Sepsis bij kinderen

Tot op heden blijft sepsis bij kinderen de belangrijkste oorzaak van ziekenhuissterfte bij patiënten in de kindertijd. 

In de afgelopen 10 jaar hebben kinderen de definitie van sepsis gebruikt die is aangenomen bij volwassenen, met verschillende kritische drempels voor SSER. Ondertussen is bekend dat het aandeel kinderen met bijkomende ziekten (inclusief diegenen met een verminderde immuniteit) bij zieke kinderen met ernstige sepsis groter is dan dat van volwassenen.

Momenteel wordt onder sepsis verstaan een systemische ontstekingsreactie met een vermoedelijke of bewezen infectie (bacteriële, virale, schimmel- of rickettsiale oorsprong).

[1], [2], [3], [4], [5]

Ernstige sepsis staat op de vierde plaats bij alle doodsoorzaken van kinderen jonger dan 1 jaar en de tweede bij doodsoorzaken van kinderen van 1 tot 14 jaar. In 1995 waren er meer dan 42.000 gevallen van bacteriële of schimmeleczeem bij kinderen in de Verenigde Staten met een letaliteit van 10,3% (dwz ongeveer 4.300 patiënten, of 7% van alle kindersterfte). De kosten voor de behandeling van sepsis bij kinderen in de Verenigde Staten bedragen $ 1,97 miljard per jaar.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Classificatie van sepsis

Het syndroom van een systemische ontstekingsreactie is de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende vier criteria, waarvan er één noodzakelijkerwijs een abnormale temperatuur of het aantal leukocyten is.

1. centrale temperatuur> 38,5 ° C of <36,0 ° C,
2. tachycardie, gedefinieerd als de gemiddelde hartslag dat twee kwadratische afwijking groter is dan vanaf de leeftijd norm (in de afwezigheid van externe en pijnprikkels, langdurige drug Hour) voor meer dan 30 minuten, voor kinderen jonger dan 1 jaar - bradycardie, gedefinieerd als de gemiddelde hartslag van minder dan 10 th leeftijd percentiel (bij afwezigheid van externe stimulus vagale bestemming bètablokkers of aangeboren hartziekte) langer dan 30 min,
3. de gemiddelde frequentie van respiratoire bewegingen die twee kwadratische afwijkingen van de leeftijdsnorm overschrijden, of de behoefte aan ventilatie bij een acute ziekte, die niet gepaard gaat met algemene anesthesie of neuromusculaire aandoeningen,
4. het aantal leukocyten is meer of minder dan de norm (geen secundaire leukopenie vanwege chemotherapie) of meer dan 10% niet-rijpe neutrofielen.

Infectie - de geschatte of bewezen (zaaien pathogeen infectie of histologische bevestiging van de positieve PCR-gegevens) veroorzaakt door een pathogeen of klinische syndromen geassocieerd met een hoge kans op infectie. Proof infectie omvat positieve klinische bevindingen of uitleg beeldvorming en laboratoriumtests (witte bloedcellen in een steriele vloeistoffen en lichaamsholten of paars petechiale huiduitslag of acute purpura, pulmonaire infiltraten op röntgenfoto, darmperforatie).

Sepsis - SSRM in aanwezigheid of als een resultaat van een vermeende of bewezen infectie.

Ernstige sepsis - sepsis plus één van de volgende cardiovasculaire orgaanfalen, of acute respiratory distress syndrome, of twee of meer van de disfunctie van andere orgaansystemen (luchtwegen, nier-, neurologische, hematologische en hepatobiliair).

Septische shock - sepsis en cardiovasculaire orgaanstoornissen.

De basis voor de definitie en classificatie van pediatrische sepsis was de SSVR-criteria gebruikt in de klinische studie van recombinant humaan geactiveerd proteïne C bij de behandeling van ernstige sepsis bij kinderen (ENHANCE). Deskundigen hebben er rekening mee gehouden dat tachycardie en tachypneu bij kinderen niet-specifieke symptomen van veel pathologische processen zijn. In dit opzicht is de belangrijkste verschillen in de definitie van SIRS tussen volwassenen en kinderen liggen in het feit dat voor de produktie SIRS diagnose bij kinderen nodig of wijzigingen van lichaamstemperatuur of veranderingen in het aantal leukocyten (SIRS bij een kind niet gediagnosticeerd uitsluitend op basis van dyspnoe en tachycardie). Bovendien moeten sommige criteria worden gewijzigd om rekening te houden met de leeftijd van het kind. In het bijzonder kan bradycardie een teken van SIRS bij pasgeborenen en zuigelingen zijn, terwijl bij oudere kinderen trage hartslag - een teken van predterminalnogo staat. Hypothermie (lichaamstemperatuur lager dan 36 ° C) kan ook wijzen op een ernstige infectie, vooral bij zuigelingen.

Lichaamstemperatuur boven 38,5 ° C verhoogt de specificiteit en beïnvloedt de aard van intensieve therapie. De temperatuur gemeten op de teen door tijdelijke of axillaire toegang is niet voldoende nauwkeurig. De centrale temperatuur moet worden gemeten met een rectale, een urinaire of centrale katheter (in de longslagader).

