Malaria

Malaria (Engl malaria; .. French paludisme) - acute anthroponotic overdraagbare protozoïsche ziekte met overdraagbare mechanisme infectie kenmerk gekenmerkt door ernstige intoxicatie, het cyclische verloop van afwisselende perioden van koorts en apyrexia perioden vergrote milt en lever, ontwikkeling van hemolytische anemie bij progradiently stroom, recidiverend ziekte.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

De bron van het infectieuze agens is een ziek persoon of een parasietdrager in wiens bloed de gametocyten aanwezig zijn. Malaria is een overdraagbare infectie overgedragen door een muggenbeet. De gametocyten P. Vivax, P. Ovale en P. Malariae worden in het begin van de ziekte in het bloed aangetroffen; hun aantal neemt toe na verschillende cycli van erytrocytische schizogonie. Wanneer P. Falciparum wordt geïnfecteerd, wordt een persoon 10-12 dagen na het begin van parasitemie een bron van infectie en kan hij gedurende 2 maanden of langer blijven.

Met malaria zijn verschillende mechanismen voor de overdracht van infecties mogelijk:

Transmissief overdrachtsmechanisme (met muggenbeet)

Dit mechanisme is de belangrijkste, die het bestaan van plasmodia als een biologische soort verzekert. De bron van de infectie is een persoon (een malaria-patiënt of een drager van een parasiet), in het bloed waarvan er volwassen gametocyten zijn (mannelijke en vrouwelijke kiemcellen van de parasiet). De dragers van malaria zijn alleen vrouwtjes van het geslacht Anopheles.

In de maag mug waarbij samen met de val bloed mannelijke en vrouwelijke gameten in de rode bloedcellen verdere rijping ondergaan (na lysis van rode bloedcellen), verschillende concentraties en delen tot sporozoïeten, die zich ophopen in de speekselklieren van de mug vormen. Aseksuele parasieten (trofozoiten, schizonten), een keer in de maag muggen sterven.

Dus in het menselijk lichaam is een geslachtloos manier ontwikkeling van parasieten (schizogony) met de vorming en ophoping van gametocyten en de mug - seksuele (sporongonie), de fusie van de mannelijke en vrouwelijke gameten met de verdere ontwikkeling en de vorming van sporozoieten.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Vertical Transmission Transmission Mechanism

Het verticale transmissiemechanisme (van de moeder naar de foetus) of van de moeder naar de pasgeborene (in het bezorgingsproces, het parenterale mechanisme). Bij verticale transmissie wordt de foetus zelden via de placenta geïnfecteerd. Vaker komt infectie voor bij de bevalling wanneer een pasgeborene de bloedbaan van een bepaalde hoeveelheid maternaal bloed binnengaat, waarvan de rode bloedcellen de aseksuele vormen van de parasiet zijn.

Het parenterale aflevermechanisme

Het parenterale mechanisme van infectie leidt tot de ontwikkeling van zogenaamde schizon-malaria. Het wordt gerealiseerd met bloedtransfusies of minder met schendingen van aseptische injecties (bijvoorbeeld bij drugsgebruikers die een enkele spuit gebruiken). In geval van infectie met bloedtransfusie is de infectiebron een parasitaire donor, vaak met sublatente parasitemie (het aantal parasieten is lager dan vijf in één μl bloed). Daarom, in malaria-endemische gebieden in de wereld voor de controle van bloed moet worden gebruikt samen met parasitologisch methoden (bepaling van de parasiet in de preparaten dikke druppels en bloed uitstrijkjes) en serologische (immunologische) methoden voor laboratoriumdiagnose van malaria (RNIF, ELISA, enz ..). Gezien het feit dat in parenterale infectie meestal wordt gegeven kleine parasieten (vooral met injecties), de incubatietijd kan worden verlengd tot 3 maanden (met een massale infectie van de incubatieperiode, daarentegen, kan heel kort zijn - een paar dagen), is het belangrijk om te weten wanneer diagnose van malaria bij patiënten die een chirurgische behandeling hebben ondergaan, drugsverslaafden.

Voorwaarden voor de verspreiding van malaria

De volgende voorwaarden zijn nodig voor de verspreiding van malaria in een bepaalde regio (land, provincie, regio):

1. Bron van infectie (drager van malaria of parasiet).
2. De aanwezigheid van een effectieve drager (muggen van het geslacht Anopheles). Gevoeligheid voor malariaparasieten is de belangrijkste eigenschap van een specifiek type mug uit het geslacht Anopheles. Het aantal muggen van het geslacht Anopheles onder de populaties van andere soorten is niet zo hoog als dat van niet-malariamuggen, en ze nemen zelden ernstig met hun beten. Kleine soorten kunnen echter onder andere gunstige omstandigheden (nabijheid van muggenfokkers tot bij mensen thuis) een vrij serieuze rol spelen. Meer dan 70 soorten Anopheles-muggen (van meer dan 200 bekende soorten) kunnen effectieve dragers van malaria zijn.
3. Gunstige klimatologische omstandigheden: de gemiddelde luchttemperatuur boven 16 ° C en beschikbaarheid kweken muggen: zwembaden, waterbekkens, irrigatie, etc. De minimale gemiddelde temperatuur vereist voor de ontwikkeling in de mug Pl .. Vivax, - 16 ° C, voor Pl. Falciparum - 18 ° C, bij een lagere temperatuur treedt geen sporogonie op. De duur van de sporogonie is minder, hoe hoger de temperatuur (tot een bepaald niveau, aangezien de gemiddelde dagelijkse temperatuur van 30 ° C en hoger ongunstig is voor de sporogonie). Bij de optimale gemiddelde dagelijkse temperatuur (25-26 ° C), sporogony in Pl. Vivax duurt 8-9 dagen, vanaf Pl. Falciparum - 10-11 dagen.

