddruk, hartslag en ademhalingsfrequentie zijn van groot belang, maar worden niet als erg gevoelig beschouwd voor het bepalen van de mate van hemorragische shock (gegevens over zuurstoftransport, zuur-base-evenwicht en lactaatgehalte in het bloedplasma zijn vereist).
• Neurologische status (neurologisch tekort). Het is noodzakelijk om de mate van neurologisch tekort objectief te beoordelen (zo vroeg mogelijk vóór toediening van sedativa of pijnstillers).
• Huid (zichtbare slijmvliezen). Het is erg belangrijk om alles te onderzoeken - van de achterkant van het hoofd tot de toppen van de tenen, aangezien wonden secundair en tertiair kunnen zijn en bepalend kunnen zijn voor het verdere verloop van de ziekte en de prognose van traumatisch letsel.

Klassieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Na het eerste onderzoek wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd als integraal onderdeel van een uitgebreid onderzoek, inclusief laboratorium- en instrumentele methoden. Een uitgebreid onderzoek kan worden uitgesteld tot de chirurgische ingreep, die wordt uitgevoerd om levensbedreigende schade definitief te elimineren.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratoriumonderzoek

Het meten van hemoglobine en hematocriet om de toestand van het slachtoffer en de hoeveelheid bloedverlies direct na opname te beoordelen, levert weinig informatie op. Als de bloeding echter aanhoudt, zijn de verkregen gegevens van groot belang voor dynamische monitoring.

Leukocytose (meer dan 20x10 ⁹ /l) zonder tekenen van infectie wijst op aanzienlijk bloedverlies of ruptuur van de milt (een vroeg teken).

Een verhoogde activiteit van serumamylase (specifieke test - pancreasamylase) is een teken van schade aan de alvleesklier of darmruptuur, een verhoogde activiteit van serumaminotransferasen is kenmerkend voor leverschade.

Instrumenteel onderzoek

• Overzichtsradiografie. Parallel aan de infuustherapie wordt overzichtsradiografie van de buikholte en de borstkas uitgevoerd. De volgende symptomen worden opgemerkt: vrij gas in de buikholte en retroperitoneale ruimte (vooral nabij de twaalfvingerige darm), een hoge positie van de diafragmakoepel, afwezigheid van de schaduw van de lumbale spier, verschuiving van de maaggasbel, veranderde locatie van de darmlissen, vreemde voorwerpen. Bij fracturen van de onderste ribben is schade aan de lever, milt en nieren mogelijk.
• CT. Het gebruik van radiopake stoffen (intraveneus of oraal) vergroot de mogelijkheden van de methode en maakt gelijktijdige visualisatie van parenchymateuze en holle organen in de buikholte mogelijk. Er is nog steeds geen consensus over de voordelen van CT ten opzichte van peritoneale lavage: CT detecteert het beschadigde orgaan (een mogelijke bron van bloeding), terwijl peritoneale lavage bloed in de buikholte detecteert.
• Röntgencontrastonderzoek van de urinewegen. Urethrorrhagie, een afwijkende positie van de prostaat of de beweeglijkheid ervan tijdens rectaal toucher en hematurie zijn tekenen van schade aan de urinewegen of de genitaliën. Urethrografie wordt gebruikt om schade aan de urethra te diagnosticeren. Intraperitoneale en extraperitoneale rupturen van de blaas kunnen worden opgespoord met behulp van cystografie, waarbij een radiopake substantie via een Foley-katheter wordt ingebracht. Nierschade en retroperitoneale hematomen worden gediagnosticeerd met behulp van een CT-scan van het abdomen, die wordt uitgevoerd bij elke patiënt met hematurie en stabiele hemodynamiek. Bij penetrerende buikwonden wordt excretie-urografie voorgeschreven, waarmee de toestand van de nieren en urineleiders kan worden beoordeeld. Bij verdenking op gelijktijdig traumatisch hersenletsel (THL) moet excretie-urografie worden uitgesteld totdat een CT-scan van het hoofd is uitgevoerd.
• Angiografie. Wordt uitgevoerd bij hemodynamisch stabiele slachtoffers om aanvullende verwondingen te diagnosticeren (bijvoorbeeld verwondingen aan de thoracale en abdominale aorta).