Volwassenen en kinderen significant verschillend diagnostische criteria voor septische shock. Bij pediatrische shock wordt gedefinieerd als tachycardie (kunnen afwezig gedurende hypothermie) vermindering van de symptomen van perfusie (perifere pulsatie verzwakking ten opzichte van de centrale, verandert de vulling, capillaire vultijd verhoging tot 2 of meer, marmer en koude extremiteiten, verminderde urineproductie). We moeten niet vergeten dat kinderen hypotensie - is een laat teken van shock, bloedsomloop decompensatie expressiesysteem, kunnen die schok om het kind zich voordoen lang voor het verschijnen van de arteriële hypotensie.

Opgemerkt moet worden dat er geen bewijs is voor de bovenstaande punten, daarom de gepresenteerde informatie is gebaseerd op de mening van deskundigen en de gegevens van de medische literatuur.

Het is noodzakelijk om rekening te houden met de leeftijdkenmerken van patiënten, aangezien de klinische verschillen tussen SSRM en orgaanfalen grotendeels afhankelijk zijn van de fysiologische veranderingen die optreden in het lichaam van het kind naarmate het ouder wordt. Om deze reden hangt de definitie van sepsis bij een kind af van zowel de biologische als de feitelijke leeftijd en laboratoriumgegevens. Rekening houdend met de eigenaardigheden van het verloop van sepsis, werden 6 klinisch en fysiologisch significante leeftijdsgroepen voorgesteld, evenals drempeldiagnostische waarden van de symptomen van SSER.

Leeftijdsgroepen van kinderen met verwijzing naar de definitie van ernstige sepsis

Pasgeborenen	0-7 dagen van het leven
Pasgeborenen	1 week - 1 maand
Zuigelingen	1 maand - 1 jaar
Kleuters	2-5 jaar
Studenten	6-12 jaar oud
Tieners	13-18 jaar oud

Deze leeftijdsgroepen werden bepaald rekening houdend met de kenmerken van het mogelijke risico van invasieve infecties, leeftijdsspecificiteit, antibioticatherapie en leeftijdsgebonden cardiorespiratoire fysiologische veranderingen. Een belangrijk kenmerk van de leeftijdsgradatie is de verdeling van pasgeborenen in twee groepen tot 7 dagen en van 7 dagen tot 1 maand.

[12]

Criteria voor het diagnosticeren van orgaanstoornissen bij kinderen met ernstige sepsis

Hartaritmiën - hypotensie ondanks infuusvloeistof 40 ml / kg gedurende 2 uur (systolische bloeddruk gereduceerd wordt tot twee kwadratische afwijking van leeftijdsnormen) of noodzaak voor vasopressor om de bloeddruk te handhaven binnen het normale bereik (dopamine en dobutamine 5 ug / kg per minuut of een dosis van epinephrine of norepinephrine), of twee van de volgende vijf symptomen:

1. metabole acidose (tekort aan basen hoger dan 5 mmol / l),
2. lactacidemie boven 4 mmol / l,
3. oligurie (diurese <0,5 ml / kg per uur, bij pasgeborenen <1 ml / kg per uur),
4. verlenging van de tijd van capillaire vulling meer dan 5 s,
5. huid-rectale temperatuurgradiënt van meer dan 3 ° C

Ademhalingsdisfunctie van pO2 / FiO2 <300 bij afwezigheid van een aangeboren hartaandoening van het blauwe type of gelijktijdige pulmonaire pathologie, of pACO2> 60 mm. Hg. St, of 20 mm. Hg. Art. Meer dan normaal pACO2, of de behoefte aan FiO2> 0,5 om Sa2> 92% te behouden, of de behoefte aan mechanische ventilatie.

Neurologische disfunctiebeoordeling volgens de coma-schaal Glasgow <11 punten of acute verandering in mentale toestand met een afname van Glasgow coma-score met 3 punten.

Hematologische disfunctie - het aantal bloedplaatjes <80х10 ⁹ / l of de afname ervan met 50% van het grootste aantal in de laatste 3 dagen (voor chronische oncohematologische patiënten).

Nierfunctiestoornis - plasmacreatinine is 2 keer hoger dan de norm of 2 maal verhoogd vanaf de basislijn.

Hepatische disfunctie:

• concentratie van totaal bilirubine> 68,4 μmol / l (behalve voor pasgeborenen),
• ALT-activiteit is 2 keer hoger dan de leeftijdsnorm

Microbiologische diagnose van sepsis omvat het onderzoek naar een waarschijnlijke focus van infectie en perifeer bloed. Wanneer hetzelfde pathogene micro-organisme wordt geïsoleerd van beide loci, wordt de etiologische rol ervan als bewezen beschouwd. Wanneer u een verscheidenheid aan pathogenen kiezen uit de plaats van de infectie en perifere bloed is nodig om de etiologische betekenis van elk van hen beoordelen wanneer dit noodzakelijk is om dat bacteriëmie (aanwezigheid van micro-organismen in de systemische circulatie) herinneren - geen pathognomonische tekenen van sepsis. Detectie van micro-organismen zonder klinisch en laboratoriumonderzoek van SSRS moet niet worden beschouwd als een sepsis, maar als tijdelijke bacteremie.