Het hele gebied van malaria dat zich verspreidt over de aarde (tussen 45 ° N en 40 ° S tot 64 ° N en 45 ° S in verschillende jaren) wordt bezet door malaria-vivax. De gebieden malaria-falciparum en malaria-malaria zijn wat kleiner vanwege de noodzakelijke hogere temperatuur voor effectieve sporogonie; Het malaria-gebied ligt in twee regio's die niet geografisch met elkaar verbonden zijn: tropisch Afrika en de westelijke Pacifische staten (Indonesië, Vietnam, de Filippijnen, Nieuw-Guinea, enz.). In bergachtige landen zijn malaria foci te vormen tot een hoogte van 1000 m in de gematigde zone en tot 1500-2500 m in de subtropen en tropen en op grote hoogte (1000-1500 m en hoger) zijn er slechts zakken van malaria vivax.

Malaria wordt gekenmerkt door uitgesproken seizoensgebondenheid. In gematigde en subtropische klimaten malaria hoog is verdeeld in perioden: de effectieve besmetting muggen, transmissie- en massa ziekteverschijnselen. Beginnend werkingsduur besmetting muggen (als de bron van besmetting - patiënten parasiet) samenvalt met de gestage toename van de gemiddelde dagelijkse temperatuur tot 16 ° C Start de overdracht periode in verband met de voltooiing sporogonic in de mug, dat dit jaar afhankelijk van de specifieke dagelijkse temperaturen. In de regio Moskou tijdens de overdracht van malaria vivax-kan 1,5-2 maanden of langer voordat de eerste herfst vorst bereiken. De grenzen van de periode van massale manifestaties zijn minder gedefinieerd. In foci waarbij alleen verzonden vivax, massa kan optreden lang begonnen vóór de transmissieperiode. Waargenomen gevallen zijn de primaire manifestaties van malaria vivax met lange incubatietijden (3-10 maanden) als gevolg van infectie in de verleden tijd en opslag in de lever hypnozoïeten (zonder primaire manifestaties met een korte incubatietijd), evenals externe ekzoeritrotsitarnye terugvallen (na een reeks aanvallen van malaria korte incubatie van vorig seizoen, zonder adequate preventieve behandeling).

De gevoeligheid voor malaria is universeel. De uitkomst van de infectie van de ziekteverwekker na het invoeren van de bloedbaan en klinisch uiteraard bepaald door de individuele immunologische status, activiteit factoren niet-specifieke aangeboren weerstand, sterkte postinfection immuniteit, en voor pasgeborenen - niveau van specifieke antilichamen van de klasse G, verkregen van de moeder. Uitzonderingen zijn de inheemse bevolking van West-Afrika en Nieuw-Guinea, waarvan de meeste immuun zijn voor infectie Pl. Vivax, wat te wijten is aan de genetisch bepaalde afwezigheid van erytrocytenisoantigenen van de Daffy-groep die de functie van receptoren voor merozoieten PI uitvoert. Vivax. Dienovereenkomstig, in dit gebied is veel minder waarschijnlijk dan in andere regio's van tropisch Afrika, zijn er gevallen van infectie met malaria-vivax.

Zijn relatief resistent tegen infectie door allerlei parasieten hebben mensen dragers van abnormale hemoglobine (thalassemie, sikkelcelanemie, vervoer hemoglobine E, et al.), Met aandoeningen van de structuur van het cytoskelet van erytrocyten (erfelijke sferocytose, zuidwesten elliptocytose, erfelijke elliptotsitoz) of met een tekort van het enzym glucose-6-fosfaat dehydrogenase deficiëntie van rode bloedcellen. Bij malaria, lijden zij aan gemakkelijk wordt het aantal parasieten in het bloed bewaard bij een relatief laag niveau, gevallen van maligne stroom (cerebrale malaria falciparum) vrijwel afwezig. Anderzijds, mensen met deficiëntie aan glucose-6-fosfaat is een risico op acute hemolyse bij toepassing van een aantal antimalariamiddelen (primaquine, chinine et al.). Mechanismen van de natuurlijke weerstand tegen verschillende vormen van malaria in vele opzichten is nog niet duidelijk, en nog steeds worden bestudeerd.

Pasgeborenen hebben ook een zekere weerstand tegen infectie met alle vormen van malaria. Dit komt door:

1. de aanwezigheid van passieve immuniteit als gevolg van antilichamen van klasse G, verkregen door de pasgeborene van de hyperimmune moeder (in concentraties met een hoge incidentie van malaria);
2. behoud van specifieke immuniteit na de geboorte door antilichamen van klasse A, verkregen door pasgeborenen met moedermelk;
3. de aanwezigheid van een foetaal hemoglobine bij een pasgeborene, een malariaparasiet die niet geschikt is voor voeding.

Na de eerste drie tot zes maanden van het leven bij zuigelingen aanzienlijk verhoogt het risico van ernstige, kwaadaardige vormen van malaria, falciparum (verandering van de rode bloedcellen dat foetaal hemoglobine in de rode bloedcellen die normaal hemoglobine bevatten, op een gemengd dieet vertaling - inname in voedingsmiddelen parabenen, noodzakelijk voor de ontwikkeling van de parasiet , wat afwezig is in de moedermelk).

[10], [11], [12], [13]

Immuniteit met malaria

Immuniteit bij malaria is niet-steriel, soort-specifiek en stam-specifiek, onstabiel en van korte duur. Om een beschermend niveau van antilichamen te handhaven, is constante antigene stimulatie vereist in de vorm van herhaalde infecties met malaria. Immunity to Pl. Malariae en Pl. Vivax is eerder geïnstalleerd en wordt langer onderhouden dan naar Pl. Falciparum. Antimalaria-immuniteit omvat cellulaire en humorale responsen. Het begin van immuunprocessen die de synthese van antilichamen stimuleren, is de fagocytose van malariaparasieten door macrofagen. Dit manifesteert zich door hyperplasie van het histiofagocytische systeem van de milt, lever, beenmerg.

