Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een idiopathische, langzaam vorderende, degeneratieve CZS-ziekte die wordt gekenmerkt door hypokinesie, spierrigiditeit, tremor in rust en posturale instabiliteit.

De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens. Behandeling - levodopa plus carbidopa, andere geneesmiddelen, in refractaire gevallen - chirurgie.

De ziekte van Parkinson treft ongeveer 0,4% van de bevolking van 40 jaar en 1% - ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd van het debuut is ongeveer 57 jaar. Zelden debuteert de ziekte van Parkinson in de kindertijd of in de puberteit (jeugdparkinsonisme).

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken van de ziekte van Parkinson

Bij de ziekte van Parkinson neemt om onbekende reden het aantal gepigmenteerde neuronen in de zwarte substantie, blauwe vlek en andere catecholaminergische kernen van de hersenstam af. Het verlies van neuronen van de zwarte substantie geassocieerd met de caudate nucleus en de schaal vermindert de hoeveelheid dopamine in deze formaties.

Secundaire Parkinsonisme - Dopamine gevolg van verlies of onderdrukking actie in de basale ganglia als gevolg van andere degeneratieve ziekten invloed van drugs of exogene toxines. De meest voorkomende oorzaak - het ontvangen fenothiazine, thioxantheen, butyrofenon, andere neuroleptica, die dopaminereceptoren of reserpine blokkeren. Minder voorkomende reden betreft koolmonoxide vergiftiging, mangaan, hydrocephalus, organische hersenziekte (bijvoorbeeld tumoren en infarcten waarbij middenhersenen of basale kernen), subduraal hematoom, hepatolenticulaire degeneratie en idiopathische degeneratieve ziekten (bijvoorbeeld, striatonigrale degeneratie, multipel systeem atrofie). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloorpyridine) - experimenteel medicijn, gesynthetiseerd in de loop van mislukte pogingen om meperidine verkrijgen - bij parenterale toediening en kunnen leiden tot onomkeerbare parkinsonisme. Parkinsonisme wordt beïnvloed door basale celbeschadiging bij encefalitis.

[5], [6], [7], [8]

Symptomen van de ziekte van Parkinson

In de meeste gevallen beginnen de symptomen van de ziekte van Parkinson geleidelijk, met een tremor van rust (zoals het rollen van pillen) van één hand. De tremor is langzaam en grof, maximaal tot uiting komend in rust, neemt af met beweging en is afwezig tijdens de slaap, neemt toe met emotionele spanning en vermoeidheid. De ernst van de beving neemt af in de rij van de hand - de schouders - de benen. Kauwspieren, tong, voorhoofd en oogleden kunnen hierbij betrokken zijn, maar de stem lijdt niet. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt, kan tremor minder opvallen.

Vaak is er rigiditeit zonder tremor. Naarmate de rigiditeit van de progressie vordert, worden ze in toenemende mate vertraagd (bradykinesie), verminderd (hypokinesie) en ze worden steeds moeilijker te starten (akinesia). Rigiditeit en hypokinesie dragen bij aan de ontwikkeling van spierpijn en een gevoel van zwakte. Het gezicht wordt maskerachtig, de mond is open, het knipperen is zeldzaam. Aanvankelijk zien patiënten er onderdrukt uit vanwege de "ontbrekende" gelaatsuitdrukking, verarming en vertraging van gelaatsuitdrukking. De spraak wordt hypofonisch met een karakteristieke monotone dysartrie. Hypokinesie en verminderde beweging van de distale spieren leiden tot micrografie (letter in kleine letters) en maakt dagelijkse zelfzorg moeilijk. Bij passieve bewegingen van de ledematen van de patiënt voelt de arts ritmische spiertrekkingen (stijfheid als tandwiel).

De pose wordt gebogen. Er zijn moeilijkheden bij het begin van lopen, draaien en stoppen; de gang wordt schuifelend, de treden zijn kort, de armen zijn gebogen, naar de taille gebracht en slingeren niet tijdens het lopen. Stappen worden versneld en de patiënt kan bijna rennen, waardoor de val (een gang) wordt voorkomen. De neiging om naar voren te vallen (voortstuwing) of achteruit (retropulse) is geassocieerd met de verplaatsing van het zwaartepunt als gevolg van de uitval van houdingsreflexen.