Bij het isoleren van typische pathogene micro-organismen (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, schimmels) is één positief resultaat voldoende voor de diagnose. Bij de toewijzing van saprofyten van de huid om de echte bacteriëmie te bevestigen, zijn twee hemoculturen nodig.

Sommige deskundigen bevelen de tactieken aan van vroeg agressief management van kinderen met ernstige sepsis en septische shock om de mortaliteit binnen vijf jaar met 25% te verminderen. Het complex ICU sepsis bij kinderen moet onder toezicht de infectiehaard (in combinatie met de chirurgen), adequate antibioticatherapie, multicomponent bijgaande intensieve therapie en profylaxe van orgaanafstoting gerelateerde stoornissen.

[13],

Behandeling van sepsia bij kinderen

Antibiotica therapie

De belangrijkste component van intensieve sepsis-therapie is antibiotica, aangezien vroege adequate empirische antibioticatherapie van sepsis de letaliteit en frequentie van de complicaties ervan helpt te verminderen. Bijgevolg moeten antibiotica voor sepsis dringend worden voorgeschreven bij het vaststellen van een nosologische diagnose en totdat de resultaten van een bacteriologisch onderzoek zijn verkregen. Na ontvangst van de resultaten van bacteriologisch onderzoek, kan het antibioticatherapie-regime worden gewijzigd, rekening houdend met de gevoeligheid van de geïsoleerde microflora.

[14], [15], [16], [17],

Doses van antibiotica (single) voor de behandeling van sepsis bij kinderen

Penicillines

Amoxicilline / clavulanaat	30 mg / kg voor amoxicilline 2 maal / dag	30-40 mg / kg voor amoxicilline 3 maal / dag
Ampicilline	50 mg / kg 3 maal / dag	50 mg / kg 4 maal / dag
Oxacillin	50 mg / kg 3 maal / dag	50 mg / kg 4 maal / dag
Ticarcilline / clavulanaat	80 mg / kg 2 maal / dag	80 mg / kg 3 maal / dag

Cefazolines van de I-III generatie zonder antisynergische activiteit

Tsefazalin	20 mg / kg 2-3 maal / dag	30 mg / kg 3 maal / dag
Cefotaxime	50 mg / kg 3 maal / dag	30-50 mg / kg 3 maal / dag
Ceftriaxone	50 mg / kg 1 keer / dag	50-75 mg / kg 1 keer / dag
Cefuroxime	50 mg / kg 3 maal / dag	50 mg / kg 3 maal / dag
Cefazolines I-III-generatie met antisognegnoy-activiteit
Cefepime	30 mg / kg 3 maal / dag	30 mg / kg 3 maal / dag
Cefoperazon	30 mg / kg 2 maal / dag	30 mg / kg 3 maal / dag
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 maal / dag	50 mg / kg 3 maal / dag
Cefoperazon / Sulbactam	20 mg / kg voor cefoperazon 2 maal / dag	20 mg / kg voor cefoperazon 2 maal / dag

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 maal / dag	20 mg / kg 3 maal / dag
Imipenem / cilastatine	| 15 mg / kg 4 maal / dag |	15 mg / kg 4 maal / dag

Aminoglikozidы

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 keer / dag	10-15 mg / kg 1 keer / dag
Gentamicine	2-4 mg / kg 2 maal / dag	4 mg / kg 2 maal / dag
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 keer / dag	5-7 mg / kg 1 keer / dag

Fluoroquinolonen

Ciprofloxacine

Niet van toepassing

5-10 mg / kg 2 maal / dag

Preparaten met antianaërobe activiteit

Metronidazol

3,5 mg / kg 2 maal / dag

7,5 mg / kg 2 maal / dag

Geneesmiddelen met antistaphylococcen-activiteit

Vancomycine	20 mg / kg 2 maal / dag	20-30 mg / kg 2 maal / dag
Linezolid	10 mg / kg 2 maal / dag	10 mg / kg 2 maal / dag
Rifampicine	5 mg / kg 2 maal / dag	5 mg / kg 2 maal / dag
Fuzidin	20 mg / kg 3 maal / dag	20 mg / kg 3 maal / dag

Preparaten met antischimmelactiviteit

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazol	Geen informatie	8 mg / kg 2 p / de eerste dag, daarna 4 μg 2 maal / dag
Kaspofungin	50 mg / m2 1 keer / dag	50 mg / m2 1 keer / dag
Fluconazol	10-15 mg / kg 1 keer / dag	10-15 mg / kg 1 keer / dag

Voor een adequate microbiologische studie van bloed, moeten de volgende regels in acht worden genomen:

• Bloed voor onderzoek moet worden aangeworven vóór de benoeming van antibiotica. Als er al antibiotische therapie wordt uitgevoerd, moet het bloed worden verzameld voordat het geneesmiddel wordt toegediend. Bloedafname op koortshoogte verhoogt de gevoeligheid van de methode niet.
• Het bloed voor onderzoek moet worden gerekruteerd uit de perifere ader.
• Van een veneuze katheter mag alleen bloed worden gerekruteerd voor microbiologisch onderzoek als een katheter-geassocieerde sepsis wordt vermoed. In dit geval moet een gelijktijdige kwantitatieve bacteriologische studie van bloed verkregen uit een intacte perifere ader en uit een verdachte katheter worden uitgevoerd. Als hetzelfde micro-organisme wordt geïsoleerd van beide monsters en de kwantitatieve verhouding van de bemonstering van de monsters van de katheter en ader gelijk is aan of groter dan 5, dan is de katheter hoogstwaarschijnlijk een bron van sepsis en moet worden verwijderd.

