Unilaterale en bilaterale chirurgie voor orchiectomie

Orchiëctomie is een chirurgische ingreep waarbij de testikels (testikels) bij mannen worden verwijderd. Het verwijderen van beide testikels – bilaterale orchiëctomie – is een chirurgische castratie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties voor de procedure

Indicaties voor deze operatie zijn in de eerste plaats: gecompliceerde purulente ontsteking van het scrotum (balzak) die het vezelachtige membraan van de testikels heeft aangetast; acute ontsteking van de testikel zelf (orchitis) met een abces en necrose (ook als gevolg van torsie ervan); tuberculeuze tumor van de testikel; verbrijzelde of gescheurde verwondingen van de liesstreek en de genitaliën met vernietiging van de testikels.

Orchiectomie wordt uitgevoerd bij cryptorchisme - wanneer zelfs een tweefasen-orchiopexie de verkeerd geplaatste teelbal niet in het scrotum kan brengen (in de meeste gevallen als de vorm van cryptorchisme abdominaal is), of wanneer deze volledig geatrofieerd is. Zie - Testiculaire atrofie

Dezelfde methode wordt gebruikt om het probleem van unilaterale testiculaire hypoplasie op te lossen, evenals de abnormale lokalisatie van de testikels bij het extreem zeldzame congenitale Morris-syndroom (of vals mannelijk hermafroditisme), dat in wezen het gevolg is van een mutatie van de androgeenreceptorgenen en zich manifesteert door volledige ongevoeligheid van het weefsel voor testosteron.

Orchiectomie wordt uitgevoerd bij teelbalkanker – teelbalcarcinoom, choriocarcinoom, seminoom, kwaadaardige embryonale celtumor, enz.

Om het testosterongehalte, dat de groei van kwaadaardige gezwellen in de prostaat veroorzaakt, te verlagen en daarmee de groei van de tumor te stoppen of op zijn minst te vertragen, kan bij prostaatkanker (acinaire, ductale, mucineuze adenocarcinomen van gedissemineerde vorm) een orchidectomie worden uitgevoerd.

Hoewel de belangrijkste chirurgische methode voor prostaatkanker verwijdering (prostatectomie) is, wordt bilaterale orchidectomie/bilaterale orchidectomie beschouwd als een methode van androgeendeprivatie – het stoppen van de synthese van het mannelijke geslachtshormoon door verwijdering van de testikels die het produceren (hoewel medicamenteuze behandeling met antagonistische hormonen dezelfde resultaten geeft, maar minder snel). Bovendien gaat na een dergelijke operatie de synthese van een onbeduidende hoeveelheid androgeenhormonen door de endocrinocyten van de reticulaire zone van de bijnierschors door.

Opgemerkt moet worden dat talloze wetenschappelijke studies de afgelopen jaren de gevestigde ideeën over de exclusieve rol van testosteron bij de groei van prostaattumoren aan het wankelen hebben gebracht. Sterker nog, het hele punt zou wel eens kunnen liggen in de toegenomen invloed van oestrogeen, als we rekening houden met het proces van natuurlijke afname van de synthese van androgene steroïden bij mannen na 50-55 jaar – precies op de leeftijd van het begin van de andropause of mannelijke menopauze, wanneer prostaatproblemen ontstaan (in de vorm van prostatitis, adenoom en, uiteraard, oncologie).

Er is ook vastgesteld dat een speciale vorm van gemetastaseerde prostaatkanker, castratieresistente prostaatkanker (CRPC), zich vaak ontwikkelt na het nemen van testosterononderdrukkende hormonen en het verlagen van de testosteronspiegel, zoals na een orchidectomie. Dit komt doordat, als reactie op een lage testosteronspiegel, het aantal androgeenreceptoren in tumorcellen toeneemt, terwijl hun resistentie tegen hormoontherapie toeneemt. Volgens klinische statistieken ontwikkelt het tumorproces zich bij bijna de helft van de patiënten, minder dan twee jaar na medicijngeïnduceerde androgeendeprivatie.

Een orchidectomie wordt nooit uitgevoerd zonder medische indicatie: transgender mannen die hun geslacht willen veranderen naar een vrouw, ondergaan een uitgebreid onderzoek (waaronder een psychiatrisch onderzoek).

