Angiomyolipomen van de linker en rechter nier

Onder goedaardige tumoren is er zo'n specifiek neoplasma als angiomyolipoma, dat per ongeluk kan worden gedetecteerd tijdens beeldvorming van de buikorganen. Hoewel deze tumor, bij het bereiken van een bepaalde grootte, een aantal symptomen en complicaties kan veroorzaken.

De eerste meest voorkomende lokalisatie van angiomyolipoom is de nieren, de  [1]tweede is de lever; zelden vormt zich een dergelijke tumor in de milt, retroperitoneale ruimte, longen, zachte weefsels, eierstokken, eileiders.

Epidemiologie

Angiomyolipomen van de nieren - de meest voorkomende goedaardige tumor van dit orgaan - ontwikkelt zich sporadisch bij 0,2-0,6% van de mensen na 40 jaar, en vrouwen overheersen bij patiënten. [2]

Volgens klinische statistieken treden in 80% van de gevallen enkele formaties op.

Angiomyolipomen komen minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Volgens onderzoek wordt bij 75% van de kinderen met tubereuze sclerose op tienjarige leeftijd renaal angiomyolipoom gevonden en neemt de omvang ervan in meer dan 50% van de gevallen toe. [3], [4]

Oorzaken angiomyolipomen

De exacte oorzaken van angiomyolipoom zijn onbekend en het kan sporadisch voorkomen bij volwassenen van middelbare leeftijd. Maar de versie van de genetisch bepaalde oorsprong van deze tumoren heeft sterk bewijs. Dus meestal wordt nierangiomyolipoom geassocieerd met een erfelijke genetische ziekte -  tubereuze sclerose , die wordt veroorzaakt door een mutatie van een van de twee tumorsuppressorgenen: TSC1 (op de lange arm van chromosoom 9q34) of TSC2 (op de korte arm van chromosoom 16p13) en waarin - als gevolg van overmatige proliferatiecellen - goedaardige neoplasieën van verschillende lokalisaties worden gevormd, waaronder meerdere renale angiomyolipomen.

Angiomyolipomen van het nierparenchym met cystische veranderingen worden gedetecteerd bij bijna een derde van de patiënten met een dergelijke progressieve systemische ziekte als pulmonale  lymfangioleiomyomatose  (LAM), evenals in de vrij vaak voorkomende combinatie met tubereuze sclerose. [5]

Bij kinderen is er een verband tussen het optreden van talrijke angiomyolipomen met de aanwezigheid van congenitale encefalotrigeminale angiomatose (Sturge-Weber-syndroom), veroorzaakt door willekeurige mutaties in het GNAQ-gen (dat codeert voor guanine-nucleotide-bindend eiwit G), of met type I neurofibromatose ( het resultaat van neurofibromine 1 eiwit NF-1).

Risicofactoren

Experts beschouwen tubereuze sclerose als de meest ernstige risicofactor voor de ontwikkeling van dit neoplasma: bilaterale angiomyolipomen - angiomyolipoom van de linker nier en gelijktijdig angiomyolipoom van de rechter nier - worden gedetecteerd bij 50-80% van de patiënten.

Onder de algemene factoren die het risico op deze tumoren verhogen, zijn er genetische mutaties die worden overgeërfd of spontaan optreden tijdens de intra-uteriene ontwikkeling, evenals de aanwezigheid van bepaalde systemische syndromen.

Pathogenese

Angiomyolipomen worden gedefinieerd als mesenchymale tumoren, dat wil zeggen, het zijn neoplasmata van  mesenchymale stamcellen  - volwassen pluro of multipotente stamcellen van vet-, spier- en vaatweefsel.

Aangenomen wordt dat de pathogenese van tumorvorming te wijten is aan het toegenomen vermogen van deze cellen om te prolifereren, zichzelf te vernieuwen door zich te delen en te differentiëren in cellen van verschillende weefsels (inclusief vet-, spier- en bindweefsel). En het morfologische kenmerk van klassiek angiomyolipoom is de aanwezigheid van vetweefselcellen (adipocyten), gladde spiercellen en bloedvaten (met verdikte wanden en abnormale lumens) in zijn samenstelling.

