Waterpokken (varicella)

Waterpokken (varicella) is een acute systemische ziekte, meestal bij kinderen, veroorzaakt door het varicella-zostervirus (humaan herpesvirus type 3). De ziekte begint meestal met milde systemische symptomen, gevolgd door een snelle huiduitslag die zich snel verspreidt en zich manifesteert als een macula, papula, blaasje en korstje. De diagnose is klinisch. Personen met een risico op complicaties krijgen post-expositieprofylaxe met immunoglobuline en, indien de ziekte zich ontwikkelt, worden ze behandeld met antivirale middelen (valaciclovir, famciclovir, aciclovir). Vaccinatie is effectief.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

De bron van het virus is de patiënt vanaf de laatste dag van de incubatieperiode tot de vijfde dag na het verschijnen van de laatste huiduitslag. De belangrijkste transmissieroute is via de lucht. Het virus kan zich over afstanden tot 20 meter verspreiden (via gangen naar aangrenzende kamers in een appartement en zelfs van de ene verdieping naar de andere). Een verticale transmissie van het virus via de placenta is mogelijk. De vatbaarheid voor waterpokken is zeer hoog (minstens 90%), met uitzondering van kinderen in de eerste drie maanden van hun leven, die passieve immuniteit behouden.

De incidentie wordt gekenmerkt door een sterke seizoensgebondenheid, met een maximum in de herfst- en wintermaanden. Kinderen zijn het meest vatbaar. De immuniteit na infectie is intens, ondersteund door de persistentie van het virus in het lichaam. Wanneer de intensiteit afneemt, treedt herpes zoster op.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken waterpokken

De veroorzaker van waterpokken is het varicella-zostervirus (ook bekend als het 'Herpesviridae'-virus). Het virus is 150 tot 200 nm groot en wordt gedurende de eerste 3-4 dagen van de ziekte aangetroffen in waterpokkenblaasjes; na de 7e dag is het virus niet meer detecteerbaar. Het genoom bestaat uit een dubbelstrengs lineair DNA-molecuul en een lipidenmembraan. Het virus vermenigvuldigt zich alleen in de celkern van geïnfecteerde menselijke cellen. De identiteit van het virus dat gordelroos veroorzaakt en het waterpokkenvirus is vastgesteld. Het virus is onstabiel in de omgeving en sterft snel af; in druppeltjes slijm en speeksel blijft het virus maximaal 10-15 minuten bestaan. Verhitting, zonlicht en uv-straling inactiveren het snel.

Waterpokken zijn zeer besmettelijk en verspreiden zich via druppeltjes in de lucht, vooral tijdens de eerste en eerste fase van de huiduitslag. De besmettelijke periode duurt 48 uur vanaf de eerste huiduitslag tot het verschijnen van korstjes. Directe overdracht (via dragers) is onmogelijk.

Epidemische uitbraken zijn mogelijk in de winter en het vroege voorjaar en hebben 3-4 cycli. Pasgeborenen kunnen tot 6 maanden immuniteit hebben, waarschijnlijk via de placenta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenese

Het waterpokkenvirus dringt binnen via de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen, waar het virus zich vermenigvuldigt. Vervolgens komt de ziekteverwekker via de lymfevaten in het bloed terecht. Aan het einde van de incubatieperiode ontwikkelt zich viremie. Het virus nestelt zich in cellen van ectodermale oorsprong, voornamelijk in de epitheelcellen van de huid en de slijmvliezen van de luchtwegen, de orofarynx. Intervertebrale ganglia, cerebellaire cortex, hersenhelften en subcorticale ganglia kunnen worden aangetast. In zeldzame gevallen, bij een gegeneraliseerde vorm, worden de lever, longen en het maag-darmkanaal aangetast. In de huid veroorzaakt het virus de vorming van blaasjes gevuld met sereuze inhoud, waarin het virus in hoge concentraties aanwezig is. Bij ernstige, gegeneraliseerde vormen van de ziekte worden blaasjes en oppervlakkige erosies aangetroffen op de slijmvliezen van het maag-darmkanaal, de luchtpijp, de blaas en het nierbekken, de urinebuis, het bindvlies en de ogen. In de lever, nieren, longen en het centrale zenuwstelsel worden kleine necrotische haarden met bloedingen in de periferie aangetroffen.