Overigens is chirurgische castratie – orchidectomie als straf voor seksueel misbruik van minderjarigen – een veelvoorkomende straf voor pedofielen, opgelegd door rechtbanken in Tsjechië (er waren ongeveer honderd van dergelijke vonnissen tussen 1998 en 2008) en Duitsland. In de Amerikaanse staten Florida, Californië, Illinois, Arkansas en Ohio is chirurgische castratie een alternatief voor langdurige gevangenisstraf. En in Texas en Louisiana mag de dader kiezen tussen subcapsulaire en radicale orchidectomie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Voorbereiding

Als de operatie urgent is – met verwondingen die gepaard gaan met bloedingen en pijnschok – wordt de patiënt direct naar de operatietafel gebracht. De voorbereiding op een geplande orchidectomie omvat een algemeen en biochemisch bloedonderzoek; een coagulogram; een analyse op urogenitale infecties, hepatitis en hiv.

De patiënt ondergaat een ECG, Doppler-echografie van het scrotum, echografie van de lies, het scrotum, de prostaat en de buikholte.

Uiteraard ondergaan patiënten, voordat ze besluiten tot deze chirurgische ingreep in geval van oncologie, een uitgebreid onderzoek. De lijst met diagnostische procedures is uitgebreider, waaronder biopsie, monitoring van de testosteronspiegel in het bloedserum en bepaling van de PSA-waarde. Zoals experts van de American Cancer Society echter opmerken, heeft het prostaatspecifiek antigeen (PSA) dat door de prostaat wordt geproduceerd geen absolute oncospecificiteit en kan de PSA-waarde verhoogd zijn door ontsteking of goedaardige hyperplasie van de prostaat. Desondanks is het PSA-gehalte in het bloed in de meeste gevallen van prostaatkanker hoger dan de leeftijdsnorm.

Patiënten mogen zes tot acht uur vóór de operatie niets eten of medicijnen innemen. Bovendien is het drinken van alcohol ten minste een week vóór de geplande orchidectomie ten strengste verboden.

Het verwijderen van de testikels bij transgendertransitie wordt voorafgegaan door een vrij langdurige behandeling met testosteron-antagonistische hormonen, die helpt om de ontwikkeling van het zogenaamde postcastratiesyndroom te voorkomen.

[ 10 ], [ 11 ]

Techniek orchiectomieën

De techniek die de chirurg kiest voor het uitvoeren van een orchidectomie hangt af van de specifieke diagnose en houdt rekening met de omvang van de noodzakelijke ingreep: unilaterale of bilaterale orchidectomie.

Als de tumor bij teelbalkanker zich binnen het membraan bevindt, kan alleen het klierweefsel van het teelbalparenchym worden verwijderd, d.w.z. een subcapsulaire orchidectomie – met toegang via dissectie van het scrotum. In veel gevallen wordt een dergelijke operatie laparoscopisch uitgevoerd: met speciale instrumenten via kleine incisies, door middel van draaien, onder regionale (epidurale) anesthesie.

Indien atypische cellen worden aangetroffen in het teelbalmembraan en daarbuiten, evenals bij neoplasmata in de prostaat (en onvoldoende testosteronreductie door de medicamenteuze methode), is bilaterale inguinale of radicale orchidectomie geïndiceerd: met toegang via incisies in de liesstreek, onder algehele anesthesie, met volledige verwijdering van de teelbal, zaadstreng, bijbal en inguinale lymfeklieren. Deze operatie voor teelbaltumoren maakt het mogelijk om al het beschadigde weefsel te verwijderen en uitbreiding van het pathologische proces te voorkomen. En bij patiënten met prostaatkanker wordt, zoals hierboven vermeld, het hoofddoel bereikt: het stoppen van de testosteronproductie.

Nadat de testikels zijn verwijderd, wordt het operatiegebied dienovereenkomstig behandeld, worden de weefsels van het lieskanaal verstevigd met een speciaal biocompatibel meshmateriaal en worden de gedisseceerde weefsels laag voor laag gehecht. De operatie wordt voltooid door de wond te draineren (meestal duurt de drainage niet langer dan een dag) en een drukverband aan te leggen.

Bij elke orchidectomietechniek die wordt uitgevoerd voor oncologie, worden de verwijderde weefsels histomorfologisch onderzocht.

Contra-indicaties voor de procedure

Een orchidectomie wordt niet toegepast als de patiënt een uroloog of oncoloog raadpleegt met inoperabele prostaatkanker in stadium IV met wijdverspreide uitzaaiingen.

Ook wordt de operatie niet uitgevoerd als er een reële kans is om teelbalkanker in een vroeg stadium te overwinnen – met chemotherapie en bestraling.

