Pijn op de borst

Verschillende aandoeningen kunnen pijn op de borst veroorzaken, waaronder gastro-intestinale en hart- en vaatziekten. Pijn bij ziekten van de slokdarm kan angina pectoris simuleren.

Ongeveer 50% van de patiënten die een slokdarmonderzoek ondergaan voor pijn op de borst, wordt gediagnosticeerd met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). Andere ziekten van de slokdarm met pijn op de borst omvatten infecties (bacterieel, viraal of schimmel), tumoren en motiliteitsstoornissen (bijv. Hyperkinetische motiliteitsstoornissen van de slokdarm, achalasie, diffuse oesofageale spasmen).

Slokdarmpijn op de borst kan worden veroorzaakt door een toename van de gevoeligheid van de zenuwreceptoren van de slokdarm (viscerale overgevoeligheid) of een toename van normale afferente impulsen (allodynie) van het ruggenmerg of het centrale zenuwstelsel.

Beoordeling van pijn op de borst

Omdat de symptomen vergelijkbaar zijn, ondergaan veel patiënten met een slokdarmaandoening een hartonderzoek (inclusief coronaire arteriografie) om hartaandoeningen uit te sluiten; sommige patiënten met coronaire hartziekte ondergaan een gastro-intestinaal onderzoek om slokdarmziekte uit te sluiten.

Anamnese

Pijn op de borst van slokdarm- of hartoorsprong kan erg op elkaar lijken. In beide gevallen kan pijn op de borst ernstig genoeg zijn om geassocieerd te worden met inspanning. De pijnaanvallen kunnen enkele minuten tot enkele uren duren en kunnen zich over meerdere dagen herhalen.

Brandende pijn in de regio van het hart wordt beschouwd als een brandende opwaartse pijn in de borstkas die kan uitstralen naar de nek, keel of gezicht. Het verschijnt meestal na het eten of bukken. Een branderig gevoel in de regio van het hart kan worden gecombineerd met oprispingen van de maaginhoud in de mondholte en het resulterende brandend maagzuur. Maagzuur treedt op wanneer zure irritatie optreedt in de onderste slokdarm. Een typisch branderig gevoel in de regio van het hart suggereert gastro-oesofageale reflux; sommige patiënten beschouwen "brandende pijn in het hart" echter als een onopvallend ongemak achter het borstbeen en kunnen twijfelen aan de betekenis van het symptoom.

Pijn bij het slikken is een pijnlijk symptoom dat optreedt bij het passeren van de slokdarm, meestal warm of koud eten of drinken, en suggereert in de eerste plaats een ziekte van de slokdarm. Het manifesteert zich met of zonder dysfagie. De pijn wordt beschreven als een brandende of beklemmende pijn op de borst.

Dysfagie is een gevoel van moeite om voedsel door de slokdarm te laten gaan en wordt meestal geassocieerd met de pathologie ervan. Patiënten met slokdarmmotiliteitsstoornissen klagen vaak over zowel dysfagie als pijn bij het slikken.

Fysiek onderzoek

Een aantal symptomen karakteriseren pijn op de borst als gevolg van ziekten van de slokdarm.

Enquête

Een onaangenaam gevoel op de borst vereist een spoed-ECG, thoraxfluoroscopie en, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, symptomen en risicofactoren, een inspannings-ECG of instrumentele onderzoeken met stresstests. Als hartaandoeningen zijn uitgesloten, wordt symptomatische behandeling voorgeschreven, gevolgd door verder onderzoek.

Onderzoek van het maagdarmkanaal moet beginnen met een endoscopisch of radiopaak onderzoek. PH-monitoring (om GERD uit te sluiten) op poliklinische basis en slokdarmmanometrie kan helpen bij het identificeren van afwijkingen in de motiliteit van de slokdarm. De ballonbarostat-drempelscore die in sommige centra wordt gebruikt, helpt bij het identificeren van viscerale overgevoeligheid. Wanneer overgevoeligheid wordt vastgesteld, kan beoordeling van de psychosociale status en de prognose van psychische aandoeningen (bijv. Paniekstoornis, depressie) nuttig zijn.