Dementie en depressie komen vaak voor. Orthostatische hypotensie, constipatie of problemen met urineren zijn mogelijk. Vaak zijn er problemen bij het slikken, wat gepaard gaat met aspiratie.

Patiënten kunnen niet snel wisselen tussen verschillende bewegingen. Gevoeligheid en kracht worden meestal bewaard. Reflexen zijn normaal, maar ze kunnen moeilijk zijn te veroorzaken vanwege ernstige bevingen en stijfheid. Seborrheic dermatitis komt vaak voor. Postencefalisch parkinsonisme kan gepaard gaan met aanhoudende afwijkingen van het hoofd en de ogen (oculogische crises), dystonie, vegetatieve instabiliteit en persoonlijkheidsveranderingen.

Dementie bij de ziekte van Parkinson

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 code

F02.3. Dementie bij de ziekte van Parkinson (G20).

In de regel ontwikkelt 15-25% van de patiënten met de ernstige ziekte van Parkinson (degeneratieve-atrofische ziekte van het extrapyramidale systeem van de hersenen, tremor, spierrigiditeit, hypokinesie). Tekenen van een schijnbaar cognitief tekort worden onthuld bij 14-53% van dergelijke patiënten. 

De dementiekliniek heeft weinig specificiteit. In aanvulling op neurologische obligatnp symptomen van de ziekte van Parkinson wordt beschouwd als veranderingen in de persoonlijkheid, voornamelijk bepaald door stoornissen in emotionele en motiverende sfeer, wat betekent dat een daling, activiteit, emotionele uitputting, isolatie, gevoeligheid voor depressieve-hypochondrische vormen van respons). Bij differentiële diagnose moet er rekening mee worden gehouden dat soortgelijke klinische manifestaties kunnen optreden bij vasculaire (multi-infarct) dementie, met neoplasmata van de hersenen.

Therapie voor dementie bij de ziekte van Parkinson is specifiek.

De anti-Parkinson therapie drug L-Dopa, die dopamine-deficiëntie verlagen. Deze extra stappen anticholinerge geneesmiddelen (amantadine, 200-400 mg / dag gedurende 2-4 maanden) en remmers van monoamine oxidase (MAO) -B (selegiline 10 mg / dag lang). Anti-Parkinson geneesmiddelen holinoliticheskogo gecontra-indiceerd in gevallen waarin dementie bij patiënten met de ziekte van Parkinson wordt veroorzaakt door de toevoeging van de ziekte van Alzheimer. Het moet het gebruik van medicijnen vermijden die gemakkelijk de ontwikkeling van neuroleptisch parkinsonisme veroorzaken. Men moet niet vergeten over de grote kans op ontwikkeling voor de behandeling van psychotische antiparkinsonwerking en bijwerkingen van de medicijnen: verwardheid, agitatie van angst, hallucinerende aandoeningen.

Verwachte resultaten van de behandeling:

• vermindering van motorische stoornissen;
• verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt en mensen die voor hem zorgen.

Rehabilitatiemaatregelen voor lichte en matige dementie suggereren therapie met werk, psychotherapie, cognitieve training. Van bijzonder belang is, net als bij andere vormen van dementie, het werken met familieleden, psychologische ondersteuning voor mensen die voor de patiënt zorgen.

De cursus wordt voornamelijk bepaald door de ernst van neurologische aandoeningen. De prognose verslechtert aanzienlijk wanneer dementie wordt bevestigd.

Diagnose van de ziekte van Parkinson

De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens. Een kenmerkende tremor van rust, bradykinesie of rigiditeit roept de vraag op van de ziekte van Parkinson. Bradykinesie bij parkinsonisme moet worden onderscheiden van het vertragen van bewegingen en spasticiteit bij het verslaan van corticospinale tractus. In het laatste geval ontwikkelt zich parese (zwakte of verlamming), voornamelijk in de distale spieren, en zijn er extensor plantaire reflexen (het symptoom van Babinsky). Spasticiteit in laesies van het corticospinale kanaal wordt gecombineerd met een toename in spiertonus en diepe peesreflexen; met een passieve strekking van de spier neemt de toon evenredig toe met de mate van spanning en neemt dan plotseling af (het verschijnsel van een vouwmes).

