Operatie om amandelen te verwijderen bij volwassenen en kinderen: voor- en nadelen

Als u vaak last heeft van tonsillitis, kan de KNO-arts, na onderzoek van de amandelen, alle voor- en nadelen afwegen en voorstellen om het probleem operatief op te lossen en de amandelen te verwijderen.

Hoewel deze operatie, door artsen tonsillectomie genoemd, tegenwoordig minder vaak wordt uitgevoerd dan een halve eeuw geleden, is het nog steeds een van de meest voorkomende chirurgische ingrepen, met name het verwijderen van amandelen bij kinderen. Zo worden er in de EU-landen jaarlijks zo'n 400.000 van dergelijke chirurgische ingrepen uitgevoerd.

[ 1 ]

Indicaties voor de procedure

Amandelen (tonsilla palatina) kunnen om verschillende redenen worden verwijderd. De meest voorkomende reden in de klinische KNO-geneeskunde is terugkerende keelpijn in combinatie met frequente amandelontsteking. De belangrijkste indicaties voor een amandelverwijderingsoperatie zijn zowel terugkerende acute tonsillitis (etterende keelpijn) als de chronische vormen ervan.

Omdat de amandelen hun maximale omvang bereiken op de leeftijd van drie of vier jaar en daarna geleidelijk afnemen, wordt het verwijderen van de amandelen bij kinderen meestal enkele jaren uitgesteld, tenzij de frequentie van tonsillitis bij het kind gedurende het jaar en de ernst ervan kritiek zijn. Een of twee gevallen, zelfs ernstige, zijn meestal geen voldoende reden voor een operatie.

Momenteel worden de volgende indicatoren erkend als criteria voor verwijzing van patiënten voor verwijdering van tonsillitis (acuut recidiverend): ten minste zeven tonsillitisepisodes in het afgelopen jaar, of ten minste vijf acute tonsillitisepisodes per jaar gedurende twee jaar. Of drie of meer gevallen van tonsillitis per jaar gedurende drie jaar (verplichte registratie in het medisch dossier van de patiënt). KNO-artsen geven ook de voorkeur aan het voorschrijven van een operatie bij: tonsillitis met hoge temperatuur (> 38,3 °C), vergrote mandibulaire lymfeklieren, de aanwezigheid van purulent exsudaat en de detectie van bètahemolytische streptokokken groep A in een uitstrijkje.

Veel vaker wordt tonsillitis verwijderd bij chronische tonsillitis, vooral in de zogenaamde gedecompenseerde vorm: wanneer noch antibiotica, noch het spoelen van de tonsillaire lacunes (om etterende verstoppingen te verwijderen) een blijvend effect hebben en er een brandpunt van streptokokken- of stafylokokkeninfectie in de keel blijft. Iedereen weet hoe gevaarlijk tonsillitis is, vooral frequente etterende tonsillitis. Om te voorkomen dat bacteriële toxines zich door het lichaam verspreiden en hartspiercellen, gewrichtsweefsel, vaatwanden en nieren beschadigen, is het daarom de strategische oplossing om de amandelen bij volwassenen en kinderen te verwijderen.

Obstructief slaapapneu is, in gevallen van de pathofysiologische associatie met hypertrofie of hyperplasie van de amandelen, ook een van de meest voorkomende indicaties voor het verwijderen van de amandelen.

Daarnaast worden de amandelen verwijderd in de volgende gevallen: als de amandelen aanzienlijk in omvang toenemen door afzetting van calciumzouten in de lacunes (tonsillenstenen of tonsillolieten), wat slikproblemen kan veroorzaken; als er zich grote papillomen, fibromen of cysten op de amandelen of de gehemeltebogen hebben gevormd.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Voorbereiding

De voorbereidingen voor deze operatie bestaan uit bloedonderzoek in het laboratorium, een algemeen therapeutisch onderzoek (bij kinderen is dit pediatrisch) en een cardiologisch verslag na een ECG.

De noodzakelijke onderzoeken voor het verwijderen van de amandelen zijn een algemeen en klinisch bloedonderzoek (hemogram), het bepalen van de bloedplaatjeswaarde en de bloedstollingsfactoren (fibrinogeen).