In de pathogenese speelt de cellulaire immuniteit, met name het T-lymfocytensysteem, een belangrijke rol. Onderdrukking hiervan leidt tot een ernstiger beloop van de ziekte. Nadat de acute manifestaties van de primaire infectie zijn afgenomen, blijft het virus levenslang in de spinale zenuwganglia aanwezig.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomen waterpokken

De incubatietijd van waterpokken duurt 10 tot 21 dagen; met toediening van normaal humaan immunoglobuline kan deze worden verlengd tot 28 dagen.

Prodromale symptomen van waterpokken zijn meestal afwezig en een kortdurende, subfebriele temperatuur wordt zelden waargenomen tegen een achtergrond van verslechtering van de algemene gezondheid. Blaasjes verschijnen meestal gelijktijdig met een temperatuurstijging of enkele uren later. Bij overvloedig exantheem kan de temperatuur oplopen tot 39 °C en hoger. De huiduitslag verschijnt in golven gedurende 2-4 dagen en gaat gepaard met een temperatuurstijging. De huiduitslag is gelokaliseerd op het gezicht, de hoofdhuid, de romp en de ledematen.

Op de handpalmen en voetzolen wordt het alleen gevonden met overvloedige huiduitslag. De elementen van de huiduitslag zien er aanvankelijk uit als kleine maculopapels, die binnen een paar uur veranderen in ronde of ovale blaasjes van 2-5 mm groot. Ze bevinden zich oppervlakkig en op een niet-geïnfiltreerde basis, hun wand is gespannen, glanzend, de inhoud is transparant, maar in sommige blaasjes wordt het troebel. De meeste blaasjes zijn omgeven door een smalle rand van hyperemie. De blaasjes drogen binnen 2-3 dagen op. Op hun plaats vormen zich korstjes, die binnen 2-3 weken afvallen. Nadat de korstjes afvallen, blijven er in de regel geen littekens achter. Huiduitslag wordt ook waargenomen op het bindvlies, de slijmvliezen van de orofarynx, soms het strottenhoofd en de genitaliën. Blaasjes op de slijmvliezen veranderen snel in erosies met een geelachtig grijze onderkant, die binnen enkele dagen epitheliseren. Uitslag op het slijmvlies van het strottenhoofd en de luchtpijp, gepaard gaand met zwelling van het slijmvlies, kan een schorre hoest, heesheid en in zeldzame gevallen kroep veroorzaken. Uitslag op het slijmvlies van de schaamlippen kan leiden tot vulvovaginitis. Uitslag gaat vaak gepaard met vergrote lymfeklieren.

Tegen het einde van de eerste week van de ziekte, gelijktijdig met het opdrogen van de blaasjes, normaliseert de temperatuur en verbetert het welzijn van de patiënt. Veel patiënten hebben dan last van jeuk.

Op het hemogram tijdens de uitslagperiode worden lichte leukopenie en relatieve lymfocytose waargenomen. De bezinkingssnelheid (BSE) is gewoonlijk niet verhoogd.

Bij immuuncompetente kinderen is waterpokken zelden ernstig. Bij volwassenen en immuungecompromitteerde kinderen kan de infectie ernstig zijn. Lichte hoofdpijn, lichte koorts en malaise kunnen 11-15 dagen na infectie optreden en ongeveer 24-36 uur na het verschijnen van de huiduitslag aanhouden. Deze problemen komen het meest voor bij patiënten ouder dan 10 jaar en zijn vooral ernstig bij volwassenen.

[ 18 ], [ 19 ]

Vormen

Er worden de volgende klinische vormen van waterpokken onderscheiden:

Stroomafwaarts:

• typisch;
• atypisch:
  • rudimentair;
  • bloederig;
  • gangreneus;
  • gegeneraliseerd.

