Verwonding van de buik

Gesloten abdominale trauma's treden op als gevolg van de impact van een explosieve golf, wanneer deze van een hoogte valt, in de maag blaast en de stam met zware voorwerpen knijpt. De ernst van de schade hangt af van de mate van overmatige druk van de schokgolf of schokkracht in de maag door het bewegende voorwerp.

Lichte verwondingen gaan gepaard met geïsoleerde verwondingen van de buikwand en manifesteren zich door schaafwonden en kneuzingen, beperkt door pijn, zwelling, spanning van de buikspieren.

ICD-10 code

S30-S39 Verwondingen aan de buik, onderrug, lumbale wervelkolom en bekken.

Epidemiologie van buiktrauma

Er zijn gesloten en open abdominale letsels, goed voor 6-7% van de structuur van sanitaire verliezen bij militaire conflicten van de afgelopen jaren. In een rustige omgeving is de schade aan de buikholte-organen het gevolg van een verkeersongeval (verkeersongeval). Opgemerkt moet worden dat de ware incidentie van abdominale letsels onbekend is, misschien te wijten aan het feit dat gespecialiseerde medische centra (voor de behandeling van trauma's) informatie publiceren over patiënten die onder hun hoede zijn, terwijl andere medische ziekenhuizen (geen trauma) profiel) vertegenwoordigen niet hun gegevens.

Dus, volgens de Nationale Pediatric Trauma Registry door Cooper (USA) meldde dat buiktrauma goed is voor 8% van alle letsels bij kinderen (een totaal van 25 duizend.), En 83% van hen hebben een gesloten letsel. Buikverwondingen geassocieerd met autotrauma waren goed voor 59% van andere traumatische letsels.

Vergelijkbare onderzoeken van medische gegevensbanken van volwassen slachtoffers tonen aan dat gesloten abdominaal trauma de belangrijkste oorzaak is van intra-abdominale letsels, en het belangrijkste mechanisme voor de ontvangst ervan is een ongeluk.

Verwonding van holle organen wordt vaker geassocieerd met schade aan de parenchymale organen, vooral de pancreas. Ongeveer 2/3 van de patiënten met trauma aan de holle organen ontvangt ze als gevolg van een ongeval.

[1], [2], [3]

Internationale gegevens

Gegevens van de WHO geven aan dat een ongeval de meest voorkomende oorzaak van dit soort letsel is.

Gegeneraliseerde gegevens uit Zuidoost-Azië definiëren trauma als de belangrijkste doodsoorzaak op de leeftijd van 1-44 jaar. Verkeersongevallen, trauma met een stomp voorwerp en val van een hoogte worden beschouwd als leidend in de etiologische structuur van buikletsels. Gesloten letsel is, volgens hun gegevens, 79% van alle slachtoffers met een trauma aan de buik.

Morbiditeit en mortaliteit

Gesloten buikletsel treedt in 85% van de gevallen op als gevolg van een ongeval. De letaliteit in dit geval is 6%.

Paul

Volgens internationale gegevens is de verhouding mannen / vrouwen met een maagblessure 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Leeftijd

De meeste onderzoeken wijzen erop dat mensen van 14-30 jaar oud een trauma in de buik krijgen.

[8], [9], [10], [11], [12]

Invloed van mechanismen van ontvangst van een trauma van een maag

Volledige informatie over het mechanisme van verwonding helpt meer correcte en snelle diagnose. Dus, met verwondingen van de onderste helft van de borst, vermoeden ze een botte maagblessure op de bovenverdieping en omgekeerd. Bij een ongeval is een veiligheidsgordelverwonding ("verwonding") mogelijk, waarbij de kans op schade aan de milt en de lever groot is, waarmee rekening moet worden gehouden bij de diagnose van de oorzaak van een kritieke toestand (shock, hypotensie).

Bij geweerschoten hangt de aard van de wond af van het kaliber en de snelheid van het verwondingsprojectiel, evenals het traject van zijn beweging in het lichaam van het slachtoffer.

Bij ernstige en zeer ernstige letsels van de buikholte en de retroperitoneale ruimte, is de integriteit van de lever, milt, nieren en darmen meestal verstoord.

Abdominaal compartimentsyndroom

Abdominaal compartimentsyndroom (AKS) treedt op wanneer de inwendige organen van de buikholte in de holte zelf worden samengedrukt. De exacte klinische omstandigheden die tot de ontwikkeling van het syndroom leiden, zijn controversieel en onzeker. Een disfunctie van organen geassocieerd met intra-abdominale hypertensie is geassocieerd met de ontwikkeling van ACS. Een dergelijke disfunctie wordt vooraf bepaald door secundaire hypoxie als gevolg van een inbreuk op de instroom van bloed, vermindering van de productie van urine, veroorzaakt door schending van de renale bloedstroom. Voor de eerste keer wordt het syndroom beschreven in de XIXe eeuw (Mageu en Bert). Aan het begin van de twintigste eeuw werd de relatie tussen ACS en intra-abdominale hypertensie voor het eerst beschreven toen de mogelijkheid van het meten van intra-abdominale druk verscheen.

Onderscheiden:

• primaire AKS - met de ontwikkeling van intra-abdominale pathologie, direct verantwoordelijk voor de ontwikkeling van hypertensie,
• secundair - als er geen zichtbare schade is, maar er sprake is van vochtophoping als gevolg van extraorganische schade aan de buik,
• chronisch - treedt op met cirrose van de lever en ascites in latere stadia van de ziekte, is niet typerend voor abdominale letsels.

