HIV-dementie

HIV-dementie is een chronisch verlies van cognitieve vaardigheden als gevolg van een infectie van de hersenen met HIV en opportunistische micro-organismen.

HIV-geassocieerde dementie (aids-dementiecomplex) kan optreden in de late stadia van een hiv-infectie. In tegenstelling tot andere vormen van dementie komt het vooral voor bij jonge mensen. Dementie kan het gevolg zijn van een hiv-infectie of een secundaire infectie met het JC-virus, dat progressieve multifocale leuko-encefalopathie veroorzaakt. Andere opportunistische infecties (waaronder schimmelinfecties, bacteriële infecties, virale infecties en protozoaire infecties) dragen ook bij aan de ziekte.

Bij geïsoleerde HIV-geassocieerde dementie ontstaan pathomorfologische veranderingen in de subcorticale structuren als gevolg van infiltratie van de grijze stof van de diepe delen van de hersenen (waaronder de basale ganglia, thalamus) en de witte stof door macrofagen of microgliacellen.

De prevalentie van hiv-dementie in de late stadia van de hiv-infectie varieert van 7 tot 27%, maar 30-40% van de patiënten kan matige cognitieve beperkingen hebben. De incidentie van dementie is omgekeerd evenredig met het aantal CD4 ⁺ -cellen in het perifere bloed.

AIDS veroorzaakt door HIV wordt gekenmerkt door schade aan het CZS, wat ook kan worden toegeschreven aan langzame infectieprocessen in het CZS. De pathogenese van CZS-schade bij neuroAIDS wordt geassocieerd met het directe neurotoxische effect van het virus, evenals met het pathologische effect van cytotoxische T-cellen en anti-hersenantistoffen. Pathomorfologisch worden atrofie van de hersensubstantie met karakteristieke spongiforme veranderingen (sponsachtige hersensubstantie) en demyelinisatie in verschillende structuren gedetecteerd. Dergelijke veranderingen worden vooral vaak opgemerkt in het semi-ovale centrum, de witte stof van de hemisferen en minder vaak in de grijze stof en subcorticale formaties. Naast uitgesproken neuronale dood worden astrogliale noduli waargenomen. Directe hersenschade bij HIV-infectie wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van subacute encefalitis met gebieden van demyelinisatie.

Klinisch gezien wordt het zogenaamde HIV-geassocieerde cognitief-motorische complex opgemerkt, dat drie ziekten omvat:

• HIV-geassocieerde dementie:
• HIV-geassocieerde myelopathie:
• HIV-geassocieerde minimale cognitieve motorische stoornis.

ICD-10-code

B22.0. HIV-ziekte met manifestaties van encefalopathie.

Oorzaken van aids-dementie

Men denkt dat aidsdementie wordt veroorzaakt door specifieke neurovirulente hiv-stammen, het toxische gpl20-eiwit, chinolonzuur, stimulatie van de productie van stikstofmonoxide en NMDA-receptoren, oxidatieve stress, apoptose, immuunreacties die cytokines en arachidonzuurmetabolieten produceren, en schade aan en veranderingen in de permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière. Een van de meest populaire modellen voor neuronale schade is gebaseerd op de hypothese dat bijproducten van ontstekingsreacties vanuit de periferie de bloed-hersenbarrière binnendringen en een overmatig stimulerend effect uitoefenen op NMDA-receptoren. Dit leidt tot een verhoging van de intracellulaire calciumspiegel, wat leidt tot de afgifte van glutamaat en hyperstimulatie van NMDA-receptoren in aangrenzende neuronen. Volgens deze hypothese zouden NMDA-receptorantagonisten en calciumantagonisten effectief kunnen zijn bij deze ziekte.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van HIV-dementie

HIV-dementie (waaronder AIDS-complex dementie - HIV-encefalopathie of subacute encefalitis) wordt gekenmerkt door vertraging van psychomotorische processen, aandachtsverlies, geheugenverlies, klachten van vergeetachtigheid, traagheid, concentratieproblemen en moeite met het oplossen van problemen en lezen. Apathie, verminderde spontane activiteit en sociale terugtrekking worden vaak opgemerkt. In sommige gevallen kan de ziekte zich manifesteren in atypische affectieve stoornissen, psychoses of epileptische aanvallen. Somatisch onderzoek toont tremor, verminderde snelle repetitieve bewegingen en coördinatie, ataxie, spierhypertonie, gegeneraliseerde hyperreflexie en verminderde oculomotorische functies. Bij verdere progressie van dementie kunnen focale neurologische symptomen, bewegingsstoornissen - extrapiramidaal, hyperkinesie, statische stoornissen, bewegingscoördinatie en psychomotorische vaardigheden in het algemeen - worden toegevoegd. Gedurende de periode van het ontwikkelde beeld van dementie zijn ook ernstige affectieve stoornissen, stoornissen van driften en regressie van gedrag in het algemeen mogelijk. Doordat het proces zich voornamelijk in de frontale cortex bevindt, ontstaat een variant van dementie met moria-achtig (dwaas) gedrag.