Een grondige huidbehandeling op het punt van perifere aderpunctie, de dop van de injectieflacon met medium en het gebruik van commerciële bloedafnamesystemen met een adapter maken het mogelijk de contaminatiegraad van monsters tot 3% of minder te verminderen.

De empirische selectie van antibacteriële geneesmiddelen die reeds in de eerste behandeling stap maakt gebruik van antibiotica met een hoog genoeg spectrum van activiteit, soms in combinatie, rekening houdend met een uitgebreide lijst van potentiële ziekteverwekkers met verschillende gevoeligheden. Bij het lokaliseren van de primaire focus in de buikholte en orofarynx, moet men ook vermoeden betrokkenheid bij het infectieuze proces van anaerobe micro-organismen. Een andere parameter die het programma van startende empirische therapie voor sepsis bepaalt, is de ernst van de ziekte. Ernstige sepsis met OPA een hoger percentage letaliteit van septische shock en terminal, zodat het maximaal gebruik wijze van antibacteriële therapie bij een kind met ernstige sepsis moet uitvoeren in een vroeg stadium van de behandeling. Vanwege het feit dat vroege toepassing van adequate antibioticatherapie het risico op overlijden vermindert, zou de effectiviteitsfactor voor het antibioticum de kostenfactor moeten domineren.

Verder is de uitgangsmodus rationele keuze van antibacteriële therapie van sepsis is niet alleen afhankelijk van de lokalisatie van de bron (focus) infectie, maar ook van de omstandigheden van het optreden van infecties (community-verworven of nosocomiale). Het is ook van plan niet alleen dekking van alle potentiële ziekteverwekkers, maar ook de mogelijkheid om deel te nemen in de loop van de infectie, multi-drug resistente ziekenhuis stammen van micro-organismen (de zogenaamde probleem organismen) Deze omvatten vele Gram-positieve (methicilline-resistente stafylokokken, penicilline-resistente pneumokokken, multi-resistente enterokokken) en gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bacteriën. In dit opzicht optimale wijze empirische therapie voor ernstige nosocomiale sepsis - deze applicatie carbapenems (Meropenem, imipenem), als geneesmiddelen met het breedste spectrum van activiteit en het laagste niveau van resistentie bij de "problematische" stammen van Gram-negatieve bacteriën. Bij het toewijzen van imipenem kind moet worden bedacht dat de bereide oplossing dient binnen 1 uur en na deze onbruikbaar (m. E. Een geneesmiddel toegediend aan een patiënt onaanvaardbaar één flesje gedurende een dag). Bovendien meropenem betere penetratie in het hersenweefsel en dus dient als het middel van keuze bij sepsis midden meningitis, wordt imipenem gebroken op de BBB permeabiliteit kan krampen veroorzaken als gevolg van tsilastatinovogo component.

Antibioticabehandeling van sepsis met een niet-geïdentificeerde primaire focus

Voorwaarden van optreden	Middelen van de 1e rij	Alternatieve medicijnen
Sepsis ontwikkeld buiten het ziekenhuis	Amoxicilline / clavulanaat (sulbactam) - aminoglycoside	Ciprofloxacine + metronidazol
	Ampicilline / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± methanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, ontwikkeld in een ziekenhuis, zonder SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacine + metronidazol
Sepsis ontwikkeld in een ziekenhuis, de aanwezigheid van SPON	Meropenem	Cefepim + metrostats
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbactam
		Ciprofloxacine ± metronidazol

In het geval van ineffectiviteit van deze regimes, moet de opportuniteit van extra toediening van vancomycine of linezolid, evenals systemische antimycotica (fluconazol, caspofungine, voriconazol) worden geëvalueerd.

Als een etiologisch significant micro-organisme wordt gedetecteerd uit het bloed of het primaire brandpunt van de infectie, wordt het mogelijk om etiotropische therapie uit te voeren, rekening houdend met de gevoeligheid, die de effectiviteit van de behandeling aanzienlijk verhoogt.