De diagnose van de ziekte van Parkinson wordt bevestigd door andere kenmerkende symptomen (bijv. Zeldzaam flitsen, hypomie, schending van de houdingsreflexen, kenmerkende loopstoornissen). Geïsoleerde tremor zonder andere kenmerkende symptomen suggereert een vroeg stadium van de ziekte of andere diagnose. Bij ouderen is een afname van spontane bewegingen of gang met kleine stappen (reumatisch) mogelijk als gevolg van depressie of dementie; dergelijke gevallen kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van de ziekte van Parkinson.

De oorzaak van parkinsonisme wordt vastgesteld op basis van anamnese en neuro-imaging van de hersenen. Craniocerebraal trauma, beroerte, hydrocephalus, effecten van medicijnen en toxines, evenals de aanwezigheid van andere degeneratieve neurologische aandoeningen in de geschiedenis zijn belangrijk.

[13], [14], [15]

Behandeling van de ziekte van Parkinson

Geneesmiddelen voor de ziekte van Parkinson

Traditioneel is het eerste medicijn levodopa, maar velen zijn van mening dat het vroege gebruik de ontwikkeling van bijwerkingen versnelt en de gevoeligheid voor het geneesmiddel vermindert; zij geven er in de eerste plaats de voorkeur aan om geen levodopa voor te schrijven, maar gebruiken anticholinergica, amantine of dopamine-agonisten.

Levodopa, de voorloper van dopamine, passeert de bloed-hersenbarrière en komt de basale kernen binnen, waar het wordt gedecarboxyleerd tot dopamine. Parallelle toediening van een carbidopa-decarboxylase-remmer voorkomt het katabolisme van levodopa, waardoor de dosis kan worden verlaagd en de bijwerkingen worden geminimaliseerd.

Levodopa is het meest effectief tegen bradykinesie en rigiditeit, hoewel het ook significant de tremor vermindert. Met een gemakkelijk verloop van de ziekte kan levodopa terugkeren naar bijna normale toestand en de patiënt, bedlegerig, wordt overgezet naar een poliklinisch schema.

Een van de belangrijkste centrale bijwerkingen van levodopa zijn nachtmerries, orthostatische hypotensie, slaperigheid, dyskinesie, evenals hallucinaties of delirium, vooral bij oudere mensen met dementie. Aan het perifere deel zijn misselijkheid, braken, hyperhidrose, spierspasmen van de buikspieren en tachycardie. De dosis waarbij dyskinesieën ontstaan, neemt af met de voortzetting van de behandeling. Soms geeft een minimale dosis, die leidt tot een daling van de symptomen van parkinsonisme, ook dyskinesie.

Carbidopa / levodopa in verschillende verhoudingen zijn verkrijgbaar in tabletten van 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 en tabletten met een aanhoudende afgifte van 50/200 mg. De behandeling begint drie keer per dag met een tablet van 25/100 mg. De dosis wordt elke 4-7 dagen verhoogd tot het maximale positieve effect of bijwerkingen zijn bereikt. Bijwerkingen worden geminimaliseerd door de geleidelijke toename van de dosis en de toediening van het geneesmiddel tijdens of na de maaltijd (eiwitrijk voedsel kan de absorptie van levodopa verslechteren). Als perifere neveneffecten de overhand hebben, dient de dosis carbidopa te worden verhoogd. Gewoonlijk duurt het elke 2-5 uur 400-1000 mg / dag levodopa om verschillende doses, soms is het nodig de dagelijkse dosis te verhogen tot 2000 mg2.