Aidsdementie wordt gekenmerkt door cognitieve, motorische en gedragsstoornissen. Cognitieve achteruitgang wordt gekenmerkt door het subcorticaal dementiesyndroom met aantasting van het kortetermijn- en langetermijngeheugen, vertraging van denkprocessen en concentratieverlies. Motorische symptomen omvatten veranderingen in het looppatroon, verminderde houding, zwakte in de ledematen, apraxie en veranderingen in het handschrift. De meest voorkomende gedragsstoornissen zijn emotionele labiliteit, een neiging tot isolatie en apathie. Bij kinderen kan aids leiden tot onderontwikkeling van de hersenen, gedeeltelijke ontwikkelingsachterstanden, neurologische symptomen en cognitieve achteruitgang. In dit hoofdstuk wordt voornamelijk ingegaan op aidsdementie bij volwassenen.

Vanwege het ontbreken van biologische markers voor de ziekte wordt de diagnose aids-dementie gesteld door middel van uitsluiting. Tekenen van activering van het immuunsysteem, pleiocytose, verhoogde eiwitniveaus en het hiv-1-virus worden gedetecteerd in het hersenvocht. Neuroimaginggegevens zijn van bijkomend belang bij de diagnose van aids-dementie. Volgens Europese epidemiologische studies zijn risicofactoren voor aids-dementie onder meer een hoge leeftijd, intraveneus middelenmisbruik, homoseksualiteit of biseksualiteit bij mannen en verlaagde CD4-lymfocytenniveaus. Aids-dementie ontwikkelt zich in een of ander stadium bij 15-20% van de aidspatiënten, waarbij jaarlijks nieuwe gevallen worden geregistreerd bij 7% van de mensen met de diagnose aids. Volgens sommige gegevens is de overlevingskans van patiënten met aids-dementie lager dan die van aidspatiënten zonder dementie. De snelheid van progressie en klinische manifestaties van aids-dementie zijn variabel. Patiënten met aids-dementie ontwikkelen vaak comorbide psychiatrische stoornissen en zijn gevoeliger voor de bijwerkingen van medicijnen die vaak voor deze aandoeningen worden voorgeschreven.

Diagnose van HIV-dementie

Normaal gesproken verloopt de diagnose van HIV-dementie vergelijkbaar met de diagnose van andere vormen van dementie. Er wordt echter gezocht naar de oorzaak van de ziekte.

HIV-geïnfecteerde patiënten met onbehandelde dementie hebben een slechte prognose (gemiddelde overleving is 6 maanden) vergeleken met patiënten zonder dementie. Met therapie stabiliseert de cognitieve achteruitgang en kan er zelfs enige verbetering in de gezondheid worden waargenomen.

Als bij de patiënt een hiv-infectie is vastgesteld of er een acute verandering in cognitieve functies optreedt, is een lumbaalpunctie, CT-scan of MRI nodig om een infectie van het centrale zenuwstelsel (CZS) op te sporen. MRI is informatiever dan CT-scan, omdat het andere oorzaken van CZS-schade (waaronder toxoplasmose, progressieve multifocale leuko-encefalopathie en hersenlymfoom) kan uitsluiten. In de late stadia van de ziekte kunnen veranderingen worden waargenomen die zich uiten in diffuse hyperintensiteit van de witte stof, hersenatrofie en expansie van het ventrikelsysteem.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroimaging

Structurele en functionele neuroimagingtechnieken kunnen nuttig zijn bij het diagnosticeren, voorspellen en begeleiden van de behandeling van aidsgerelateerde dementie. Er is een verband gevonden tussen de ernst van aids en atrofie van de basale ganglia, wittestoflaesies en diffuse atrofie op CT- en MRI-scans. Er is echter geen relatie tussen neuroimaging en pathologische veranderingen. PET, SPECT en magnetische resonantiespectroscopie (MPQ) zijn gevoeliger voor veranderingen in de basale ganglia en tonen een verminderde cerebrale bloeddoorstroming en metabole veranderingen aan bij geïnfecteerde patiënten die geen klinische manifestaties van infectie vertonen. MRS kan een belangrijke rol spelen bij het voorspellen van de respons op bepaalde geneesmiddelen in de toekomst.

Net als bij andere vormen van dementie is het bij het vermoeden van aids-dementie belangrijk om aandoeningen uit te sluiten die de aandoening kunnen verergeren, zoals schildklierdisfunctie, elektrolytenstoornissen, bloedveranderingen en andere infecties. De medicatie van de patiënt moet worden herzien, aangezien sommige medicijnen die worden voorgeschreven voor de behandeling van aids een negatief effect hebben op de cognitieve functie. Bij aids is het vaak niet mogelijk om "niet-essentiële" medicijnen te schrappen, omdat de patiënt constante doses antivirale middelen en proteaseremmers moet slikken om zijn leven te verlengen. Lage vitamine B12-spiegels worden vaak aangetroffen bij aidspatiënten. Het is belangrijk om deze complicatie te onderkennen, aangezien toediening van de vitamine de ernst van de cognitieve achterstand kan verminderen.

