Fructosemetabolismestoornis (fructosurie) bij kinderen: symptomen, diagnose, behandeling

ICD-10 code

• E74.1 Overtredingen van het metabolisme van fructose.
• E74.4 Pyruvaat- en gluconeogenese-stoornissen.

Epidemiologie

Fructozurie: de frequentie van homozygoten is 1 per 130 000.

Erfelijke intolerantie voor fructose: de incidentie van de ziekte in Engeland is 1 tot 18.000 en in Duitsland 1 tot 29.600 levendgeborenen.

Gebrek aan fructose 1.6-bisfosfatase: een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte.

Classificatie

Drie erfelijke aandoeningen van het metabolisme van fructose zijn bekend bij de mens. Fructosuria (falen fructokinase) - asymptomatische ziekte geassocieerd met een hoog gehalte aan fructose in de urine: fructose-intolerantie (gebrek aan aldolase B) en het ontbreken van fructose-1,6-bisfosfatase, hetgeen ook geldt voor defecten in gluconeogenese.

Oorzaken van fructosurie

Fructozuria wordt overgeërfd door een autosomaal recessief type. Het ketohexokinase-gen (KNK) wordt afgebeeld op chromosoom 2p23.3-23.2.

Erfelijke intolerantie voor fructose

Autosomaal recessieve ziekte door mutaties van het aldolase-gen B. Het aldolase B-gen (ALDOB) wordt afgebeeld op chromosoom 9q22.3. Ongeveer 30 verschillende mutaties worden beschreven, de meest voorkomende zijn missense mutaties A150P, A175D en N335K, die samen ongeveer 80% mutante allelen vormen; onder Russische patiënten - meer dan 90%.

Insufficiëntie van fructose-1.6-bisfosfatase

Autosomale recessieve ziekte veroorzaakt door mutaties van het fructose-1,6-bisfosfatasegen. Het fructose-1,6-bisfosfatasegen (FBP1) wordt afgebeeld op chromosoom 9q22.2-q22.3. Meer dan 20 verschillende mutaties zijn beschreven. Mutatie c.961insG komt met hoge frequentie voor in Japan (46% mutante allelen).

Pathogenese van fructosurie

Fructosuria

10-20% van de onbeperkte fructose is onveranderde uitgescheiden urine, het meeste wordt omgezet in fructose-6-fosfaat door een alternatieve metabolische route. Deze reactie wordt gekatalyseerd door ketohexokinase (fructokinase).

Erfelijke intolerantie voor fructose

De ziekte wordt geassocieerd met deficiëntie van het tweede enzym betrokken bij het metabolisme van fructose, - aldolase B. Het defect leidt tot ophoping van fructose-1-fosfaat. Die de productie van glucose remt (gluconeogenese en glycogenolyse) en hypoglykemie veroorzaakt. Ontvangst fructose leidt tot verhoogde lactaat concentratie die tubulaire uitscheiding van urinezuur, wat leidt tot hyperurikemie, verergerd door de uitputting van fosfaat vnutripechonoch-tie en versnelde degradatie van adenine nucleotiden.

Insufficiëntie van fructose-1,6-bisfosfatase

Gebrek aan een sleutelenzym in de gluconeogenese in strijd met de vorming van glucose uit voorlopers zoals fructose, zodat het normale niveau van glucose in het bloedplasma onder deze omstandigheden hangt af van de directe invoer van glucose, galactose en afbraak van leverglycogeen. Hypoglycemie tijdens de neonatale periode geassocieerd met een hoge vraag naar gluconeogenese, glycogeen niveau zo laag pasgeborenen. Secundaire biochemische veranderingen: verhoogde concentraties van lactaat, pyruvaat, alanine en glycerine in het bloed.

Symptomen van fructosurie

Fructozuria heeft geen klinische manifestaties.

Erfelijke intolerantie voor fructose

De eerste symptomen van de ziekte zijn geassocieerd met de inname van een grote hoeveelheid fructose, sucrose of sorbitol. Hoe jonger het kind en hoe meer fructose er is toegediend, hoe ernstiger de klinische verschijnselen. De ziekte kan beginnen met acute metabole decompensatie en leiden tot een fatale afloop op de achtergrond van acute lever- en nierinsufficiëntie. In een meer goedaardig verloop, de eerste tekenen van de ziekte - apathie, lethargie, slaperigheid, misselijkheid, braken, overmatig zweten, soms hypoglycemisch coma. Tijdens deze periode wijzen laboratoriumindicatoren op acute leverinsufficiëntie en gegeneraliseerde disfunctie van het renaal-tubulaire systeem. Als de diagnose niet wordt gesteld en er geen dieet wordt voorgeschreven, ontstaan chronisch leverfalen, hepatomegalie, geelzucht, stollingsstoornissen en oedeem. Hypoglycemie is onstabiel en wordt pas onmiddellijk na inname van fructose waargenomen. Zachte vormen van de ziekte worden beschreven, die zich uiten in een toename van de levergrootte en groeiachterstand op schoolleeftijd en bij volwassenen. Omdat patiënten geen zoet voedsel tolereren, beperken ze het gebruik zelf, daarom ontwikkelen cariës zich vrijwel nooit bij patiënten met fructoseemia.