Prevalentie van malaria

Van de vier soorten van de menselijke malaria pathogenen komt het meest voor in de wereld van P. Vivax. In de subtropen en tropen uit de genenbank van de bevolking wordt gedomineerd door P. Vivax sporozoieten. Ziekte te veroorzaken na een korte incubatie (10-21 dagen). Op het Afrikaanse continent P. Vivax consequent gevonden in Oost-Afrika door de Arabieren, Indiërs, Ethiopiërs, Europeanen. In West-Afrika, bevolkt voornamelijk zwarten, P. Vivax niet voldoen aan dat genetisch bepaalde aangeboren immuniteit Afrikaanse zwarten uit te leggen aan P. Vivax [offline receptor op erytrocyten voor merozoït P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d of Fy ^b )] . Het gebied van P. Ovale is klein en bestaat uit twee delen. Main, de Afrikaanse deel wordt ingenomen door tropisch Afrika van Gambia in het noorden tot de Congo in het zuiden van het continent. Het tweede deel van het gebied - de landen van de westelijke Stille Oceaan en Zuid-Oost-Azië. Het geografische gebied van tropische malaria bereikt 40 ° noorderbreedte en 20 ° zuiderbreedte P. Falciparum veroorzaakt een tot 50% incidentie van malaria in de wereld. Vierdaagse malaria is nu te vinden in Afrika, delen van Midden- en Zuid-Amerika en het Caribisch gebied. Zuidoost-Azië.

De meeste mensen zijn vatbaar voor malaria. De uitzondering is inheems in West-Afrika. Voor hyperendemische foci van tropisch Afrika, waar P. Falciparum de boventoon voert, is de relatief stabiele immuunstructuur van de inheemse bevolking kenmerkend:

• kinderen jonger dan 6 maanden worden niet ziek door passieve immuniteit van de moeder:
• de meeste kinderen in de leeftijd van 6-24 maanden worden getroffen door P. Falciparum; passieve immuniteit is uitgestorven, actief is nog niet ontwikkeld; in deze groep wordt de hoogste sterfte aan malaria waargenomen:
• bij kinderen ouder dan 2 jaar is P. Falciparum minder gebruikelijk, het verloop van malaria wordt gematigd als gevolg van verworven immuniteit, de intensiteit van parasitemie neemt af met de leeftijd:
• bij volwassenen wordt P. Falciparum zelden gevonden vanwege de hoge immuniteit, er zijn geen klinische manifestaties bij infectie.

Tropische malaria gemakkelijk overgedragen dragers abnormale hemoglobine S (sikkelcelanemie) en personen met bepaalde andere genetisch bepaalde abnormale hemoglobine en erythrocyten enzymen (tekort aan G-6-PDG).

Geschiedenis van de studie van malaria

De studie van malaria (een van de oudste menselijke ziekten) is onlosmakelijk verbonden met de geschiedenis van de ontwikkeling van de menselijke beschaving. Er wordt verondersteld dat malaria zich ongeveer 10.000 jaar geleden op de aarde (van de Afrikaanse regio van de Middellandse Zee) begon te verspreiden vanwege de intensieve ontwikkeling van de landbouw, de handel en de ontwikkeling van nieuwe landen. In oude Egyptische papyri, Chinese oude literatuur en canons ( «Charaka» en «Sushrutha») klassieke Ayurveda ( «Ayurveda») overleefde naar onze kliniek te beschrijven de tijd en de malaria-epidemieën; toen al waren er suggesties voor een mogelijk verband tussen de ontwikkeling van de ziekte en muggenbeten. Later, (... 5-6 eeuwen voor Christus), de oude Griekse arts Hippocrates, Geradot, Empedocles in detail beschreven malaria kliniek. Hippocrates wordt gecrediteerd met de toewijzing van malaria uit de groep febriele aandoeningen: hij voorgesteld om 3 vormen van de ziekte toe te wijzen: «Quotidian» (dagelijkse aanvallen), «tertian» (aanvallen om de andere dag) en «quartaire» (aanvallen na 2 dagen).

Het tijdperk van wetenschappelijke ontdekkingen in de studie van malaria in verband met 1640, toen de eerste Spaanse arts conquistador Juan del Vego (NIAP del Vego) voor de behandeling van patiënten met een infusie van kinabast werd gebruikt door malaria, die eerder gebruikt door de Indianen van Peru en Ecuador als een koortswerend middel. Het krediet voor de naam van de ziekte, "malaria" (. Ital "Mal is aria" - slechte lucht) behoort tot de Italiaanse Lancisi (1717), die mensen besmet met malaria via de "toxische" verdamping uit moerassen aangesloten. In 1880, Franse arts A. Laveran, die in Algeria, beschreven de morfologie van de malariaparasiet. In 1897, de Britse militaire arts Ronald Ross (Ronald Ross) in India werd opgericht overdraagbare mechanisme van de overdracht van malaria.