Op de intensive care-afdelingen kan een afname van de snelheid van diurese, tekenen van hartpathologie bij oudere patiënten worden vastgesteld (met de ontwikkeling van metabole acidose in de studie van CBS). Bij gebrek aan kennis van dit type stoornis, worden ontwikkelingsstaten waargenomen voor andere pathologische aandoeningen (bijv. Hypovolemie), in dit verband zullen we in meer detail stilstaan bij dit soort complicaties.

De pathofysiologie geassocieerd met orgaandysfunctie als gevolg van het directe effect van intra-abdominale hypertensie. Problemen beginnen in parenchymale organen als trombose of oedeem darmwand, waardoor translocatie van bacteriën en gifstoffen vochtophoping en hypertensie verder ophopen. Op cellulair niveau is een verstoring van zuurstofafgifte, waardoor ischemie en anaëroob metabolisme veroorzaken. Vasoactieve stoffen zoals histamine toeneemt endotheel verlies, wat leidt tot "propotevanie" rode bloedcellen en de progressie van ischemie Hoewel de buik meer rekbaar was dan de ledematen, acute evoluerende situatie pathologische processen niet minder dramatische verschijnen en worden beschouwd als de oorzaak van decompensatie in een kritieke toestand in gewond patiënten.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frequentie

In de VS ligt de frequentie op de intensive care-afdelingen volgens de gepubliceerde gegevens tussen 5 en 15% en op de profielafdelingen op ongeveer 1%. Internationale gegevens worden niet gepubliceerd.

Morbiditeit en mortaliteit

De ernst van ACS wordt geassocieerd met het effect op organen en systemen, daarom wordt hoge letaliteit opgemerkt.

Sterfte is 25-75%. De intra-abdominale druk is 25 mm. Hg. Art. En hoger leidt tot verstoring van de interne organen.

Overzicht

Pijn (kan voorafgaan aan de ontwikkeling van ACS) is direct gerelateerd aan abdominale trauma's en posttraumatische pancreatitis.

Flauwvallen of zwakte kan een teken zijn van hypovolemie. Patiënten ervaren mogelijk geen pijn Anurie of oligurie kunnen de eerste tekenen zijn van een toename van intra-abdominale compressie.

Objectieve klinische symptomen (bij afwezigheid van productief contact):

• een toename van de omtrek van de buik,
• ademhalingsproblemen,
• oligurie
• instorting,
• poeder,
• misselijkheid en braken,
• klinisch beeld van pancreatitis, peritonitis.

Lichamelijk onderzoek van ACS gaat meestal gepaard met een toename van het volume van de buik. Als deze veranderingen acuut zijn, is de buik gezwollen en pijnlijk. Dit symptoom is echter moeilijker voor slachtoffers met overgewicht. Ook waargenomen rales in de longen, cyanose, bleekheid.

De etiologie van ACS treedt op als de intra-abdominale druk te hoog is, zoals het compressiesyndroom bij letsels aan ledematen. Wanneer de buik wordt aangetast, worden twee soorten ACS onderscheiden, met verschillende en soms gecombineerde oorzaken:

• Primair (acuut).
• Indringend trauma.
• Intraperitoneale bloeding.
• Pancreatitis.
• Compressie van de buikholte-organen door mechanische compressie (door het mechanisme van trauma).
• Breuk van het bekken.
• Breuk van de abdominale aorta.
• Perforatie van een ulceratieve afwijking.
• Secundair kan zich ontwikkelen in de slachtoffers zonder verwonding van de maag, wanneer er een opeenhoping van vloeistof is in volumes die voldoende zijn om intra-abdominale hypertensie te veroorzaken.
• Overmatige infusietherapie voor hyponatriëmie.
• Sepsis.
• Langdurige dynamische darmobstructie.

Differentiële diagnose met alle verwondingen en letsels van de buikholte acuut coronair syndroom, acute respiratory distress syndrome, nierfalen, ketoacidose, met inbegrip van alcohol, anafylaxie, appendicitis, cholecystitis, constipatie, boulimia, het syndroom van Cushing, schade aan het membraan, elektrische schokken en gastro-enteritis, divertikelaandoeningen, gangreen darmsyndroom inferior vena cava, urineretentie, peritonitis, trombocytopenische purpura en dergelijke. D.

[18]

Laboratoriumdiagnostiek

• een algemene bloedtest met de berekening van de bloedformule,
• protrombinetijd, APTT, PTI,
• amylase en lipase,
• testen op markers van hartschade,
• analyse van urine,
• bloedplasma lactaatgehalte,
• arteriële bloedgassen

Instrumentele diagnostiek

• radiografie is niet informatief,
• CT (bepaling van de verhouding tussen anteroposterior en transversale grootte, verdikking van de darmwanden, verwijding van de inguinale ring aan beide zijden),
• Echografie (moeilijk met intestinale winderigheid),
• meting van de druk in de blaas door een speciaal systeem via de Foley-katheter.

Behandeling

• Voer de behandeling van de onderliggende ziekte uit. Voor het preventiegebruik van verschillende chirurgische technieken, waardoor het mogelijk is de waarschijnlijkheid van ontwikkeling van het syndroom van ACS te verminderen. Voer een gebalanceerde infusietherapie uit, kristalloïden injecteren niet. Het is noodzakelijk om de niet-gediagnosticeerde ACS in bijna 100% als fataal te beschouwen als het resultaat van de ontwikkeling van acuut nierfalen, acuut leverfalen, ARDS en darmnecrose.
• Bij het stellen van een diagnose is het noodzakelijk om eerst de maag te ontlasten van drukverbanden, kleding. Farmacotherapie is voorgeschreven om de WBD te verminderen. Gebruik furosemide en andere diuretica, die minder effectief zijn dan de chirurgische handleiding.
• Percutane afvoer van vloeistof (punctie). Meerdere gegevens bewijzen de effectiviteit ervan in de ACS. Het is mogelijk om een decompressieve laparotomie uit te voeren.
• Laparoscopische decompressie.