Bovendien wordt deze tumor beschouwd als een perivasculair epithelioïde celneoplasma, dat volgens veel onderzoekers afkomstig is van epithelioïde cellen (epithelioïde histiocyten) naast de vaatwanden. Omdat ze derivaten zijn van geactiveerde macrofagen, lijken deze cellen op epitheelcellen, maar hebben ze een gemodificeerd cytoskelet, dichtere celmembranen en een verhoogd vermogen om te aggregeren en te hechten. [6]

Symptomen angiomyolipomen

In aanwezigheid van deze tumor met een diameter van meer dan 30-40 mm, verschijnen de belangrijkste symptomen - in gevallen van lokalisatie van de vorming in de nieren - in de vorm van plotselinge pijn (in de buik, zijkant of rug); misselijkheid en overgeven; koorts, hypotensie / hypertensie, bloedarmoede. Af en toe kunnen grotere angiomyolipoma's spontaan bloeden, wat leidt tot  hematurie .

Maar de duidelijke eerste tekenen manifesteren zich altijd door buikpijn van verschillende intensiteit.

Een uiterst zeldzame tumor - leverangiomyolipoom - is bij de meeste patiënten asymptomatisch en wordt bij toeval ontdekt; kan zich doen gelden met lichte pijn in het rechter hypochondrium en buikpijn. Maar intratumorale bloeding met bloeding in de buikholte is ook mogelijk. [7]

Zeer zeldzame neoplasmata omvatten bijnierangiomyolipoom (met een prevalentie van 0,5-5%). In de regel manifesteert het zich op geen enkele manier, maar als het groot is, veroorzaakt het pijn in de buik. [8], [9]

Miltangiomyolipoom kan worden geïsoleerd, maar wordt vaker geassocieerd met nierangiomyolipoom en tubereuze sclerose; onderwijs groeit langzaam en asymptomatisch. Met angiomyoipoma van het mediastinum tegen de achtergrond van tubereuze sclerose, ontwikkelen zich kortademigheid, pijn op de borst, misselijkheid en braken, pleurale effusies.

Angiomyolipomen van zachte weefsels gedraagt zich anders, wat zich bijvoorbeeld kan vormen in de voorste buikwand (in de vorm van een dichte knoop), in de huid van elke lokalisatie, in diepe spierweefsels.

Angiomyolipomen en zwangerschap. Als een zwangere vrouw een tijdig onopgemerkt nierangiomyolipoom heeft, kan haar hemorragische breuk, die bloedingen veroorzaakt, fatale gevolgen hebben voor zowel de moeder als de foetus. [10], [11]

Vormen

Bij afwezigheid van een uniforme classificatie worden de typen of typen angiomyolipomen niet zozeer onderscheiden door lokalisatie als wel door hun histologie en gevisualiseerde kenmerken.

Nierangiomyolipomen zijn onderverdeeld in sporadisch (geïsoleerd) en erfelijk (geassocieerd met tubereuze sclerose). Volgens histologische kenmerken zijn geïsoleerde angiomyolipomen verdeeld in driefasig (typisch) en eenfasig (atypisch).

Bovendien, met behulp van de methoden van computer- en magnetische resonantiebeeldvorming, wordt het driefasige type verdeeld in tumoren met een hoog gehalte aan vetweefsel en dienovereenkomstig met een laag; Ook houden specialisten rekening met de verdeling van vetcellen in de tumormassa.

Tumoren met een laag gehalte aan adipocyten en een overwicht van gladde spiercellen worden epithelioïde of atypische genoemd, en verwijzen naar hen als potentieel kwaadaardige neoplasmata.

Complicaties en gevolgen

De belangrijkste gevolgen en complicaties van angiomyolipoom zijn onder meer:

• spontane retroperitoneale bloeding, die tot shock kan leiden;
• verwijding van de bloedvaten van de tumor (aneurysma);
• vernietiging van het nierparenchym, wat leidt tot een afname van de nierfunctie en nierfalen in het eindstadium (met de dreiging van de noodzaak van dialyse of nefrectomie).