Aanbevelingen voor etiotropische therapie voor sepsis

Grampositieve organismen
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoxicilline / clavulanaat
	Cefazoline	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycine	Rifampicine + co-trimoxazol (ciprofloxacine)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazol (ciprofloxacine)
Streptococcus viridans	Ampicilline	Vancomycine
	Penicilline	Cefotaxime
		Ceftriaxone
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime	Ampicilline
	Ceftriaxone	Penicilline
	Cefepime	Vancomycine
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilline en gentamicine	Vancomycine ± gentamicine
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycine + gentamicine
Gram-negatieve organismen
En coli,	Amoxicilline / clavulanaat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxime	Imipenem
	Ceftriaxone	Cefepime
		Ciprofloxacine
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepime
		Cefoperazon / Sulbactam
		Cefotaxime
		Ceftriaxone
		Ciprofloxacine
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxime
Serratia spp	Cefepime	Ceftriaxone
		Ciprofloxacine
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilline / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazon / Sulbactam	Ciprofloxacine + amikacine
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbactam + amikacine
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloxacine ± amikacine
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacine	Cefoperazon
		Co-trimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazol	Ticarcilline / clavulanaat
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaërobe micro-organismen hebben geen klinische betekenis in alle vormen van sepsis, maar vooral in de lokalisatie van de primaire laesie in de buik (vaak Bacteroides spp.) Of zacht weefsel (Clostridium spp et al.). In deze gevallen is het raadzaam de benoeming van antibiotica regimes met anti-anaërobe activiteit. Beschermde ß-lactam carbapenems en vertonen een hoge activiteit tegen anaërobe, en kan worden gebruikt als monotherapie cefalosporinen, aminoglycosiden en fluorchinolonen (behalve moxifloxacine) klinisch significante activiteit tegen anaërobe niet, moeten daarom worden gecombineerd met metronidazol.

Schimmeleseks is geclassificeerd als de meest ernstige vorm van de ziekte met een sterftecijfer van meer dan 50%. In de praktijk van intensieve therapie wordt fungale sepsis meestal aangeduid als candidemie en acute verspreide candidiasis. Candidemia verwijst naar een enkele ontlading van Candida spp. Bij het zaaien van bloed dat wordt verzameld tijdens een stijging van de lichaamstemperatuur boven 38 ° C of in de aanwezigheid van andere symptomen van SSER. Acute gedissemineerde candidiasis wordt begrepen als de combinatie van candidemie met mycologische of histologische tekenen van de nederlaag van diepe weefsels of de isolatie van Candida-soorten uit twee of meer steriele normale loci van het lichaam.

Helaas is de mogelijkheid van behandeling van fungale sepsis beperkt momenteel vier bereidingen van amfotericine B, caspofungine, fluconazol en voriconazol. Bij de keuze van antimycotica is het belangrijk om een idee van de Candida genus niveau, omdat sommige van hen (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) zijn vaak resistent tegen azolen, maar gevoelig voor amfotericine B blijven, en is veel minder giftig voor het micro-organisme caspofungine. Verder moeten we bedenken dat te frequente toediening van fluconazol voor profylaxe van fungale superinfectie leidt tot de selectie van stammen van C. Albicans, bestand tegen azolen, maar is gewoonlijk gevoelig voor caspofungine.

Er dient aan te worden herinnerd dat het gebruik van antibacteriële therapie niet de noodzaak van gelijktijdige toediening van antimycotische geneesmiddelen met het doel om fungale superinfectie te voorkomen, betekent. Het gebruik van antimycotica voor primaire preventie van invasieve candidiasis wordt alleen aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op deze complicatie (prematuriteit, immunosuppressie, herhaalde darmperforatie).

Bij het kiezen van een schema van antibiotische therapie moet ook rekening worden gehouden met de functie van de lever en de nieren. Wanneer OPN gecontraïndiceerd aminoglycosiden, vancomycine, dient de dosering van fluconazol bij acute PN, neonatale hyperbilirubinemie geen gebruik ceftriaxon, metronidazol, amfotericine B.

Criteria voor voldoende antibacteriële therapie voor sepsis:

• Positieve dynamiek van de belangrijkste orgaansymptomen van infectie.
• Ontbreken van tekenen van SSER.
• Normalisatie van de functie van het spijsverteringskanaal.
• Normalisatie van het aantal bloedleukocyten en leukocytenformule.
• Negatieve bloedcultuur.

Opslaan van slechts één teken van een bacteriële infectie (koorts of leukocytose) wordt niet beschouwd als een absolute indicatie voor de voortzetting van de behandeling met antibiotica. Een geïsoleerde lichte koorts (maximale dagelijkse temperatuur tussen 37,9 ° C) zonder rillingen en veranderingen in bloedonderzoek gewoonlijk geen indicatie voor verdere antibioticum behoud matige leukocytose (9-12h10 ⁹ / l) bij afwezigheid van de verschuiving naar links en andere tekenen van bacteriële infectie.

Bij afwezigheid van aanhoudende klinisch laboratorium respons op behandeling met antibiotica eigenen 5-7 dagen is het noodzakelijk om nader onderzoek (echografie, CT, MRI, enz.) Uit te voeren om te zoeken op complicaties of andere lokalisatie van een besmettelijke focus. Daarnaast moeten we niet vergeten dat in sepsis op een achtergrond van osteomyelitis, endocarditis, purulente meningitis moet lange duur van de behandeling met antibiotica als gevolg van de moeilijke realisatie van effectieve concentratie geneesmiddel in de hierboven genoemde lichamen. Bij infecties veroorzaakt door S. Aureus worden meestal langere antibioticakuren (2-3 weken) aanbevolen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infusie-transfusietherapie van sepsis

Intensieve infusietherapie verwijst naar de initiële behandelingsmaatregelen voor sepsis. Het doel is om het tekort aan bcc te vullen en adequate weefselperfusie te herstellen, de plasmaconcentratie van toxische metabolieten en pro-inflammatoire cytokines te verlagen, homeostatische aandoeningen te normaliseren.