Abdominale sepsis. Besmettelijke complicaties

Abdominaal chirurgisch trauma gaat vaak gepaard met infectieuze complicaties. Het gebruik van antibioticumtherapie zonder sanering van een infectieuze focus is niet effectief.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enterale insufficiëntie

Enterische falen (syndroom maldigestie, malabsorptie, intestinale parese, enz.) - een aandoening waarbij de patiënt gepaard met beschadiging van de buikorganen (darmen, lever, galblaas, alvleesklier, indien retroperitoneale hematoom). De incidentie van het syndroom is tot 40% van de gevallen. Met de ontwikkeling van intestinale pathologie wordt enterale voeding onmogelijk (met een aanhoudende parese van de darm wordt het absorptieproces verstoord). In dit opzicht wordt, tegen de achtergrond van een schending van de vascularisatie van het slijmvlies, het fenomeen van translocatie van micro-organismen bepaald. Het belang ervan in de ontwikkeling van infectieuze complicaties wordt nog steeds bestudeerd. Bij afwezigheid van contra-indicaties wordt enterosorptie uitgevoerd.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Classificatie van buikletsel

Classificatie van BV Petrovsky (1972)

Door de aard van de schade:

• geopend,
• gesloten.

Door de aard van schade aan andere organen en de schadelijke factor:

• geïsoleerd en gecombineerd (in combinatie met verwondingen van andere organen),
• gecombineerd - bij blootstelling aan het lichaam van twee of meer schadelijke factoren.

Door het type geweerwapen:

• stab,
• geweerschot.

Door de aard van het wondkanaal:

• door middel van,
• raaklijnen,
• de blinden.

Bovendien is de beschadigde maag penetrerend en niet-penetrerend, met schade en zonder schade aan de interne organen, met intraperitoneale bloedingen en zonder.

[30], [31], [32]

Complicaties van buikletsel

Het bovenstaande complex van medische en diagnostische maatregelen is niet alleen gericht op de diagnose van de onderliggende ziekte, opheldering van de aard van verwondingen, maar ook op de tijdige detectie van complicaties van abdominaal trauma. De meest specifieke:

• massale bloeding en hemorragische shock,
• DIC-syndroom en PON,
• posttraumatische pancreatitis,
• buikcompartiments syndroom (syndroom van abdominale hypertensie),
• abdominale sepsis, septische shock,
• enterale insufficiëntie.

[33], [34], [35], [36]

Enorme bloeding en hemorragische shock

Massaal bloedverlies - het verlies van bcc gedurende 24 uur of 0,5 volume 3 uur bcc Bij trauma 30-40% massief bloedverlies leidt tot fatale afloop .. In de beschrijving van dit deel zal zich richten op de factoren die bijdragen aan de vroegtijdige diagnose en de methoden van correctie van bloedarmoede en hypovolemie in deze categorie van de slachtoffers, met behulp van het protocol beheer van bloeden na ernstig trauma van een Europese richtlijn, 2007. Tijdens de reanimatie bij patiënten met onopgemerkt bloeden bron nodig snelle diagnose van de bron voor zijn eliminatie, herstel van de perfusie en het bereiken van hemodynamische stabiliteit.

• Het verkorten van de tijd van letsel tot chirurgie verbetert de prognose (niveau A).
• Slachtoffers met hemorragische shock en gevestigde bron van bloedingen moeten worden onderworpen aan een dringende chirurgische ingreep om definitief te stoppen met bloeden (niveau B).
• Patiënten met hemorragische shock en een niet-gedetecteerde bron van bloedingen leiden verder tot nooddiagnose (niveau B).
• Slachtoffers met een significante vochtophoping in de vrije buikholte (op basis van echografie) en onstabiele hemodynamica voeren urgente chirurgische ingrepen uit (niveau C).
• Hemodynamisch stabiele patiënten met een gecombineerde verwonding en / of abdominale bloeding moeten CT (niveau C) uitvoeren.
• Aanbevolen wordt het gebruik van hematocriet-indicatoren als de enige laboratoriummarkering voor de mate van bloedverlies (niveau B).
• Het wordt aanbevolen om de bepaling van het plasma-lactaatniveau in de dynamica te gebruiken als een diagnostische test voor massaal bloedverlies en / of hemorragische shock (niveau B).
• Definieer een tekort aan gronden voor aanvullende diagnose van de gevolgen van massaal bloedverlies (niveau C).
• Het niveau van de systolische druk moet worden gehandhaafd binnen 80-100 mm. Hg. Art. (voor slachtoffers zonder hersenletsel) tot chirurgisch stoppen van bloeden in de acute periode van het trauma (niveau E).
• Bieden het gebruik van crystalloïden voor infusietherapie aan bij patiënten met continu bloeden. De introductie van colloïden wordt individueel uitgevoerd (niveau E).
• Het wordt aanbevolen dat patiënten opwarmen voordat ze normothermie bereiken (niveau C).
• Het vereiste hemoglobinegehalte is 70-90 g / l (niveau C).
• Vers bevroren plasma wordt voorgeschreven voor patiënten met massaal bloedverlies, gecompliceerd door coagulopathie (APTT is hoger of PTI is 1,5 keer lager dan normaal). De aanvankelijke dosis plasma is 10-15 ml / kg, de daaropvolgende correctie (niveau C) is mogelijk.
• Behoud van de bloedplaatjes niveaus is meer dan 50х10 ⁹ / l (niveau C).
• Het wordt aanbevolen om een fibrinogeenconcentraat of cryoprecipitaat te gebruiken als ernstig bloedverlies gepaard gaat met een daling van het serumfibrinogeengehalte onder 1 g / l. De begindosis fibrinogeenconcentraat is 3-4 g of 50 mg / kg cryoprecipitaat, wat overeenkomt met 15-20 eenheden bij een volwassene met een gewicht van 70 kg. Herhaalde toediening van de dosis wordt uitgevoerd volgens de resultaten van laboratoriumgegevens (niveau C).
• De introductie van antifibrinolytica wordt alleen voorgeschreven tot de laatste chirurgische stop van het bloeden (niveau E).
• Het wordt aanbevolen om recombinant geactiveerde VII-factor te gebruiken voor effectieve hemostatische therapie met gesloten trauma (niveau C).
• Antithrombine III op de intensive care van slachtoffers met trauma wordt niet gebruikt (niveau C).

