Waterpokken vaccinatie

Waterpokken worden veroorzaakt door een virus uit de herpesvirusgroep. De infectie is zeer besmettelijk. De inkrimping van het netwerk van kinderdagverblijven en peuterspeelzalen heeft geleid tot een toename van de niet-immuunziekte (in Engeland en de VS - 4-20% van de 20-25-jarigen), waardoor waterpokken (varicella) bij kinderen, adolescenten en volwassenen vaker voorkomen en ernstiger zijn. Vaccinatie tegen waterpokken heeft de incidentie van waterpokken aanzienlijk verminderd.

Na de primaire infectie blijft het varicella-zostervirus in de zenuwknopen aanwezig en wordt het gereactiveerd als herpes zoster wanneer het immuunsysteem verzwakt is (immunosuppressie, ouderdom). In gegeneraliseerde vorm treedt de infectie op bij immunodeficiënties en immunosuppressie. De frequentie van complicaties wordt geïllustreerd door gegevens uit Groot-Brittannië en Ierland, waar jaarlijks 112 gevallen werden vastgesteld (frequentie 0,82 per 100.000 kinderen): 40 kinderen leden aan septische of toxische shock, 30 aan longontsteking, 26 aan ataxie, 25 aan encefalitis, 7 aan necrotiserende fasciitis, 8 aan DIC-syndroom, 9 aan fulminante waterpokken. 5 kinderen overleden, 40% werd ontslagen met restverschijnselen (meestal met ataxie en huidlittekens). Waterpokken zijn de oorzaak van meer dan de helft van de gevallen van necrotiserende streptokokkenfasciitis bij kinderen.

In Rusland lijden jaarlijks 0,5-0,8 miljoen kinderen en adolescenten aan waterpokken (incidentie 300-800 per 100.000). De schade in de vorm van quarantaines en dagenlange arbeidsongeschiktheid van ouders is aanzienlijk. De infectie kost veel levens aan kinderen die immunosuppressiva gebruiken. Berekeningen van de economische verliezen als gevolg van waterpokken lieten zien dat waterpokken de op één na grootste infectieziekte is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Doelstellingen van waterpokkenvaccinatie

Massale vaccinatie tegen waterpokken is opgenomen in de vaccinatiekalender van verschillende landen (Japan, VS, Canada, Duitsland, enz.), waar de kosteneffectiviteit ervan is bewezen. De WHO beveelt allereerst aan om selectieve vaccinatie in te voeren bij risicogroepen: patiënten met leukemie in remissie, patiënten die de ziekte niet hebben gehad of patiënten die wachten op een transplantatie. Deze aanbeveling kan in Rusland worden geïmplementeerd, aangezien het Varilrix-vaccin is geregistreerd.

Een groep experts uit Oost-Europese landen besprak de wenselijkheid van vaccinatie tegen waterpokken. De experts merkten op dat waterpokken een acuut probleem vormen, ook vanuit economisch oogpunt. De komst van een levend verzwakt vaccin op basis van de Oka-stam in het arsenaal van de gezondheidszorg opent nieuwe mogelijkheden voor de preventie van waterpokken.

De ervaring die wereldwijd is opgedaan met het gebruik van preventieve vaccins tegen waterpokken stelt ons in staat om drie preventiestrategieën toe te passen:

• Selectieve vaccinatie van patiënten met een risico op gecompliceerde waterpokken, vertegenwoordigers van beroepsgroepen, de familieomgeving van immuungecompromitteerde patiënten en zwangere vrouwen. Deze strategie beschermt de meest kwetsbare patiëntengroepen zonder de algehele incidentie en de vorming van collectieve immuniteit te beïnvloeden. De economische last van de infectie zal er echter niet door afnemen.
• Vaccinatie van contacten tijdens de uitbraak zal het mogelijk maken uitbraken onder controle te krijgen, met name in voorschoolse instellingen en scholen. Deze strategie zal ook geen invloed hebben op de ontwikkeling van het epidemische proces en de economische last van de infectie.
• Universele vaccinatie met twee doses voor alle kinderen vanaf 12 maanden kan vanuit strategisch oogpunt niet alleen economische voordelen opleveren voor de individuele patiënt, maar ook voor de bevolking als geheel.

