Borstziekten: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De borstklieren maken deel uit van het vrouwelijk voortplantingssysteem. Borstklierweefsel is een doelwit voor steroïde hormonen uit de eierstokken, prolactine, placentahormonen en indirect hormonen uit andere endocriene klieren in het lichaam.

Traditioneel houden oncologen zich bezig met de diagnose en behandeling van borstaandoeningen. De laatste tijd zijn gynaecologen en verloskundigen zich echter ook meer gaan verdiepen in de problematiek van goedaardige borstaandoeningen.

Risicofactoren voor het ontstaan van borstziekten

Momenteel zijn er aandoeningen geïdentificeerd die bijdragen aan het ontstaan en de ontwikkeling van ziekten van de borstklieren. Hierdoor is het mogelijk een groep vrouwen te identificeren met een verhoogd risico op de ziekte.

Omdat goedaardige aandoeningen en borstkanker veel overeenkomsten vertonen wat betreft etiologische factoren en pathogene mechanismen, zijn de risicofactoren voor hun ontwikkeling grotendeels identiek.

Van primair belang is de erfelijke factor: de aanwezigheid van goedaardige en kwaadaardige ziekten bij verwanten in de moederlijke lijn.

Eén van de meest voorkomende nadelige factoren is chronische salpingo-oophoritis, waarbij de ontsteking de productie van geslachtshormonen verstoort.

De meeste patiënten met diverse vormen van mastopathie hebben een schildklieraandoening. Hypothyreoïdie verhoogt het risico op mastopathie met een factor 3,8.

Een belangrijke oorzaak van mastopathie zijn diverse aandoeningen van de lever, galwegen en galblaas. De lever speelt een belangrijke rol bij de stofwisseling van overtollige endogene oestrogenen. Bij aandoeningen aan de lever wordt dit vermogen verminderd of zelfs verloren, waardoor het hormoongehalte toeneemt.

Van de andere risicofactoren kan obesitas een zekere rol spelen, vooral in combinatie met diabetes en arteriële hypertensie. Het is bekend dat bij de aanwezigheid van de volledige triade het risico op mastopathie, evenals borstkanker, verdrievoudigt.

Een andere risicofactor voor de ontwikkeling van dyshormonale veranderingen in de borstklieren is jodiumtekort, wat bijdraagt aan verstoringen in het hypothalamus-borstkliersysteem.

Vrouwen lopen een groter risico om ziek te worden door stress, neuroses en depressies. Chronische stress is dan ook een van de factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van mastopathie.

Hormonale onevenwichtigheden in het vrouwelijk lichaam worden ook veroorzaakt door onregelmatige seksuele activiteit, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van pathologische processen in de borstklier.

Indirecte risicofactoren zijn onder meer alcohol- en rookverslaving.

Het risico op het ontwikkelen van borstziekten kan verhoogd zijn door blootstelling aan ioniserende straling.

Verwondingen en microtrauma's aan de borstklier kunnen ernstige gevolgen hebben voor de ontwikkeling van borstklierziekten.

Kunstmatige zwangerschapsafbreking verhoogt het risico op het ontwikkelen van afwijkingen aan de borstklieren aanzienlijk. Na een abortus stoppen de proliferatieve processen in de borstklieren en ondergaat het weefsel een omgekeerde ontwikkeling. Deze regressieve veranderingen verlopen onregelmatig, waardoor de structuur van de klieren een pathologisch karakter kan krijgen.

Het risico op het ontwikkelen van mastopathie en borstkanker neemt toe onder invloed van ongunstige factoren zoals het uitblijven van de zwangerschap of een late eerste zwangerschap, en het niet geven van borstvoeding.

Vrouwen die vóór hun 25e twee kinderen hebben gekregen, lopen drie keer minder risico op borstaandoeningen dan vrouwen die slechts één kind hebben gekregen. Leeftijd is ook een belangrijke risicofactor voor kanker: de incidentie van borstkanker neemt toe met de leeftijd en bereikt volgens sommige auteurs zelfs 30% op 75-jarige leeftijd.

Er is een verband gevonden tussen een verhoogd risico op de ziekte en een te vroeg begin van de menstruatie of een te laat einde van de menstruatie.

Factoren die een beschermend effect hebben, zijn onder andere een vroege bevalling (20-25 jaar), borstvoeding en het aantal bevallingen (meer dan twee) met volledige lactatie.

Vaak hangen de oorzakelijke factoren met elkaar samen, waardoor een algemene ongunstige achtergrond ontstaat. De complexiteit van het beoordelen van alle oorzakelijke factoren vereist regelmatig uitgebreid onderzoek (zelfonderzoek van de borstklieren, mammografie, consult bij een mammoloog) bij elke vrouw.

Diagnose van borstziekten

Klinisch onderzoek

Het onderzoek begint met een anamnese. Gegevens over risicofactoren voor borstaandoeningen zijn van groot belang om de oorzaken ervan te begrijpen.

Vervolgens specificeren ze de klachten, het tijdstip waarop ze zich voordoen, het verband met de menstruatiecyclus, de aanwezigheid van afscheiding uit de tepels, de kleur, consistentie, duur en constantheid ervan.