Op ernst:

• longen;
• gematigd;
• zwaar:
• met ernstige algemene intoxicatie;
• met duidelijke veranderingen op de huid.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische waterpokken (varicella). Typische gevallen omvatten gevallen met een kenmerkende huiduitslag. Typische waterpokken komen meestal voor in een milde tot matige vorm. Een ernstige vorm van de ziekte komt zelden voor, vaker bij verzwakte kinderen en volwassenen, en wordt gekenmerkt door een langdurige, afnemende koorts die tot 6-8 dagen aanhoudt. De volgende symptomen van waterpokken worden opgemerkt: hoofdpijn, mogelijk braken, meningeaal syndroom, verminderd bewustzijn, arteriële hypotensie en convulsies. De huiduitslag is overvloedig, groot, de metamorfose is traag, en er zijn elementen mogelijk met een navelstrengdeuk in het midden, die lijken op de huiduitslag bij pokken.

Atypische vormen zijn onder meer rudimentaire, blaasvormige, hemorragische, gangreenachtige en gegeneraliseerde waterpokken.

De rudimentaire vorm wordt vaker waargenomen bij kinderen die tijdens de incubatieperiode immunoglobulinen en plasma hebben gekregen. De huiduitslag is niet overvloedig, roseolus-papuleus met geïsoleerde zeer kleine blaasjes. De algemene toestand is niet verstoord.

Hemorragische waterpokken komen zeer zelden voor bij ernstig verzwakte patiënten die lijden aan hemoblastose of hemorragische diathese, terwijl ze glucocorticoïden en cytostatica gebruiken. Op de tweede of derde dag van de uitslag wordt de inhoud van de blaasjes hemorragisch. Bloedingen in de huid en slijmvliezen, neusbloedingen en andere verschijnselen van het hemorragisch syndroom treden op. Een fatale afloop is mogelijk.

Gangreneuze waterpokken zijn zeer zeldzaam. Het ontwikkelt zich bij uitgemergelde patiënten met slechte zorg, waardoor secundaire infecties mogelijk zijn. Aanvankelijk nemen individuele blaasjes een bloederig karakter aan, waarna een aanzienlijke ontstekingsreactie in de omgeving ontstaat. Vervolgens vormt zich een bloederige korst, waarna diepe ulcera met een vuile bodem en steile of ondermijnde randen bloot komen te liggen. De ulcera, als gevolg van progressieve gangreneuze afbraak van weefsel, nemen in omvang toe, smelten samen en nemen aanzienlijke afmetingen aan. Complicaties van purulent-septische aard komen vaak voor. De algemene toestand van de patiënt is ernstig en het ziekteverloop is langdurig.

Gegeneraliseerde (viscerale) vorm. Komt voornamelijk voor bij pasgeborenen, soms bij volwassenen met immunodeficiëntie. Gekenmerkt door hyperthermie, intoxicatie en schade aan inwendige organen. De mortaliteit is hoog. Autopsie toont kleine necrosehaarden in de lever, longen, pancreas, bijnieren, thymus, milt en beenmerg.

Waterpokken zijn gevaarlijk voor de foetus en de pasgeborene. Als een vrouw de ziekte aan het einde van de zwangerschap ontwikkelt, is vroeggeboorte en doodgeboorte mogelijk. Als waterpokken in de vroege stadia van de zwangerschap optreden, kan de foetus intra-uterien geïnfecteerd raken met diverse misvormingen tot gevolg. De kans dat pasgeborenen ziek worden en overlijden is 30%. Congenitale waterpokken (varicella) zijn ernstige aandoeningen die gepaard gaan met ernstige viscerale afwijkingen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicaties en gevolgen

Een secundaire bacteriële infectie (streptokokken en stafylokokken) kan optreden en cellulitis en, in zeldzame gevallen, een toxische shock door streptokokken veroorzaken. De meest voorkomende complicatie van waterpokken is een bacteriële superinfectie veroorzaakt door Streptococcus pyogenes en Staphylococcus aureus. In dit geval verettert de inhoud van de blaasjes, waardoor puisten ontstaan. Impetigo of bulleuze pyodermie kan zich ontwikkelen.

