Kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Tumor van de kaakholte - otolaryngologisch ziekten, die binnen de competentie maxillofaciale chirurgen (voornamelijk) en in sommige uitvoeringsvormen, klinisch-anatomische, vooral wat betreft maxillaire-ethmoidal mixt - rhinologists competentie.

In de overgrote meerderheid van de gevallen (80-90%) zijn deze tumoren epitheliomen; 10-12% zijn sarcomen, meestal voorkomend bij kinderen en jongeren. Meestal is de kanker van de bovenkaak afkomstig van de achterste cellen van het labyrint van het latwerk of de rand van het alveolaire proces van de bovenkaak. In hun structuur zijn zowel epitheliale als mesenchymale kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus identiek aan die welke in de neusholte ontstaan.

[1], [2], [3], [4],

Symptomen van kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus

Symptomen van kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus zijn extreem divers en zijn afhankelijk van het stadium en de lokalisatie van de tumor. Onderscheid dezelfde stadia als bij kwaadaardige tumoren van de neusholte.

De latente fase verloopt asymptomatisch en blijft meestal onopgemerkt. Slechts in zeldzame gevallen wordt het bij toeval ontdekt bij het onderzoek van de patiënt naar "polyposische etmoiditis", wat in feite dezelfde "begeleiding" is als bij kanker van de neusholte.

Stap tumor manifestaties, waarbij de tumor een bepaalde grootte bereikt, kan worden gedetecteerd in superolaterale neus of in het gebied van de bodemwand van de kaakholte aan de rand van het alveolaire bot of retromandibulyarnoy gebied.

Het stadium van extrarritisatie van de tumor, gekenmerkt door de afgifte van tumoren voorbij de maxillaire sinus.

De beroemde Franse KNO-arts Sebilo beschrijft drie klinische en anatomische vormen van kanker van de maxillaire sinus. "Neoplasma van de bovenbouw", in de terminologie van de auteur, dat wil zeggen, tumoren die afkomstig zijn van het trellis-labyrint en van bovenaf in de maxillaire sinus doordringen.

Symptomen van kanker van kaakholte volgende: mucopurulent ontlading vuil grijs gemengd met bloed, vaak onwelriekende, vaak - neusbloedingen, vooral bij sterke arrosion anterior ethmoid slagader; progressieve eenzijdige nasale obstructie, neuralgie van de eerste tak van de nervus trigeminus, terrein van anesthesie zijn innervatie, terwijl palpatie van deze zones veroorzaakt ernstige pijn. Met de voorste en achterste rhinoscopie wordt hetzelfde patroon onthuld, dat hierboven werd beschreven voor tumoren van de neusholte van ethmoïde oorsprong. Histologisch onderzoek geeft in veel gevallen geen positieve resultaten, dus bij biopsie of het verwijderen van "banale begeleidingspoliepen" moet het histologisch onderzoek meerdere keren worden herhaald.

Wanneer punctie van de sinus maxillaris in deze vorm van kanker van elke substantieel bewijs om haar aanwezigheid ondersteunen vaak niet kunnen worden verkregen, behalve dat gevonden "vacuüm" of gehemolyseerd bloed in de injectiespuit door zuiging. Aansluiting op de bestaande secundaire infectie van de tumor van de kaakholte aanzienlijk bemoeilijkt diagnose, omdat deze patiënten gediagnosticeerd met chronische of acute purulente ontsteking van een sinus en een ware toestand wordt gedetecteerd wanneer chirurgische ingreep.

Verdere ontwikkeling van deze vorm van kanker leidt tot de kiemen in de ruimte, waardoor de symptomen zoals diplopie, exophthalmus, de verplaatsing van de oogbol zijwaarts en naar beneden, ophthalmoplegia aan de aangedane zijde als gevolg van immobilisatie tumor oogspieren en verliezen relevante oculomotorische zenuwen, oftalmodiniya, optische neuritis, chemosis en vaak phlegmon baan.

