Sepsis van pasgeborenen

Neonatale sepsis - gegeneraliseerde vorm Pyo-inflammatoire infecties veroorzaakt door pathogene bacteriële microflora, pathogenese die wordt geassocieerd met een disfunctie van het immuunsysteem (voornamelijk fagocytische) met onvoldoende ontwikkeling van systemische ontstekingsreactie (SVR) in reactie op een eerste septische focus.

Systemische ontstekingsreactie is een algemene biologische niet-specifieke immunocytologische reactie van een organisme als reactie op de werking van een schadelijke endogene of exogene factor. In het geval van infectie komt CBP voor als reactie op de primaire purulent-inflammatoire focus. Voor SVR kenmerkende snelle toename van pro-inflammatoire producten (meestal) en ontstekingsremmende (in mindere mate) cytokinen oneigenlijk beschadiging factor die apoptose en necrose induceert, waardoor een schadelijk effect op het organisme SVR.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologie van neonatale sepsis

In de binnenlandse literatuur zijn er geen betrouwbare gegevens over de incidentie van infecties bij pasgeborenen, wat grotendeels te wijten is aan het ontbreken van algemeen aanvaarde diagnostische criteria voor diagnose. Volgens buitenlandse gegevens is de frequentie van septische toestanden bij pasgeborenen 0,1-0,8%. Een bijzonder contingent van patiënten is het aantal kinderen dat op intensive care-eenheden (ICU) verblijft, evenals voortijdige pasgeborenen, waaronder de incidentie van deze ziekte gemiddeld 14%.

In de structuur van neonatale sterfte is de septische toestand gemiddeld 4-5 per 1.000 levendgeborenen. De sterftecijfers van een bloedinfectie zijn ook vrij stabiel en zijn 30-40%.

[7], [8], [9], [10],

Wat veroorzaakt sepsis bij pasgeborenen?

De septische toestand is uitsluitend te wijten aan de voorwaardelijk pathogene microflora. In een aantal gevallen, bijvoorbeeld in de immunodeficiëntie van een pasgeborene, kan een bloedinfectie een integraal onderdeel zijn van een gegeneraliseerde gemengde infectie-virale-bacteriële, bacteriële schimmel, enz.

De oorzaak van deze ziekte bij kinderen kan meer dan 40 opportunistische pathogenen worden, maar vaker dan bloed infectie door streptokokken, stafylokokken, E. Coli, Klebsiella en andere Gram-negatieve bacteriën en anaërobe.

De etiologische structuur van neonatale sepsis hangt af van het tijdstip van infectie van de foetus en de pasgeborene.

Vroege (aangeboren) neonatale septische conditie vaak veroorzaakt door Gram-positieve coccen S. Agalacticae van groep B streptokokken Dit organisme kan een oorzaak van prenatale intranalnogo en infectie van de foetus;

De meest waarschijnlijke etiologie van vroege neonatale sepsis, afhankelijk van het tijdstip van infectie van de foetus en de pasgeborene

Tijd van infectie	Waarschijnlijk pathogeen
Antenatale periode	S. Agalacticae E. Coli (zelden)
Intranatale periode	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Postnatale periode	S. Aureus et epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli en andere leden van de familie van darm-gramnegatieve bacillen veroorzaken een significant lagere infectie van de foetus.

Late neonatale neonatale sepsis treedt meestal op als gevolg van postnatale infectie. De belangrijkste pathogenen zijn E. Coli, S. Aureus en Klebsiella pneumoniae; Groep B streptokokken zijn zeldzaam. Verhoogt het belang van groep A streptokokken, pseudomonaden en enterokokken.

In de structuur van gramnegatieve pathogenen van deze ziekte, die ongeveer 40% bedroegen, zijn er de afgelopen 10 jaar enkele veranderingen geweest. De rol van Pseudomonas spp. Klebsiella spp. En Enterobacter spp. In de regel veroorzaken deze ziekteverwekkers bloedinfecties bij IC-patiënten die op kunstmatige beademing van de longen (IVL) en parenterale voeding, chirurgische patiënten.

Op postnatale morbiditeit oorzaakgericht structuur wordt sterk beïnvloed door de primaire lokalisatie septische focus. Bijvoorbeeld, bij de etiologie van umbilical type infectie de belangrijke rol van stafylokokken en E. Coli en bij de etiologie van cutane en rinokonyunktivalnogo septische condities - stafylokokken en ß-hemolytische streptokokken groep A. Het spectrum van ziekteverwekkers van nosocomiale infecties infecties afhankelijk van de ingangspoort. Bijvoorbeeld, wanneer de catheterisatie septische omstandigheden de overheersende rol van staphylococcus of gemengde gegeneraliseerde infectie veroorzaakt door staphylococcus associatie met schimmels van het geslacht Candida. Bij een abdominale ziekenhuisinfectie worden enterobacteriën, anaëroben vaak geïsoleerd.

De meest waarschijnlijke oorzaak van neonatale sepsis, afhankelijk van de lokalisatie van de primaire focus van infectie

Lokalisatie van de primaire focus	De meest waarschijnlijke pathogenen
Navelstreng wond	S. Aureus en E. Coli epidermidis
Licht	K. Pneumoniae S. Aureus et epidermidis Ps. Aeruginosa (met mechanische ventilatie) Acinetobacter spp. (met mechanische ventilatie)
Ingewanden	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Buikholte (na chirurgische ingrepen)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa anaeroob
Huid, rhinoconjunctivale gebied	S. Epidermidis en aureus S. Pyogenes en viridans
Oropharynx en nasopharynx, middenoor	S. Epidermidis en aureus S. Pyogenes en viridans E. Coli
Urinewegen	E. Coli en andere soorten van de Enterobacteriaceae-familie Enterococcus spp.
Veneus bed (na intraveneuze kathetertoepassing)	S. Aureus et epidermidis

De etiologie van algemene infecties bij immuungecompromitteerde patiënten (met inbegrip van een diep onrijpe pasgeborene) heeft ook een aantal functies en is afhankelijk van de aard van het immuunsysteem (verworven immuunsysteem dysfunctie, secundaire immuundeficiëntie, drug immunosuppressie, aangeboren, erfelijke of verworven neutropenie, primaire immuundeficiënties en HIV ). Het is niet altijd een infectie die zich tegen een dergelijke achtergrond ontwikkelt, het is precies de sepsis van pasgeborenen.

Pathogenese van neonatale sepsis

Het startmoment van de ziekte is de aanwezigheid van een primaire etterende focus op de achtergrond van het initiële falen van anti-infectieuze bescherming. In deze situatie leidt massieve microbiële contaminatie, die de mogelijkheden van antimicrobiële bescherming overtreft, tot de doorbraak van de infectieuze oorsprong in de systemische bloedstroom van de patiënt (bacteriëmie).