Insufficiëntie van fructose-1,6-bisfosfatase

Ongeveer de helft van de patiënten manifesteert de ziekte in de eerste 5 dagen van het leven met hyperventilatiesyndroom en ernstige metabole acidose als gevolg van toegenomen lactaat en hypoglykemie. De dood kan in de eerste dagen van het leven optreden door apneu tegen een achtergrond van ernstige metabole acidose. Aanvallen van metabole ketoacidose kunnen doorgaan als een Rhea-achtig syndroom, ze worden veroorzaakt door uithongering, intercurrente infecties of gastro-intestinale stoornissen. Ze gaan gepaard met een weigering van voedsel, braken, diarree, episoden van slaperigheid, schendingen van het ademritme, tachycardie en spierhypotensie, er is een toename van de levergrootte. Tijdens de aanvallen van metabolische decompensatie neemt de lactaatconcentratie (soms tot 15-25 mM) toe, neemt de pH-waarde af en nemen de lactaat / pirouaatverhouding en het alaninegehalte toe; hypoglykemie waarnemen, soms hyperketonemie. Net als bij erfelijke intolerantie voor fructose is de toediening van oplossingen van fructose gecontra-indiceerd en kan dit leiden tot de dood. Tijdens de interictale periode klagen patiënten niet, hoewel metabole acidose kan aanhouden. Tolerantie voor verhongering neemt toe met de leeftijd. Met de juiste diagnose en tijdige behandeling gestart, is de prognose gunstig.

Diagnostiek 

Fructosuria

In de regel wordt de aandoening per ongeluk gedetecteerd tijdens routinematige urine-screening op de aanwezigheid van suikers en voor dunnelaagchromatografie van monosacchariden.

Erfelijke intolerantie voor fructose

Met standaard biochemische studies wordt een toename van het niveau van levertransaminasen en bilirubine in het bloed, gegeneraliseerde aminoacidurie en metabole acidose onthuld. Laadtests met fructose worden niet aanbevolen, omdat ze tot ernstige complicaties kunnen leiden. De belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen is DNA-diagnostiek.

Insufficiëntie van fructose-1,6-bisfosfatase

De belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen is DNA-diagnostiek. Het is ook mogelijk om de activiteit van het enzym in de leverbiopsie te bepalen.

Differentiële diagnose

Fructozurie: met erfelijke intolerantie voor fructose.

Fructose-intolerantie: differentiële diagnose worden gesteld met erfelijke metabole ziekten gepaard met begin gastro-intestinale lesies en / of lever: falen fructose-1,6-bisfosfatase, tyrosinemie type I, glycogenoses typen Ia, Ib, ctl-antitrypsine deficiëntie; organische aciduria, vergezeld van melkzuur acidose en pylorusstenose, gastro-oesofageale reflux, op latere leeftijd - met de ziekte van Wilson.

Ontbreken van fructose-1,6-bisfosfatase: differentiële diagnose worden gesteld met pyruvaat verstoord, defecten in mitochondriale ademhalingsketen vormen hepatische glycogenolyse, defecten in vetzuur beta-oxidatie, voorkomt als een syndroom van Reye.

Behandeling van fructosurie en prognose

fructosuria

De prognose is gunstig, behandeling is niet vereist.

Erfelijke intolerantie voor fructose

Als de ziekte wordt vermoed, moeten alle producten die fructose, sucrose en sorbitol bevatten onmiddellijk worden uitgesloten. Er moet rekening mee worden gehouden dat sorbitol en fructose aanwezig kunnen zijn in sommige medicinale preparaten (antipyretische siropen, immunoglobulineoplossingen, enz.). Sucrose moet worden vervangen door glucose, maltose of maïszetmeel. Nadat het kind is overgezet naar een dieet, verdwijnen alle manifestaties van de ziekte snel, behalve hepatome aliya, dat enkele maanden of jaren na het begin van de behandeling kan aanhouden. Als u een dieet volgt, is de voorspelling gunstig.

Insufficiëntie van fructose-1,6-bisfosfatase

In de periode van acute metabole decompensatie is intraveneuze toediening van 20% glucose en natriumbicarbonaat noodzakelijk om metabole acidose en hypoglycemie te beheersen. Buiten de crises wordt aanbevolen om vasten te vermijden en vast te houden aan een dieet met beperking van fructose / sucrose, enkele van de voedingsvetten te vervangen door koolhydraten en het eiwit te beperken. Tijdens intercurrente infecties wordt frequente voeding met langzaam opgenomen koolhydraten (ruw zetmeel) aanbevolen. Bij afwezigheid van stressfactoren die leiden tot metabole decompensatie, zien de patiënten geen uitgesproken klinische stoornissen.

Tolerantie voor verhongering neemt toe met de leeftijd. Veel patiënten op oudere leeftijd hebben last van overmatig lichaamsgewicht, omdat ze sinds hun kindertijd gewend zijn aan een bepaald voedingspatroon. De voorspelling is gunstig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]