Longontsteking kan ernstige waterpokken compliceren bij volwassenen, pasgeborenen en immuungecompromitteerde personen van elke leeftijd, maar niet bij jonge kinderen met voldoende immuuncompetentie. Er zijn gevallen van "waterpokken" (virale) longontsteking beschreven, die zich ontwikkelt in de eerste 3-4 dagen van de ziekte. Patiënten klagen over kortademigheid, pijn op de borst bij het ademen, hoesten met bloederig sputum en hoge temperatuur. Objectief worden cyanose van de huid, tekenen van bronchitis en bronchiolitis opgemerkt, en in sommige gevallen kan longoedeem ontstaan. Het pathologische beeld in de longen kan lijken op miliaire tuberculose (aangezien er meerdere miliaire noduli in de longen worden aangetroffen). Van de specifieke complicaties worden de meest ernstige beschouwd als laesies van het zenuwstelsel van verschillende lokalisaties - encefalitis, meningitis, optische myelitis en myelitis, polyradiculoneuritis en sereuze meningitis. De meest voorkomende vorm is waterpokkenencefalitis, dat verantwoordelijk is voor ongeveer 90% van de neurologische complicaties.

Myocarditis, voorbijgaande artritis en hepatitis en bloedingscomplicaties kunnen voorkomen.

Encefalopathie komt voor bij minder dan 1 op de 1000 patiënten, meestal met herstel van de ziekte of binnen de eerste twee weken. Meestal verdwijnen deze symptomen van waterpokken (varicella), hoewel ze zelden lang aanhouden of tot de dood leiden. Een van de meest voorkomende neurologische complicaties is acute postinfectieuze cerebellaire ataxie. Transversale myelitis, hersenzenuwverlamming en multiple sclerose-achtige verschijnselen kunnen ook voorkomen. Een zeldzame maar zeer ernstige complicatie bij kinderen is het syndroom van Reye, dat 3-8 dagen na het begin van de huiduitslag begint; aspirine verhoogt het risico. Bij volwassenen komt encefalitis voor bij 1-2 gevallen per 1000 patiënten, wat levensbedreigend kan zijn.

De incidentie van encefalitis is niet afhankelijk van de ernst van de ziekte. Meestal treden complicaties op tussen de 5e en 8e dag van de ziekte op. Er zijn gevallen beschreven van encefalitis die zich tijdens de huiduitslag en zelfs vóór het verschijnen ervan ontwikkelde. Het is opgemerkt dat hoe eerder encefalitis begint, hoe ernstiger deze is. Encefalitis manifesteert zich acuut met verminderd bewustzijn en convulsies, slechts bij 15-20% van de patiënten. In andere gevallen overheersen focale symptomen, die gedurende meerdere dagen toenemen. Cerebellaire en vestibulaire aandoeningen zijn het meest kenmerkend. Ataxie, hoofdtremor, nystagmus, gescande spraak, intentionele tremor en coördinatiestoornissen worden opgemerkt. Piramidale tekenen, hemiparese en hersenzenuwparese zijn mogelijk. Spinale symptomen worden zelden waargenomen, met name bekkenaandoeningen. Het meningeaal syndroom is zwak tot expressie gebracht of afwezig. Bij sommige patiënten worden lymfocytaire pleiocytose en verhoogde eiwit- en glucosespiegels in het hersenvocht gevonden. Het beloop van de ziekte is goedaardig, aangezien neuronen zelden worden aangetast, behalve wanneer encefalitis zich in een vroeg stadium ontwikkelt. Nadelige effecten op de lange termijn zijn zeldzaam.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostics waterpokken

De diagnose waterpokken is meestal eenvoudig. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van klinische gegevens, rekening houdend met de epidemiologische voorgeschiedenis. Waterpokken moeten worden vermoed bij patiënten met een karakteristieke huiduitslag. Er moet rekening mee worden gehouden dat soortgelijke huiduitslag ook voorkomt bij andere patiënten met virale huidafwijkingen.