Coagulopathie en DIC-syndroom

Beschrijving en ontwikkeling van het DIC-syndroom wordt meer in detail beschreven in andere hoofdstukken van de handleiding. Bewijs dat de mate van bloedverlies, het niveau van de systolische bloeddruk wordt bepaald bij de daaropvolgende ontwikkeling van coagulopathische aandoeningen, nr. Adequate intensieve therapie, gericht op de noodzakelijke vollemische status, gebalanceerde infusietherapie vermindert het risico op het ontwikkelen van het DIC-syndroom. Bij patiënten met coagulopathie is de prognose slechter dan bij patiënten met dezelfde pathologie, maar zonder coagulopathie.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Posttraumatische pancreatitis

In de structuur van acute pancreatitis bezet posttraumatisch 5-10%. De eigenaardigheid van zijn loop is een hoge (meer dan 30%) frequentie van ontwikkeling van necrose (bij acute pancreatitis van een andere genesis - niet meer dan 15%) en een hoge (tot 80%) infectie. Vragen over het ziektebeeld, therapie van complicaties worden uiteengezet in de relevante hoofdstukken van de handleiding. De ontwikkeling van pancreatitis verslechtert de prognose van het verloop van een traumatische ziekte met buikletsel. In 15-20% van de gevallen wordt het beschouwd als een directe doodsoorzaak.

Aanbevelingen voor de diagnose van slachtoffers met buiktrauma

• Schade aan de buik moet worden uitgesloten van elke patiënt die een verkeers-, industrieel of sportletsel heeft opgelopen. Zelfs een lichte verwonding kan gepaard gaan met ernstige verwondingen aan de buikorganen.
• De diagnose van gesloten abdominale letsels is gecompliceerd. Symptomen verschijnen soms niet onmiddellijk, als verschillende organen of systemen beschadigd zijn, kunnen sommige tekens worden verhuld door anderen.
• Het ziektebeeld wordt vaak vertekend door gelijktijdige schade aan andere anatomische gebieden. Verstoring van het bewustzijn en een trauma van een ruggenmerg maken de inspectie buitengewoon ingewikkeld.
• Als tijdens het eerste onderzoek van de schade aan de buikholte niet wordt vastgesteld, moet u na een bepaalde periode een tweede onderzoek uitvoeren.
• De scheuring van het holle orgaan gaat meestal gepaard met symptomen van irritatie van het peritoneum en afwezigheid van darmgeluiden. Bij een primair onderzoek kunnen deze symptomen ontbreken. Dus, met laesies van de dunne darm en de blaas, zijn vroege symptomen soms mager, daarom zijn frequente herhaalde onderzoeken noodzakelijk.
• Als het parenchymale orgaan (lever, milt, nieren) beschadigd is, treedt meestal bloeding op. In de shock van de onduidelijke etiologie die na het trauma is ontstaan, wordt in de eerste plaats schade aan de buikorganen aangenomen. Allereerst is dit te wijten aan de anatomische kenmerken van de parenchymale organen, namelijk aan hun uitgesproken vascularisatie.
• Wanneer een maagblessure bijzonder gevoelig is voor beschadiging, een volle blaas en een zwangere baarmoeder.

Diagnose van abdominale trauma

In sommige gevallen is de diagnose "maagletsel" onbetwistbaar (wondkanaal bij de projectie van de buik, hematoom, ablatie van de buikholte-organen). Om schade aan inwendige organen uit te sluiten, worden objectieve (fysieke), instrumentele en laboratoriumonderzoeken uitgevoerd.

De uitvoering van het onderzoek en / of de initiële beoordeling van de ernst van het slachtoffer moet tegelijkertijd met spoedinterventie-interventies worden uitgevoerd. In detail wordt de aandoening niet geëvalueerd totdat alle levensbedreigende aandoeningen zijn geïdentificeerd. Zeer nuttig zijn anamnestische gegevens van begeleidend personeel of getuigen, evenals de resultaten van het waarnemen van de maag en de katheterisatie van de blaas.