Momenteel is malaria een van de ernstigste gezondheidsproblemen voor meer dan 100 landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika, ongeveer de helft van de wereldbevolking leeft met het risico malaria op te lopen. Bijna alle landen in Europa en Noord-Amerika registreren jaarlijks honderden geïmporteerde gevallen van malaria bij mensen die afkomstig zijn uit de regio's waar het wordt verspreid, het aantal gevallen van zogenaamde malaria op luchthavens neemt toe. Volgens de WHO krijgen 200-250 miljoen mensen wereldwijd jaarlijks malaria, ten minste 80% van alle gevallen van malaria worden geregistreerd in Afrika ten zuiden van de Sahara. Elk jaar sterven 1 tot 2 miljoen mensen aan malaria, meestal kinderen jonger dan 5 jaar. Sociale en economische verliezen in Afrika alleen al worden geschat op 2 miljard US dollar per jaar. Sinds 1998, onder auspiciën van de WHO, de Wereldbank, UNICEF, is het Roll Back Malaria Initiative geïmplementeerd om malaria te monitoren (voornamelijk in ontwikkelingslanden). Het programma is geldig tot 2010-2015. Er worden actief inspanningen geleverd om een effectief antimalaria-vaccin te maken, maar dit zal nog minstens 10-15 jaar duren. Het zoeken, ontwikkelen en verbeteren van geneesmiddelen voor de behandeling van malaria is een van de prioriteitenprogramma's van de WHO, verschillende farmaceutische bedrijven, onderzoeksinstituten over de hele wereld. In de afgelopen jaren is als gevolg van de groei van migratieprocessen, intensieve ontwikkeling van internationaal toerisme, een toename van geïmporteerde gevallen van malaria geconstateerd in Rusland.

Oorzaken malaria

De naam van de ziekte "malaria" vat eigenlijk vier afzonderlijke protozoale ziekten samen, die respectievelijk worden veroorzaakt door vier soorten pathogenen.

De oorzaak van malaria zijn parasieten, die worden geclassificeerd als Protozoa, de klasse Sporozoa, de familie Plasmodiidae, het geslacht Plasmodium. Vier soorten pathogenen zijn geparasiteerd: P. Vivax veroorzaakt een driedaagse, P. Malariae - een vierdaagse, P. Falciparum - tropische malaria; P. Ovale is de oorzaak van de driedaagse ovale malaria.

Ziekteverwekkers van malaria

Causatieve agent	De vorm van malaria (in overeenstemming met ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria veroorzaakt door Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria-malariae)

In de meeste nationale publicaties (handboeken, gebruiksaanwijzingen, handleidingen) behield vroegere naam vormen van malaria: tropische malaria (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), ovaal-malaria (malaria-ovale) en een vierdaagse malaria (malaria-malariae).

Elk van de vier vormen van malaria wordt gekenmerkt door zijn klinische, pathogenetische en epidemiologische kenmerken. Het belangrijkste is malaria-falciparum, goed voor 80-90% van alle gevallen van malaria in de wereld, waarvan de verwekker behoort tot een bepaald subgenus (Laverania). Alleen malaria-falciparum kan kwaadaardig zijn, leidend tot de dood.

De ziekteverwekkers van malaria in het leven zijn de volgende cyclus van ontwikkeling met een verandering van gastheren:

• aseksuele ontwikkeling (schizogonia) vindt plaats in het lichaam van de tussengastheer - de persoon;
• seksuele ontwikkeling (sporogonie) vindt plaats in het lichaam van de laatste gastheer - een vrouwelijke mug van het geslacht Anopheles.

In het menselijk lichaam, sporozoieten binnen via de beet van een besmette mug malaria. Na penetratie in het bloed door sporozoieten 15-45 min worden in hepatocyten van de lever sinusoïdale vaten en cyclusstartpakket ekzoeritrotsitarny (weefsel schizogony). De selectiviteit en snelheid van aantastingen door de aanwezigheid in de membranen van hepatocyten specifieke receptor. Parasieten worden verhoogd herhaaldelijk verdelen en vormen een aantal kleine mononucleaire formaties - merozoites. De minimumduur ekzoeritrotsitarnogo cyclus 5-7 dagen P. Falciparum, 6-8 dagen in P. Vivax, 9 dagen P. Ovale en 14-16 dagen P. Malariae. Vervolgens merozoites reactie van hepatocyten in bloed en opgenomen in erytrocyten, waarbij het erythrocytisch schizogony. Voor de drie dagen en een ovaal-malaria wordt gekenmerkt door een speciaal type ekzoeritrotsitarnogo: alle of een deel van de parasieten zijn in staat om voor een lange tijd (7-14 maanden of langer) te worden in de hepatocyten in de "slapende" staat (hypnozoieten), en pas na deze periode, beginnen ze om te zetten in merozoites kan infecteren rode bloedcellen. Aldus maakt de verlengde incubatie en het voorkomen van terugval verre tot 3 jaar.

Erythrocytisch schizogony begeleiden cyclische ontwikkeling en meervoudige parasieten, malaria plasmodia de geteste volgende stappen: jonge trofozoiet (ringvormig); trofozoiet ontwikkelen; mature trophozoite (heeft een grote kern): het ontwikkelen van schizont; volwassen schizontstadium. Na voltooiing van de erytrocyten schizogony proces instort. Gratis merozoites actief doordringen in nieuwe rode bloedcellen, maar de meeste van hen sterven aan de gevolgen van gastheer afweermechanismen. Duur erythrocytisch schizogony is van P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 uur en 72 uur P. Malariae Tijdens de erytrocytische cyclus van merozoite deel verandert in seksuele vormen -. Vrouwen (makrogametotsity) of mannelijke (microgametocytes).

De gametocyten komen het lichaam binnen van een muggendrager wanneer deze zich voedt met het bloed van een patiënt met malaria of een parasietdrager. Met volwassen gametocyten. In de maag van de mug gooit de mannelijke gametocyt na 9-12 minuten acht dunne beweegbare bundels weg. Gratis bundels (microgameten) penetreren de vrouwelijke cel (macrogamet); na de fusie van kernen wordt een zygoot gevormd - een ronde bevruchte cel. Verder ontwikkelen zich ookineten, oocysten met sporozoieten, hun rijping verloopt in de speekselklieren van de mug. Bij de optimale omgevingsluchttemperatuur (25 ° C) duurt de sporogony 10 dagen in P. Vivax. 12 dagen in P. Falciparum. 16 dagen in P. Malariae en P. Ovale; bij een luchttemperatuur onder 15 ° C ontwikkelen zich geen sporozoieten.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Pathogenese

Alle symptomen van malaria worden veroorzaakt door erythrocytische schizogony - de groei en reproductie in het bloed van aseksuele erythrocyten van de parasiet. Weefselschizogonie is niet klinisch duidelijk.