Indien nodig en in diagnostisch onduidelijke gevallen worden viroscopische, virologische, serologische en moleculair biologische methoden gebruikt. De virusoscopische diagnostiek van waterpokken bestaat uit het kleuren van de inhoud van het blaasje met zilver (volgens MA Morozov) om het virus te detecteren met een conventionele lichtmicroscoop. De virologische methode wordt praktisch niet gebruikt. Van de serologische methoden worden RSK, RIMF en ELISA gebruikt. De belangrijkste methode voor laboratoriumdiagnostiek is de moleculair biologische methode (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van waterpokken omvat herpetische uitslag bij herpes simplex, herpes zoster, vesiculaire rickettsiose, impetigo en pokken. Het is noodzakelijk om Kaposi-herpetisch eczeem en infecties veroorzaakt door het Coxsackie- en ECHO-virus uit te sluiten.

Beginnend met kortdurende malaise, zwakte, subfebriele lichaamstemperatuur, keelpijn gedurende 2 dagen

ETEN

Het onderzoek is gaande

Het verschijnen van huiduitslag op de eerste tot derde dag van de ziekte op het gezicht, de hoofdhuid, met verspreiding naar de romp, ledematen en slijmvliezen. Gelijktijdige verslechtering van de gezondheid, verhoogde lichaamstemperatuur, het optreden van intoxicatieverschijnselen (hoofdpijn, zwakte, braken).

ETEN

Het onderzoek is gaande

Polymorfe aard van de huiduitslag. Op één plek op de huid zijn een vlek, papels, blaasjes, puistjes en korstjes zichtbaar (vals polymorfisme van de huiduitslag).

ETEN

Het onderzoek is gaande

Geschiedenis van contact met een patiënt met waterpokken 2 weken voor de ziekte

ETEN

De klinische diagnose is: "Waterpokken, matig verloop"

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij complicaties die verband houden met schade aan het zenuwstelsel is een consult bij een neuroloog aangewezen (encefalitis, meningo-encefalitis, optische myelitis en myelitis, polyradiculoneuritis, sereuze meningitis).

Overleg met een chirurg bij diepe huid- en onderhuidse letsels.

Behandeling waterpokken

Patiënten worden in het ziekenhuis opgenomen in geval van een ernstige, gecompliceerde ziekte en op basis van epidemiologische indicaties.

Waterpokken bij kinderen zijn zelden ernstig. Ernstige of dodelijke ziekte komt vaker voor bij volwassenen met een verminderde T-celimmuniteit (bijv. lymforeticulair neoplasma) of die glucocorticoïden of chemotherapie krijgen.

Waterpokken (varicella) vereisen in matige gevallen slechts symptomatische behandeling. Maatregelen gericht op het verminderen van jeuk en het voorkomen van de afbraak van korsten, die vatbaar maken voor secundaire infecties, zijn soms moeilijk te implementeren. Gaaskompressen of, bij ernstige jeuk, systemische antihistaminica en slijmerige haverbaden kunnen nuttig zijn. Gelijktijdige toediening van hoge doses systemische antihistaminica kan encefalopathie veroorzaken en is onaanvaardbaar.

Om een secundaire bacteriële infectie te voorkomen, moeten patiënten zich regelmatig wassen, hun ondergoed en handen schoon houden en hun nagels kort knippen. Antiseptica worden alleen gebruikt als er sprake is van een infectie; de infectie wordt behandeld met antibiotica.

