Arthroscopy van het ellebooggewricht

Onlangs is artroscopie van het ellebooggewricht wijdverspreid en geïntroduceerd in de klinische praktijk. Naast zuiver diagnostische doeleinden (controle intra-articulaire structuren biopsie van synovium en kraakbeen), medewerkers verschillende operatieve manipulatie: verwijder intra-organen, sanitaire chondromalacia laesies, etc. Arthrolysis

[1], [2]

Methode van artroscopie van het ellebooggewricht

Voorafgaande markering van het ellebooggewricht bij buigen tot 90 °: markering van de laterale en mediale epicondyle van de humerus, het hoofd van de straal en alle gebruikte arthroscopische benaderingen.

Positie van de patiënt

De liggende positie. De positie van de patiënt bevindt zich op de rug, de arm in het schoudergewricht wordt teruggetrokken tot 90 °. De distale onderarm en de hand worden zodanig bevestigd dat, indien nodig, een speciale ophanging aan de operatietafel kan worden doorgetrokken met een blok en contragewicht. Tegelijkertijd wordt het buigen aan het ellebooggewricht onder een hoek van ongeveer 90 ° gehouden.

Pronationele positie. De positie van de patiënt is op de maag. De testarm hangt vrij aan de rand van de operatietafel. In deze versie is het veersysteem niet nodig, de schouder wordt teruggetrokken tot 90 °, de hoek van 90 ° buigen wordt spontaan ingesteld in het ellebooggewricht. Onder het schoudergewricht en het bovenste derde deel van de schouder is een korte standaard met een roller geïnstalleerd.

In het bovenste derde deel van de schouder wordt een pneumatische tourniquet toegepast. De maximale druk is 250 mm Hg.

In de eerste fase wordt de maximale vulling van de ellebooggewrichtholte met fysiologische zoutoplossing uitgevoerd, wat het mogelijk maakt om de nerveuze en vasculaire structuren naar voren te verplaatsen en de mogelijkheid van hun schade uit te sluiten. Het vullen van de verbinding gebeurt via een directe zijdelingse toegang, daarin is een permanente canule geïnstalleerd voor uitstroming. Topografisch gezien bevindt deze toegang zich in het midden van de zogenaamde Smith-driehoek, gevormd door het midden van het hoofd van de straal, de punt van de elleboog en de laterale epicondyle van de schouder. De naald wordt loodrecht op het huidoppervlak geplaatst door de spieren en de gewrichtscapsule. Gewoonlijk is het volume van de gewrichtsholte 15-25 ml. Een indicatie dat het gewricht maximaal gevuld is, is de vloeistofstroom van de naald onder druk. De aanbevolen druk in de gewrichtsholte is tot 30 mm Hg. Bij een hogere druk kunnen de capsules en de overgroei van de radiale zenuw samen met de overgroei optreden.

Meestal worden bij arthroscopie van het ellebooggewricht drie hoofdtoegangen gebruikt: anterolaterale, anterolaterale en posterolaterale. De overige toegangen worden als extra beschouwd en indien nodig gebruikt. Het is onaanvaardbaar om instrumenten "blindelings te manipuleren" in de gewrichtsholte: dit kan leiden tot schade aan de neurovasculaire bundel en / of gewrichtskraakbeen, zelfs met de maximale vulling van de gewrichtsholte.

Diagnostische artroscopie van het ellebooggewricht begint vanaf het voorste deel. Dit komt door het feit dat de maximale omvang van de gewrichtsholte kan alleen onder voorwaarde behoud van de dichtheid van het gewrichtskapsel en wanneer de postérieure benadering wordt aan deze voorwaarde niet voldaan - bijgevolg is er geen maximum vullen en verplaatsen neurovasculaire structuren voren.