Malaria aanvallen verband met de voltooiing van erythrocytische schizogony, massa erythrocytolysis en krijgen in het bloed van een groot aantal merozoite parasiet stofwisselingsproducten die pyrogeen en toxische eigenschappen die de ontwikkeling koortsige reacties uitlokken. Vanwege de cycliciteit van erythrocytische schizogony, worden koortsaanvallen elke 48 uur herhaald met driedaagse, ovale en tropische malaria en 72 uur op vier dagen. Een heterogene populatie van malariaparasieten komt het lichaam binnen tijdens infectie en schizogonie in de beginperiode verloopt asynchroon, daarom kan het type koorts verkeerd zijn. De vorming van immuunresponsen tegen de parasitaire capaciteit van de erytrocyten opgeslagen in één hoofdgeneratorstation plasmodien kenmerk van dit type ritme koorts. Alleen bij tropische malaria kunnen er verschillende (2-3) grote generaties plasmodia zijn, dus koorts is vaak van de verkeerde aard.

Anemie, kenmerkend voor malaria, is een gevolg van de vernietiging van rode bloedcellen door parasieten die daarin aanwezig zijn. Het is bekend dat P. Vivax en P. Ovale voornamelijk in jonge erythrocyten, P. Malariae, worden geïntroduceerd. P. Falciparum infecteert erythrocyten van verschillende gradaties van volwassenheid, wat bijdraagt tot hun significantere laesie en hemolyse, daarom speelt hemolyse bij tropische malaria bij het ontstaan van bloedarmoede een leidende rol. Bijkomende factoren van hemolytische erytrocyten zijn ook auto-immuunmechanismen die niet-geïnfecteerde rode bloedcellen beschadigen. Bij ontwikkeling met malaria verlaagt hyperplasie van de reticulo-endotheliale elementen van de milt de hemopoëse, wat de bloedarmoede en trombocytopenie verhoogt.

De vergroting van de lever en de milt werd aanvankelijk veroorzaakt door congestie in de organen, maar al snel is er een lymfoïde en reticulo-endotheliale hyperplasie in hen. Als gevolg van hemolyse van erytrocyten, evenals laesies van hepatocyten, ontwikkelt zich geelzucht. Vermindering van de absorptie van koolhydraten en remming van gluconeogenese in de lever veroorzaakt hypoglykemie. Activering van anaerobe glycolyse leidt tot de ophoping van lactaat in het bloed, hersenvocht en het optreden van lactaatacidose, wat een van de oorzaken is van de ernstige ontwikkeling van tropische malaria.

In tropische malaria erytrocyt eigenschappen variëren, waardoor verstoorde microcirculatie (tsitoadgeznya, sekwestratie, rozeting). Tsitoadgeziya - het lijmen van de aangedane rode bloedcellen aan cellen, de reden voor vastlegging in de haarvaten en post-capillaire venulen endotheel. De belangrijkste rol in tsitoadgezii ingetrokken specifiek eiwit liganden (hun expressie op het oppervlak van erythrocyten geinduceerde parasieten) en receptoren op het buitenoppervlak van endotheelcellen. Occlusie van bloedvaten veroorzaakt ischemie van aangetaste organen. Uitsteeksels (knoppen) optreden op de membranen van erytrocyten, die in contact met uitsteeksels in de vorm pseudopodia gevormd op endotheelcellen. Sommige variëteiten van P. Falciparum veroorzaken de aanhechting van gezonde erytrocyten om te worden geïnfecteerd - als resultaat worden "rozetten" gevormd. Erytrocyten worden rigide, waardoor de reologische eigenschappen van het bloed worden verslechterd en de verstoring van de microcirculatie wordt verergerd. Een belangrijke schadelijke factor is hypoxie, veroorzaakt door onvoldoende zuurstoftransportfunctie van geïnfecteerde rode bloedcellen. Het hersenweefsel is het minst resistent tegen hypoxie, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van cerebrale malaria. Er zijn storingen in de bloedstolling systeem: in ernstige malaria tropica zijn er tekenen van DIC en trombocytopenie hypofibrinogenaemia. Een specifieke rol in de pathogenese van tropische malaria wordt toegeschreven aan een gegeneraliseerde niet-specifieke ontstekingsreactie. Bloedvatschade wordt voornamelijk veroorzaakt door de werking van inflammatoire mediatoren. De meest actieve producten zijn lipide peroxidatie en protease, vrijgegeven door granulocyten. In de pathogenese van ernstige malaria wordt veel aandacht besteed aan cytokines, in het bijzonder TNF en IL (IL-2 en IL-6). De karakteristieke veranderingen in ernstige falciparum malaria voorkomen in de hersenen, waarbij de waargenomen oedeem, zwelling van hersenmaterie en periganglionarnye perivasculaire gliaproliferatie (granuloom Durk). Haarvaten worden geblokkeerd door binnengevallen erytrocyten en parasieten; er is uitgebreide hemostase. Ontwikkelt een perivasculair oedeem met bloedingen en focale necrose. Op basis van het pathoanatomisch beeld kan worden geconcludeerd dat zich in geval van malaria coma een specifieke meningoencefalitis ontwikkelt.

Malaria-infectie kan de immuunrespons van de gastheer verstoren, wat een cascade van immunopathologische reacties veroorzaakt. Fixatie van immunoglobulinen en complement op de basale membranen van de glomeruli veroorzaakt acute nefropathie. Nefrotisch syndroom, dat zich ontwikkelt bij patiënten met vierdaagse malaria, wordt aangeduid als immunocomplex glomerulopathie.