De meest waarschijnlijke pathogenen van gegeneraliseerde infecties bij immunodeficiëntie bij zuigelingen

De aard van immunodeficiëntie	De meest waarschijnlijke pathogenen
Secundaire immuunfunctiestoornissen, waaronder gestoorde onvolgroeidheid van de zwangerschap	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Foto's Candida
Immunosuppressie van geneesmiddelen	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Paddestoelen van het geslacht Aspergillus en Candida
Neutropenie	S. Aureus E. Coli Paddenstoelen van het geslacht Candida
SPID	Opportunistische microflora (schimmels, mycobacteriën, cytomegalovirus, etc.)
Primaire immunodeficiënties	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis Hemolytische streptokokken van groep A

Bacteremie en antigenemie toxemia leiden tot een cascade van beschermende systemen van het lichaam - SVR, en activeert het immuunsysteem mediatoren, eiwitten, acute fase van ontsteking, bloedstolling en anticoagulantia systeem kallekriinovuyu-kininesysteem het complementsysteem etc. De systemische reactie van het organisme op infectie kind te breken in de bloedbaan een belangrijke rol wordt gespeeld door neutrofiele granulocyten, het bepalen van de geschiktheid van de werking van andere cellen en systemen van het lichaam. Neutrofiele granulocyten bezitten hoge effector potentieel en vrijwel direct reageren op veranderingen in de weefsels en cellen van het lichaam, kunnen het metabolisme snel veranderen in reactie op een stimulus, tot de ontwikkeling van "respiratory burst" en secretoire degranulatie de afgifte van bactericide enzymen genereren toxische zuurstofradicalen. Deze cellen synthetiseren niet alleen ontstekingsmediatoren componenten coagulatie en fibrinolyse systemen, maar ook biologisch actieve stoffen die celgroei stimuleren. Neutrofiele granulocyten kunnen samenwerken met de inflammatoire cascade humorale systemen van het organisme. De omvang van bacteriedodende en cytotoxiciteit ook in hoge mate afhangen van de activiteit van neutrofielen. Kationische peptiden van deze cellen ( "peptide antibiotica," defensines) zijn germicide, fungicide en antivirale activiteit.

In aanvulling op het bovenstaande, neutrofielen spelen de rol van fagocyten. Het belang van fagocytose door neutrofielen en macrofagen uitgevoerd aanzienlijk verschillen - de werkelijke fagocytose wordt uitgevoerd macrofagen. Neutrofielen fagocytose, maar het is intensiever dan die van de mononucleaire cellen, veroorzaakt door andere biochemische processen, omdat de taak die ze hebben is anders. De belangrijkste functie van neutrofielen - de initiatie van de ontstekingsreactie. Biologisch actieve stoffen uitgescheiden neutrofiele granulocyten hebben proinflammatoire oriëntatie; waaronder onderscheiden cytokinen werken op plaatsen van acute inflammatie (IL-8, IL-1, tumor necrosis factor, granulocyt macrofaag kolonie-stimulerende factor en granulocyt kolonie stimulerende factor) en betrokken bij de chronische ontsteking verordening (IL-6, gamma-interferon, transformerende groeifactor groei). Neutrofielen synthetiseren uiteenlopende oppervlak hechtende moleculen waarmee zij interactie aangaan met vasculaire endotheliale cellen van het immuunsysteem, weefsels en organen. Als gevolg daarvan is de adhesie van neutrofielen zich de gevoeligheid voor cytokines en andere bemiddelaars, die hen in staat stelt om adequaat te reageren op veranderingen in de weefsels en organen te veranderen. De cytotoxiciteit van neutrofielen aanzienlijk hoger dan die van de killer lymfoïde cellen (T-lymfocyten) en natural killer (NK) cellen. Factoren neutrofielen cytotoxiciteit gericht op de kernstructuur van de doelcellen, de structuurelementen van het genetische systeem van de geabsorbeerde vernietiging object genoom met de factoren induceren van apoptose (FIA). Cellen die apoptose ondergaan, fagocytose en de doelen snel vernietigd.

Neutrofielen actief fagocytose micro-organismen niet de zorg over de waarheid van de spijsvertering, stoten aanzienlijke hoeveelheden extracellulaire ruimte van het FIA, zo snel mogelijk om schade aan het genetisch apparaat van pathogenen maken. Het effect van de afgifte van de inhoud van neutrofiele korrels op de ontstekingsprocessen is enorm. Inhoud neutrofiele granules induceert trombocytenaggregatie, productie van histamine, serotonine, proteasen, derivaten van arachidonzuur, activatoren, bloedstolling, complement, kinine-systeem kallekreinovoy, etc .. FIA neutrofielen destructieve voor de cellen vanwege oorzaak vernietiging van nucleoproteïne complexen genoom.

Aldus initiëren in de omstandigheden van het infectieuze proces, neutrofielen CBP, deelnemen aan de presentatie van het pathogeenantigeen om een specifieke immuunrespons van het organisme te activeren. Met overmatige activering van neutrofielen, is hun cytotoxische effect niet beperkt tot vreemde cellen, zich realiserend in relatie tot hun eigen cellen en lichaamsweefsels.

Overmatige SVR ligt ten grondslag aan de hyperactivering van het hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem, dat normaal gesproken een adequate reactie van het lichaam op stress verschaft. Activering van dit systeem leidt tot de afgifte van ACTH en een toename van het gehalte aan cortisol in het bloed. Excessieve activering van het hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem bij septische shock, het snelle verloop van de ziekte leidt tot een onvoldoende respons op de afgifte van ACTH. Daarnaast wordt de functionele activiteit van de schildklier aanzienlijk verminderd, wat gepaard gaat met een vertraging van het oxidatieve metabolisme, wat de adaptieve mogelijkheden van het lichaam van de pasgeborene beperkt. In ernstige septische toestand (fulminant beloop, septische shock), heeft een aantal patiënten een gehalte aan somatotroop hormoon (STH). Een laag STH-gehalte in omstandigheden van basale hypercortisolamie bevordert de snelle ontwikkeling van necrotische processen (STG remt het ontstekingsproces).

Een andere manifestatie van ontoereikende SVR is ongecontroleerde activering van het stollingssysteem van bloed, in omstandigheden van toenemende depressie van fibrinolyse, die onvermijdelijk leidt tot trombocytopathie en coagulopathie van consumptie.

Aldus SVR geïnduceerd door excessieve activatie van perifeer bloed neutrofielen, activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem en het hemostatische systeem, ten grondslag aan de vorming van multi-orgaanfalen, wat leidt tot diepgaande homeostase aandoeningen, soms onverenigbaar is met het leven.

Voor mononucleaire cellen zijn neutrofielen helpercellen. De belangrijkste rol van monocyten en macrofagen is echte fagocytose met verdere zorgvuldige digestie van neutrofiel-gedilateerde deeltjes van doelwitcellen, neutrofielen zelf en inflammatoire celdendrieten. Fagocytose, uitgevoerd door macrofagen, helpt de ontstekingsprocessen en de genezing van beschadigde weefsels te onderdrukken.

De vorming van mediator reactie op bacteriële infectie van de onderliggende SVR syndroom - een genetisch gecontroleerde werkwijze die cel receptoren die verschillende structuren van microbiële oorsprong, en het induceren van expressie van specifieke factoren herkennen weerstand omvat.

Syndroom CBP ligt ten grondslag aan progressieve orgaanstoornissen, waarbij in sommige gevallen de mate van orgaanfalen wordt bereikt. Voor de pathogenese van de septische toestand zijn de snelle ontwikkeling van polyorganische insufficiëntie en diepe homeostatische aandoeningen kenmerkend. Een van de tekenen van een verminderde homeostase in het bloed infectie - ernstige proliferatie van pathogene microflora, welke randvoorwaarden schept voor het ontstaan van nieuwe besmettelijke foci en meer besmettelijk translocatie in de systemische circulatie. Momenteel populair concept waarbij homeostase aandoeningen blootstelling aan bloed of lipopolysaccharide endotoxine complex endotoxine van Gram-negatieve bacteriën, snelle kolonisatie van de bovenste delen van de dunne darm in een weefselhypoxie. Endotoxine versterkt CBP aanzienlijk, veroorzaakt verstoringen van homeostase, ongevoelig voor de behandeling van hypotensie. De invoer van antigenen in de bloedbaan leidt tot desorganisatie van de chaos van de CBP-bemiddelaar. Antigene overbelasting - de oorzaak van ernstige immunosuppressie in een bacteremia en verminderde microcirculatie, bevordert de vorming van metastatische foci purulente ondersteunen SVR toksinemiyu en antigenemie. Verstoring van SVR is de basis voor de ontwikkeling van septische shock.