Om bloedingen te voorkomen, kunnen patiënten, op basis van de testresultaten, een week voor de tonsillectomie calciumsupplementen of fibrinolyse-remmers voorgeschreven krijgen.

[ 6 ], [ 7 ]

Techniek tonsillectomie

De traditionele techniek voor het uitvoeren van deze operatie, evenals het chirurgische instrument dat wordt gebruikt om de amandelen te verwijderen, worden gedetailleerd beschreven in het materiaal - Tonsillectomie (Tonsillectomie) chirurgie

De operatie duurt gemiddeld een half uur, maar hoe lang het verwijderen van de amandelen in elk specifiek geval duurt, hangt af van de gebruikte methode. Naast de klassieke methode worden er bij KNO-chirurgie namelijk ook technologisch modernere methoden gebruikt om de amandelen te verwijderen.

Net als in veel andere chirurgische disciplines kan een ultrasoon chirurgisch instrument (een zogenaamde ultrasone scalpel) worden gebruikt om weefsel gelijktijdig te snijden en te coaguleren door de moleculen te laten trillen met een ultrasone frequentie (55 kHz), waardoor warmte (t≤ +100 ºC) ontstaat. Een dergelijke tonsillectomie wordt uitgevoerd onder algehele narcose.

Het positieve aspect van het verwijderen van amandelen door middel van hoogfrequente bipolaire elektrocoagulatie is minimale bloeding dankzij gelijktijdige cauterisatie van de bloedvaten. Deze methode wordt gebruikt om amandelen te verwijderen onder lokale anesthesie (door een verdovingsmiddel in de paratonsillaire gebieden te injecteren). De hoge temperatuur die in het manipulatiegebied ontstaat, kan echter leiden tot thermische schade aan het weefsel rondom de amandelen, wat postoperatief veel ongemak veroorzaakt.

Verwijdering van amandelen door middel van thermische lasmethode TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) – met behulp van een temperatuur van +300 °C (waarbij het amandelweefsel met een tang wordt vastgepakt en gesublimeerd) en druk (voor gelijktijdige coagulatie van de bloedvaten). In dit geval worden de weefsels rondom de amandelen slechts 2-3 graden boven de normale lichaamstemperatuur verwarmd. Volgens patiënten is de postoperatieve pijn draaglijk en kunt u snel overschakelen op een normaal dieet.

Cryoablatie of cryotonsillectomie is het verwijderen van de amandelen met stikstof (dat een vloeistoftemperatuur heeft van < -190°C). Met behulp van een cryoprobe wordt stikstof aan het te verwijderen weefsel toegevoerd, waardoor het weefsel wordt bevroren tot het punt van necrose.

Lasertonsillectomie – ablatie met medische lasers van verschillende modificaties (meestal koolstofdioxide) – wordt beschouwd als een effectieve en veilige procedure. De duur bedraagt gemiddeld 25 minuten en de procedure wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Het is echter vaak nodig om de procedure te herhalen en de pijn na laserablatie kan intenser zijn dan bij andere methoden. Omdat de procedure volledige immobiliteit van de patiënt vereist, is deze methode van tonsillectomie niet geschikt voor jonge kinderen.

De koudplasmamethode – het verwijderen van amandelen met een coblator – wordt uitsluitend onder algehele narcose uitgevoerd. Deze techniek bestaat uit het sturen van radiofrequente energie door een isotone natriumchloride-oplossing (fysiologische zoutoplossing), waardoor een plasmaveld ontstaat dat de moleculaire bindingen van weefsels kan vernietigen zonder de temperatuur boven de +60-70 °C te laten stijgen. Dit maakt het mogelijk om schade aan omliggend gezond weefsel te minimaliseren of zelfs te voorkomen. Volgens chirurgen vermindert de COBLATION-technologie pijn en zwelling na de operatie en wordt deze gekenmerkt door een lagere incidentie van intraoperatieve of vertraagde bloedingen, evenals secundaire infecties.

Ten slotte wordt monopolaire radiofrequente thermische ablatie of radiogolftonsillectomie, uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, daadwerkelijk aanbevolen en gebruikt om de grootte van gehypertrofieerde amandelen te verkleinen – vanwege de processen van littekenweefselvorming in de amandelen op de plaats van het verwijderde lymfeweefsel.