Anterolaterale toegang. Volgens JR Andrews (1985) bevindt deze toegang zich op 3 cm distaal en 1 cm voor de laterale epicondylus. In dit geval passeert de trocart ventraal naar de radiale kop door een extensor met korte radius van de hand, op slechts 1 cm van de radiale zenuw die zich aan de voorkant bevindt. WG Carson (1991) definieert het punt voor deze toegang 3 cm distaal en 2 cm voor de epicondylus zijde, resulterend in zelfs dichter bij de radiale zenuw. In het experiment met kadavermiddelen hebben we uitgewerkt wat volgens ons het optimale is voor deze toegang: het bevindt zich 1 cm distaal en 1 cm voor de laterale epicondylus. In de lengterichting wordt een huidinsnijding gemaakt van 0,5 cm, waarbij de schaal van de artroscoop met een stompe trocar strikt in de richting van het coronoideproces wordt geplaatst. Het traject loopt rechtdoor, voor de radiale kop, door een korte straal van de extensor en 1 cm van de radiale zenuw. De artroscoop wordt geïnjecteerd met pronatie van de onderarm, waardoor het risico op beschadiging van de diepe vertakking van de radiale zenuw wordt verminderd.

Onderzoek allereerst het mediale deel van de gewrichtscapsule.

In sommige gevallen kan rimpelen en littekenvorming van het mediale deel van de gewrichtscapsule worden opgemerkt. Met hypertrofie van synoviale villi, wat het moeilijk maakt om het gewricht te onderzoeken, wordt het synoviaal membraan geschoren.

Vervolgens wordt de artroscoop van het mediale naar het midden en vervolgens naar het laterale gewricht verplaatst. Consistent inspecteren het blok van de humerus, het coronoideproces, het hoofd van de condylus van de schouder en het hoofd van de straal. Bij onderzoek van deze structuren aandacht besteden aan de conditie van het kraakbeen deksel aanwezigheid van chondromalacia haarden, de prevalentie, diepte van vernietiging van kraakbeen platen aanwezigheid van osteofyten coronoideus proces, de vervorming en corresponderend blok van de humerus in flexie en extensie. Het hoofd van de arm wordt gezien vanaf de voorkant, de kop van de straal - met roterende bewegingen van de onderarm, waardoor het mogelijk is ongeveer driekwart van het oppervlak te inspecteren.

In het volgende stadium wordt de anterieure mediale benadering bepaald, gelegen op 2 cm distaal en 2 cm voor de mediale epicondylus. Het pad van de trocar bevindt zich zeer dicht bij de belangrijkste vaten-neurale bundel. Onderzoek Lynch et al. (1996) en onze waarnemingen hebben aangetoond dat wanneer niet gevuld met een zoutoplossing arthroscope joint zich slechts 6 mm van de mediane zenuw en de aangrenzende brachiale slagader, het verdelen van de ruimte die zich ongeveer ter hoogte van de hals van de straal. Wanneer het gewricht is gevuld, wordt de belangrijkste vaten-neurale bundel 8-10 mm voorwaarts verplaatst. Bovendien is het bij het passeren van de trocart nodig om de arm van de patiënt uit te klappen tot 110-120 °. Dit komt door het feit dat er zogenaamde mobiele ulnaire zenuw, die flexie van het ellebooggewricht worden vervoerd naar het inwendige condylus van de humerus, en dus kan in de zone van overgang van de trocart of andere arthroscopische instrumenten. Deze toegang wordt als instrumentaal beschouwd.

Er is een tweede manier om anteromediale toegang in te stellen. In deze door de anterolaterale toegang geïntroduceerde artroscoop wordt het onderste mediale gewricht voortbewogen. Vervolgens wordt de artroscoop vervangen door een lange trocar die rust tegen de middenwand van het gewricht, en een incisie wordt gemaakt van buiten in het gebied van het uitstekende uiteinde van de trocar. Naar onze mening heeft de tweede methode voordelen, aangezien er bij het inbrengen van de trocar geen gevaar is voor beschadiging van het gewrichtskraakbeen. Bovendien wordt het punt dat is geselecteerd in de gewrichtsholte onder zichtregeling maximaal verwijderd van het voorste oppervlak van het gewricht en dus van de neurovasculaire bundel.