Epithelioïde angiomyolipoom kan - in zeldzame gevallen - transformeren in een kwaadaardige tumor met uitzaaiingen naar de lymfeklieren. [12]

Diagnostics angiomyolipomen

Beeldvorming, dat wil zeggen instrumentele diagnostiek, speelt een sleutelrol bij de detectie van renale angiomyolipomen. [13]

En analyses (microscopisch onderzoek) van een tumorweefselmonster verkregen door een percutane nierbiopsie zijn  [14]nodig om een goedaardige mesenchymale tumor met een laag aantal adipocyten te onderscheiden van niercelcarcinoom. Bij epithelioïde angiomyolipoom kan een aanvullende immunohistochemische analyse van een tumorweefselmonster nodig zijn. [15]

Een klassiek, met een voldoende hoeveelheid vetweefsel, een angiomyolipoom op echografie vertoont een hyperechoïsche massa en formaties van minder dan 30 mm kunnen akoestische schaduw produceren. De echogeniciteit is hoe lager, hoe minder vetcellen zich in de samenstelling van het neoplasma bevinden, daarom merken experts het gebrek aan diagnostische betrouwbaarheid van echografie op (vooral voor kleine tumoren).

De dichtheid van adipocyten in de niertumor toont duidelijk angiomyolipoma op CT - in de vorm van donkere (hypodense) foci. [16]

Als er te weinig vetweefselcellen in de tumor zijn, wordt angiomyolipoom onderzocht op MRI om vetgebieden in de massa te visualiseren en te lokaliseren door T1-gewogen beelden met en zonder frequentieselectieve vetonderdrukking te vergelijken. [17]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is uiterst belangrijk. Als het aantal adipocyten in de tumor laag is, dat wil zeggen dat het dichter bij de epithelioïde vorming ligt, moet angiomyolipoom of nierkanker (niercelcarcinoom, sarcoom, enz.) worden onderscheiden.

Differentiatie wordt ook uitgevoerd met retroperitoneaal liposarcoom met nierbeschadiging, oncocytoom, Williams-tumor, bijniermyelolipoom.

Behandeling angiomyolipomen

Voor elke patiënt wordt de behandeling van angiomyolipoom uitgevoerd rekening houdend met de grootte van de tumor en het klinische beeld. Het doel is om het nierparenchym te beschermen met behoud van hun functies. [18]

De methoden variëren van actieve surveillance (vanaf het moment dat een tumor wordt gedetecteerd) tot medicatie en chirurgie. Observatie van kleine angiomyolipomen van de nieren (waarvan de grootte niet groter is dan 40 mm) omvat een jaarlijkse echografie van de nieren, en met een toename van de vorming (meestal met 5% per jaar) - CT van de nieren.

De criteria om in aanmerking te komen voor behandeling, volgens de aanbevelingen van de European Association of Urology (EAU), zijn grote tumoren en de aanwezigheid van symptomen.

Hoewel de farmacologische therapie voor angiomyolipomen zich in de onderzoeksfase bevindt, zijn de belangrijkste geneesmiddelen die worden gebruikt voor renale angiomyolipomen geassocieerd met tubereuze sclerose en/of lymfangioleiomyomatose rapamycine-eiwitblokkerende (mTOR) immunosuppressiva die de celproliferatie stoppen: Rapamycine (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Het gebruik van deze geneesmiddelen is langdurig, daarom moet men rekening houden met het hoge risico van hun bijwerkingen, waaronder een afname van het aantal leukocyten en bloedplaatjes en een toename van het cholesterolgehalte in het bloed, arteriële hypertensie, pijn in de buik regio- en darmaandoeningen, verhoogde frequentie van infecties (bacterieel, viraal, schimmel). [19]

Bij grote neoplasmata in de nieren wordt chirurgische behandeling uitgevoerd:

• selectieve vasculaire embolisatie; [20]
• radiofrequentie of cryoablatie van de tumor; [21]
• gedeeltelijke of volledige nefrectomie. 

Aan patiënten met een verminderde nierfunctie wordt aanvullend voedingstherapie aanbevolen -  dieet nr. 7 .

Het voorkomen

Preventieve maatregelen omvatten vroege detectie van angiomyolipoma's en arteriële embolisatie wordt gebruikt als een preventieve behandeling voor symptomatische of grote tumoren (vanwege het risico op bloeding).

Prognose

Als angiomyolipomen niet snel groter worden en geen verwijde bloedvaten hebben, is de prognose goed. Anders ontwikkelt zich ernstig nierfalen, waardoor verwijdering van de nier of constante dialyse nodig is.