Contra-indicaties voor de procedure

Een tonsillectomie is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:

• hemofilie, leukemie, trombocytopenie en/of agranulocytose, pernicieuze anemie;
• acute vormen van cardiovasculair, long- of leverfalen;
• thyreotoxicose;
• diabetes mellitus van de derde graad;
• actieve vorm van tuberculose;
• acute infecties van verschillende etiologieën en lokalisaties, evenals verergering van chronische ziekten;
• ernstige psychische stoornissen;
• oncologische ziekten.

Amandelen worden niet verwijderd tijdens de zwangerschap. Een relatieve contra-indicatie is de leeftijd van kinderen jonger dan vijf jaar.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gevolgen na de procedure

Er zijn bepaalde risico's verbonden aan deze operatie en er kunnen gevolgen zijn na de ingreep.

Bij het afwegen van de voor- en nadelen van een tonsillectomie, wijzen KNO-artsen allereerst op het werkelijke voordeel van de operatie: het wegnemen van de bron van de infectie in de keel en de daarmee gepaard gaande tonsillitis, en daarmee het wegnemen van de pijn.

Amandelontsteking na een tonsillectomie is inderdaad geen probleem meer, maar het leven na een tonsillectomie kan een onaangename "verrassing" opleveren: amandelontsteking kan plaatsmaken voor een ontsteking van het slijmvliesepitheel van de keelholte - faryngitis. Volgens onderzoek van Finse KNO-artsen die dit probleem bestudeerden, had 17% van de patiënten binnen een jaar na een tonsillectomie zes of meer episodes van acute faryngitis.

Volgens experts van de American Academy of Otolaryngology ervaren patiënten de voordelen van deze chirurgische ingreep slechts 12-15 maanden: het gemiddelde aantal keelpijnaanvallen neemt af en dus ook het aantal bezoeken aan de dokter en de hoeveelheid pijnstillers en antibiotica die worden ingenomen. Er is echter onvoldoende klinisch bewijs om de voordelen van tonsillectomie op de lange termijn te ondersteunen.

Zoals hierboven vermeld, kunnen amandelen echter niet alleen worden verwijderd vanwege aanhoudende keelpijn, maar ook om slaapapneu te behandelen. En in dit geval is het voordeel van een dergelijke operatie duidelijk, vooral bij jonge mannen met overgewicht.

Volgens veel experts is het grootste nadeel het mogelijk verzwakkende effect van het verwijderen van de amandelen op de immuniteit. Als actief immunologisch orgaan maken de palatinale amandelen (samen met de andere amandelen van de neuskeelholte) deel uit van de Waldeyer lymfoepitheliale ring, die het lichaam beschermt tegen bacteriële en virale infecties via de slijmvliezen van de luchtwegen en het maag-darmkanaal. De lymfoepitheliale weefselcellen van de amandelen produceren T- en B-lymfocyten, immunomodulerende cytokinen en immunoglobulinen (IgA).

Maar ook de tegenargumenten van tegenstanders van dit standpunt zijn niet onlogisch, want de amandelen worden verwijderd, die door terugkerende infecties en ontstekingen geen beschermende functie meer kunnen vervullen. De discussies hierover gaan dus verder.

Complicaties na de procedure

De bloedtoevoer naar de amandelen wordt verzorgd door de amandeltakken van verschillende slagaders, waardoor de bloeding na het verwijderen van de amandelen vrij hevig kan zijn. Dit is een van de belangrijkste complicaties van deze ingreep. Bovendien kan er zowel direct na de operatie als na 7-12 dagen (bij ongeveer 2-3% van de patiënten) sprake zijn van een toename van de bloeding, als de korst op het wondoppervlak voortijdig loslaat. In sommige gevallen begint de bloeding echt, wat een chirurgische ingreep vereist om de bloeding te stoppen.