"Neoplasma van de mesostructuur", dwz de tumor van de maxillaire sinus "van zijn eigen oorsprong." Dergelijke tumoren in de latente periode worden praktisch niet herkend omdat ze in deze periode voorbijgaan aan het teken van een banaal inflammatoir proces, dat altijd secundair is. In de gevorderde fase veroorzaakt de tumor dezelfde symptomen die hierboven werden beschreven, maar met deze vorm is de belangrijkste richting van exterritisatie de gezichtszone. De tumor door de voorwand strekt zich uit in de richting van de fossa van de hond, het bot van de mierenboom, en kieming door de bovenmuur in de baan kan in uitzonderlijke gevallen een beeld veroorzaken.

De tumor kan zich uitstrekken in de neusholte, waardoor de obstructie in het rooster door een labyrint roosterplaat raken van de olfactorische zenuwen, en verder naar het wigvormig sinus. De verspreiding van de tumor langs de achterwand naar beneden en lateraal veroorzaakt zijn penetratie in het retroxillaire gebied en in de KNI.

Tumorinvasie door de achterwand van de kaakholte tot anatomische structuren in KNYA bijzonder pterygoid spieren (tetanus), zenuwstructuren pterygopalatine knooppunt (Sladera syndroom) verslaan. In de buitenlandse literatuur supra gezwellen en mesostructuur genaamd "tumoren rhinologists", verwijzend naar het feit dat deze vorm van kwaadaardige tumoren van de neusbijholten is de verantwoordelijkheid rhinosurgery.

"Neoplasmatische infrastructuur" of tumoren "tandheelkundig type", of "kanker van de bovenkaak van tandartsen." Het startpunt van tumorgroei is het alveolaire proces van de bovenkaak. Deze tumoren worden veel eerder herkend dan de hierboven beschreven vormen, aangezien een van de eerste klachten waarover de patiënt naar een arts (tandarts) verwijst, een ondraaglijke kiespijn is. De zoekopdracht "ziek" van de tand (diepe cariës, pulpitis, parodontitis), in de regel, geen resultaten, en het verwijderen van de "verdachte tand", herhaaldelijk behandeld, niet de pijn verlichten, die nog steeds aan de patiënt met toenemende kracht verstoren. Een ander symptoom van een tumor vorm ongerechtvaardigd losraken tanden, vaak geïnterpreteerd als parodontitis of periodontosis, maar de verwijdering van dergelijke tanden en elimineert niet de sterkste zenuwpijn. En alleen in dit geval vermoedt de behandelende arts de aanwezigheid van een tumor van het alveolaire proces van de bovenkaak. Typisch, als de tanden verwijdert, waarvan de wortels in direct contact met de bodemwand van de sinus maxillaris, alveolair bot kanker voordoen perforatie van de wand waardoorheen de komende dagen beginnen prolabirovat tumorweefsel dat al zou twijfelt over de diagnose elimineren.

"Diffuus neoplasma"

Deze term, die de laatste fase van de ontwikkeling van een kwaadaardige tumor van de maxillaire sinus bepaalt, werd geïntroduceerd door de beroemde Roemeense KNO-oncoloog V. Racoveanu (1964). Onder het genstadium, betekent de auteur een tumoraandoening waarin het onmogelijk is om het punt van zijn resultaat te bepalen, en de tumor zelf is uitgegroeid tot alle naburige anatomische behandelingen, waarbij de gezichtsregio, volgens de uitdrukking van de auteur, "het soort monster" wordt gegeven. Dergelijke formulieren verwijzen naar gevallen die absoluut bruikbaar zijn.

Evolutie van kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus wordt bepaald door de anatomopathologische structuur van de tumor. Dus, lymfesarcoom en de zogenaamde soft sarcoma's hebben een extreem snelle groei, verwoestende invasie van de omgevende weefsels, vroeg metastase in de schedelholte, en klinische manifestaties van hen - alle van de hierboven beschreven functies van de aangrenzende organen aandoeningen en koorts. In de regel veroorzaken ze eerder fatale complicaties dan uitzaaiingen naar verre organen. Fibroblastische sarcoom en osteosarcoom of hondro- (zogenaamde vaste sarcoom), neoplasmen bijzonder infrastructuur verschillen aanzienlijk langzamere ontwikkeling, niet zweren en ontleden niet en daarom kunnen deze tumoren een enorme omvang bereikt. In tegenstelling tot "zachte" tumoren, zijn deze tumoren resistent tegen bestralingstherapie en in sommige gevallen vatbaar voor chirurgische behandeling.