Andere studies

Diagnostische peritoneale lavage met laboratoriumonderzoek van het aspiraat. Bloed in het aspiraat wijst op intra-abdominale bloeding, wat de oorzaak kan zijn van arteriële hypotensie. Het gehalte aan erytrocyten in het waswater, gelijk aan 100.000 in 1 ml, komt overeen met 20 ml bloed per 1 liter vocht en wijst op intra-abdominale bloeding.

Echografie is een informatievere methode voor het diagnosticeren van intra-abdominale bloedingen dan peritoneale lavage.

Als er bij een rectaal toucher bloed uit de anus lekt of aan de handschoen blijft kleven, wordt een rectoscopie uitgevoerd om schade aan het rectum vast te stellen.

Bij alle patiënten met een vermoeden van een abdominaal trauma moet een neusmaagsonde en een urinekatheter worden ingebracht (bij een gecombineerd trauma met een schedelbasisfractuur wordt de sonde via de mond ingebracht). Bloed in de resulterende vloeistof is een teken van schade aan het bovenste deel van het maag-darmkanaal of de urinewegen.

Volgens het protocol voor de diagnose en behandeling van stomp abdominaal trauma (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A-niveau I

• Bij alle slachtoffers met een positieve peritoneale lavage wordt een diagnostische laparotomie uitgevoerd.
• CT wordt aanbevolen voor de evaluatie van hemodynamisch stabiele patiënten met twijfelachtige bevindingen bij lichamelijk onderzoek, met name in gevallen van gecombineerd letsel en trauma van het centrale zenuwstelsel. In deze gevallen dienen patiënten met negatieve CT-bevindingen te worden gevolgd.
• CT is het diagnostische instrument van eerste keus voor patiënten met geïsoleerd trauma aan inwendige organen die een conservatieve therapie krijgen.
• Bij hemodynamisch stabiele patiënten zijn diagnostische peritoneale lavage en CT aanvullende diagnostische methoden.

Op niveau II

• Echografie wordt voorgeschreven als eerste diagnostisch instrument om hemoperitoneum uit te sluiten. Als de echo negatief of niet-conclusief is, worden diagnostische peritoneale lavage en CT als aanvullende methoden voorgeschreven.
• Wanneer diagnostische peritoneale lavage wordt toegepast, moet de klinische beslissing gebaseerd zijn op de aanwezigheid van bloed (10 ml) of microscopisch onderzoek van het aspiraat.
• Bij hemodynamisch stabiele patiënten met een positieve diagnostische peritoneale lavage, dient de volgende stap een CT-scan te zijn, vooral als er sprake is van een bekkenfractuur of vermoedelijk letsel aan de geslachtsorganen, het middenrif of de alvleesklier.
• Diagnostische laparotomie wordt voorgeschreven bij slachtoffers met een instabiele hemodynamiek; echografie wordt gebruikt bij stabiele patiënten. Hemodynamisch stabiele patiënten met een positieve echografierespons ondergaan een CT-scan, wat helpt bij het kiezen van verdere tactieken.
• Bij hemodynamisch stabiele patiënten zijn de onderzoeken (diagnostische peritoneale lavage, CT, herhaalde echo) afhankelijk van de resultaten van de eerste echo.

C-niveau III

• Objectieve diagnostische onderzoeken (echografie, diagnostische peritoneale lavage, CT) worden uitgevoerd bij slachtoffers met encefalopathie, twijfelachtige gegevens verkregen tijdens lichamelijk onderzoek, gecombineerd trauma of hematurie.
• Slachtoffers met een "belt"-letsel hebben diagnostische observatie en een grondig lichamelijk onderzoek nodig. Indien intraperitoneaal vocht wordt aangetroffen (via echografie of CT), worden verdere tactieken bepaald: diagnostische peritoneale lavage of laparotomie.
• Bij alle slachtoffers met vermoedelijke nierschade wordt een CT-scan uitgevoerd.
• Als de echografie negatief is, moet bij patiënten met een hoog risico op intra-abdominaal letsel (bijvoorbeeld complex extremiteitentrauma, ernstig borsttrauma en negatieve neurologische tekenen) een CT-scan worden uitgevoerd.
• Angiografie van de inwendige organen wordt uitgevoerd om bijkomende verwondingen (trauma aan de thoracale en/of abdominale aorta) te diagnosticeren.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Alle buikletsels, inclusief oppervlakkige, vereisen medische aandacht. Een late behandeling leidt tot toenemende invaliditeit.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Voor een succesvolle behandeling en diagnose is gezamenlijke samenwerking van teams van de afdelingen intensive care, thorax- en abdominale chirurgie en diagnostische afdelingen (echografie, CT, dotteren, endoscopiekamers) noodzakelijk.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandeling van buiktrauma

Penetrerend abdominaal trauma (kogel, mes, hagelkorrels, enz.) is een indicatie voor laparotomie en revisie van de buikholte. Diagnostische laparotomie wordt direct gestart bij shock of een opgezette buik. In andere gevallen is het raadzaam om eerst de bovengenoemde onderzoeken uit te voeren.