Complicaties na de ingreep - zwelling van het slijmvlies in de keel en hevige pijn na tonsillectomie - komen voor bij elke tonsillectomiemethode: de modernste chirurgische technieken verminderen simpelweg de intensiteit en de duur ervan. Meestal doet de keelpijn na tonsillectomie de hele tijd pijn tijdens de korstvorming (tot twee weken of iets langer); de pijn verdwijnt zodra de korst loslaat. Het verwijderen van de amandelen bij kinderen kan postoperatieve oorpijn veroorzaken, een pijn die vanuit de keel wordt uitgestraald en die verband houdt met de anatomische kenmerken van de neuskeelholte in de kindertijd.

Na een tonsillectomie worden altijd pijnstillers voorgeschreven (meestal paracetamol); het gebruik van NSAID's moet worden vermeden, omdat langdurig gebruik of overdosering van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen het aantal bloedplaatjes in het bloed verlaagt.

Een subfebriele temperatuur is geen reden tot bezorgdheid, aangezien artsen dit beschouwen als een teken van activering van het immuunsysteem en het begin van postoperatief herstel. Maar als de temperatuur na een tonsillectomie boven de +38,5 °C stijgt, is dit een slecht teken: hoogstwaarschijnlijk is er een secundaire bacteriële infectie actief geworden, die ontsteking van de regionale lymfeklieren, faryngeale abcessen na een tonsillectomie en zelfs bloedvergiftiging kan veroorzaken. In dat geval zijn systemische (injecteerbare) antibiotica nodig na een tonsillectomie (meestal worden cefalosporinen van de derde generatie en gecombineerde penicillines voorgeschreven).

Bij ernstige zwakte, een droge mond, hoofdpijn en een gelijktijdige afname van de hoeveelheid urine, stellen artsen dat de patiënt uitgedroogd is, wat eenvoudigweg verklaard kan worden door de beperkte vochtinname vanwege de pijn bij het slikken.

Halitose na tonsillectomie – slechte adem na tonsillectomie – gaat gepaard met necrose van het resterende beschadigde weefsel in het wondgebied, bedekt met een witachtige vezelachtige film, waaronder zich na ongeveer 12 dagen een korstje vormt door een bloedstolsel. Bovendien is een goede mondhygiëne tijdens de genezing problematisch, dus artsen raden aan om de mond (niet de keel!) te spoelen met zout water.

Bij onderzoek van de keel van sommige geopereerde patiënten (met name kinderen met een verzwakt immuunsysteem) kunnen artsen een kaasachtige laag op het wondoppervlak en op het slijmvlies van de mondholte aantreffen na het verwijderen van de amandelen – een symptoom van candidiasis. De aanwezigheid van een schimmelinfectie compliceert uiteraard de toestand van patiënten in de postoperatieve periode en dwingt tot het gebruik van fungicide middelen.

Een lijst met latere en zeldzame complicaties omvat orofaryngeale verklevingen na tonsillectomie, die kunnen optreden tussen de tongwortel en de palatinale boog als gevolg van verkleving van littekenweefsel op de plaats van de postoperatieve wond. De vorming van verklevingen veroorzaakt problemen met slikken en articulatie.

In reviews van sommige volwassen patiënten wordt geklaagd over een verandering in de stem na een tonsillectomie. Een tonsillectomie kan inderdaad de stem beïnvloeden, wat is aangetoond door verschillende studies die een toename van de grootte van de orofarynx na deze operatie en enkele veranderingen in de resonantiekarakteristieken van het spraakkanaal hebben bevestigd. Bij sommigen is een toename in de frequentie van geluid (formanten) tot 2 kHz en een toename van de boventonen van de stem in het frequentiebereik van ongeveer 4 kHz vastgesteld. Hierdoor kan de klankkleur van de stem veranderen.

[ 12 ], [ 13 ]

Zorg na de procedure

In de vroege postoperatieve periode is het noodzakelijk dat de toestand van de patiënt medisch wordt gecontroleerd om het ontstaan van bloedingen niet te missen. Volgens klinische statistieken bedraagt het risico hierop ongeveer 1,5-2%.