Kanker van de bovenkaak na de release van de anatomische grenzen van de sinus groeit in de omringende zachte weefsels, waardoor ze verval en zweren, en als de patiënt op dit moment niet sterft, metastasizes vervolgens naar regionale, pretracheal en cervicale lymfeklieren. In dit stadium is de prognose niet-alternatief, de patiënt sterft na 1-2 jaar.

Complicaties: "kanker" cachexie, meningitis, bloeding, aspiratie en gemetastaseerde bronchopulmonaire laesies.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Diagnose van kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus

Diagnose veroorzaakt problemen in de octrooiperiode. In daaropvolgende fasen veroorzaakt de aanwezigheid van karakteristieke oncologische en klinische symptomen in combinatie met röntgen- of CT-gegevens geen problemen. Van groot belang is de differentiaaldiagnose, die moet worden uitgevoerd met de volgende nosologische vormen.

Banale sinusitis. Uit de klinische manifestaties van deze ziekte, wordt de kwaadaardige tumor gekenmerkt door de sterkste, onbeheersbare neuralgische pijnen veroorzaakt door de nederlaag van de eerste tak van de trigeminuszenuw, en vaak oftalmodynie; stinkende grijsachtige bloederige afscheiding, soms enorme bloeding uit de soep. Radiografisch worden tumoren gekenmerkt door de wazige contouren van de maxillaire sinus, significante schaduwvorming van de sinus en andere verschijnselen die indicatief zijn voor de verspreiding van de tumor naar aangrenzende weefsels.

De parodentale cyste wordt gekenmerkt door een langzame evolutie, de afwezigheid van kenmerkende pijnen, invasie van omringende weefsels, typisch voor een tumor van afscheiding uit de neus.

Goedaardige tumoren verschillen in dezelfde tekens als de parodentale cysten.

Van de andere ziekten waarvan het noodzakelijk is om een kwaadaardige tumor van de maxillaire sinus te onderscheiden, dient te worden opgemerkt actinomycose, dentale epulitis, tandvleeskanker, osteomyelitis.

De locatie van de tumor. Kankers van de bovenbouw onderscheiden zich door de meest ernstige prognose als gevolg van moeilijkheden en late diagnose, de afwezigheid van de mogelijkheid van radicale verwijdering. De laatste veroorzaakt hun terugkeer in het van roosters voorziene bot en de baan, kieming door de tralielaag in de voorhoofdsholte fossa, en door de baan naar het retrobulbaire gebied en de middelste schedelfossa. Tumoren meso en vooral de betrokken infrastructuur verschillen minder pessimistische enerzijds vanwege de mogelijkheid van vroegere diagnose, en ten tweede vanwege de mogelijkheid van radicale chirurgische verwijdering van de tumor in de vroege stadia van de ontwikkeling.

De prevalentie van een tumor is een van de belangrijkste criteria voor de voorspelling, omdat deze gebaseerd is op de conclusie over operabiliteit of inoperabiliteit in dit specifieke geval.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandeling van kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus

Behandeling van kanker van de bovenkaak wordt bepaald volgens dezelfde criteria als die van de voorspelling t. E. Wanneer de relatief gunstige prognose, althans geeft enkele minimale hoop op genezing of althans voor een verlenging van de levensduur wordt uitgevoerd chirurgische behandeling, bestralingstherapie aangevuld.

Wanneer suprastrukturnyh tumoren partiële resectie van de bovenkaak, begrensd door verwijdering van de bovenste, bodem en de mediale wand van de baan volledig ethmoid handhaven rooster plaat en een eigen neusbeen aan de aangedane zijde met ztom toepassing toegangen door Moore, Otani, of een combinatie daarvan.

Wanneer de tumoren mesostructural Het aanwezig resectie van de bovenkaak. Letterlijk verlammende en ontsierende chirurgie de enige mogelijke interventie die toelaat de tumor van de bovenkaak volledig te verwijderen, maar alleen als de tumor niet heeft verspreid buiten het bot. In een bedrijfstoestand wordt toegepast paralateronazalny toegang tot Moore gedeelte naar beneden uitstrekt vanaf de neus afronding van de vleugel, en een middendeel van de bovenlip in combinatie met toegang via Otani. In deze operatieve ingreep weggesneden neusbeen aan de zijde van de laesie, steekt het bovenste uiteinde van de stijgende tak van de bovenkaak wordt de bodemwand van de baan verwijderd doorgesneden alveolaire bot aan de achterrand van de eerste kies, resectie van het harde gehemelte, achter ontleden kryloverhnechelyustnoy synostosis, otseparovyvayut zacht weefsel tijdens het uitvoeren van hemostase, en vaste tumoren blokkeren werd verwijderd samen met de bovenkaak.