Een afwachtende conservatieve behandeling is alleen mogelijk bij kleine wonden aan de voorste buikwand, wanneer schade aan het peritoneum onwaarschijnlijk is. Als er symptomen van peritoneale irritatie optreden (pijn bij palpatie, spanning van de spieren van de voorste buikwand) en darmgeluiden verdwijnen, is een operatie noodzakelijk. De veiligste behandelmethode is wondrevisie onder lokale anesthesie; als een penetrerende wond wordt gevonden, wordt diagnostische laparotomie onder algehele anesthesie uitgevoerd. In de meeste gevallen kan observatie echter voldoende zijn als er geen symptomen van peritoneale irritatie zijn, zelfs bij steekwonden aan de voorste buikwand.

Behandelingsmethoden voor stomp abdominaal trauma zijn afhankelijk van het klinische beeld en de resultaten van de diagnostische tests. Als de symptomen gering zijn en het vermoeden van ernstige schade aan de buikorganen wordt bevestigd, wordt de patiënt opgenomen in het ziekenhuis, gemonitord en worden er herhaaldelijk röntgenfoto's van de buik gemaakt. Regelmatige controles dienen door dezelfde arts te worden uitgevoerd.

Indicaties voor diagnostische laparotomie bij gesloten abdominaal trauma:

• aanhoudende spanning in de spieren van de voorste buikwand of pijn bij palpatie,
• alle onverklaarbare symptomen die bij elk buikonderzoek worden vastgesteld,
• tekenen van shock en bloedverlies,
• pathologische veranderingen op de abdominale röntgenfoto en laboratoriumgegevens.

Bij bekkenfracturen met hevig bloedverlies is infuustherapie vaak niet effectief. In dat geval wordt een pneumatisch antishockpak gebruikt. Als een patiënt met een vermoeden van abdominaal trauma in een antishockpak wordt opgenomen, moet de lucht uit de kamer op de buik worden gelaten om peritoneale lavage of echografie uit te voeren.

Medicamenteuze behandeling

De belangrijkste onderdelen van de therapie voor slachtoffers met een abdominaal trauma:

• pijnstillers (morfine, fentanyl). Voor adequate pijnstilling (indien er geen contra-indicaties zijn) wordt epidurale pijnstilling aanbevolen,
• anxiolytica (benzodiazepinen, haloperidol),
• antibacteriële medicijnen,
• infusie- en transfusietherapie.

[ 70 ]

Aanbevelingen voor antibacteriële therapie bij slachtoffers met penetrerende buikwonden (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-niveau I

Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal (gegevens van klasse I en II) wordt preoperatieve profylaxe met breedspectrumantibiotica (tegen aerobe en anaerobe bacteriën) standaard aanbevolen voor patiënten met penetrerende verwondingen.

Indien er geen schade aan de inwendige organen is, wordt de toediening van de medicijnen stopgezet.

Op niveau II

Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal (gegevens van klasse I en II) wordt aanbevolen om gedurende 24 uur profylactisch antibacteriële geneesmiddelen toe te dienen bij verwondingen aan diverse inwendige organen.

C-niveau III

Er zijn onvoldoende klinische studies om richtlijnen te ontwikkelen voor het verminderen van het infectierisico bij patiënten met een hemorragische shock. Vasospasme verstoort de normale distributie van antibiotica, waardoor ze minder goed in de weefsels doordringen. Om dit probleem op te lossen, wordt voorgesteld de dosis antibiotica 2-3 keer te verhogen totdat de bloeding stopt. Zodra hemodynamische stabiliteit is bereikt, worden gedurende een bepaalde periode antibacteriële middelen met een hoge activiteit tegen facultatief anaërobe bacteriën voorgeschreven, afhankelijk van de mate van wondbesmetting. Hiervoor worden aminoglycosiden gebruikt, die een suboptimale activiteit hebben laten zien bij slachtoffers met ernstig trauma, wat gepaard gaat met een veranderde farmacokinetiek.