Na de operatie moeten patiënten op hun zij liggen en mag wondvocht niet worden doorgeslikt (het moet worden uitgespuugd). Wanneer er na het verwijderen van de amandelen weer gedronken mag worden, beslist de arts na onderzoek van de keelwonden en het bepalen van de hoeveelheid bloed in het wondvocht. In de regel mogen patiënten de eerste vijf tot zes uur niet alleen niet praten, maar ook niets slikken: wanneer de stembanden gespannen zijn en er slikbewegingen optreden, worden de spieren van het strottenhoofd gespannen en breidt de samentrekking zich uit naar de bloedvaten, wat de voorwaarden voor bloeding creëert.

Revalidatie en herstel na een amandelverwijdering kunnen een maand of langer duren: zowel de methode van amandelverwijdering als de individuele kenmerken van de patiënt spelen hierbij een rol. Een medische instelling schrijft echter een ziekteverlof van 14 dagen voor na een amandelverwijdering.

Keelpijn houdt ongeveer twee weken na de operatie aan. Om extra trauma aan de postoperatieve wonden te voorkomen, wordt gedurende 7-10 dagen een dieet gevolgd na een tonsillectomie, waarbij niet-heet gehomogeniseerd voedsel wordt gegeten.

Wat te eten na een tonsillectomie? Je kunt vloeibare pap, groente- en fruitpurees, bouillon, romige soepen, enz. eten. Je kunt mousses en ijs eten na een tonsillectomie; je kunt gelei, sappen, compotes, melk, gefermenteerde gebakken melk en kefir drinken na een tonsillectomie. Je moet ook voldoende water drinken om een normale homeostase van het lichaam te behouden.

Wat is verboden na een tonsillectomie? U mag geen vast, warm voedsel eten, geen hete thee of andere warme dranken drinken. Pittig, peperig, zuur en natuurlijk alcohol zijn absoluut verboden na een tonsillectomie. Totdat de postoperatieve wonden volledig genezen zijn, is intensieve fysieke activiteit verboden (alle sporttrainingen, gymlessen); u mag geen hete douche of bad nemen, niet naar de sauna gaan of niet zonnen op het strand. En u kunt waarschijnlijk zelf wel raden wat de artsen zullen antwoorden op de vraag: is het mogelijk om te roken na een tonsillectomie?

Over het algemeen geldt: als u vaak last heeft van tonsillitis, onthoud dan: dit probleem kan worden opgelost. En in de meeste gevallen kan het leven na een tonsillectomie gezonder worden - zonder vervelende keelpijn en een heleboel andere negatieve gevolgen van chronische tonsillitis.

[ 14 ], [ 15 ]

Medische fouten bij het verwijderen van amandelen

Medische fouten bij het verwijderen van de amandelen kunnen ernstige complicaties veroorzaken en helaas is niemand immuun voor deze complicaties.

In de eerste plaats gaat het om intraoperatieve brandwonden bij hoogfrequente elektrocoagulatie, laserablatie en andere elektrochirurgische ingrepen, maar ook om dentoalveolaire verwondingen.

Overmatige speekselproductie (verhoogde speekselproductie) treedt op wanneer de speekselklier onder de kaak, die zich vlak bij de amandelen bevindt, is aangetast.

De palatinale amandelen worden geïnnerveerd door takken van de maxillaire tak van de nervus trigeminus en de nervus glossopharyngeus. Door beschadiging van de maxillaire tak – door overmatige weefselresectie tijdens een tonsillectomie – kan de zenuwimpulsgeleiding naar het kaakgewricht verstoord raken, wat leidt tot problemen met kauwen en het openen en sluiten van de mond.

De nervus glossopharyngeus innerveert het achterste derde deel van de tong en zorgt met name voor smaakwaarneming. Wanneer deze zenuw beschadigd is, vermindert of verdwijnt de smaak.

Het zachte gehemelte wordt geïnnerveerd door de takken van de nervus faryngeus plexus. Beschadiging hiervan beperkt de elevatie van het zachte gehemelte en leidt tot de ontwikkeling van een gedeeltelijke parese. Als gevolg hiervan ervaren patiënten nasofaryngeale regurgitatie - de terugstroom van de slokdarminhoud naar de neuskeelholte.

Hervatting van weefselgroei in de amandelen kan ook optreden als de chirurg tijdens de operatie, door een fout of onoplettendheid, de amandelen niet volledig heeft verwijderd.