Contra-indicaties voor orchidectomie houden meestal verband met de aanwezigheid van actieve infectieziekten en ernstige somatische ziekten (chronisch hart- of nierfalen, gedecompenseerde diabetes mellitus, trombocytopenie).

In de meeste gevallen ontstaan er contra-indicaties bij een aanvraag voor transgendertransitie, wanneer de aanvrager van geslachtsverandering niet voldoet aan de duidelijk vastgestelde criteria voor genderidentiteitsstoornis en psychiatrische experts bij hen een comorbiditeit of een psychische stoornis diagnosticeren.

[ 12 ], [ 13 ]

Gevolgen na de procedure

De belangrijkste gevolgen van bilaterale orchidectomie zijn een daling van het testosterongehalte en een toename van de invloed van oestrogenen in de bijnierschors en prolactine in de hypofyse, die nog steeds in het mannelijk lichaam worden geproduceerd.

Dit uit zich in een verstoring van het vetmetabolisme en een toename van het lichaamsgewicht door het vetweefsel (met een geleidelijke afname van de spieren); een afname van de botdichtheid met een toename van de broosheid van de botten; een toename van de grootte van de melkklieren en hun gevoeligheid.

De vegetatieve-vasculaire gevolgen van de testikelverwijdering uiten zich in bloedstromen naar het hoofd, aanvallen van hyperhidrose en een verhoogde hartslag.

Als we afgaan op de feedback van de patiënt na de operatie, dan zouden de volgende symptomen van een verminderde invloed van androgene factoren op het mannelijk lichaam moeten voorkomen: een schijnbaar onredelijke vermoeidheid, een onstabiele stemming met periodes van prikkelbaarheid, een verslechtering van de slaapkwaliteit, etc.

Seks na een orchidectomie is mogelijk als de operatie eenzijdig was: de hormoonproducerende functie van de resterende teelbal is niet aangetast. En als patiënten problemen ondervinden, kan – na een bloedtest op testosteronwaarden – hormoonvervangingstherapie met androgene steroïden worden voorgeschreven.

Bij bilaterale orchidectomie leidt een absoluut te laag testosterongehalte niet alleen tot een afname van het libido, maar ook tot een volledig verlies van de erectiele functie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Complicaties na de procedure

De meest voorkomende complicaties na een orchidectomie zijn: pijn en zwelling in de lies en onderbuik; ontsteking in het hechtingsgebied met roodheid en afscheiding van troebel ichor; verhoogde lichaamstemperatuur. Voor de laatste twee symptomen wordt een kuur systemische antibiotica voorgeschreven.

Het wordt niet als complicatie beschouwd als het scrotum enige tijd na een orchidectomie gezwollen en pijnlijk is. Bij zwelling kunnen koude kompressen op de lies worden aangebracht en bij hevige pijn kunnen pijnstillers worden ingenomen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zorg na de procedure

De eerste dagen na de orchidectomie vindt de zorg in het ziekenhuis plaats. Een dag na de operatie kunnen patiënten uit bed en lopen: beweging helpt de zwelling te verminderen en de weefseltrofie te verbeteren. Fysieke activiteit moet echter worden vermeden om te voorkomen dat de hechtingen (die meestal na een week worden verwijderd) verzwakken of loslaten.

Het operatiegebied wordt regelmatig geïnspecteerd en antiseptisch behandeld met een verbandwissel. Baden is gecontra-indiceerd (alleen een niet al te warme douche), maar persoonlijke hygiëne in de genitale zone is verplicht. Artsen adviseren het dragen van losse kleding, een speciaal liesverband of medisch gebreid ondergoed.

Behandeling na orchidectomie

Het is noodzakelijk om PSA te bepalen na orchidectomie voor prostaatkanker om de juiste tactiek voor de daaropvolgende behandeling te kunnen kiezen.

De meeste patiënten met prostaatkanker ondergaan na een orchidectomie nog een behandeling, zoals bestraling of chemotherapie.

En als de teelbal verwijderd is vanwege cryptorchisme, orchitis, atrofie of trauma, dan is het noodzakelijk om het tekort aan testosteron te compenseren met hormoonvervangingstherapie - HRT na orchidectomie.

Op dezelfde manier blijven transseksuelen na een orchidectomie in de meeste gevallen medicijnen gebruiken die oestrogeen bevatten, maar misschien in lagere doses.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]