Antivirale geneesmiddelen die oraal worden toegediend aan immuungecompromitteerde patiënten binnen 24 uur na het begin van de huiduitslag, kunnen de duur en ernst van de symptomen verminderen. Omdat de ziekte echter het vaakst kinderen treft, is antivirale behandeling van waterpokken geen routine. Orale toediening van valaciclovir, famciclovir en aciclovir wordt aanbevolen voor immuungecompromitteerde patiënten, gezonde personen met een risico op ernstige ziekte, inclusief alle patiënten ouder dan 12 jaar met huidaandoeningen (met name eczeem) of chronische longaandoeningen, en patiënten die salicylaten of glucocorticoïden gebruiken. Famciclovir wordt gebruikt in een dosis van 500 mg 3 maal daags, valaciclovir 1 g 3 maal daags. Aciclovir is minder wenselijk vanwege de lagere biologische beschikbaarheid bij orale inname, maar kan wel worden toegediend in een dosis van 20 mg/kg 4 maal daags tot een maximale dosis van 3200 mg. Kinderen ouder dan 1 jaar met een verzwakt immuunsysteem dienen elke 8 uur 500 mg/ ^m² te krijgen. Patiënten mogen niet naar school of werk gaan zolang ze de korstjes hebben.

Bij de ontwikkeling van waterpokkenpneumonie is inhalatie van humaan leukocyteninterferon (leukinferon) geïndiceerd.

Lokale behandeling van waterpokken bestaat uit het gebruik van een 5-10% oplossing van kaliumpermanganaat of een 1% alcoholoplossing van briljantgroen om secundaire infectie te voorkomen en de blaren sneller te drogen. Om jeuk te verminderen, wordt de huid ingesmeerd met glycerol of afgenomen met water en azijn of alcohol. Antihistaminica worden voorgeschreven (clemastine, difenhydramine, cetirizine, acrivastine). Bij hemorragische vormen zijn vicasol, rutine en calciumchloride geïndiceerd.

De fysiotherapeutische behandeling van waterpokken bestaat uit het gebruik van UV-straling gedurende 2-3 dagen om het afstoten van de korstjes te versnellen.

Een maand lang poliklinische observatie.

Geschatte periode van arbeidsongeschiktheid: 10 dagen.

Beperk fysieke activiteit, voorkom onderkoeling en eet evenwichtig.

Het voorkomen

Een voorgeschiedenis van waterpokken biedt levenslange immuniteit. Alle gezonde kinderen en volwassenen die geen waterpokken hebben gehad, moeten worden gevaccineerd met een levend verzwakt vaccin. Vaccinatie is vooral belangrijk voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd en volwassenen met chronische aandoeningen. Serologisch onderzoek om de immuunstatus te bepalen vóór vaccinatie is meestal niet nodig. Vaccinatie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een matige of ernstige vorm van de ziekte, patiënten met een verzwakt immuunsysteem, zwangere vrouwen die hoge doses glucocorticoïden gebruiken en kinderen die salicylaten gebruiken. Hoewel het vaccin bij gezonde patiënten symptomen van waterpokken kan veroorzaken, is de ziekte meestal mild (minder dan 10 papels of blaasjes) en van korte duur.

Na blootstelling kan varicella (waterpokken) worden voorkomen of verzwakt door intramusculaire toediening van immunoglobuline, bereid uit gepoold plasma met hoge titers van specifieke antilichamen. Een dergelijke profylaxe dient te worden gegeven aan patiënten met leukemie, immunodeficiënties en verzwakte patiënten; niet-gevaccineerde zwangere vrouwen; pasgeborenen van wie de moeder 5 dagen vóór en 2 dagen na de bevalling waterpokken heeft gehad. Immunoglobuline wordt gedurende 4 dagen na blootstelling intramusculair toegediend in een dosis van 12,5 E/kg (100 E/ml), maar niet meer dan 625 E. Vaccinatie na blootstelling kan de ziekte verzwakken of voorkomen als deze binnen 3 dagen wordt toegediend en is mogelijk tot 5 dagen na blootstelling. Mensen die geen immuniteit tegen waterpokken hebben, dienen contact met zieke mensen te vermijden.

Het virus is onstabiel, dus desinfectie wordt niet uitgevoerd. Patiënten met herpes zoster moeten in isolatie. Pogingen om actieve immunisatie toe te passen worden beschreven. Vaccinatie tegen waterpokken moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Er zijn levende, verzwakte vaccins ontwikkeld die volgens de bevindingen van de auteurs een goed effect hebben. De meeste specialisten achten massavaccinatie echter niet wenselijk.

[ 31 ], [ 32 ]