Tijdens artroscopie is een inversie mogelijk, d.w.z. Permutatie van de arthroscope en instrumenten, aangezien de beste visualisatie van het synoviale membraan van het laterale deel van het gewricht, het hoofd en de arm van de arm en het hoofd van de straal zijn gemaakt van anterieure mediale toegang.

De belangrijkste diagnostische toegang voor het achterste deel van het gewricht wordt beschouwd als posterolaterale toegang, gelokaliseerd 3 cm proximaal van de top van het ulnaire proces, onmiddellijk achter de laterale rand van de pees van de triceps. In de toegangszone passeren de takken van de achterste huidzenuw van de onderarm en de laterale huidzenuw van de schouder. Om schade te voorkomen, is het noodzakelijk om het gebruik van een acute trocar uit te sluiten wanneer toegang wordt verkregen.

De tweede manier om posterolaterale toegang te installeren is langs de articulaire opening tussen de posterior posterior en mid-lateral access. In dit geval komt de artroscoop van onder naar boven in de put van het elleboogproces, wat voordelen heeft voor de beoordeling. Instrumentele toegang zal dan een rechte rug zijn. Door de posterolaterale benadering kan men de fossa van het ulnaire proces visualiseren, de top van het ulnaire proces, de posterolaterale zijde van de humerus articulatie. Bij het onderzoek is het noodzakelijk om flexie-extensorbewegingen in het gewricht uit te voeren, wat een vollediger onderzoek van deze zone mogelijk maakt.

Directe posterieure toegang is enigszins lateraal dan de mediaanlijn die door het ulnaire proces gaat. Troakar wordt rechtstreeks door de pees van de triceps-spier naar het midden van de ellepijpfossa gevoerd. Deze toegang wordt gebruikt om de arthroscope te installeren, terwijl de instrumenten door de posterolaterale toegang worden gedragen.

Na de artroscopie worden hechtingen aangebracht op huidwonden. Immobilisatie van een lidmaat wordt getoond op een verbandverband. De volgende dag beginnen actieve bewegingen in het ellebooggewricht.

Contra-indicaties voor artroscopie van het ellebooggewricht

Contra-indicaties voor artroscopie in de volgende gevallen:

• aanwezigheid van algemene en lokale infectie;
• het vervormen van artrose van III - IV graad met een significante vernauwing van de gezamenlijke opening en deformatie van de gewrichtsuiteinden;
• Ernstige contracturen van het ellebooggewricht met een afname van het volume van de gewrichtsholte.

[3], [4], [5], [6], [7]

Fouten en complicaties bij artroscopie van het ellebooggewricht

Volgens de literatuur zijn de ernstigste complicaties bij het uitvoeren van artroscopie van het ellebooggewricht neurovasculair. GJ Linch et al. (1986) rapporteerde de resultaten van 21 ellebooggewricht-artroscopie. Eén patiënt werd gekenmerkt korte parese van de radiale zenuwgerelateerde, volgens de auteur, met verrekking van de gewrichtsholte, de andere - op korte termijn parese van de mediane zenuw, veroorzaakt door de werking van een lokaal anestheticum, en vormde een neuroma van de mediale huidzenuw van de onderarm. JR Andrews en WG Carson (1985) rapporteerden ook temporale parese van de medianuszenuw. Bij scherpe en ruwe manipulaties met artroskopicheskimi is gereedschap in een holte van een gewrichtsschade van een gearticuleerd kraakbeen mogelijk.

Concluderend moet worden opgemerkt dat arthroscopie van het ellebooggewricht een veelbelovende methode van onderzoek en behandeling is. Malotraumatiek, de maximale diagnostische waarde, evenals de mogelijkheid om artroscopie te combineren met open chirurgische ingrepen, maakt het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling van een zeer gecompliceerde intra-articulaire pathologie van het ellebooggewricht aanzienlijk te verbeteren.

[8], [9], [10], [11]