Behandeling van AIDS-dementie

De behandeling van hiv-geassocieerde dementie omvat het toedienen van zeer effectieve antivirale middelen die het aantal CD4 ⁺ -cellen verhogen en de cognitieve functie van patiënten verbeteren. De onderhoudsbehandeling voor hiv-geassocieerde dementie is vergelijkbaar met die voor andere vormen van dementie.

Volgens de literatuur is het antivirale middel zidovudine effectief bij aidsdementie. Een multicenter, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek van 16 weken bij patiënten met aidsdementie toonde het voordeel van zidovudine in een dosis van 2000 mg/dag ten opzichte van placebo aan, en het effect van het middel bleef behouden bij verder gebruik gedurende 16 weken. Zidovudine wordt momenteel beschouwd als het middel van eerste keuze bij aidspatiënten (met of zonder dementie), omdat het in hoge doses de ontwikkeling van aidsdementie met 6-12 maanden kan vertragen. Het gebruik van hoge doses zidovudine is bij sommige patiënten echter onmogelijk vanwege het optreden van slecht verdragen bijwerkingen.

Bij aidsdementie is de effectiviteit van een combinatie van zidovudine en didanosine bewezen, zowel bij sequentiële als gelijktijdige toediening. Een gerandomiseerde maar open studie constateerde een verbetering van het geheugen en de aandacht bij beide medicatieregimes gedurende 12 weken. De verbetering was meer uitgesproken bij patiënten met cognitieve stoornissen bij aanvang. Naast zidovudine en didanosine zijn er momenteel andere reverse transcriptaseremmers: lamivudine, stavudine en zalcitabine. De afgelopen jaren is aangetoond dat een combinatie van zidovudine met proteaseremmers (voornamelijk nevirapine) het risico op het ontwikkelen van aidsdementie kan verminderen en de cognitieve functies kan verbeteren.

Experimentele behandelingen voor aids-dementie

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Een niet-nucleoside reverse transcriptaseremmer, getest in een open-labelstudie bij 10 patiënten die resistent waren tegen didanosine en zidovudine of deze slecht verdroegen. Het geneesmiddel werd toegediend in een dosis van 1800 mg/dag, verdeeld over 2 doses gedurende 12 weken. Van de vijf patiënten die de studie voltooiden, vertoonden er vier verbetering in neuropsychologische tests of SPECT. Het geneesmiddel werd goed verdragen. Er lopen nog meer studies met het geneesmiddel.

[ 9 ]

Pentoxifylline

Vermindert de activiteit van tumornecrosefactor-alfa (TNF-a) en kan nuttig zijn bij AIDS of AIDS-dementie, maar er zijn nog geen gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd.

NMDA-receptorantagonisten

Memantine is een geneesmiddel dat qua structuur vergelijkbaar is met amantadine en, net als amantadine, een NMDA-receptorantagonist is. Memantine heeft een cytoprotectief effect op een kweek van corticale neuronen die geïnfecteerd zijn met het HIV-1 gp 120-envelopeiwit. Het geneesmiddel moet getest worden op proefdieren en mensen. Nitroglycerine kan neuronen ook beschermen tegen NMDA-receptorhyperstimulatie, maar er zijn geen gecontroleerde studies naar dit effect uitgevoerd.

Peptide T

Peptide T is een octapeptide dat wordt getest bij aidsgerelateerde dementie. Eén patiënt die 12 weken met Peptide T werd behandeld, vertoonde positieve veranderingen op fluorodeoxyglucose PET-scans, wat ook wijst op de belangrijke rol die functionele neuroimaging kan spelen bij het beoordelen van de effecten van geneesmiddelen bij aidsgerelateerde dementie. Klinische studies met Peptide T lopen nog.

Nimodipine

Een calciumantagonist die de bloed-hersenbarrière passeert. Nimodipine zou neuronale schade verminderen door de respons op glutamaatstimulatie van NMDA-receptoren te verminderen, maar er zijn nog geen klinische studies met het medicijn bij aidsdementie uitgevoerd.

Selegiline

Een MAO-B-remmer die volgens sommige onderzoeken een neuroprotectief effect kan hebben bij aids-gerelateerde dementie vanwege de antioxiderende werking.

ORS14117

Een lipofiele antioxidant die superoxide-anionradicalen bindt. Een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie toonde aan dat het medicijn bij een dosis van 240 mg/dag werd verdragen door patiënten met aidsdementie, net als door placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Behandeling van gedragsstoornissen

Aidsdementie gaat vaak gepaard met affectieve stoornissen (depressie, manie of een combinatie van beide), evenals angst, apathie, energieverlies, demoralisatie, psychose, slapeloosheid en andere slaap- en waakstoornissen, evenals dwalen. De aanpak voor de behandeling van deze stoornissen omvat het gebruik van medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen na grondig onderzoek en uitsluiting van bijkomende aandoeningen die deze kunnen veroorzaken. De principes voor de behandeling van niet-cognitieve manifestaties van aidsdementie zijn dezelfde als die voor de ziekte van Alzheimer.