Lichamelijk onderzoek is niet met een diagnostisch minimum voor abdominale trauma's. Diagnostische peritoneale lavage, CT en / of echografie wordt aanbevolen. Diagnostische algoritmen zijn vastgesteld, die het meest geschikte gebruik van elke methode mogelijk maken. De keuze wordt beïnvloed door:

• type medisch ziekenhuis (gespecialiseerd voor traumabehandeling of niet),
• technische uitrusting,
• De ervaring van een arts die in een bepaald geval behandelt.

Er moet aan worden herinnerd dat diagnostische tactieken flexibel en dynamisch moeten zijn.

[44], [45], [46]

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het primaire doel van een primair onderzoek is om onmiddellijk levensbedreigende aandoeningen te identificeren. De uitzondering is hemodynamisch onstabiele slachtoffers. De dominante rol bij het onderzoek van deze categorie slachtoffers is het bepalen van de omvang van schendingen van vitale functies en, dientengevolge, het volume van de intensive care.

Bij het verzamelen van anamnese is het noodzakelijk om rekening te houden met allergieën, chirurgische ingrepen, chronische pathologie, de tijd van de laatste maaltijd, de omstandigheden van het trauma.

Ze zijn belangrijk:

• de anatomische locatie van de wond en het type verwondingsprojectiel, de tijd om te staken (extra gegevens over het traject, positie van het lichaam),
• De afstand vanaf waar de botsing plaatsvond (hoogte bij daling enz.). Bij schotbeschadigingen moet men onthouden dat wanneer een dichtbijgelegen schot meer kinetische energie wordt uitgezonden,
• preklinische beoordeling van de omvang van bloedverlies door begeleidend personeel,
• het initiële bewustzijnsniveau (op de Glasgow-comaschaal). Bij het transporteren vanuit de preklinische fase, is het noodzakelijk om de hoeveelheid zorg en respons van het slachtoffer op de therapie te bepalen.

[47], [48], [49], [50]

Aanvullende continue monitoring

• Het niveau van bloeddruk, hartslag in dynamiek.
• Lichaamstemperatuur, rectale temperatuur.
• Pulsoximetrie (S _p O ₂ ).
• Beoordeling van het bewustzijnsniveau.

[51], [52], [53], [54]

Aanvullende diagnostiek

• Radiografie van de borstkas en de buikholte, indien mogelijk staan.
• Echografie van de buikholte en holte van het bekken.
• Gasanalyse van arterieel en veneus bloed (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicatoren voor de zuur-base balans.
• Bloedplasma-lactaatgehalte, tekort aan basen als criterium voor hypoperfusie van weefsels.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Het niveau van glycemie.
• Creatinine en residueel stikstofgehalte.
• Bepaling van de bloedgroep.
• Calcium en magnesium in bloedserum.

Interventies en aanvullende onderzoeken (uitgevoerd met hemodynamische stabiliteit van het slachtoffer)

• laparocentese (diagnostisch peritoneaal lavage),
• laparotomie

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Gedetailleerde inspectie

Een meer gedetailleerd onderzoek en een volledig laboratoriumonderzoek gericht op het identificeren van alle laesies en het plannen van verdere diagnostiek en behandelingsactiviteiten worden in sommige situaties uitgevoerd in combinatie met reanimatie.

[61]

Lichamelijk onderzoek

• Lichamelijk onderzoek is het belangrijkste instrument voor de diagnose van abdominaal trauma. Met de juiste organisatie van het examen en bepaalde vaardigheden, duurt een lichamelijk onderzoek ongeveer 5 minuten. Om de tijdskosten te optimaliseren, wordt vanuit het oogpunt van het belang voor de klinische toestand van de patiënt aanbevolen dat het onderzoek sequentieel wordt uitgevoerd.
• Ademwegen. Bepaal de doorgankelijkheid, veiligheid van beschermende reflexen, de afwezigheid van vreemde voorwerpen in de mondholte, uitscheiding, schade aan de luchtwegen.
• Ademhaling. Aanwezigheid of afwezigheid van onafhankelijke ademhaling. Bepaal de frequentie van de ademhaling, een subjectieve evaluatie van de diepte en inspanning van inspiratie.
• Circulation. De studie van de bloedsomloop begint met het beoordelen van de huid, de mentale toestand van de aangedane huid, de huidtemperatuur en de volheid van de aderen van de ledematen. Bij patiënten met hemorragische shock in mentale toestand zijn veranderingen van angst naar coma mogelijk. Traditionele indices van bloeddruk, hartfrequentie, NRF zijn van groot belang, maar worden niet als zeer gevoelig beschouwd voor het bepalen van de mate van hemorragische shock (zuurstof, CBS, lactaat of bloedplasmagegevens zijn nodig).
• Neurologische status (neurologisch tekort). Het is noodzakelijk om objectief de mate van neurologisch tekort te beoordelen (zo vroeg mogelijk vóór de toediening van sedativa of analgetica).
• Huidcontouren (zichtbare slijmvliezen). Het is erg belangrijk om alles te onderzoeken, van de nek tot de toppen van de tenen, omdat de wonden secundair en tertiair kunnen zijn en later het verloop van de ziekte en de prognose van traumatische letsels bepalen.

Gegevens van klassiek lichamelijk onderzoek

Na het eerste onderzoek wordt het fysieke deel uitgevoerd als een integraal onderdeel van het gedetailleerde onderzoek, inclusief laboratorium- en instrumentele methoden. Een gedetailleerd onderzoek kan worden uitgesteld voor de periode van de chirurgische ingreep, die wordt uitgevoerd voor de definitieve eliminatie van een levensbedreigende verwonding.