Bij systemische hypotensie is het noodzakelijk om gedurende 2 uur vloeistof in een volume van 40 ml / kg intraveneus te injecteren. Vervolgens moet het kind de maximaal toegestane dagelijkse hoeveelheid vocht voor zijn leeftijd ontvangen, indien nodig - tegen een achtergrond van diuretische therapie.

Er zijn momenteel geen eenduidige aanbevelingen voor de keuze van het type infusiemedium voor sepsis bij kinderen beschikbaar. Het kan worden gebruikt als kristalloïden (gebalanceerde zoutoplossingen, isotone natriumchloride-oplossing, 5% glucose-oplossing) en colloïden (albumine, hydroxyethylzetmeeloplossingen). Kristalloïde oplossingen hebben geen negatieve invloed hebben op de hemostase, hebben anafylactische reacties veroorzaken, colloïden ook langer in de bloedbaan op een achtergrond van circulaire leksyndroom circuleren en grotendeels verhoging van de ORC. Over het algemeen is de ervaring met het gebruik van synthetische colloïden bij kinderen (vooral bij pasgeborenen) aanzienlijk minder dan bij volwassen patiënten. In dit opzicht worden bij pasgeborenen en kinderen van het eerste levensjaar in aanwezigheid van hypovolemie de geneesmiddelen van keuze beschouwd als kristalloïden in combinatie met oplossingen van albumine (10-20 ml / kg). Bij oudere kinderen de samenstelling van infusie therapieprogramma verschilt niet van die van volwassenen, afhankelijk van de mate van hypovolemie, de aanwezigheid van DIC en fase aanwezigheid van perifeer oedeem en bloedalbumine concentratie. Oplossingen van soda of trometamol (trisamine) mogen niet worden toegediend bij een pH> 7,25.

Er dient aan te worden herinnerd dat bij ernstige ARDS-concentraties intraveneus albumine in het pulmonaire interstitium binnendringt en de gasuitwisseling kan verslechteren. Om deze reden moet voor ernstige ODN een testdosis van 5 ml / kg albumine worden toegediend en moet de infusie worden onderbroken om de gasuitwisseling te beoordelen als geen verslechtering van de oxygenatie optreedt binnen 30 minuten, kan de resterende hoeveelheid albumine worden toegediend. Transfusie van FFP, cryoprecipitaat is alleen geïndiceerd in aanwezigheid van klinische symptomen van ICE. Wat betreft de transfusie van erytrocyten, er zijn geen ondubbelzinnige aanbevelingen voor het gebruik ervan bij pediatrische sepsis. De meeste deskundigen bevelen aan om hemoglobine voor sepsis op 100 g / l te houden. Een verplichte voorwaarde voor transfusie van FFP en donor rode bloedcellen is het gebruik van leukocytenfilters, aangezien donorleukocyten een leidende rol spelen bij het verergeren van de manifestaties van SSRM en ARDS.

Inotrope en vasoactieve handeling van sepsis

Indien na intraveneuze toediening van 40 ml / kg vloeistof gedurende 2 uur of bereik CVP van 10-12 mm. Hg. Art. BP blijft onder de leeftijdsnorm, het is noodzakelijk om te beginnen met infusie van catecholamines (dopamine, dobutamine, epinefrine, norepinefrine). Vanwege het onvermogen om de longslagader catheter en thermodilutiemethode het meten van de CI bij kinderen bij de keuze van catecholamine moet richten op echocardiografie gegevens. Als de LVEF tot 40% of minder afneemt, moet de infusie van dopamine of dobutamine in een dosis van 5-10 μg / (kg x min) worden gestart. Een combinatie van dopamine en dobutamine-infusie is mogelijk, als monotherapie van één van hen in een dosis van 10 μg / (kg × min) niet leidt tot stabilisatie van de hemodynamiek. Als systemische hypotensie waargenomen bij normale linker ventriculaire ejectiefractie (40%) als geneesmiddelen keuze norepinefrine of epinefrine (in een dosering van 0,02 ug / kg per minuut en hoger - tot aanvaardbare waarden te bereiken AD). Epinefrine infusie en laat een afname in LVEF, bij het toedienen van een combinatie van dopamine en dobutamine [een dosis van ten minste 10 g / (min x kg) per] onvoldoende om een stabiele circulatie houden.

Er moet aan worden herinnerd dat bij jonge kinderen de Frank-Starling-wet niet werkt en de enige manier om een verminderde CB te compenseren, is een hoge hartslag. In dit opzicht kan met tachycardie het kind niet worden bestreden en zijn antiaritmica in condities met een lage CB gecontraïndiceerd.