Symptomen van neonatale sepsis

Symptomen van neonatale sepsis, ongeacht de vorm (of pyosepticemia sepsis) kenmerk ernst algemene toestand van de pasgeborene. Uitgedrukt schending van thermoregulatie (in term pasgeborenen volwassen Morfofunktcionalnyj - koorts, voorbarig, kinderen met ondergewicht, belast met premorbid achtergrond - progressive hypothermie), verminderde functionele status van het centrale zenuwstelsel (progressive depressie). Gekenmerkt door een vies-bleke of grijsachtige huid met icterus en bloedingen, gebieden van sclera. Het marmering van de huid wordt uitgedrukt, acrocyanosis is mogelijk. Vroeg is er en geelzucht snel opgebouwd. Vaak ontwikkelt een gemeenschappelijk oedeemsyndroom. Een neiging tot spontane bloeding is kenmerkend. De gelaatstrekken zijn vaak puntig.

Ademhalingsfalen ontwikkelt zich zonder inflammatoire veranderingen op het röntgenogram, hartbeschadiging komt vaak voor als een soort toxische cardiopathie, vergezeld door de ontwikkeling van acuut hartfalen. Gekenmerkt door een toename van de milt en lever grootte, opgeblazen gevoel, uitgedrukt aderstelsel van de voorste abdominale wand, vaak waargenomen regurgitatie, braken en anorexia, disfunctie van het maagdarmkanaal tot enteroparesis. Typisch, het gebrek aan gewichtstoename, de vorming van hypotrofie.

Voor prematuren meestal subacute deze ziekte aandoeningen van het Respiratory Syndrome (dyspneu met periodes bradypnee of apneu), bradycardie reflex zuigen stoornissen, neiging tot onderkoeling. De bovenstaande symptomen van neonatale sepsis weerspiegelen verschillende graden van ontwikkeling van meervoudig orgaanfalen. De meest typische syndromen van meervoudig orgaanfalen bij bloedinfecties, evenals de veranderingen die kenmerkend zijn voor hen, gevonden in laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden, zijn weergegeven in de tabel.

Primaire septische haard

Zoals hierboven opgemerkt, is het bij het bestuderen van het klinische beeld van de ziekte met late sepsis van pasgeborenen in de meeste gevallen mogelijk om een primaire septische focus te detecteren.

Na de introductie van de primaire chirurgische behandeling van de navelstreng nam de incidentie van omphalitis af; Momenteel komen deze ziekten in niet meer dan een derde van de gevallen voor. Tegen deze achtergrond nam de incidentie van pulmonaire (tot 20-25%) en intestinale septische toestand (niet minder dan 20%) significant toe. Andere lokalisaties van de primaire focus komen veel minder vaak voor en overschrijden 2-6% niet. In sommige gevallen kan de toegangspoort van de infectie niet worden vastgesteld. Dit geldt met name voor kinderen met een kleine zwangerschapsduur, bij wie de veranderingsprocessen slecht zijn uitgedrukt.

Klinische en laboratoriumcriteria van orgaanfalen in de septische toestand (Balk R. Et al., 2001, in wijziging)

Lokalisatie van laesies	Klinische criteria	Laboratoriumindicatoren
Respiratoire systeem	Tachypnoe, orthopneu, cyanose, IVL met of zonder positieve eind-expiratoire druk (PEP)	PaO2 <70 mmHg. SaO2 <90%. Veranderingen in de zuur-base staat
Niertjes	Oligurie, anurie, oedeem syndroom	Toename van creatinine en ureum niveaus
De lever	Verhoogde levergrootte, geelzucht	Hyperbilirubinemie (bij pasgeborenen als gevolg van een toename van de indirecte fractie). Verhoogde ACT, ALT, LDH. De heer ipoproteinemiya
Cardio vasculaire systeem	Tachycardie, hypotensie, uitbreiding van de hartgrenzen, neiging tot bradycardie, de behoefte aan hemodynamische ondersteuning	Verandering in centrale veneuze druk, pulmonale slagaderwig. Reductie van de ejectiefractie. Verminderde cardiale output
Hemostase- systeem	Bloeden, necrose	Trombocytopenie. Prothrombin-tijdverlenging of APTT. Tekenen van DIC-syndroom
Gastro intestinaal kanaal	Intestinale parese, braken, regurgitatie, ontlasting, onmogelijkheid van enterale voeding	Disʙioz
Endocriene systeem	Bijnierinsufficiëntie, hypothyreoïdie van de schildklier	Vermindering van cortisol. Vermindering van het gehalte aan triiodothyronine en thyroxine bij een normale concentratie van het schildklierstimulerend hormoon
Het immuunsysteem systeem	Splenomegalie, toevallige involutie van de thymus, nosocomiale infectie	Leukocytose, leukopenie, lymfopenie. De neutrofielenindex (NI)> 0,3. Verhoog het gehalte aan C-reactief proteïne. Overtreding van de verhouding van subpopulaties van lymfocyten. Overtreding van de spijsverteringsfunctie van fagocyten. Disimmunoglobulinemiya
Het zenuwstelsel systeem	Remming of excitatie van CNS-functies, convulsies	Verhoging van het eiwitniveau in de hersenvocht met normale cytosis. Toename van CSF-druk

Bloedvergiftiging

Septicemie wordt klinisch gekenmerkt door de ontwikkeling van toxicose en meervoudig orgaanfalen in de achtergrond van de primaire purulente inflammatoire focus. Voor aangeboren vroege septikemie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van geïsoleerde symptomen van infectieuze toxicose en orgaanfalen bij afwezigheid van een primaire purulente focus.

Pyosepticemia

Septicopyemia wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een of meer foci die de kenmerken van het ziektebeeld en het verloop van de ziekte bepalen. Onder de metastatische foci van sepsis neonatale meningitis bezet de eerste plaats (meer dan de helft van de gevallen), de tweede en derde - osteomyelitis en abscessed longontsteking. Andere lokalisatie piemicheskih brandpunten (nieren en lever abcessen, septische artritis, mediastinitis, Panophthalmitis, Flegmone van de maagwand, darmen en anderen.) Zijn veel minder vaak voor, bij elkaar die samen niet meer dan 10% van alle gevallen van neonatale sepsis.

Septische shock

Septische shock, volgens verschillende auteurs, wordt waargenomen bij 10-15% van de neonatale sepsis, met dezelfde frequentie van bloedvergiftiging en septicopyemie. In 80-85% van de gevallen ontwikkelt zich septische shock in een septische toestand veroorzaakt door gramnegatieve bacillen. Kokkov etiologie van de ziekte leidt minder vaak tot de ontwikkeling van shock. De uitzondering is streptokok B en enterokokken (70-80%). Sterfte in de ontwikkeling van septische shock is meer dan 40%.