De levenscyclus van alle pathogenen van malaria

De levenscyclus van alle pathogenen van malaria omvat twee gastheren: een man (schizogony - een aseksuele ontwikkelingscyclus) en muggen van het geslacht Anopheles (sporogony - de seksuele cyclus van ontwikkeling).

Van oudsher is de schizogony cyclus in alle soorten van malariaparasieten zijn drie fasen: ekzoeritrotsitarnuyu schizogony (Eesh), erytrocyten schizogony (ESH) en gametotsitogoniyu. Bovendien, in de levenscycli van Pl. Vivax en Pl. Ovale wijzen afzonderlijke stap - winterslaap - vanwege de mogelijke introductie in het menselijk lichaam door de beet van de mug morfologisch heterogene groep sporozoieten (tahisporozoitov en bradisporozoitov of slechts bradisporozoitov). In deze gevallen blijven bradisporozoïeten (hypnozoïeten) lange tijd in de hepatocyten in de inactieve toestand vóór het begin van de EEG.

[20], [21], [22], [23], [24],

Exoerythrocytic schizogony

Geïntroduceerd met speekselmuggen in de sporozoieten van het menselijk lichaam, zeer snel (binnen 15-30 minuten) met de bloedtoevoer naar de lever, waar ze actief in de hepatocyten doordringen zonder ze te beschadigen. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae en tachysporozoites Pl. Vivax en Pl. Ovale begint onmiddellijk met EES met de vorming van een groot aantal exoerytrocytische merozoieten (tot 40.000 van één sporozoiet met malaria-falciparum). Hepatocyten worden vernietigd en de merozoieten komen opnieuw in de bloedbaan, gevolgd door een snelle (binnen 15-30 minuten) introductie in de erythrocyten. Duur van de EEG voor malaria-falciparum is meestal 6 dagen, voor malaria-vivax - 8 dagen, voor malaria-ovafe - 9 dagen, voor malaria-malariae - 15 dagen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Het stadium van winterslaap

In malaria vivax-ovale en malaria bradisporozoity dringen in hepatocyten worden omgezet in inactieve vormen - hypnozoïeten die zonder scheidende meerdere maanden of zelfs jaren voordat daaropvolgende reactivering (deel- en formatiedata van merozoïeten) worden ingevuld. Langdurige incubatie (tot 3-10 maanden of meer) en de ontwikkeling van externe exoerytrociet-recidieven worden dus geassocieerd met hypnose met kenmerkende alleen voor deze vormen van malaria.

Erytrocytische schizogony

Na inbrengen van merozoieten in erythrocyten malariaparasieten herhaaldelijk (cyclisch) achtereenvolgens voorbij fasen: de trofozoiet (voeden, mononucleaire cellen) schizont (meeraderige delende cellen) en de morula (gevormd parasieten in RBCs). Later, na de vernietiging van rode bloedcellen, komen merozoieten in het bloedplasma. Het grootste aantal dochter-merozoieten wordt gevormd met tropische malaria - tot 40 in één erytrocyt. Stap EL is een vaste tijd: 48 uur malaria falciparum malaria-Vivah, malaria-ovale en 72 uur malaria-malariae.

Kenmerken van de cyclus van erytrocytische schizogony en de belangrijkste pathogenetische mechanismen van ontwikkeling van ernstige en gecompliceerde vormen van malaria-falciparum:

• accumulatie (opslag) aangetaste erytrocyten die trofozoiten volwassenen (van stap amoeboid trofozoiet) schizonten in bloedvaten inwendige organen, met name de hersenen en nieren, lever, darmen, beenmerg, placenta, enz.;
• vorming van zogenaamde rozetten bestaande uit invasieve en onaangetaste erythrocyten;
• ontwikkeling van microcirculatiestoornissen, weefselhypoxie, metabole acidose (significante accumulatie van melkzuur);
• activering ISF (overwegend Th-1 immuunreactie) verhoogde synthese en tumornecrosefactor, y-interferon, interleukine-1 en andere cytokines, en beschadiging van de vasculaire endotheel waardoor hechting van erytrocyten aan het endotheel van bloedvaten.

In de afgelopen jaren is de speciale rol van verhoogde synthese van stikstofoxide (NO) door endotheelcellen van cerebrale vaten bij de ontwikkeling van de cerebrale vorm van malaria-falciparum overwogen.

Een belangrijke pathofysiologische mechanisme in de ontwikkeling van ernstige malaria-falciparum, in vergelijking met andere vormen van malaria, is hypoglykemie, verergert de microcirculatie en metabole stoornissen (metabole acidose) bij patiënten, vooral kinderen en zwangere vrouwen. Bij de ontwikkeling van hypoglycemie bij malaria-falciparum worden drie belangrijke factoren onderscheiden: een afname van glucose in de lever, het gebruik van glucose door parasieten en stimulatie van insulinesecretie. Tegelijkertijd kan hypoglykemie een gevolg zijn van hyperinsulinemie, die zich ontwikkelt na de toediening van kinine om de aanvallen van malaria-falciparum te verlichten.

Als gevolg van aanhoudende aanwezigheid van de parasiet (zonder adequate behandeling) malaria-malariae nefrotisch syndroom kan ontstaan als gevolg van een immunologische mechanisme (afzetting van immuuncomplexen die de parasiet antigenen op het basale membraan van de nier glomeruli).