Spierverslappers worden gebruikt in situaties waarbij ontspanning nodig is tijdens sedatietherapie om een adequate ventilatie te garanderen (hierbij worden niet-depolariserende spierverslappers aanbevolen).

Immunoprofylaxe. Naast serums wordt bij penetrerende buikwonden het gebruik van polyvalente immunoglobulinen aanbevolen om de resultaten op lange termijn te verbeteren.

Andere groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor symptomatische behandeling. Opgemerkt moet worden dat de effectiviteit van veel traditionele geneesmiddelen niet in studies is bewezen.

[ 71 ], [ 72 ]

Anesthetische ondersteuning

Anesthesie wordt uitgevoerd volgens alle regels van de anesthesiologie, waarbij veiligheid en efficiëntie worden gewaarborgd. Het is echter beter om geen lachgas toe te dienen tijdens de operatie vanwege mogelijke darmverwijding.

Het wordt aanbevolen om op het vereiste niveau (afhankelijk van de mate van schade) een epidurale katheter te plaatsen voor adequate pijnbestrijding in de postoperatieve periode.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Chirurgische behandeling van buiktrauma

Spoeddiagnostische laparotomie

Naast de maatregelen die nodig zijn bij het voorbereiden van patiënten op geplande operaties, worden vóór de diagnostische laparotomie de volgende maatregelen genomen:

• plaatsing van een neusmaagsonde en een permanente urinekatheter,
• parenterale toediening van antibiotica (bij vermoeden van maag- of darmletsel, ernstige shock, uitgebreide schade),
• drainage van de pleuraholte (bij penetrerende wonden en gesloten borsttrauma met tekenen van pneumothorax of hemothorax),
• het garanderen van betrouwbare vasculaire toegang, onder meer voor het op invasieve wijze monitoren van de hemodynamiek.

De chirurgische aanpak is een midline-laparotomie. De incisie moet lang zijn, zodat de hele buikholte snel kan worden geïnspecteerd.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Methodologie

• Een snel onderzoek van de buikholte om de bron van de bloeding op te sporen.
• Tijdelijke bloedingstop: tamponade bij beschadiging van de parenchymorganen, aanbrengen van klemmen bij beschadiging van de hoofdslagaders, vingerdruk bij beschadiging van de grote aderen.
• De aanvulling van het BCC begint nadat de bloeding tijdelijk is gestopt. Zonder deze aanvulling is het onmogelijk om de operatie voort te zetten, wat kan leiden tot verder bloedverlies.
• Beschadigde darmlissen worden met een gaasje omwikkeld en naar de buikwand gebracht om verdere infectie van de buikholte met darminhoud te voorkomen. Grote of groeiende retroperitoneale hematomen moeten worden geopend, de bron moet worden vastgesteld en de bloeding moet worden gestelpt.
• Definitieve bloeding stelping: het aanbrengen van vaathechtingen, afbinden van bloedvaten, hechten van wonden, leverresectie, resectie of verwijdering van de nier of milt. In extreme gevallen wordt de bron van de bloeding verwijderd en wordt een relaparotomie uitgevoerd.
• Het hechten van wonden of het wegnemen van maag en darmen.
• Spoel de buikholte met een ruime hoeveelheid isotone natriumchlorideoplossing indien deze verontreinigd is met darminhoud.
• Inspectie van de buikholte, inclusief het openen van de omentale bursa en onderzoek van de pancreas. Indien bloedingen of oedeem worden vastgesteld, wordt een mobilisatie en een volledig onderzoek van de pancreas uitgevoerd. Om de achterwand van de twaalfvingerige darm te onderzoeken, wordt mobilisatie volgens Kocher uitgevoerd.
• Heronderzoek van alle beschadigde organen, hechtingen, enz., buikholtereiniging, installatie van drains (indien nodig), laagsgewijze hechting van de buikwandwond.
• Indien de buikholte met darminhoud verontreinigd is, worden de huid en het onderhuidse weefsel niet gehecht.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognose van abdominaal trauma

Volgens wereldwijde gegevens wordt de score op de TRISS-schaal beschouwd als het prognoseniveau. In dit geval wordt de prognose voor penetrerende en gesloten letsels apart in aanmerking genomen.

[ 89 ], [ 90 ]