[62], [63], [64], [65]

Laboratoriumonderzoek

Meting van hemoglobine en hematocriet om de toestand van het slachtoffer en het volume bloedverlies direct na opname te beoordelen, is weinig informatief, maar bij aanhoudende bloeding zijn de verkregen gegevens erg belangrijk voor dynamische observatie.

Leukocytose (meer dan 20 x ¹⁰⁹ / L) bij afwezigheid van tekenen van infectie duidt op aanzienlijk bloedverlies of ruptuur van de milt (vroeg teken).

Toename van serumamylaseactiviteit (specifieke test - pancreasamylase) is een teken van alvleesklierbeschadiging of darmruptuur, een toename in serumaminotransferaseactiviteit is kenmerkend voor leverschade.

Instrumenteel onderzoek

• Enquête radiografie. Parallel aan de infusietherapie wordt een overzichtsfoto van de buikholte en de borst uitgevoerd. Let op de volgende tekenen van vrij gas in de peritoneale holte en retroperitoneale (vooral bij het duodenum), standing koepel van het middenrif, geen schaduw lumbale spieren, de verplaatsing van de maag gasbel, darmlussen veranderde opstelling vreemde lichamen. Bij fracturen van de onderste ribben is schade aan de lever, milt en nieren mogelijk.
• CT. Het gebruik van radioactieve stoffen (intraveneus of oraal) vergroot de mogelijkheden van de methode en maakt simultane visualisatie van de parenchymale en holle organen van de buikholte mogelijk. Over de voordelen van CT peritoneale lavage nog geen consensus CT detecteert een beschadigde orgaan (een mogelijke bron van bloeden) en peritoneale lavage - bloed in de buikholte.
• Radiocontraststudies van de urinewegen. Urethrorragie, abnormale positie van de prostaat of zijn mobiliteit bij digitaal rectaal onderzoek, hematurie - tekenen van schade aan de urinewegen of geslachtsorganen. Urethrografie wordt uitgevoerd om schade aan de urethra te diagnosticeren. De intraperitoneale en extraperitoneale ruptuur van de blaas kan worden gedetecteerd met behulp van cystografie, de radiopaque substantie wordt geïnjecteerd door de Foley-katheter. Nierbeschadiging en retroperitoneale hematomen worden gediagnosticeerd met CT-scans van de buik, die wordt uitgevoerd voor elke patiënt met hematurie en stabiele hemodynamiek. Bij penetrerende buikwonden wordt excretie-urografie voorgeschreven, met behulp waarvan de toestand van de nieren en urineleiders wordt geëvalueerd. Als er een vermoeden is van gelijktijdig TBI, moet de urologie van de excretie worden uitgesteld tot de CT-scan van het hoofd.
• Angiografie. Voerde hemodynamisch stabiele slachtoffers uit voor de diagnose van bijkomende schade (bijvoorbeeld trauma van de thoracale en abdominale aorta).

Andere studies

Diagnostisch peritoneale spoeling met laboratoriumtest van aspiraten Bloed in het aspiraat is een teken van intra-abdominale bloeding, wat de oorzaak kan zijn van arteriële hypotensie. Het gehalte aan erythrocyten in waswater, gelijk aan 100 LLC per ml, komt overeen met 20 ml bloed per 1 liter vloeistof en duidt intra-abdominale bloeding aan.

Echografie is een meer informatieve methode voor het diagnosticeren van intraabdominale bloedingen in vergelijking met peritoneale lavage.

Als bloed uit de anus wordt vrijgegeven of op de handschoen achterblijft met een digitaal rectaal onderzoek, wordt reumatoscopie uitgevoerd om schade aan het rectum te diagnosticeren.

Alle patiënten met verdenking abdominale schade moet worden geïnstalleerd en nasogastrische blaaskatheter (bij gelijktijdig letsel met een schedelbreuk probeset via de mond) in het verkregen vloeibare bloed - een beschadiging van de bovenste gedeelten van het spijsverteringsstelsel en de urinewegen.

Volgens het protocol voor de diagnose en behandeling van gesloten abdominale letsels (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) zijn van toepassing

Een niveau I

• Diagnostische laparotomie wordt uitgevoerd door alle slachtoffers met positieve peritoneale lavage.
• CT wordt aanbevolen voor de evaluatie van hemodynamisch stabiele slachtoffers met twijfelachtige gegevens verkregen tijdens lichamelijk onderzoek, vooral met de gecombineerde aard van letsel en CNS-trauma. Onder deze omstandigheden zijn patiënten met negatieve CT-gegevens onderworpen aan dynamische observatie.
• CT is een diagnostisch hulpmiddel bij uitstek voor slachtoffers met een geïsoleerd trauma van interne organen, die conservatieve therapie ondergaan.
• Bij hemodynamisch stabiele patiënten zijn diagnostische peritoneale lavage en CT aanvullende diagnostische methoden.

In niveau II

• Echografie is aangewezen als een eerste diagnostisch hulpmiddel om hemoperitoneum uit te sluiten. Bij een negatief of onzeker echografisch resultaat worden diagnostische peritoneale lavage en CT voorgeschreven als aanvullende methoden.
• Wanneer diagnostische peritoneale lavage wordt gebruikt, moet de klinische oplossing worden gebaseerd op de aanwezigheid van bloed (10 ml) of microscopische analyse van het aspiraat.
• Bij hemodynamisch stabiele slachtoffers met positieve diagnostische peritoneale lavage, moet de volgende stap CT zijn, vooral met een bekkenfractuur of vermoedelijke schade aan de genito-urinaire organen, het diafragma of de pancreas.
• Diagnostische laparotomie wordt voorgeschreven aan slachtoffers met onstabiele hemodynamica, bij stabiele patiënten wordt echografie gebruikt. Voor hemodynamisch stabiele patiënten met een positieve respons van echografie wordt CT uitgevoerd, wat helpt bij de selectie van verdere tactieken.
• Studies (diagnostische peritoneale lavage, CT, herhaalde echografie) bij hemodynamisch stabiele patiënten zijn afhankelijk van de eerste resultaten van echografie.