Het klinische beeld van septische shock bij kinderen wordt gekenmerkt door snelle en soms katastrofisch toename van de ernst van de aandoening vordert onderkoeling, bleke huid, depressie ongeconditioneerd reflexen, tachycardie en bradycardie, het verhogen van kortademigheid zonder infiltrative veranderingen op röntgenfoto van de longen, bloeden uit de injectieplaats, petechiën huiduitslag of bloeden met slijmvliezen, pastovnost of wallen van weefsels. Mogelijk een excoxisch effect op de achtergrond van zwelling van weefsels en organen, in het bijzonder parenchym.

Het meest kenmerkende teken is de toenemende arteriële hypotensie, ongevoelig voor de introductie van adrenomimetica. De shock wordt ook gekenmerkt door de ontwikkeling van het syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DVS) met trombocytopenie en consumptiecoagulopathie, depressie van fibrinolyse. Naast bloeding vormt zich snel meerdere necrose, waaronder de wanden van de dunne darm, corticale delen van de nieren, het hart, de hersenen en andere organen, wat de ernst van de toestand van de patiënt bepaalt.

Shock gaat gepaard met ernstige hormonale disfunctie in de vorm van hypercortisolemie, een daling van de concentratie van schildklierhormonen, schildklierstimulerende en groeihormonen van de hypofyse, hyperinsulinisme. Met shock zijn er uitgesproken schendingen van bijna alle cascade mechanismen van homeostase regulatie, inclusief systemische mediator respons van het organisme, het verwerven van het karakter van "mediator chaos".

De loop en de uitkomst van neonatale sepsis

Sepsis van pasgeborenen wordt toegeschreven aan acyclische infectieziekten; zonder behandeling of met inadequate therapie leidt de aandoening bijna altijd tot de dood.

De ontwikkeling van septische shock bij het begin van de ziekte kan leiden tot een bliksemsnelle septische toestand met catastrofale verslechtering van de aandoening, meervoudig orgaanfalen en symptomen van het DIC-syndroom. De dodelijke afloop vindt plaats binnen 3-5 dagen na de ziekte. Sepsis van pasgeborenen treedt razendsnel op in ongeveer 15% van de gevallen, bij chirurgische patiënten en bij ziekenhuisbloedinfectie, bereikt de frequentie van ontwikkeling van deze vorm 20-25%.

In de formule van bloed tijdens de ziekte fulminant uitgesproken neiging tot leukopenie, een verschuiving naar links leukocyten, neutrofielen toename index (NI), absolute lymfopenie en trombocytopenie, aneozinofiliya, monocytose. De vermelde wijzigingen zijn typisch voor zware SVR.

Als er aan het begin van de ziekte geen septische shock is of als het is gestopt om gestopt te worden, is er een acuut beloop van de ziekte, waarvan de duur tot 8 weken is. Deze variant van het beloop van deze ziekte wordt in 80% van de gevallen waargenomen. Dodelijke afloop kan optreden op de 3-4e week van de ziekte door ernstig falen van meerdere organen, onverenigbaar met het leven.

De periode van acute manifestatie van infectie tot 14 dagen, dan komt herstellende periode waarvoor het uitsterven kenmerkende symptomen van toxicose, geleidelijke herstel van de functionele activiteit van individuele organen en systemen, sanitaire voorzieningen van metastatische haarden. Geconserveerde splenomegalie, bleekheid, labiliteit van de centrale en autonome zenuwstelsel, krop huid en slijmvliezen, ondergewicht tot hypotrofie I-III graden.

Gedurende deze periode, gekenmerkt door een afname van de weerstand van het lichaam, is er een hoog risico op superinfectie van bacteriële, schimmel- of virale etiologie. Vaak is de bron van superinfectie - de snelle proliferatie van de microflora van de darmen van de baby; en mogelijk nosocomiale infectie.

Hematologisch beeld in de acute periode van de septische toestand: gemarkeerde leukocytose (minder vaak - normale indices of leukopenie), verschuiving van de leukocytformule naar links, toename van HI. Mogelijke trombocytopenie, eosinopenie, lymfopenie, de neiging tot monocytose.

In de herstelperiode ontwikkelt zich anemie van een herverdelende aard, milde monocytose. Neutrofilie in een derde van de gevallen wordt vervangen door neutropenie. De neiging tot eosinofilie is kenmerkend. In het perifere bloed kunnen basofielen en plasmacellen worden gedetecteerd.

Classificatie van neonatale sepsis

De algemeen aanvaarde klinische classificatie van neonatale sepsis is momenteel niet beschikbaar. De laatste klinische classificatie van deze ziekte in Rusland werd meer dan 15 jaar geleden gepubliceerd en voldoet niet aan de moderne vereisten. In de Internationale Classificatie van Ziekten X-herziening (ICD-10), die de diagnosecode voor statistieken definieert, is de "bacteriële sepsis van de pasgeborene", code P36, geïdentificeerd.

In tegenstelling tot de codeerclassificatie moet bij het samenstellen van een klinische classificatie van de ziekte rekening worden gehouden met de tijd en de voorwaarden voor het optreden van een bloedinfectie - ontwikkeld vóór de geboorte van het kind, na de geboorte; lokalisatie van de toegangspoorten en / of primaire septische focus, klinische kenmerken van de ziekte. Deze parameters karakteriseren het etiologische spectrum van de ziekte, de omvang en aard van therapeutische, preventieve en anti-epidemische maatregelen. Het zijn deze parameters die nuttig zijn bij de classificatie van neonatale sepsis.

Door ontwikkelingstijd:

• vroege neonatale;
• laat neonataal.

Door lokalisatie van de toegangspoort (primaire septische focus):

• navel;
• pulmonale;
• de huid;
• rinofaringealny;
• rinokonyunktivalny;
• otogenny;
• urogennыy;
• abdominalьnый;
• katheter;
• een ander. 

Volgens de klinische vorm:

• bloedvergiftiging; pyosepticemia.

Door de aanwezigheid van symptomen van meervoudig orgaanfalen:

• septische shock;
• acute longinsufficiëntie;
• acuut hartfalen;
• acute nierinsufficiëntie;
• acute darmobstructie;
• acute bijnierinsufficiëntie;
• oedema van de hersenen;
• secundaire immune disfunctie;

DIC.

Wanneer antenatale of intranatale infectie van de foetus met een klinische manifestatie van de ziekte in de eerste 6 dagen van het leven van het kind, is het gebruikelijk om te praten over vroege sepsis van pasgeborenen. De kenmerken ervan: intra-uteriene infectie, de afwezigheid van een primaire infectieuze focus en het overwicht van de klinische vorm zonder metastatische piemic foci (septikemie).

In de klinische manifestatie van neonatale sepsis op de 6e-7e dag van het leven en later is het gebruikelijk om te praten over de late neonatale septische toestand. De functie ervan is postnatale infectie. In dit geval is de primaire focus van infectie meestal aanwezig, en de ziekte komt in tweederde van de gevallen voor in de vorm van septicopyemia.

De bovenstaande klinische classificatie van de neonatale septische toestand hangt nauw samen met het spectrum van de meest waarschijnlijke pathogenen, waarvan kennis uiterst belangrijk is voor de rationele keuze van primaire antibiotische therapie. Het spectrum van mogelijke pathogenen varieert afhankelijk van de locatie van de toegangspoorten van de infectie en daarom moet deze parameter worden aangegeven in de klinische diagnose van een bloedinfectie. De lokalisatie van de toegangspoort heeft een bepaalde epidemiologische betekenis en is belangrijk voor de ontwikkeling van antiepidemische en preventieve maatregelen. Er zijn navelstreng-, huid-, otogenen-, rhinofaryngeale, urogenitale, katheter-, long-, buik- en andere minder voorkomende infectietypen.