Een objectief onderzoek bestaat uit inspectie en handmatig onderzoek, waarmee de mate van vorming van de klieren, de vorm, de grootte en de conditie van de huid en de tepel worden bepaald.

Er wordt oppervlakkige en diepe palpatie van klieren en lymfeklieren uitgevoerd; de aanwezigheid van verdichtingen en de aard ervan worden vastgesteld. Bijzondere aandacht wordt besteed aan bestaande nodulaire formaties.

Palpatie wordt uitgevoerd met de patiënt in verticale en horizontale positie. Palpatie maakt het mogelijk de locatie van de tumor, de grootte, de grenzen, de consistentie en de relaties met het onderliggende weefsel te bepalen. Eerst worden de toppen van de 2e, 3e en 4e vinger licht aangeraakt, plat op de gepalpeerde borstklier. Vervolgens wordt dieper gepalpeerd, maar ook dit zou pijnloos moeten zijn. Palpatie van de borstklier in horizontale positie kan de diagnose van minimale tumoren aanzienlijk vergemakkelijken, evenals het onderscheid met dyshormonale hyperplasie. In deze positie wordt de gehele borstklier zachter, waardoor kleine verdichtingen zichtbaar worden. Bovendien worden gebieden met dyshormonale hyperplasie zachter bij aanraking of worden ze helemaal niet waargenomen, terwijl de consistentie van de tumorklier niet verandert in vergelijking met staand onderzoek.

Schaal voor het beoordelen van veranderingen die in de melkklieren zijn gedetecteerd

Cijfer	Kenmerken van gepalpeerde gebieden	Klinische conclusie
3	In één of beide borstklieren zijn gelokaliseerde gebieden van verdichting duidelijk afgebakend tegen een achtergrond van diffuus	Gelokaliseerde fibroadenomatose op de achtergrond van diffuse
2	In één of beide baarmoederklieren worden verdichte gebieden zonder duidelijke contouren vastgesteld tegen de achtergrond van diffuse fibroadenomatose	Gelokaliseerde fibroadenomatose tegen de achtergrond van diffuse
1	In één of beide melkklieren worden fijnkorrelige gebieden met diffuse verdichting gedetecteerd	Diffuse cystische of fibreuze fibroadenomatose
0	Bij palpatie is de structuur van de klieren uniform.	Afwezigheid van fysieke tekenen van een pathologisch proces

Een objectieve beoordeling van de toestand van de klieren is gebaseerd op onderzoeks- en palpatiegegevens, maar ook op mammografische, echografische en andere speciale onderzoeken van borstklierweefsel.

Laboratorium- en instrumentele methoden voor onderzoek naar ziekten van de melkklieren

Laboratoriummethoden

Een verplicht onderdeel van het uitgebreide onderzoek van patiënten met borstziekten is het bepalen van de individuele hormonale status van de vrouw; allereerst de prolactine- en oestrogeenspiegels.

Om de kans op het ontwikkelen van pathologische processen in de borstklieren te onderzoeken, is de afgelopen twee decennia een definitie van tumormarkers voorgesteld. Literatuurgegevens wijzen op een verhoogd niveau van tumormarkers bij groepen vrouwen met uitgesproken diffuse vormen van mastopathie. Het is rationeler om de rol van markers te bepalen bij het voorspellen van het optreden van borstklierpathologie bij patiënten met genetische of anamnestische factoren die een aanleg voor een maligne proces of proliferatieve vormen van mastopathie veroorzaken.

Tumormarkers zoals carcino-embryonaal antigeen (CEA), hoogmoleculaire antigenen CA-125 en CA19-9, en mucine-achtig kankergeassocieerd antigeen (MRA) maken het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling te monitoren.

Stralingsmethoden

Mammografie. De nauwkeurigheid van mammografische diagnostiek varieert van 75-95%. Het hoge percentage vals-negatieve resultaten is te wijten aan het feit dat bij jonge vrouwen, met name tijdens de lactatie, lymfeklieren en tumoren moeilijk te onderscheiden zijn tegen de dichte achtergrond van de klier. Om deze reden wordt het uitvoeren van mammografie bij vrouwen jonger dan 30 jaar als ongepast beschouwd. Het detecteren van een tumor tegen een achtergrond van mastopathie is zeer moeilijk. Onder deze omstandigheden wordt in slechts 50% van de gevallen een tumorklier gedetecteerd. De minimale grootte van een met mammografie gedetecteerde tumor is 0,5-1,0 cm.

Het is raadzaam om dit onderzoek uit te voeren op de 5e tot en met de 12e dag van de menstruatiecyclus.

Röntgenmammografie moet worden uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 35 jaar, in gevallen waarbij de tumor niet duidelijk palpeerbaar is; wanneer de formatie zich direct achter de tepel bevindt; bij ontwikkeld premammair vetweefsel; bij uitgesproken involutionele veranderingen in het weefsel van de borstklier; als screeningsmethode voor onderzoek (Fig. 15.2).