C Niveau III

• Objectieve diagnostische onderzoeken (echografie, diagnostische peritoneale lavage, CT) worden uitgevoerd door slachtoffers met encefalopathie, twijfelachtige gegevens verkregen tijdens lichamelijk onderzoek, gecombineerd trauma of hematurie.
• Slachtoffers met een "riem" -beschadiging hebben diagnostisch toezicht en grondig lichamelijk onderzoek nodig. Wanneer intraperitoneale vloeistof wordt gedetecteerd (door echografie of CT), worden verdere tactieken - ofwel diagnostische peritoneale lavage of laparotomie - bepaald.
• CT wordt uitgevoerd door alle slachtoffers met vermoedelijke nierbeschadiging.
• Bij negatieve echografie moet een CT-scan worden uitgevoerd voor patiënten met een hoog risico op intraperitoneale schade (bijvoorbeeld een complexe ledemaatletsel, ernstig borstletsel en negatieve neurologische symptomen).
• Angiografie van de inwendige organen wordt uitgevoerd om additionele verwondingen (trauma van de thoracale en / of peritoneale aorta) te diagnosticeren.

Indicaties voor hospitalisatie

Voor alle verwondingen van de buikorganen, inclusief oppervlakkige verwondingen, moet er op worden gelet. Latere behandeling leidt tot een toename van invaliditeit.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Voor een succesvolle behandeling en diagnostische tactiek moeten samen takken van reanimatie teams, thoracale en abdominale chirurgie en diagnose-eenheden (echografie, CT, vasculaire chirurgie, endoscopische operaties) werken.

[66], [67], [68], [69]

Behandeling van buiktrauma

Doordringende buikletsels (kogel, mes, verwondingen van de wonden, enz.) - een indicatie voor laparotomie en revisie van de buikholte. Begin onmiddellijk aan de diagnostische laparotomie als er een schok of een opgeblazen gevoel is. In andere gevallen is het raadzaam om eerst de hierboven genoemde onderzoeken uit te voeren.

Verwachtende conservatieve therapie is alleen mogelijk met kleine wonden van de voorste buikwand, wanneer peritoneale schade onwaarschijnlijk is. Wanneer er symptomen zijn van irritatie van het peritoneum (pijn in palpatie, spierspanning in de voorste buikwand) en met het verdwijnen van darmgeluiden, is een operatie noodzakelijk. De veiligste tactiek van het uitvoeren van - het herzien van de wond onder lokale anesthesie, wanneer een penetrerende wond wordt gedetecteerd, gaat naar een diagnostische laparotomie onder algemene anesthesie. Echter, in de meeste gevallen, als de symptomen van irritatie van het peritoneum afwezig zijn, zelfs met punctie wonden van de voorste buikwand, kunnen we ons beperken tot observatie.

De tactiek van behandeling voor stompe abdominale trauma's hangt af van het klinische beeld en de resultaten van diagnostische onderzoeken. Als de symptomen gering zijn en het vermoeden van ernstige beschadiging van de buikorganen wordt bevestigd, wordt de patiënt gehospitaliseerd, geobserveerd en herhaalde radiografie van de buikholte. Regelmatig herhaalde onderzoeken moeten door dezelfde arts worden uitgevoerd.

Indicaties voor diagnostische laparotomie met gesloten abdominale verwonding:

• aanhoudende spanning in de spieren van de voorste buikwand of pijn in de palpatie,
• onverklaarde symptomen, gediagnosticeerd met elke studie van de buik,
• tekenen van shock en bloedverlies,
• pathologische veranderingen op de thoraxfoto en laboratoriumgegevens.

Bij bekkenfracturen, vergezeld van overvloedige bloedingen, is infuustherapie vaak niet effectief. In dit geval wordt een pneumatisch anti-shockpak gebruikt. Als een patiënt met een vermoedelijk abdominaal trauma heeft gehandeld in een anti-shockpak, is het noodzakelijk om lucht uit de camera op de buik af te laten voor peritoneale lavage of echografie.

Geneesmiddel

De belangrijkste componenten van therapie voor slachtoffers met een abdominaal trauma:

• analgetica (morfine, fentanyl). Voor adequate analgesie (als er geen contra-indicaties zijn), adviseer epidurale analgesie,
• anxiolytica (benzodiazepinen, galloperidol),
• antibacteriële medicijnen,
• infusie en transfusietherapie.

[70]

Aanbevelingen voor antibioticatherapie bij slachtoffers met penetrerende wonden in de buikholte (de EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Een niveau I

Volgens beschikbare gegevens (gegevens van klasse I en II) wordt pre-operatieve profylaxe met antibacteriële geneesmiddelen met een breed werkingsspectrum (voor aërobe en anaëroben) standaard aanbevolen voor slachtoffers met penetrerende letsels.

Bij afwezigheid van schade aan de inwendige organen wordt verdere toediening van de geneesmiddelen gestopt.