Oorzaken van pijn op de borst

[1], [2], [3], [4],

Neurogene pijn op de borst

In veel opzichten zijn dezelfde principes van klinische diagnose van toepassing op de zogenaamde neurogene thoracalgie (en cardialgie). Ze kunnen, net als buikklachten, worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën.

1. Vertebrale, vertebrogene en myofasciale syndromen: scoliotische, kyfotische en andere spinale misvormingen (ziekte van Paget, spondylitis ankylopoetica, reumatoïde artritis en andere); spondylose; hernia; wervelkanaalstenose; facet syndroom; osteoporose; osteomalacie; spier-tonische en myofasciale syndromen in de scalene, pectoralis major en minor spieren; discopathie; pathologie van het sterno-kraakbeengewricht (Tietze-syndroom); verwondingen aan spieren en ligamenten van de borst (inclusief postoperatief); spierreuma.
2. Neurologische oorzaken: hernia van de thoracale wervelkolom, radiculopathie; extradurale (metastatische en primaire) en intradurale tumoren, vasculaire malformaties, epidermoïde en dermoïde cysten, lipomen, ependymomen; herpetische gunlionitis; syringomyelie; multiple sclerose; transversale myelitis; subacute gecombineerde degeneratie van het ruggenmerg; stralingsmyelopathie; paraneoplastische myelopathie; intercostale neuropathie.
3. Psychogene thoracalgie: op de foto van hyperventilatiesyndroom (cardiofoob syndroom), paniekaanval, gemaskeerde depressie, conversiestoornissen.
4. Thoracalgie veroorzaakt door een ziekte van de viscerale organen (pathologie van het hart en grote bloedvaten; ziekten van de borstkas en mediastinale organen). Deze variant van thoracalgie komt 9 keer minder vaak voor dan de eerste drie.

Net als bij neurogene buikklachten, vereisen neurogene thoracalgies  differentiële diagnose  van viscerale bronnen van pijn op de borst. De laatste omvatten: pijn in de regio van het hart; pijn in de maag; duodenale pijn; pijn in pancreatitis, pijn in de blaas, met blindedarmontsteking, in het genitale gebied, met dissectie van de aorta.

Ten slotte kan pijn op de borst worden geassocieerd met drugsmisbruik.

[5], [6], [7], [8]

Behandeling pijn op de borst

Indien de etiologie van borstpijn onbekend is, symptomatische behandeling omvat calciumkanaalblokkers slokdarm motiliteit aandoeningen, H ₂ -blokkers of protonpompremmers mogelijke GERD. Psychotherapeutische behandeling (bijv. Ontspanningstechnieken, hypnose, cognitieve gedragstherapie) kan effectief zijn in gevallen waarin angst de oorzakelijke factor is. Ten slotte, als de symptomen frequenter worden of invaliditeit veroorzaken, kunnen kleine doses antidepressiva effectief zijn, zelfs als het mechanisme achter de symptomen van pijn op de borst onduidelijk is.

Tactiek van de arts bij de behandeling van een patiënt met pijn op de borst:

• belangrijkste geschiedenis;
• fysiek onderzoek;
• aanvullend onderzoek;
• elektrocardiogram;
• stresstesten (fiets ergometrie, stappentest);
• nitroglycerine-test, anapriline-test;
• bloedonderzoek (enzymen, CPK, ALT, ACT, cholesterol, protrombine-index).

Overige onderzoeken: echocardiografie; transoesofageale elektrocardiografie (TEEK); studies van het maagdarmkanaal; fibrogastroduodenoscopie (FGDS); psychologische testen.

Diagnostisch algoritme:  beoordeel de ernst en ernst van pijn; focus op de meest voor de hand liggende diagnoses; een gerichte beoordeling van de medische geschiedenis, onderzoek, onderzoek, gevolgd door een nauwkeurigere diagnose; empirische therapie overwegen.