Immuniteit en effectiviteit van het waterpokkenvaccin

Toediening van één dosis Varilrix zorgt voor 95% seroconversie, bij personen ouder dan 12 jaar - slechts in 78-82% van de gevallen - twee doses - in 99%, wat de toediening van twee doses rechtvaardigt. Bij kinderen die eenmaal gevaccineerd zijn, komen bij contact nog steeds gevallen van "doorbraakziekte" voor, die meestal mild verloopt. Bij gelijktijdige toediening met Priorix werd een hoge seroconversie waargenomen (95,7%) met dezelfde frequentie van koorts en exantheem. OkaVax zorgt voor 98% seroconversie na één dosis, bij 90% is de immuniteitsduur 20 jaar of langer, de epidemiologische efficiëntie in het eerste jaar is 100%, gedurende de volgende 7 jaar wordt 0,2-1,9% van de mensen per jaar ziek na contact, wat 5-15 keer lager is dan bij niet-gevaccineerde personen. Varivax voorkomt de ziekte bij 83-86%, matig en ernstig - bij 100%. De vraag naar dubbele vaccinatie wordt gesteld, net als bij andere vaccins met levende virussen; in landen die vaccinatie in hun kalender hebben opgenomen, wordt deze tweemaal uitgevoerd. Massale vaccinatie in de VS verminderde de incidentie tussen 1995 en 2000 met 80%, vooral bij kinderen van 0-4 jaar. De gelijktijdige afname van de incidentie bij oudere leeftijden wijst op het ontstaan van groepsimmuniteit. De frequentie van ziekenhuisopnames nam af en de mortaliteit (per 1 miljoen inwoners) daalde met 66% - van 0,41 in 1990-1994 tot 0,14 in 1999-2001, en bij kinderen van 1-4 jaar daalde de mortaliteit met 92%.

Er bestaat bezorgdheid dat de afname van de incidentie van waterpokken kan leiden tot een toename van de incidentie van gordelroos, vanwege een afname van de natuurlijke immuunversterking bij mensen die waterpokken hebben gehad. Deze bezorgdheid is echter niet bevestigd. De mogelijkheid van vaccinatie tegen gordelroos bij ouderen is bewezen. In de Verenigde Staten is sinds 2007 het Zostavax-vaccin (Merck & Co.) opgenomen in het vaccinatieschema voor mensen ouder dan 60 jaar; vaccinstudies hebben een afname van de incidentie van gordelroos met 51% (van 11,1 naar 5,4 per 1000) en postherpetische neuralgie met 67% (van 1,4 naar 0,5 per 1000) aangetoond.

Vaccinatie van kinderen met leukemie heeft hen beschermd tijdens immunosuppressieve therapie. Vaccinatie wordt uitgevoerd tijdens een remissie van 1 jaar tegen een achtergrond van onderhoudstherapie (met een aantal lymfocyten > 700 en bloedplaatjes > 100.000). De seroconversieratio is hoger dan 92%, de epidemiologische effectiviteit is 86% en 14% van de patiënten doorstaat waterpokken doorgaans zonder complicaties. Bij patiënten met leukemie die waterpokken hebben gehad, vermindert het vaccin de incidentie van herpes zoster.

Vaccinatie tegen waterpokken: kenmerken van het vaccin

Waterpokkenvaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Verbinding
Varilrix - Levend vaccin - Glaxo SmithKline, Engeland	Bereid uit de Oka-virusstam, gemodificeerd door 38 passages in celculturen; bevat sporen van neomycine, zonder gelatine. Een dosis van 0,5 ml wordt subcutaan of intramusculair toegediend, vanaf de leeftijd van 1 jaar, meestal samen met andere levende virusvaccins. Bewaren bij 2-8 °C gedurende 2 jaar.
Varivax® - een levend vaccin van de Oka/Merck-stam (Merck, Sharp en Dome, Nederland - wordt voorbereid voor registratie)
Okavax is een levend vaccin van de Oka-stam (Biken Institute, Japan, exclusieve distributeur in Europa - Sanofi Pasteur - bereidt de registratie voor). Het bevat geen gelatine.

Reacties en contra-indicaties voor de waterpokkenvaccinatie

De reactogeniciteit van vaccins is laag: binnen 1 maand na toediening van Varilrix wordt maculopapuleuze huiduitslag waargenomen bij 2-3% en vesiculaire huiduitslag bij 1%. Bij gebruik van het OkaVax-vaccin bij gezonde patiënten werd een verhoging van de lichaamstemperatuur waargenomen bij 2,8%, huiduitslag bij 1,7% en lokale reacties bij 3,2% van de gevallen. Bij personen met diverse pathologieën werden reacties waargenomen bij respectievelijk 3,5%, 3,5% en 0,9% van de gevallen.

Bij patiënten met leukemie komen huiduitslag, vaak geïsoleerd, bij 24% voor. Het vaccinvirus kan slechts bij 1% in blaasjes worden aangetroffen. Een temperatuur van >38,5°C wordt waargenomen bij 4-5% van de gevaccineerde patiënten, en pijn en roodheid op de injectieplaats komen voor bij 20-30% van de kinderen. Gordelroos wordt na vaccinatie zelden vastgesteld.

Contra-indicaties zijn dezelfde als voor andere levende vaccins, evenals immunosuppressie met een daling van het aantal leukocyten tot minder dan 700 per µl. Het wordt afgeraden om gedurende 4 weken na vaccinatie aspirine te gebruiken (risico op het syndroom van Reye). Het vaccinvirus veroorzaakt geen gegeneraliseerde pustulose bij patiënten met atopisch eczeem.

Post-expositie profylaxe van waterpokken

Wanneer het Varilrix-vaccin binnen de eerste 96 uur na contact wordt toegediend, wordt een beschermend effect van 90% bereikt. Bij ernstige immunosuppressie krijgen contacten humaan immunoglobuline voor intraveneuze toediening en wordt aciclovir voorgeschreven.