Momenteel wordt vrouwen boven de 40 aangeraden om elke twee jaar een mammografie te laten maken, na 50 jaar jaarlijks. Indien lokale verdichtingen worden vastgesteld door palpatie, wordt een mammografie bij vrouwen van elke leeftijd uitgevoerd.

Pneumomammografie wordt gebruikt om de contouren van een lymfeklier diep in het borstweefsel te verbeteren, evenals voor tumoren in de periferie van de klier (aan de rand van het borstbeen, in de projectie van de subclavia- en axillaire uitsteeksels), waarvan het verkrijgen van een röntgenfoto moeilijk is. Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd na toediening van 200-500 ml lachgas via verschillende naalden in verschillende kwadranten van de borstklieren.

Pneumocystografie is een aanvullende differentiële diagnostische methode voor cystische vormen van fibroadenomatose en cystadenopapillomen. Na het doorprikken van de cyste en het verwijderen van de inhoud, wordt 10 ml lucht in de holte gebracht. Met behulp van röntgenfoto's kunnen de structuur van de cystewanden en het reliëf van het binnenoppervlak worden gevolgd.

Ductografie of galactografie is een methode voor de diagnose van niet-palpabele ductale tumoren. Het informatiegehalte van deze methode bedraagt 80-90%.

Elektroradiografie (xerografie) is een informatieve methode, maar het nadeel ervan is de hoge dosis straling die wordt blootgesteld aan het licht. Deze is drie keer hoger dan de dosis bij conventionele mammografie.

Echografie. Deze diagnostische methode verdient de voorkeur: bij onderzoek van patiënten jonger dan 30 jaar, wanneer de laesie gelokaliseerd is in moeilijk voor mammografie toegankelijke delen van de borstklier (tasthoornvlies, submammaire plooi, retromammaire ruimte, axillaire uitsteeksel), bij differentiële diagnostiek van solide en cysteuze formaties, en bij het uitvoeren van een gerichte punctiebiopsie. Het informatiegehalte van de methode bedraagt 87-98%.

Mammografie en echografie zijn complementaire methoden.

Computertomografie. Een zeer informatieve methode voor het onderzoeken van patiënten met onduidelijke gegevens van conventionele tomografie en "dichte" borstklieren. Computertomografie maakt het mogelijk tumoren tot 2 mm te detecteren, hun verspreiding te beoordelen en differentiële diagnostiek van mastopathie en maligne neoplasmata uit te voeren.

Magnetic resonance imaging (MRI). De onschadelijkheid van de procedure, gecombineerd met de goede uitvoering van coupes met willekeurige richting, maakt dat we ervan uitgaan dat het een van de meest gebruikte methoden zal worden. Een vroeg teken van kanker, zoals microcalcificaties, is echter niet zichtbaar bij MTP.

Transilluminatie (diaphanoscopie). Deze methode is gebaseerd op de evaluatie van de structuren van de borstklier in doorvallend licht. Het onderzoek vindt plaats in een donkere ruimte. De lichtbron wordt onder de borstklier geplaatst en de structuur van het orgaan wordt visueel onderzocht. Moderne diaphanoscopieapparatuur maakt gebruik van een televisiecamera en monitor, waardoor het contrast van het beeld kan worden verbeterd. De onbetwiste voordelen van de diaphanoscopiemethode zijn onder meer de niet-invasiviteit, de afwezigheid van ioniserende straling, de kosteneffectiviteit en de eenvoud van het onderzoek. De methode is echter niet gevoelig genoeg. De verdere ontwikkeling ervan wordt verwacht door computeranalyse van de resultaten en het gebruik van lasers met lage stralingsenergie.

Histologische methoden

Punctiebiopsie is het inbrengen van een naald in de dikte van de verdichting en het aspireren van weefseldeeltjes erdoorheen. In 80-85% van de gevallen maakt cytologisch onderzoek van puncties het mogelijk om een diagnose te stellen. Bij dyshormonale hyperplasie kan met behulp van een punctiebiopsie de mate van proliferatie en atypie van het epitheel worden vastgesteld en de aanwezigheid van een cystische holte worden opgespoord.

Bij een excisiebiopsie wordt de gedetecteerde knobbel samen met een stukje omliggend weefsel weggenomen. Indien goedaardige veranderingen in de borstklier worden gevonden, is een dergelijke ingreep therapeutisch en profylactisch.

Trepanobiopsie wordt uitgevoerd met behulp van speciale naalden waarmee een weefselkolom kan worden verkregen die voldoende is voor histologisch onderzoek. Trepanobiopsie kan het risico op tumoruitzaaiingen verhogen. Daarom dient het direct vóór de start van de antitumorbehandeling te worden uitgevoerd en niet als routineonderzoek bij alle patiënten met een palpabele tumor. De informatieve waarde van deze methode voor borstkanker is ongeveer 95%.

Met cytologisch onderzoek van de tepelafscheiding kunnen kwaadaardige cellen in intraductale tumoren worden opgespoord.

Van de genoemde methoden zijn de volgende tegenwoordig van praktisch belang: röntgenmammografie, echografie van de borstklieren, punctie en excisiebiopsie, cytologisch onderzoek van tepelvocht. De overige methoden worden in de dagelijkse praktijk zelden gebruikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]