Later, na genezing van de wondholte, worden verschillende varianten van de prothese van de bovenkaak gebruikt met verwijderbare prothesen. Vaak worden de eerste en tweede soorten operaties verplicht gecombineerd met enucleatie van het aangedane oog.

Infrastructuurtumoren gebruiken een gedeeltelijke resectie van het onderste deel van de bovenkaak, de hoeveelheid chirurgie wordt bepaald door de prevalentie van de tumor.

De incisie wordt gemaakt op het middenvlak van de bovenlip, rond de vleugel van de neus en wordt gewikkeld op de nasolabiale plooi, waarna het slijmvlies langs de overgangsvouw onder de lip wordt afgesneden. Hierna wordt, door het verwijderen van zachte weefsels, het veld van operatieve actie voor verwijdering in het tumorblok samen met het deel van de bovenkaak vrijgegeven. Hiervoor worden een zijwand van de bovenkaak, een solide hemel aan de zijkant van de tumor en de vleugel van de maxillaire sinostose in het bovenste gedeelte verwijderd. Het resulterende blok wordt verwijderd, waarna de laatste hemostase wordt geproduceerd, de resterende zachte weefsels worden diathermo-gecoaguleerd en een verband wordt aangebracht. Bij toepassing van een verband in het geval van radiotherapie worden radioactieve elementen in de postoperatieve holte geplaatst.

Bestralingstherapie voor kwaadaardige neoplasmen van KNO-organen is een van de belangrijkste behandelingsmethoden. Te voeren met verschillende soorten ioniserende straling, en daarom onderscheid bestraling, y-therapie, beta-therapie, elektronen, neutronen, protonen, pimezonnuyu therapie alfa therapie, behandeling met zware ionen. Afhankelijk van het doel van de behandeling, zoals gegeven door de bovenstaande voorspelling criteria, radiotherapie is verdeeld in radicale, waarvan de missie is om volledige resorptie bereiken en genezen van de patiënt, palliatieve, gericht op het afremmen van de groei van tumoren, en, indien mogelijk, verlengen de levensduur van de patiënt, en symptomatische, gericht op de eliminatie van bepaalde pijnlijke symptomen - pijn, compressiesyndroom, enz. Er zijn ook anti-relapse radiotherapie, die wordt gebruikt na een "radicale" chirurgische verwijdering van de tumor, wanneer de overeenkomstige radioactieve nucliden in de postoperatieve holte worden geplaatst. Stralingstherapie wordt veel gebruikt in combinatie met chirurgische behandeling en chemotherapie.

Radicale bestralingstherapie is geïndiceerd met beperkte spreiding van de tumor; het zorgt voor bestraling van de primaire focus en zones van regionale metastase. Afhankelijk van de locatie van de tumor en zijn radiosensitiviteit, worden het type bestralingstherapie, de bestralingsmethode en de hoeveelheid SOD (60-75 Gy) gekozen.

Palliatieve radiotherapie wordt uitgevoerd door patiënten met een algemeen tumorproces, waarbij het in de regel onmogelijk is om volledige en permanente genezing te bereiken. In deze gevallen vindt alleen een gedeeltelijke regressie van de tumor plaats, neemt de intoxicatie af, verdwijnt het pijnsyndroom, wordt de orgaanfunctie in zekere mate hersteld en het leven van de patiënt verlengd. Gebruik kleinere SOD - 40-55 Gy om deze doelen te bereiken. Soms, met een hoge gevoeligheid voor de tumor en een goede reactie op bestraling, is het mogelijk om over te schakelen van een palliatief programma naar radicale bestraling van de tumor.