Voedingsondersteuning

De ontwikkeling van PNS in sepsis gaat meestal gepaard met hypermetabolisme. Autokannibalisme (de bedekking van energiebehoeften als gevolg van het materiaal van zijn eigen cellen) leidt tot een verergering van de manifestaties van PON. In dit opzicht speelt het gedrag van adequate voedingsondersteuning dezelfde belangrijke rol bij sepsis als antibioticumtherapie. De keuze van de methode voor voedingsondersteuning hangt af van de ernst van voedingsinsufficiëntie en gastro-intestinale stoornissen - orale enterale voeding, sonderen, parenterale voeding, gemengde voeding.

Enterale voeding moet zo snel mogelijk worden gestart, in de eerste 24-36 uur na opname van het kind op de IC. Als uitgangsmengsel voor enterale voeding is het noodzakelijk om de enterale formules voor kinderen van half-elementaire kinderen te gebruiken gevolgd door een overgang naar standaard aangepaste melkformules (tegen de achtergrond van de normalisatie van de functie van het maagdarmkanaal). Het startvolume van een enkele voeding is 3-4 ml / kg gevolgd door een stapsgewijze toename van de leeftijdsnorm gedurende 2-3 dagen.

Parenterale voeding bij sepsis is geïndiceerd wanneer het onmogelijk is om darmvoeding volledig in te voeren, deze verschilt niet van die in andere omstandigheden. Het enige om te onthouden - in de acute fase is het noodzakelijk om de minimale hoeveelheid energie voor een bepaalde leeftijd in te voeren, terwijl de fase van stabiel hypermetabolisme de maximale hoeveelheid energie wordt geïntroduceerd. Er was bewijs dat verrijking van zowel de enterale als parenterale voeding met glutamine (dipeptide) in sepsis de mortaliteit en morbiditeit in ziekenhuizen helpt te verminderen.

Contra-indicaties voor voedingsondersteuning:

• Refractaire shock (hypotensie tegen infusie van epinefrine of norepinephrine in een dosis van meer dan 0,1 μg / kg per minuut).
• Onredelijke arteriële hypoxemie.
• Gedecompenseerde metabole acidose.
• Oncurved hypovolemia.

Geactiveerde proteïne C

Het uiterlijk van geactiveerd eiwit C (zigris), te oordelen naar de gegevens die werden verkregen tijdens multicenteronderzoeken (PROWESS, ENHANCE), is een belangrijke doorbraak geworden in de behandeling van ernstige sepsis bij volwassenen. Ondertussen was de studie over de effectiviteit van geactiveerd eiwit C bij kinderen (RESOLVE) op het moment van schrijven van deze gids nog niet voltooid. Desondanks maken de verkregen voorlopige gegevens het mogelijk om de toediening ervan aan te bevelen in ernstige sepsis met PON en bij kinderen.

Indicaties voor het gebruik van geactiveerd eiwit C bij kinderen - de aanwezigheid van sepsis OCH of ODN. Onder cardiovasculaire dysfunctie in verband met de bestemming van geactiveerd proteïne C infusies begrijpen de noodzaak van> 5 g / kg per minuut dopamine en dobutamine of epinefrine / norepinefrine / fenylefrine één dosis, ondanks de invoering van een fluïdum gedurende 2 uur in een hoeveelheid van 40 ml / kg. Onder respiratoire disfunctie wordt verstaan de noodzaak van een achtergrond van sepsis bij invasieve mechanische ventilatie. De eigenaardigheid van het gebruik van geactiveerd eiwit C is het gebruik ervan in de eerste 24 uur na het verschijnen van de bovenstaande indicaties. Volgens onderzoek VERBETEREN mortaliteit bij patiënten met infusie van geactiveerd proteïne C gedurende de eerste 24 uur na het begin van orgaanfalen geïnitieerd was lager dan in groep een latere start van de infusie. Voer het geneesmiddel intraveneus in gedurende 24 uur met een dosis van 24 mcg / kg per uur.

Bij het uitvoeren van diagnostische en therapeutische invasieve ingrepen is een onderbreking in de infusie van het medicijn noodzakelijk. Stollingsparameters te bewaken kan helpen identificeren van patiënten met een hoger risico van bloeden, maar de resultaten niet dienen als basis voor het aanpassen van de dosis OPN en DG wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor behandeling met geactiveerd eiwit C en de aanpassing van de dosis op de achtergrond van extracorporale detoxificatiemethodes qua systemische heparinisatie niet weergegeven.

Onderbrekingen in de infusie van geactiveerd eiwit C voor de periode van invasieve procedures zijn aanbevolen acties

"Kleine" procedures
Katheterisatie van de radiale of femorale slagader	Stop de infusie 2 uur vóór de procedure en hervat onmiddellijk na de procedure zonder bloedingen
Katheterisatie van de dijader
Intubatie of verandering van tracheostomiebuis (indien niet noodsituatie)
Meer invasieve procedures
De installatie van een centrale veneuze katheter of Svan-Ganz-katheter (in de subclavia of jugularis)	Stop de infusie 2 uur vóór de procedure en hervat 2 uur na de uitvoering in afwezigheid van bloeden
lumbaalpunctie
Afvoer van de borstholte of thoracentese paracentesis Percutane drainage Nephrostomy gastroscopie (verkrijgbaar biopsie) debridement (dekubitalnaya ulcus, zwerende wond, verandert het verband op de open buikholte, etc.)
"Grote" procedures
Operatie (laparotomie, thoracotomie, verwijde chirurgische behandeling van de wond, etc.)	Stop de infusie 2 uur vóór de procedure en hervat 12 uur na het einde
Epidurale katheter	Gebruik geen drtrekurgical alpha (geactiveerd) met epidurale katheterisatie of start de infusie van het geneesmiddel 12 uur na het verwijderen van de katheter

Contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen bij gebruik van aPS

Contra

voorzorgsmaatregelen

Actieve interne bloeding Een recente (binnen 3 maanden) hemorragische beroerte Een recente (binnen 2 maanden) operatie op de hersenen of het ruggenmerg of een ernstig hoofdletsel waarvoor ziekenhuisopname vereist is Verwonding met een verhoogd risico op levensbedreigende bloedingen (bijv. Leverbeschadiging, milt of gecompliceerde bekkenfractuur) Patiënten met een epidurale katheter Patiënten met intracraniale tumor of hersendestructie, bevestigd door hersenhernia

Heparine in een dosis> 15 E / kg per uur International Normalised Ratio (INR)> 3 Aantal bloedplaatjes <30000 / mm 3, ook als hun aantal stijgt na trombocytentransfusies (VS) Volgens de criteria van het Europees Bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling is dit een contra-indicatie Recente gastro-intestinale bloedingen (binnen 6 weken) Een recente (binnen 3 dagen) aanstelling van trombolytische therapie De recente (<7 dagen) toediening van orale anticoagulantia of glycoproteïne IIb / IIIa-remmers De recente (<7 dagen) aanstelling van aspirine in een dosis van> 650 mg / dag of andere bloedplaatjesremmers Recente (<3 maanden) ischemische beroerte Intracraniële arterioveneuze malformatie Hemorrhagische diathese bij anamnese Chronische leverfunctiestoornissen Elke andere aandoening waarbij een bloeding een significant risico vormt of bloedingen, die vanwege de lokalisatie ervan bijzonder moeilijk te behandelen zijn

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glyukokortikoidы

Op dit moment beschikbare gegevens suggereren dat het gebruik van hoge doses glucocorticoïden (bijvoorbeeld, methylprednisolon, betamethason) niet leidt tot een vermindering van de sterfte in septische shock, maar het gaat gepaard met een verhoogde incidentie van septische complicaties. Het enige glucocorticoïde dat tegenwoordig wordt aanbevolen voor opname in de complexe therapie van sepsis, is hydrocortison in een dosis van 3 mg / kg per dag (in 3-4 injecties). Indicaties voor hem zijn vrij smal:

• ongevoelig voor catecholamineseptische shock,
• ernstige sepsis tegen bijnierinsufficiëntie (plasmaconcentratie van cortisol is minder dan 55 nmol / L bij pasgeborenen en minder dan 83 nmol / L bij oudere kinderen).

Immunoglobulinen

Het gebruik van intraveneuze immunoglobulinen in het kader van immunosuppressieve therapie voor ernstige sepsis is de enige beproefde methode van immunocorrectie op dit moment. Tegelijkertijd werden de beste resultaten bereikt met de toediening van de combinatie en (pentaglobine). Het medicijn wordt toegediend aan 5 ml / kg gedurende 3 dagen. Bij septische shock is toediening van 10 ml / kg op de eerste dag en 5 ml / kg op de volgende dag toegestaan.

Anticoagulantia

Om trombo-embolische complicaties bij patiënten met sepsis te voorkomen, is het noodzakelijk om heparine-natrium (200 eenheden / kg per dag) toe te dienen. In aanwezigheid van trombocytopenie verdienen heparines met laag molecuulgewicht de voorkeur. Preventie van de vorming van stresszweren in het maagdarmkanaal.

Net als bij volwassen patiënten, bij oudere kinderen (langer dan 1 jaar), is het noodzakelijk om de vorming van stresszweren in de gastroduodenale zone te voorkomen. Het voorkeursgeneesmiddel is de protonpompinhibitor omeprazol. Bij ernstige sepsis of septische shock wordt het eenmaal daags intraveneus toegediend in een dosis van 1 mg / kg (niet meer dan 40 mg) eenmaal daags.

[33], [34], [35], [36], [37]

Beheersing van glycemie

Resulterend in een cohort van patiënten met volwassen gegevens die de letaliteit van sepsis bij glucosecontrole (bij 4,4-6,1 mmol / l handhaven plasmaglucoseconcentraties) verminderd door insuline kan niet worden geëxtrapoleerd naar kinderen (en die respectievelijk laag lichaamsgewicht). De reden hiervoor zijn de technische problemen bij de precieze dosering en toediening van insuline bij kinderen die minder dan 10 kg wegen. Bij deze patiënten is het risico op hyperglycemia-overgang naar hypoglycemie extreem hoog.

Op basis van het voorgaande moet glycemische controle (handhaving van de plasmaglucoseconcentratie met insuline in het bereik van 4,5-6,1 mmol / L) waarschijnlijk worden uitgevoerd bij kinderen van 15 kg en meer.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],