Septikemie - klinische vorm van de ziekte, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van microben en / of hun toxinen in de bloedstroom van symptomen uitgedrukt op een achtergrond van besmettelijke toxiciteit, maar geen deel piemicheskih foci. Morfologisch en histologisch is het mogelijk om tekenen van microbiële betrokkenheid en myelosis van parenchymale organen te detecteren.

Septicopaemie is een klinische vorm van een bloedinfectie die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een of meer piemische, metastatische, purulent-inflammatoire foci. Criterium septikopieemii - hetzelfde type ziekteverwekker, geïsoleerd uit de brandpunten van ontsteking en bloed van de patiënt.

Het syndroom van orgaanfalen bepaalt de ernst en het resultaat van de ziekte en vereist een bepaalde behandeling. Daarom is het ook raadzaam om ze te isoleren in een klinische diagnose. Onder hen, vanwege de ernst van de prognose, verdient speciale aandacht een symptomatisch complex van septische (infectieus-toxische) shock.

Onder septische shock wordt verstaan de ontwikkeling van progressieve arteriële hypotensie, niet geassocieerd met hypovolemie, in aandoeningen van een infectieziekte. Ondanks de naam wordt septische shock niet als een voorspeller van een bloedinfectie beschouwd - de aandoening kan voorkomen bij andere ernstige infectieziekten (peritonitis, meningitis, longontsteking, enterocolitis).

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose van neonatale sepsis

Diagnose van neonatale sepsis bestaat uit verschillende stadia. Allereerst is het noodzakelijk om een diagnose van de septische toestand vast te stellen of te veronderstellen. De tweede fase is de etiologische diagnose van de ziekte. De derde fase is de beoordeling van schendingen van organen en systemen, verschuivingen in de homeostase.

Het eerste niveau van de diagnose is het moeilijkste - ondanks de vele jaren van studie van een bloed-infectie bij pediatrische patiënten is nog steeds geen algemeen aanvaarde klinische en laboratorium criteria voor de diagnose van aan de eisen van evidence-based medicine. Een van de redenen hiervoor is dat de patiënt geen primaire infectieuze focus heeft; het bevindt zich in het lichaam van de moeder of in de placenta. Daarnaast uitgesproken tekenen SVR kinderen in veel ernstige infectieziekten (respiratory distress syndrome, erfelijke aminoacidurie, etc.), en infectieuze (necrotiserende enterocolitis pasgeboren, abces, meningitis, etc.) natuur.

Op basis van het huidige inzicht in de diagnose van deze ziekte, moet de ziekte bij de pasgeborene gedurende de eerste 6 dagen van het leven worden aangenomen in de aanwezigheid van ernstige infectieuze toxicose en tekenen van CBP:

• langdurige (langer dan 3 dagen) koorts (> 37,5 ° С) of progressieve hypothermie (<36,2 ° С);
• hyperleukocytose in de eerste levensdagen 1-2> 30x10 ⁹, na 3-6 dagen van het leven -> 20x10 ⁹, bij kinderen ouder dan 7 levensdagen -> 15x10 ⁹ / l of leukopenie <4x10 ⁹ / l NO> 0,2 -0,3, trombocytopenie <100х10 ⁹ / l;
• toename van het gehalte aan C-reactief proteïne in het serum van meer dan 6 mg / l;
• toename van het gehalte aan procalcitonine in het bloedserum van meer dan 2 ng / ml;
• een toename van het gehalte aan IL-8 in het serum van meer dan 100 pg / ml.

De aanwezigheid van ten minste drie van de hierboven genoemde symptomen is een goede reden om een diagnose te stellen van een bloedinfectie en onmiddellijke benoeming van empirische antibacteriële therapie en de noodzakelijke therapeutische maatregelen.

Bij pasgeborenen die ouder zijn dan 6 dagen moet de diagnose van een septische aandoening worden gesteld in de aanwezigheid van een primaire infectieuze inflammatoire focus (geassocieerd met de omgeving) en ten minste drie van de vermelde tekenen van CBP. Aangezien de diagnose van een bloedinfectie tot op heden een klinische status heeft, is het raadzaam om binnen een periode van 5 tot 7 dagen deze achteraf te bevestigen of af te wijzen. De afwezigheid van een verband tussen de klinische symptomen van SVP en de infectie spreekt tegen de diagnose van "neonatale sepsis" en vereist verder diagnostisch zoeken.

De diagnose van septische toestand met zekerheid de aanwezigheid van de primaire set-inflammatoire focus van infectieuze of purulente metastatische foci met pathogeen geïsoleerd uit bloed ook voorzien dat ten minste drie attributen SVR.

Bacteremie wordt niet als een diagnostisch teken van de ziekte beschouwd; deze aandoening kan worden waargenomen bij elke infectieziekte met een bacteriële aard. Het vaststellen van bacteriëmie is belangrijk voor het bepalen van de etiologie en reden voor een rationele antibacteriële behandeling (de tweede fase van de diagnose). Naast de studie van hemocultuur omvat de etiologische diagnose van neonatale sepsis een microbiologische studie van de primaire en metastatische foci.

Microbiologisch onderzoek van de loci in contact met de omgeving (het bindvlies, slijmvlies van de neusholte en de mond, huid, urine, feces) en niet betrokken bij primaire purulente inflammatoire focus, kan niet worden gebruikt voor het vaststellen van een etiologische diagnose septische condities. Tegelijkertijd microbiologisch onderzoek van deze media wordt getoond aan de omvang en aard van dysbiosis beoordelen - permanente satellieten bloed infecties als gevolg van verminderd lichaamsgewicht immunologische reactiviteit patiënt (de derde fase van diagnose). De bovenstaande zijn de belangrijkste klinische, instrumentale en laboratorium kenmerken van multi-orgaanfalen, sepsis begeleidende pasgeborenen en bepaalt de uitkomst ervan. Monitoring van deze indicatoren is noodzakelijk voor de organisatie van een adequate behandeling van patiënten.

[16], [17], [18], [19],

Differentiële diagnose van neonatale sepsis

Differentiële diagnose van neonatale sepsis nodig met zware gelokaliseerde etterige ontstekingsziekten (purulent peritonitis, etterige mediastinitis, etterende en necrotiserende pneumonie, purulente meningitis, abces hematogene osteomyelitis, neonatale necrotiserende enterocolitis), ook optreedt bij CBP kenmerken. In tegenstelling tot de ziekte, de ziekte wordt gekenmerkt zulke nauwe verband tussen de aanwezigheid van purulente aandacht SVR en verschillende eigenschappen, en deze functies cupping kort na bijstelling haard. Niettemin de hoofdrichtingen en behandelingsprincipes van antibiotische therapie voor infecties van het bloed, en ernstige chronische ontstekingsziekten van bacteriële oorsprong zijn identiek.

Sepsis pasgeborenen moet onderscheiden worden van gegeneraliseerde (septische) vormen van bacteriële infecties veroorzaakt door ziekteverwekkers (salmonelloznaya pyosepticemia en sepsis, diffuse tuberculose, enz.). De juiste diagnose van deze ziekten bepaalt de aard en omvang van anti-epidemische maatregelen, de benoeming van specifieke antibiotische therapie. De basis van de differentiaaldiagnose is de epidemiologische anamnese en de gegevens van bacteriologisch en serologisch onderzoek van de materialen van de patiënt.