Symptomatische bestralingstherapie wordt gebruikt om de ernstigste en meest bedreigende symptomen te elimineren van een tumorziekte die heerst in het klinische beeld (compressie van het ruggenmerg, obstructie van het slokdarmlumen, pijnsyndroom, enz.). Bestralingstherapie, het tijdelijk elimineren van deze manifestaties van de ziekte, verbetert de toestand van de patiënt.

Het hart van het therapeutische effect van ioniserende straling is de schade aan de vitale componenten van tumorcellen, vooral DNA, waardoor deze cellen het vermogen verliezen om te delen en te sterven. Ambient intacte verbindingselementen verschaffen resorptie straling beschadigde tumorcellen en substitutie littekenweefsel, zodat een van de belangrijkste voorwaarden voor het succes van stralingstherapie minimale schade aan weefsel rond de tumor, die wordt bereikt door zorgvuldige dosering bestraling.

De klinische praktijk wordt geleid door het concept van een radiotherapeutisch interval dat het verschil in de radiosensitiviteit van de tumor en het omringende normale weefsel kenmerkt. Hoe breder dit interval, hoe gunstiger de stralingsbehandeling. Uitbreiding dit bereik kan door selectieve amplificatie van stralingsschade bescherming primaire tumor en omringend weefsel door middel van chemische middelen radiomodifying - diverse chemische verbindingen (radioprotectants), geïntroduceerd in het organisme vóór de bestraling en de stralingsgevoeligheid verminderen. Onder de chemische stralingsbeschermers bevinden zich zwavelbevattende verbindingen, bijvoorbeeld cystamine, indolyl-kylamine-derivaten, bijvoorbeeld serotonine en mexamine. Schadelijke effecten van ioniserende straling aanzienlijk verzwakt in een atmosfeer met verminderde zuurstofgehalte en daardoor de bescherming Antiradiation kan door inhalatie van gasmengsels die slechts 9-10% zuurstof direct voor de bestraling en tijdens bestraling.

Het gebruik van bestralingstherapie maakt het mogelijk om goede resultaten te verkrijgen in veel kwaadaardige tumoren. De vijfjaarlijkse overleving van patiënten na bestralingstherapie voor huidkanker van het I-II stadium bereikt 97%, voor larynxkanker van I-II stadium - 85%, voor lymphogranulomatosis I-II stadium - 70%.

Radiotherapie na operatie van bovenkaak produceren kanker direct na operatie door aan de wondholte kobalt parels of radium buizen integer van niet minder dan 20, de "containers" waarin radioactieve stof, een omtrek van de holte, zodat wordt verkregen een gelijkmatige bestraling van de de muren van de site, de specifieke plaats van de verwachte uitkomst van de tumor. Tegelijkertijd activiteiten verrichten maar bescherming tegen ioniserende straling van botweefsel, met name ethmoid plaat en de oogbol door het plaatsen tussen de stralingsbron plaatjes svintsovannoy rubber. De filamenten die radioactieve hulpstukken bevestigen, worden via de gemeenschappelijke neuspassage naar buiten gebracht en met een hechtpleister op het gezicht bevestigd.

Volgens verschillende auteurs worden gemiddeld in 30% van de gevallen gunstige resultaten met een dergelijke gecombineerde behandeling waargenomen. In andere gevallen zijn er terugvallen, voornamelijk op het gebied van het traliewerk, oogkas, schedelbasis, pterygopalous gebied, diepe delen van de zachte gezichtsweefsels, enz.

Complicaties van radiotherapie omvatten ernstige necrose van het botweefsel, letsels van orbitale organen, secundaire purulente complicaties in het massale verval van de tumor, enz.

Welke prognose zijn de kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus?

Kwaadaardige tumoren van de maxillaire sinus hebben een gevarieerde prognose. Hij speelt een belangrijke rol bij het bepalen van de tactiek van de behandeling en het evalueren van zijn beoogde resultaat. Een correct geconstrueerde prognose is gebaseerd op de volgende criteria.

Morfologische structuur van de tumor: lymfoblastoom, embryonaal type sarcoom, het vaakst waargenomen bij kinderen, wordt gekenmerkt door een extreem snelle ontwikkeling en eindigt in de meeste gevallen in de dood van de patiënt. Andere typen tumoren met een langzamere ontwikkeling met hun vroege herkenning, tijdige radicale chirurgische en bestralingsbehandeling kunnen resulteren in herstel.