Behandeling van pijn op de borst wordt uitgevoerd na het voltooien van de noodzakelijke reeks klinische onderzoeken: voor pijn van angina pectoris is het noodzakelijk anti-angineuze geneesmiddelen (nitraten) voor te schrijven om ischemie te behandelen, om de ontwikkeling van acute coronaire circulatiestoornissen (angiotensine-converterend enzym remmers, bètablokkers, calciumkanaalblokkers, enz.); voor pijn van neurogene en vertebrogene oorsprong - NSAID's, niet-farmacologische behandelingsmethoden; voor ziekten van de longen, mediastinale organen, buikholte - passende behandeling van de geopenbaarde pathologie.

Fouten

De verkeerde diagnose stellen. Een van de meest voorkomende en ernstige fouten die artsen maken bij het werken met patiënten met pijn op de borst is een verkeerde diagnose van acute angina pectoris.

Wanneer een verkeerde diagnose wordt gesteld, zijn er drie hoofdscenario's voor de ontwikkeling van gebeurtenissen.

In het eerste geval geeft de arts toe dat de pijn op de borst van de patiënt wordt veroorzaakt door coronaire hartziekte, maar desalniettemin is een passende behandeling niet voorgeschreven. Zo kan een patiënt met nieuw optredende of verergerende symptomen van angina pectoris medicatie voor angina pectoris voorgeschreven krijgen, terwijl verwijzing naar het ziekenhuis de juiste handelwijze zou moeten zijn.

In het tweede geval, bij een patiënt met typische symptomen van angina pectoris, sluit de arts de mogelijkheid van coronaire hartziekte uit op basis van de resultaten van een elektrocardiogram dat in rust is genomen. Zoals eerder vermeld, toont het elektrocardiogram vaak niet de aanwezigheid van gediagnosticeerde afwijkingen, zelfs niet bij patiënten met duidelijke ischemie of het ontwikkelen van een hartaanval.

De derde optie omvat patiënten met atypische pijn op de borst bij wie de arts coronaire ischemie niet als een mogelijke oorzaak van pijn op de borst beschouwt. Deze patiënten presenteren zich meestal met klachten die meer lijken op symptomen van dyspepsie of longziekte, en de arts richt zich op deze diagnoses zonder rekening te houden met de mogelijkheid van een hartaandoening.

Onvoldoende behandeling. Vaak schrijven artsen geen geschikte medicijnen voor aan patiënten die een risico lopen op coronaire hartziekte. Dit probleem is in het bijzonder van toepassing op patiënten met aanhoudende coronaire hartziekte, myocardinfarct in het verleden, die worden aanbevolen om bètablokkers en aspirine te nemen om verdere coronaire aanvallen te voorkomen. Uit meerdere onderzoeken is gebleken dat huisartsen (huisartsen en huisartsen) deze geneesmiddelen voor veel van deze patiënten niet voorschrijven.

Studies hebben aangetoond dat vrouwen met coronaire hartziekte niet zo intensief worden behandeld als mannen met dezelfde klinische klachten. Deze trend naar onderbehandeling is wellicht een van de redenen waarom de uitkomsten van acute coronaire aanvallen bij vrouwen slechter zijn dan bij mannen.

Het niet kunnen omgaan met de emotionele reactie van de patiënt.  Angst en onzekerheid drijven veel patiënten en artsen ertoe om met pijn op de borst om te gaan. Het niet herkennen en behandelen van dergelijke ziekten kan ongewenste gevolgen hebben. Patiënten met pijn op de borst zijn bang dat ze een levensbedreigende ziekte hebben, en wanneer artsen een niet-levensbedreigende ziekte diagnosticeren, moeten ze de patiënt de oorzaak van deze symptomen uitleggen en hem overtuigen van de juiste diagnose. Artsen die dit niet doen, laten patiënten alleen met onopgeloste vragen, wat kan leiden tot emotionele stress en tot onnodig gebruik van medische middelen, aangezien patiënten vaak antwoorden op deze vragen blijven zoeken bij andere specialisten.