Bij de differentiële diagnose van deze ziekte en aangeboren gegeneraliseerde vormen van virale infecties (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, enz.) Bevestigd laatste blijkt immunocorrecting en specifieke antivirale therapie, die het gebruik van antibiotica. Voor dit doel wordt een immunocytologische studie uitgevoerd door de methode van polymerasekettingreactie (PCR) van bloed, liquor en urine, serologische testen.

Sepsis van de pasgeborene moet worden onderscheiden van gegeneraliseerd mycosen, in het bijzonder Candida, veel minder - met aspergillose, tot de benoeming van antischimmelmiddelen, beperking of opheffing van antibiotica te rechtvaardigen en te verfijnen tactiek immunocorrective behandeling. Differentiaaldiagnose is gebaseerd op de resultaten van een microscopisch en mycologisch onderzoek (zaaien op de Saburou-omgeving) van bloed, liquor en gescheiden piemic foci.

Bij pasgeborenen moet sepsis worden gedifferentieerd met een erfelijke pathologie van het aminozuurmetabolisme, vergezeld van alle tekenen van CBP, maar waarvoor geen antibiotische therapie vereist is. Wanneer genetische defecten van aminozuur metabolisme is snelle verslechtering van het kind kort na de geboorte, vordert kortademigheid, long-hart-en vaatziekten, depressie van het CZS, onderkoeling, leukopenie, trombocytopenie, anemie. Een onderscheidend kenmerk van de defecte uitwisselingsaminozuren - persistente intensieve metabole acidose, het is mogelijk dat een uitgesproken geur van de patiënt verschijnt. Het is niet uitgesloten bacteremie, die een ernstige dysbiose en een afname van de weerstand van het lichaam vertoont. De belangrijkste methode voor differentiële diagnose is een biochemische bloedtest (detectie van pathologische acidemie) in combinatie met niet-geneesbare metabole acidose.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandeling van neonatale sepsis

Behandeling van neonatale sepsis moet de volgende gelijktijdige activiteiten omvatten:

1. etiologische therapie - invloed op de veroorzaker van de ziekte, inclusief lokale behandeling gericht op sanatie van primaire en metastatische foci, systemische antibacteriële behandeling en correctie van aandoeningen van de biocenose van de huid en slijmvliezen;
2. pathogenetische therapie - de impact op het lichaam van de patiënt, inclusief behandeling gericht op het corrigeren van de schendingen van de homeostase, inclusief immuunreacties.

Etiologische behandeling van neonatale sepsis

Antibacteriële behandeling is de hoofdmethode voor etiologische behandeling van de septische toestand. Als er een verdenking is van sepsis van pasgeborenen, worden in de overgrote meerderheid van de gevallen antibiotica empirisch voorgeschreven, op basis van de aanname van het meest waarschijnlijke spectrum van mogelijke veroorzakers van infectie bij deze patiënt.

Algemene bepalingen voor de selectie van antibacteriële therapie:

1. De keuze van drugs aan het begin van de behandeling (tot de etiologie van de ziekte te verduidelijken) wordt uitgevoerd, afhankelijk van het tijdstip van optreden (aangeboren, postnatale), het optreden condities (gemeenschap verworven, ziekenhuis - in een therapeutische of chirurgische afdeling, ICU), ter plaatse van de primaire septische focus.
2. Geneesmiddelen naar keuze bij empirische therapie worden als antibiotica beschouwd in de vorm van een combinatie van antibacteriële geneesmiddelen met een bactericide werking, werkzaam tegen potentieel mogelijke veroorzakers van deze ziekte (de-escalatieprincipe). Bij het verhelderen van de aard van microflora, de gevoeligheid ervan, wordt antibacteriële behandeling gecorrigeerd door het medicijn te veranderen, over te schakelen op monotherapie of preparaten met een beperkt werkingsspectrum.
3. Bij het kiezen van antibiotica, moet de voorkeur worden gegeven aan systemische geneesmiddelen die de biologische barrières van het lichaam binnendringen en een voldoende therapeutische concentratie in cerebrospinale vloeistof, hersenstof en andere weefsels (bot, long, enz.) Creëren.
4. In alle gevallen is het wenselijk om de minst toxische antibiotica voor te schrijven, gezien de aard van orgaanschade, waarbij een scherpe toename van de endotoxineconcentratie in het bloed wordt vermeden, wat het risico op shock vermindert.
5. Voorkeurspreparaten met de mogelijkheid van intraveneuze toediening.

Het programma van empirische antibacteriële behandeling van neonatale sepsis

Kenmerken van de septische toestand	Drugs naar keuze	Alternatieve medicijnen
Vroeg	Ampicilline + aminoglikozidı	Derde generatie cefalosporinen + aminoglycosiden
Navel-	Aminopenicillinen of oxacilline + aminoglycosiden. Derde generatie cefalosporinen (ceftriaxon, cefotaxime) + aminoglycosiden	Karbapenemы. Glikopeptidы. Linezolid
Cutaan , rhinopharyngeal	Aminopenicillinen + aminoglycosiden. Tweede generatie cefalosporinen + aminoglycosiden	Glikopeptidы. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogenic	Derde generatie cefalosporinen (ceftriaxon, cefotaxime) + aminoglycosiden	Glikopeptidы. Linezolid
Darm	Cephalosporines III en IV generatie + aminoglycosiden. Met remmers beschermde aminopenicillinen + aminoglycosiden	Carbapenems. aminoglycosiden
Urogennыy	Cephalosporins III- en IV-generaties. Aminoglycosiden	Carbapenems
Iatrogeen abdominaal	Derde generatie cefalosporinen (ceftazidim, cefoperazon / sulbactam) + aminoglycosiden. Door inhibitor beschermde carbonzuren + aminoglycosiden	Karʙapenemы. metronidazol
Tegen neutropenie	Derde generatie cefalosporinen + aminoglycosiden. glycopeptiden	Karbapenemы. Glikopeptidы
Tegen de achtergrond van door geneesmiddelen geïnduceerde immunosuppressie	Cefalosporinen III of IV generatie + aminoglycosiden. Glycopeptiden	Carbapenems. Linezolid. Inhibitor-beschermde carboxypepenicillines
Iatrogene katheterisatie, pulmonaal (IVL-geassocieerd)	Cephalosporines van de derde generatie met antisignogeen effect + aminoglycosiden. Door inhibitor beschermde carbonzuren + aminoglycosiden. Glycopeptides + aminoglycosamide. Derde generatie cefalosporinen (ceftazidim, cefoperazon / sulbactam) + aminoglycosiden. Door inhibitor beschermde carbonzuren + aminoglycosiden	Karʙapenemы. Linezolid. Glikopeptidы. Metronidazol. Linkozamidы

Tot op heden is er geen universeel antimicrobieel geneesmiddel, een combinatie van geneesmiddelen of een behandelingsschema, met dezelfde werkzaamheid die elke pasgeborene geneest. Er zijn alleen aanbevolen schema's voor het selecteren van antibacteriële geneesmiddelen. Rationele keuze van geneesmiddelen hangt in beide gevallen af van de individuele kenmerken van de patiënt, regionale gegevens over de meest waarschijnlijke pathogenen, hun gevoeligheid voor antibiotica.

Observatie van een ziek kind tijdens de periode van antibacteriële behandeling omvat de volgende parameters:

• Beoordeling van de algehele effectiviteit van antibioticatherapie;
• beoordeling van de effectiviteit van sanering van primaire en gemetastaseerde foci, de zoektocht naar nieuw opduikende purulente foci;
• beheersing van het effect van antibioticatherapie op de biocenose van de belangrijkste loci van het lichaam en de correctie daarvan;
• beheersing van mogelijke toxische en ongewenste effecten, hun preventie en behandeling.