Soms moet levodopa worden gebruikt ter ondersteuning van motorische functies, ondanks de hallucinaties of het delirium dat hierdoor wordt veroorzaakt. Psychose kan soms binnen met quetiapine of clozapine worden behandeld. Ze verergeren praktisch niet de symptomen van parkinsonisme of doen dit in mindere mate dan andere neuroleptica (bijvoorbeeld risperidon, olanzapine). Stel haloperidol niet voor. De aanvangsdosis van quetiapine 25 mg 1-2 maal / dag, wordt verhoogd met 25 mg elke 1-3 dagen, met verdraagbaarheid tot 800 mg / dag. De aanvangsdosis clozapine is eenmaal daags 12,5-50 mg, deze wordt verhoogd tot 12,5-25 mg 2 maal / dag onder een wekelijkse controle van de klinische bloedtest gedurende 6 maanden, daarna wordt de analyse eenmaal per twee weken uitgevoerd.

1. Een combinatie van levodopa met een decarboxylase-remmer, benserazide en catecholomethyltransferase-remmers (KOMT) wordt ook gebruikt.
2. Een vergelijkbare tactiek wordt gebruikt bij gebruik van het gecombineerde middel benserazide / levodopa).

Na 2-5 jaar behandeling met levodopa komen in de meeste gevallen motorfluctuaties (het fenomeen van "aan-uit") voor, die een gevolg kunnen zijn van levodopatherapie en het resultaat van de onderliggende ziekte. Als een resultaat wordt de periode van verbetering na elke inname verkort en kan men fasen onderscheiden van uitgesproken akinesie tot ongecontroleerde hyperactiviteit. Traditioneel, wanneer een fluctuatie van levodopa toegediend in een minimale effectieve dosering en de intervallen tussen doses verkort tot 1-2 uur. Alternatief toegevoegd dopamineagonisten toegediend levodopa / carbidopa (200/50) en selegiline.

Voor monotherapie van de beginstadia van parkinsonisme is amantadine 100 mg oraal 1-3 maal per dag effectief in 50% van de gevallen, het kan verder worden gebruikt om het effect van levodopa te verhogen. Het medicijn verhoogt dopaminerge activiteit en anticholinergische effecten. Na enkele maanden monotherapie verliest amantadine vaak zijn effectiviteit. Amantadine faciliteert het beloop van de ziekte van Parkinson met behulp van neuroleptica. Een van de bijwerkingen van amantadine is zwelling van de benen, symptomatische en verwarring van de geest.

Dopamine-agonisten activeren direct dopamine-receptoren in de basale kernen. Inhaleer bromocriptine 1,25-50 mg 2 maal / dag, pergolide 0,05 mg 1 maal / dag tot 1,5 mg 3 maal / dag, ropinirol 0,25-8 mg 3 maal / dag en pramipexol 0,125-1-1, 5 mg 3 maal / dag. Met monotherapie blijven ze zelden langer dan een paar jaar effectief, maar ze kunnen in alle stadia van de ziekte effectief zijn. De vroege toediening van deze geneesmiddelen in combinatie met lage doses levodopa vertraagt het uiterlijk van dyskinesieën en het fenomeen 'aan-uit', misschien omdat dopamine-agonisten dopamine-receptoren langer stimuleren dan levodopa. Dit type stimulatie is meer fysiologisch en behoudt de receptoren beter. Dopamine-agonisten zijn nuttig in de late stadia, wanneer de reactie op levodopa afneemt of het fenomeen "aan-uit" verschijnt. Het gebruik van dopamine-agonisten beperkt bijwerkingen (bijv. Sedatie, misselijkheid, orthostatische hypotensie, verminderd bewustzijn, delier, psychose). Verlaging van de dosis levodopa vermindert de bijwerkingen van dopamine-agonisten. Incidenteel veroorzaakt pergolide fibrose (pleura, retroperitoneale ruimte of hartkleppen).

Selegiline een selectieve remmer van monoamineoxidase type B (MAOB) inhibeert één van de twee belangrijkste enzymen klieven dopamine in de hersenen. Soms met een matig "aan-uit" -verschijnsel, helpt selegiline het effect van levodopa te verlengen. Bij een vroege aanstelling als monotherapie kan selegiline de noodzaak voor de toediening van levodopa gedurende ongeveer 1 jaar uitstellen. Door het versterken residuele dopamine in het vroege stadium van de ziekte of het verminderen van de oxidatieve metabolisme van dopamine, selegiline vertraagt progressie van de ziekte. Dosis 5 mg oraal 2 maal / dag geeft hypertensieve crisis na gebruik kazen met tyramine, in tegenstelling tot niet-selectieve MAO-remmers blokkeren isoenzymen A en B zelf is vrijwel verstoken van bijwerkingen, selegiline potentieert levodopa bijwerkingen (bijvoorbeeld dyskinesie, psychotische effecten , misselijkheid), die de vermindering van de dosis dicteert.