In niveau II

Volgens de beschikbare gegevens (klasse I en II-gegevens) wordt aanbevolen om binnen 24 uur profylactische toediening van antibacteriële geneesmiddelen voor verschillende verwondingen aan de inwendige organen toe te dienen.

C Niveau III

Er zijn onvoldoende informatieve klinische onderzoeken om principes te ontwikkelen voor de reductie van infectieus risico bij patiënten met hemorragische shock. Vanwege het vasospasme verandert de normale verdeling van antibiotica, waardoor de penetratie in de weefsels wordt verminderd. Om dit probleem op te lossen, wordt voorgesteld de dosis van een antibioticum 2-3 maal te verhogen voordat het bloeden wordt gestopt. Wanneer de hemodynamische stabiliteit wordt bereikt, worden antimicrobiële middelen met hoge activiteit voor facultatieve anaerobe bacteriën gedurende een bepaalde periode voorgeschreven, die afhangt van de mate van vervuiling van de wond. Voor dit doel worden aminoglycosiden gebruikt, die suboptimale activiteit vertoonden bij slachtoffers met ernstig trauma, wat geassocieerd is met veranderde farmacokinetiek.

Miorelaxantia worden gebruikt in situaties waar ontspanning nodig is tijdens sedatie om voor voldoende ventilatie te zorgen (medicatie, spierontspanners zijn aanbevolen niet-depolariserende werking).

Immunisatie. Naast sera, met de penetrerende aard van de wond in de buikholte, wordt het gebruik van polyvalente immunoglobulinen aanbevolen om de langetermijnresultaten van de behandeling te verbeteren.

Andere groepen geneesmiddelen worden gebruikt voor symptomatische therapie. Opgemerkt moet worden dat het gebruik van veel traditionele geneesmiddelen de doeltreffendheid ervan bij onderzoek niet aantoont.

[71], [72]

Anesthesiezorg

Anesthesiebeheer wordt uitgevoerd volgens alle regels van de anesthesiologie, met veiligheids- en effectiviteitscriteria. Het is dus noodzakelijk om te overwegen dat van intraoperatieve introductie van distikstofoxide het beter is om je te onthouden vanwege een mogelijke uitrekking van de darm.

Het wordt aanbevolen om een epidurale katheter op het vereiste niveau te zetten (afhankelijk van de mate van schade) voor daaropvolgende adequate analgesie in de postoperatieve periode.

[73], [74], [75], [76],

Chirurgische behandeling van abdominale trauma's

Nooddiagnostische laparotomie

Naast de activiteiten die verplicht zijn bij de voorbereiding van patiënten voor routinematige operaties, wordt diagnostische laparotomie uitgevoerd:

• de installatie van een nasogastrische buis en een permanente urinekatheter,
• parenterale toediening van antibiotica (met verdenking van trauma aan de maag of darmen, ernstige shock, uitgebreide schade),
• drainage van de pleuraholte (met penetrerende wonden en gesloten borsttrauma met tekenen van pneumothorax of hemothorax);
• het bieden van betrouwbare vasculaire toegang, inclusief voor controle van hemodynamica op een invasieve manier.

Operatieve toegang is mediane laparotomie. De incisie moet lang zijn, zodat een snel onderzoek van de gehele buikholte mogelijk is.

[77], [78], [79], [80], [81]

Techniek

• Snel onderzoek van de buikholte om bronnen van bloeding te detecteren.
• Tijdelijk stoppen van tamponnade bloeden - als parenchymateuze organen beschadigd zijn, klemmen worden toegepast - in geval van schade aan de hoofdslagaders, met een vinger indrukken - als grote aderen beschadigd zijn.
• Compensatie BCC begint na een tijdelijke stop van het bloeden. Ga door met de operatie, wat kan leiden tot verder bloedverlies, zonder dit is het onmogelijk.
• Beschadigde scharnierogen worden omwikkeld met een servet en verwijderd naar de buikwand om verdere infectie van de buikholte met darminhoud te voorkomen. Grote of toenemende retroperitoneale hematomen moeten worden geopend, een bron wordt geïdentificeerd en het bloeden wordt gestopt.
• Definitieve vasculaire hemostase overlay hechtdraden, vasculaire ligatie, hechten van wonden, leverresectie, resectie of verwijdering van een nier, milt In extreme gevallen kan de bron van bloeden en tamponiruyut Relaparotomii uitgevoerd.
• Naaien van wonden of resectie van de maag en darmen.
• Wassen van de buikholte met een grote hoeveelheid isotone natriumchlorideoplossing als deze was verontreinigd met de inhoud van de darm.
• Herziening van de buikholte, inclusief opening van de klierzak en onderzoek van de pancreas. Als hemorragieën of zwelling worden gedetecteerd, worden mobilisatie en een volledig onderzoek van de pancreas uitgevoerd. Om de achterwand van de twaalfvingerige darm te onderzoeken, wordt deze volgens Kocher gemobiliseerd.
• Heronderzoek van alle beschadigde organen, naden, enz., Toilet van de buikholte, installatie van drains (indien nodig), laagje na laag hechten van de wond van de buikwand.
• Als de buikholte was verontreinigd met de inhoud van de darm, worden de huid en het onderhuidse weefsel niet gehecht.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Voorspelde buiktrauma

Volgens de wereldgegevens wordt het niveau van scores op de TRISS-schaal als prognostisch beschouwd. Tegelijkertijd wordt de prognose voor penetrerende en gesloten laesies apart in aanmerking genomen.

[89], [90]