Opgemerkt wordt dat de belangrijkste klinische manifestaties van alle vormen van malaria (intoxicatie, vergrote lever en milt, bloedarmoede) verbonden met het stadium erythrocytisch schizogony (veelvoudige ongeslachtelijke voortplanting parasiet in erytrocyten) en het hogere gehalte aan parasieten in een patiënt 1 ml bloed wordt bepaald op microscopie van een dikke druppel, vindt meestal meer malaria plaats. Daarom is in het laboratorium diagnose van malaria is niet alleen belangrijk om de vorm van de malariaparasiet vast te stellen, maar ook het niveau van parasitemie te bepalen. Op het maximumniveau van parasitemie van malaria vormen zijn verdeeld in afnemende volgorde: (. Tot 100.000 per L of meer) malaria falciparum malaria-Vivah (. Tot 20.000 per ul, zelden meer), Malaria-ovale en malaria-malariae (10 -15 duizend in μl). Malaria-falciparum, die uitmondt hoge parasitemie (100.000. In l en hoger) aanzienlijk verhoogt het risico op ernstige, fatale complicaties die tack intensief (parenteraal) behandeling van malaria definieert.

Optreden febriele aanvallen van malaria veroorzaakt door hemolyse van erytrocyten, de merozoïeten in het plasma uitlaat, verstoring van sommige (anderzijds wordt ingebracht weer merozoieten in erytrocyten), MFS activering en verhoogde synthese van interleukine-1, -6 en tumornecrosefactor en andere endogene pyrogenen ( pro-inflammatoire cytokines) die invloed hebben op de hypothalamus warmteregulerende centrum.

Als er een enkele generatie plasmodium in het bloed is, verschijnen er op de juiste manier wisselende paroxysmen vanaf de eerste dagen van de ziekte. Vaak in malaria-falciparum malaria-vivax (in hyperendemic gebieden met grote transmissie van malaria) in niet-immune individuen waargenomen aanvankelijk (initiële) koorts geassocieerd met de ontwikkeling in erytrocyten van patiënten met meerdere generaties pathogenen met verschillende tijd-einde van de ontwikkelingscyclus, wat leidt tot toevoegingen aanvallen, afvlakking van de periode van apirexia, vervorming van typisch paroxysma.

In het proces van ontwikkeling van de ziekte, de groei van specifieke en niet-specifieke factoren bescherming (eind 2/1 ste week) van de productie matrijzen en blijft een (twee) leidt tot de ontwikkeling van de productie van parasieten typische paroxysmen per dag (of elke dag).

De vergroting van de lever en milt in alle vormen van malaria wordt geassocieerd met hun significante bloedvulling, oedeem, hyperplasie van MFS.

Malaria leidt in de regel altijd tot hemolytische hypochrome anemie, in de pathogenese waarvan een aantal factoren belangrijk zijn:

• intravasculaire hemolyse van geïnfecteerde erytrocyten;
• fagocytose door cellen van het reticulo-endothelium van de milt van zowel geïnfecteerde als niet-geïnfecteerde erythrocyten;
• sekwestratie (accumulatie) van erytrocyten met volwassen parasieten, in het beenmerg, onderdrukking van hematopoëse;
• immuunmechanisme (vernietiging van niet-aangetaste erytrocyten als gevolg van adsorptie van immuuncomplexen die de C-3-complementfractie op het erytrocytmembraan bevatten).

Het stadium van de gametocytogonie is als het ware een vertakking uit het stadium van ES. Een deel van de merozoieten (genetisch bepaald proces), in plaats van de aseksuele ontwikkelingscyclus na introductie in de rode bloedcel te herhalen, verandert in seksuele vormen - gametocyten (mannelijk en vrouwelijk).

Kenmerken van de fase van gametocytogonie voor malaria-falciparum:

• gametocyten verschijnen in perifeer bloed niet eerder dan 10-12 dagen ziekte;
• gametocyten, die zich tijdens het verloop van de ziekte ophopen, kunnen lange tijd in de bloedbaan circuleren (tot 4-6 weken of langer).

Bij andere vormen van malaria (vivax, ovale, malariae) kunnen gametocyten vanaf de eerste dagen van de ziekte in het perifere bloed worden gedetecteerd en snel afsterven (binnen enkele uren - dagen).

[32], [33], [34], [35], [36]

Symptomen malaria

Gezien de bijzondere soorten van malariaparasieten van malaria en gerelateerde symptomen zijn vier vormen van de ziekte: een driedaagse malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), vierdaagse malaria (malaria quartana), tropische malaria (falciparum-malaria, malaria tropica), ovaal, drie-dagen-malaria (ovale- malaria).

Het beloop van primaire malaria omvat de beginperiode van de ziekte, de periode van hoge ziekte en herstel. Zonder behandeling of met inadequate etiotropische therapie, gaat malaria over in een periode van terugkerende loop. Er zijn exacertrocytaire en erythrocytische exacerbaties, in termen van ontwikkelingstijd - vroeg en laat. Erytrocyten-recidieven worden waargenomen wanneer alle soorten plasmodia zijn geïnfecteerd. De vroegste treden op binnen 2 maanden na de eerste aanvallen; terugvallen die zich op een later tijdstip ontwikkelen, zijn laat. Zonder behandeling of met onjuiste behandeling van de driedaagse en ovale malaria, komt er een "stilte" van 6-11 maanden met het verdwijnen van parasieten uit het bloed en klinisch welzijn. Dan zijn er late recidieven (veroorzaakt door activering van hypnozoieten in de lever), zonder behandeling opnieuw gevolgd door een latente periode, waarna de ziekte opnieuw terugkeert.

P. Falciparum leeft in het menselijk lichaam (zonder behandeling) tot 1,5 jaar, P. Vivax en P. Ovale - tot 3 jaar, P. Malariae - vele jaren, soms voor het leven.

Vormen

Op aanbeveling van de WHO is malaria verdeeld in ongecompliceerd, ernstig en gecompliceerd. Maligne vormen van malaria en complicaties zijn kenmerkend voor de infectie van P. Falciparum. De ziekte veroorzaakt door P. Vivax, P. Ovale en P. Malariae, heeft in de regel een gunstig verloop.