Antibacteriële therapie wordt als effectief beschouwd, waartegen de stabilisatie of verbetering van de toestand van de patiënt binnen 48 uur plaatsvindt.

Ondoeltreffende behandeling wordt overwogen, tegen de achtergrond waarvan binnen 48 uur de ernst van de aandoening en orgaanfalen toeneemt; Inefficiëntie van therapie is de basis voor het overschakelen naar een alternatief behandelingsregime.

Bij sepsis van pasgeborenen veroorzaakt door een gramnegatieve microflora kan een effectieve antibioticumtherapie de oorzaak zijn van verslechtering van de toestand van de patiënt als gevolg van de afgifte van endotoxine uit de afstervende bacteriën. In dit opzicht, bij het kiezen van antibiotica moeten de voorkeur medicijnen die geen significante inname van endotoxine in de bloedbaan veroorzaken. Antibacteriële behandeling wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van adequate ontgifting, waaronder infusietherapie en intraveneus immunoglobuline, verrijkt (pentaglobine).

De duur van succesvolle antibacteriële therapie is ten minste 3-4 weken, met uitzondering van aminoglycosiden, de duur van de behandeling die niet langer mag zijn dan 10 dagen. Het verloop van de behandeling met hetzelfde geneesmiddel met voldoende effectiviteit kan 3 weken bedragen.

De reden voor de annulering van antibacteriële geneesmiddelen moet worden beschouwd als de primaire en sanitaire voorzieningen piemicheskih brandpunten, de afwezigheid van nieuwe metastatische laesies, behandeling van acute symptomen SVR resistent gewichtstoename normalisering perifere leukocyten en bloedplaatjes.

Volledig herstel van de functies van organen en systemen, het verdwijnen van bleekheid, splenomegalie en bloedarmoede treedt veel later op (niet eerder dan 4-6 weken vanaf het begin van de behandeling). Deze klinische symptomen vereisen op zich geen antibacteriële geneesmiddelen, alleen een herstellende behandeling is noodzakelijk.

Gezien de noodzaak van langdurige intensieve antibioticatherapie, een belangrijke rol van dysbiose in de pathogenese van neonatale sepsis, is het raadzaam antibacteriële behandeling te combineren met "onderhoudstherapie". Het omvat co-toediening van probiotica (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) en antimycotica fluconazol (Diflucan, forkan) in een dosis van 5-7 mg / (kghsut) in 1 ontvangstruimte. Lage therapeutische en preventieve werkzaamheid van nystatine, de extreem lage biologische beschikbaarheid ervan maakt het niet aan te bevelen voor de preventie van candidiasis bij pasgeborenen. Ketoconazol (Nizoral) voor kinderen jonger dan 7 jaar wordt niet aanbevolen.

Samen met probiotica en antifungale middelen ter voorkoming van dysbiosis belangrijke organisatie gezondheidsmaatregelen (hygiënische behandeling van de huid en zichtbare slijmvliezen, zwemmen) en juiste voeding. Absolute voeding van inheemse moedermelk (borstvoeding, inheemse melk uit een fles of introductie van melk via een sonde, afhankelijk van de toestand van de baby) is absoluut te zien. Bij gebrek aan moedermelk toepassing van een mengsel geschikt voor zuigelingenvoeding verrijkte bifidobacteriën (gefermenteerde melkmengsel "Agusha", "NAS gefermenteerde" acidofiele mengsel "Baby"). Men moet niet vergeten dat bij kinderen met ernstige acidose vaak gefermenteerde melkmengsels regurgitatie veroorzaken. In dit geval is het raadzaam om een maat verse mengsel verrijkt met prebiotica, wei met laag lactosegehalte bereide gebruikt ( "Nutrilon Comfort", "lactosearme Nutrilon", "AL-110" en anderen.). Bij premature baby's met agalactia gebruikt de moeder speciaal aangepaste mengsels voor prematuren ("Alprem", "Nenatal", "Fresopre", enz.).

De sanatie van primaire septische en pyemische foci, zelfs door chirurgische interventie, is een verplicht onderdeel van de etiotropische behandeling van neonatale sepsis.

[26], [27], [28], [29], [30],

Pathogenetische behandeling van neonatale sepsis

Pathogenetische therapie voor neonatale sepsis omvat de volgende hoofdgebieden:

• immunocorrection;
• ontgifting;
• herstel van water en elektrolytenbalans, zuur-base toestand;
• anti-shock therapie;
• herstel van de functies van de belangrijkste organen en systemen van het lichaam.

Immunocorrigerende therapie

Het arsenaal aan methoden en middelen voor immunocorrectie, dat op dit moment wordt gebruikt voor de behandeling van neonatale sepsis, is zeer uitgebreid. "Agressieve" methoden omvatten gedeeltelijke uitwisseling van bloedtransfusie, hemosorptie en plasmaferese. Ze worden alleen gebruikt in extreem ernstige gevallen van fulminante neonatale sepsis, met het opengevouwen klinische beeld van septische shock en de onmiddellijke dreiging van de dood. Deze methoden kunnen de mate van endotoxinemie verminderen, de antigene belasting op immunocompetente en fagocytische bloedcellen verminderen, het gehalte aan opsoninen en immunoglobulinen in het bloed bepalen.

Neonaten met sepsis, vergezeld van een absolute neutropenie, en met toenemende neutrofiel-index groter dan 0,5 wordt gebruikt voor de immunologische transfusie van leukocyten of slurry leukoconcentrate een snelheid van 20 ml / kg lichaamsgewicht per 12 uur kind tot een concentratie van leukocyten 4-5h10 bereiken ⁹ / l perifeer bloed. Deze behandelmethode wordt gerechtvaardigd door de sleutelwaarde van neutrofielen in de pathogenese van CBP in de sepsis van pasgeborenen.

Momenteel worden in plaats van transfusies van een suspensie van leukocyten, recombinante granulocyten of granulocyt-macrofagen koloniestimulerende factoren in toenemende mate voorgeschreven. De medicijnen worden voorgeschreven bij de berekening van 5 μg / kg lichaamsgewicht van de patiënt gedurende 5-7 dagen. Er zij op gewezen dat het therapeutische effect als gevolg van een toename van het aantal leukocyten in perifeer bloed, wordt ingesteld op 3-4-ste dag van de behandeling, in het kader van fulminante ziekte transfusie van leukocyten suspensie voorkeur. Misschien het gecombineerde gebruik van deze methoden. Het gebruik van recombinante granulocytenkolonie-stimulerende factor verhoogt de overlevingskans van patiënten aanzienlijk.

Grote verwachtingen worden gesteld aan het gebruik van polyklonale antilichaampreparaten. In dit gebied wordt de leidende plaats ingenomen door immunoglobulinen voor intraveneuze toediening. Het gebruik van immunoglobulinen bij kinderen is pathogenetisch verantwoord. De concentratie van IgM en IgA in de neonatale periode is laag en neemt slechts toe na 3 weken van het leven. Deze aandoening wordt fysiologische hypogammaglobulinemie van pasgeborenen genoemd; bij te vroeg geboren kinderen is hypogammaglobulinemie zelfs meer uitgesproken.

In de omstandigheden van een ernstig infectieus proces van bacteriële etiologie wordt de fysiologische hypogammaglobulinemie van het kind scherp verergerd, wat kan leiden tot de ontwikkeling van een ernstig gegeneraliseerd infectieus proces. Gelijktijdige effecten van bacteriële antigenemie en toxemie verergeren de intoxicatie en leiden tot verstoring van normale intercellulaire interacties in de immuunrespons verergerd door meervoudig orgaanfalen.