Razagilin, een nieuwe MAAA-remmer die niet wordt gemetaboliseerd tot amfetamine, lijkt effectief te zijn en wordt goed verdragen in elk stadium van de ziekte. Of rasagiline alleen een symptomatisch en / of neuroprotectief effect heeft, is nog niet duidelijk.

Anticholinergica kan worden gebruikt als monotherapie in de vroege stadia van de ziekte, en later - de werking van levodopa te ondersteunen. Onder hen, benztropine binnenwaarts vanaf 0,5 mg nachts tot 2 mg 3 maal / dag en trihexyphenidyl 2-5 mg oraal driemaal / dag. Werkzaam is om tremor antihistaminica met anticholinerge werking (bijvoorbeeld difenhydramine 25-50 mg oraal 2-4 maal / dag, orfenadrine 50 mg oraal 1-4 maal / dag. Anticholinergica (bijvoorbeeld benztropine) kunnen toepassing tot toepassing vanwege parkinsonisme bevorderen neuroleptica. Tricyclische antidepressiva met anticholinerge werking (bijvoorbeeld 10-150 mg po amitriptyline slapengaan) effectief in combinatie met levodopa. De dosis anticholinergica verhogen langzaam. Onder incidentele s effecten van anticholinergica, in het bijzonder onaangenaam bij ouderen: droge mond, urineretentie, constipatie, wazig zien, verwardheid, delirium, en schending van thermoregulatie als gevolg van verminderde transpiratie.

Catechol-O-methyltransferase (COMT) -remmers (bijv. Entacapon, tolcapon) remmen de afbraak van dopamine en zijn daarom effectief in combinatie met levodopa. Combinaties van levodopa, carbidopa en entacapon zijn mogelijk. Voor elke levodopa-inname wordt 200 mg entacapon voorgeschreven per dosis per dag, maar niet meer dan 1600 mg / dag (als levodopa 5 keer per dag wordt gebruikt, wordt 1 g entacapon 1 keer / dag voorgeschreven). Vanwege het toxische effect op de lever wordt tolcap zelden gebruikt.

[16], [17], [18], [19]

Chirurgische behandeling van de ziekte van Parkinson

Als de ziekte voortschrijdt, ondanks moderne therapie, rijst de vraag van chirurgische behandeling. De voorkeursmethode is de hoogfrequente elektrische stimulatie van het subtalamische lichaam. Bij dyskinesieën die worden geïnduceerd door levodopa, wordt stereotactische vernietiging van het achterste segment van de bleke bol (pallidotomie) uitgevoerd. Als bradykinesie, het fenomeen van "aan-uit" en levodopa-geïnduceerde dyskinesieën niet langer dan 4 jaar zijn, vermindert de operatie de corresponderende klachten aanzienlijk. Wanneer tot expressie gebrachte tremor kan een effectieve stimulatie van de mediale ventrale kern van de thalamus zijn. Experimenten worden uitgevoerd met een behandeling, waardoor mogelijk het gehalte aan dopamine in de hersenen wordt verhoogd, - transplantatie van embryonale dopamine-neuronen.

Lichamelijke behandeling van de ziekte van Parkinson

Het doel is om de dagelijkse activiteit van patiënten die de ziekte van Parkinson hebben te maximaliseren. Een regelmatig oefenprogramma of fysiotherapie helpt de fysieke conditie van patiënten te verbeteren en hun aanpassingsstrategieën te onderwijzen. Vanwege de ziekte, het nemen van geneesmiddelen tegen de ziekte van Parkinson en het verminderen van de activiteit, ontwikkelt constipatie zich gewoonlijk, dus een dieet met een hoog gehalte aan plantaardige vezels moet worden waargenomen. Help voedseladditieven (zoals psyllium) en lichte laxeermiddelen (bijvoorbeeld bisacodyl 10-20 mg oraal 1 keer / dag).