Om de effectiviteit van anti-infectieuze therapie bij septische condities te maximaliseren, is de combinatie van antibacteriële therapie met intraveneuze immunoglobuline het meest geschikt. Bij zuigelingen, vooral vroeggeboorte, is het raadzaam het geneesmiddel toe te dienen tot een bloedniveau van ten minste 500-800 mg%. De aanbevolen dagelijkse dosis is 500-800 mg / kg lichaamsgewicht en de duur van het verloop van de toediening is 3-6 dagen. Immunoglobuline moet zo snel mogelijk worden toegediend, onmiddellijk nadat een infectieuze diagnose is vastgesteld, in voldoende hoeveelheid. De benoeming van intraveneus immunoglobuline in de 3-5e week van de ziekte is niet effectief.

Voor intraveneus gebruik standaard immunoglobulinen (Ig preparaten normale donor) :. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, natieve immunoglobuline voor intraveneuze toediening, enz. Het werkingsmechanisme en de klinische gevolgen benadering identiek.

Vooral effectief zijn preparaten van immunoglobulinen verrijkt met IgM. In Rusland worden ze vertegenwoordigd door een enkel geneesmiddel - pentaglobine (Biotest Pharma, Duitsland). Het bevat 12% IgM (6 mg). De aanwezigheid in het pentaglobine van IgM (het eerste immunoglobuline gevormd in reactie op antigene stimulering en het dragen van antilichamen tegen endotoxine en capsulaire antigenen van gramnegatieve bacteriën) maakt het medicijn buitengewoon effectief. Bovendien is IgM beter dan andere Ig-klassen, fix-complement, verbetert opsonisatie (bereiding van bacteriën voor fagocytose). Intraveneuze toediening van pentaglobine gaat gepaard met een significante toename in IgM-spiegels op de 3-5e dag na toediening.

Detoxicatiebehandeling, correctie van elektrolytenstoornissen en zuur-base-toestand

Ontgifting is een verplicht onderdeel van de pathogenetische behandeling van acute neonatale sepsis. Meestal wordt intraveneuze druppelinfusie van versgevroren plasma- en glucosezoutoplossingen uitgevoerd. Vers bevroren plasma levert het kind antitrombine III, waarvan de concentratie significant daalt tijdens neonatale sepsis, wat de basis is voor de depressie van fibrinolyse en de ontwikkeling van het DIC-syndroom. Bij het berekenen van het infusievolume worden standaardaanbevelingen gebruikt die rekening houden met de zwangerschapsduur van het kind, de leeftijd, het lichaamsgewicht, dehydratatie of oedeem, koorts, braken, diarree en enterale voeding.

Andere methoden van ontgifting (hemosorptie, gedeeltelijke uitwisseling van bloedtransfusie, plasmaferese) worden strikt toegepast op speciale indicaties (bliksemstroom) met de juiste technische ondersteuning.

Infuustherapie maakt het mogelijk om het volume circulerend bloed aan te vullen, elektrolytstoornissen te corrigeren en hemorheologische kenmerken van het bloed te verbeteren. Gebruik hiervoor rheopolyglucin, dopamine, komplamin, oplossingen van kalium, calcium, magnesium.

Om de zuur-base toestand te corrigeren, is adequate zuurstoftherapie aangetoond, waarvan de intensiteit en de techniek afhangen van de conditie van de patiënt (van de toevoer van bevochtigde en opgewarmde zuurstof door het masker of de neuskatheters naar de ventilator).

In een aantal gevallen (onmogelijkheid van voeding) wordt infusietherapie gecombineerd met parenterale voeding van het kind, inclusief aminozuuroplossingen in het infuus.

Voor maximale energiebesparing in de acute periode van klinische manifestaties van toxicose in de septische staat, septische shock, is het raadzaam dat het kind in de kuveze blijft bij een temperatuur van ten minste 30 ° C en een luchtvochtigheid van ten minste 60%.

Correctie van vitale functies wordt uitgevoerd onder de controle van de monitor, die omvat:

• beoordeling van de parameters van de zuur-base toestand, pO2;
• bepaling van de hemoglobineconcentratie, hematocriet;
• beoordeling van glucose, creatinine (ureum), kalium, natrium, calcium, magnesium, volgens indicaties - bilirubine, activiteit van transaminasen en andere indicatoren;
• evaluatie van de bloeddruk, verwijdering van het elektrocardiogram.

[31], [32], [33], [34], [35]

Anti-shocktherapie

Septische shock is het meest geduchte symptoom van pasgeboren sepsis, waarbij de letaliteit groter is dan 50%. Hoofdcomponenten van de schok pathogenetische - intensieve SVR met proinflammatoire georiënteerd draaien in een late fase van het podium shock "mediator chaos"; extreme spanning adaptieve respons van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem, gevolgd door verstoring van adaptieve mechanismen, symptomen valse of openlijke bijnier mislukking, hypothyreoïdie, hypofyse ontregeling en de ontwikkeling van DIC tot nesvortyvaemosti bloed als gevolg trombocytopathie en consumptieve coagulopathie. Ernstige multiorgaanstoring gaat altijd gepaard met septische shock. Behandeling van shock omvat drie hoofdgebieden:

• intraveneuze immunoglobulinen (bij voorkeur immunoglobuline, verrijkt met IgM), die het mogelijk maakt om de concentratie in het bloed en de synthese van pro-inflammatoire cytokinen te verminderen;
• de introductie van lage doses glucocorticoïden, waarmee de latente bijnierinsufficiëntie kan worden gestopt en de reservecapaciteiten van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem kunnen worden geactiveerd;
• correctie van hemostase, inclusief dagelijkse transfusie van vers ingevroren plasma, toediening van heparine-natrium in een dosis van 50-100 mg / kg lichaamsgewicht.

Behandelt bij de behandeling van septische shock, naast de bovengenoemde aanwijzingen, ook ondersteuning voor de functies van vitale organen en systemen.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],

Restauratieve behandeling van neonatale sepsis

Restoratieve therapie begint als de symptomen van infectieuze toxicose verdwijnen. Tijdens deze periode zijn kinderen uiterst kwetsbaar voor superinfectie, het risico van activering van darmflora en de ontwikkeling van intensieve dysbiose is hoog. In dit opzicht wordt veel aandacht besteed aan de juistheid van het hygiënische regime en de rationaliteit van het voeden van de baby.

In de herstelperiode is het raadzaam om het organiseren van een gezamenlijk kind bij zijn moeder, te isoleren van de afdeling andere patiënten, zorgen voor een strikte naleving van hygiënische regime, correctie van intestinale levensgemeenschappen benoeming van antifungale preparaten (indien nodig) en het toestaan van borstvoeding. Het is raadzaam om metabole therapie uit te voeren die gericht is op het herstellen van oxidatieve intracellulaire processen, met behoud van het anabole metabolisme. Voor dit doel worden vitaminecomplexen, essentiële aminozuren, enzymen gebruikt.

Als sepsis van pasgeborenen gepaard gaat met ernstige aantasting van de immuniteit, bevestigd door laboratoriumonderzoek, is immunotherapie aangewezen. In de herstelperiode kan, afhankelijk van de aard van immuunstoornissen, lycopide, azoxime en interferonen worden voorgeschreven. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het herstel van de functionele activiteit van individuele organen en systemen.