Driedaagse malaria

De incubatietijd van de driedaagse malaria is van 10-21 dagen tot 6-14 maanden. Prodromale symptomen van malaria vóór de eerste aanval van malaria zijn zeldzaam, maar worden vaak voorafgegaan door terugval en expressie een algemeen gevoel van malaise, zwakheid, vermoeidheid, pijn in de lendenen uiteraard een lichte verhoging van de lichaamstemperatuur, eetlust, hoofdpijn. De duur van de prodromale periode is gemiddeld 1-5 dagen.

In eerste instantie is de temperatuurcurve onjuist (initiële koorts), die samengaat met de onopzettelijke afgifte van verschillende generaties P. Vivax in het bloed. Later beginnen typische malaria-aanvallen met intermitterende driedaagse koorts, wat wijst op de vorming van de belangrijkste generatie parasieten in het bloed. Bij de malaria koortsstuipen worden drie fasen onmiddellijk duidelijk gemarkeerd, onmiddellijk na elkaar: het stadium van afkoeling, hitte en zweet. De malaria aanval begint met een afkoeling, de intensiteit kan anders zijn - van eenvoudige cognitie tot een enorme kilte. Op dit moment gaat de patiënt naar bed, probeert tevergeefs om op te warmen, maar de kilte wordt opgebouwd. De huid wordt droog, ruw of "gans", koud, ledematen en zichtbaar slijmerig cyanotisch. Er zijn symptomen van malaria, zoals: ernstige hoofdpijn, soms braken, pijn in de gewrichten en lumbale regio. De fase van koude rillingen duurt van een paar minuten tot 1-2 uur, het wordt vervangen door de verwarming. De patiënt gooit zijn kleren, zijn ondergoed weg, maar dit geeft hem geen opluchting. De lichaamstemperatuur bereikt 40-41 ° C, de huid wordt droog en heet, het gezicht wordt rood. Hoofdpijn, pijn in de lumbale regio en gewrichten worden versterkt, onzin en verwarring zijn mogelijk. Het stadium van warmte duurt één tot enkele uren en wordt gevolgd door een periode van zweten. De temperatuur daalt kritisch, zweten is vaak overvloedig, zodat de patiënt herhaaldelijk van kleding moet veranderen. Opgelucht door een aanval valt hij al snel in slaap. De duur van de aanval is 6-10 uur. Kenmerkend is het begin van aanvallen van de ziekte in de ochtend en de middag. Na de aanval begint een periode van apyrexie, die ongeveer 40 uur duurt. Na 2-3 temperatuuraanvallen worden de lever en de milt duidelijk vergroot. Veranderingen in het bloed: anemie, die zich vanaf de tweede week van de ziekte geleidelijk ontwikkelt, leukopenie, neutropenie met een linker linkerflits, relatieve lymfocytose, aneosinofilie en verhoogde ESR.

In het natuurlijke beloop van de ziekte zonder etiotropische behandeling na 12-14 aanvallen (4-6 weken) neemt de koortsintensiteit af, worden aanvallen geleidelijk vervaagd en worden de lever- en miltomvang verminderd. Na 2 weken - 2 maanden treden echter vroege recidieven op, gekenmerkt door een synchrone temperatuurcurve, een toename van de lever en milt, bloedarmoede. In de toekomst verdwijnen parasieten door de groei van de immuniteit uit het bloed en komt er een latente periode aan. Indien op dit moment niet behandeld met histoshysotrofe geneesmiddelen, dan treedt na 6 - 8 maanden (en soms na 1-3 jaar) activering van de "slapende" weefselvormen van parasieten op en ontwikkelen zich verre terugvluchten. Ze worden gekenmerkt door een acuut begin, een lichter verloop, een vroege toename van de milt, een kort aantal aanvallen (tot 7-8), minder intensiteit en duur van parasitemie en de aanwezigheid van gametocyten in het bloed.

Ovaal-malaria

In veel klinische en pathogenetische kenmerken is de ovale malaria vergelijkbaar met de driedaagse vivax-malaria. De incubatietijd van ovale malaria is 11-16 dagen. Bij ovale malaria wordt de neiging van het pathogeen tot primaire latentie waargenomen. In dit geval kan de incubatietijd twee maanden tot twee jaar of langer duren. Symptomen van malaria zijn met tussenpozen van drie dagen koorts, minder vaak is het dagelijks. Koortsaanvallen komen vaak 's avonds en niet' s morgens voor, zoals typerend is voor andere vormen van malaria. Ovale malaria wordt voornamelijk gekenmerkt door een gemakkelijke stroom met een kleine hoeveelheid paroxysmen, die plaatsvinden zonder een uitgesproken chill en met een lagere temperatuur op het hoogtepunt van de aanvallen. Het is kenmerkend dat paroxysmen tijdens een primaire aanval vaak spontaan eindigen. Dit komt door de snelle vorming van persistente immuniteit. Als geen behandeling met histoshysotrope geneesmiddelen wordt uitgevoerd, zijn 1-3 recidieven met een interrepid interval van 17 dagen tot 7 maanden mogelijk.

[37], [38],

Vierdaagse malaria

Het vloeit meestal vriendelijk. De incubatieperiode is van 3 tot 6 weken. De prodromale symptomen van malaria worden zelden waargenomen. Het begin van de ziekte is acuut. Vanaf de eerste aanval wordt intermitterende koorts vastgesteld met een frequentie van aanvallen na 2 dagen. Paroxysm begint meestal rond de middag, de gemiddelde duur is ongeveer 13 uur. De periode van koude rillingen is lang en uitgesproken. De periode van hitte duurt maximaal 6 uur, het gaat gepaard met hoofdpijn, spierpijn, gewrichtspijn, soms misselijkheid, braken. Soms zijn patiënten rusteloos en razend. Tijdens de interictale periode is de toestand van de patiënten bevredigend. Anemie, hepatosplenomegalie ontwikkelt zich langzaam - niet eerder dan 2 weken na het begin van de ziekte. Bij afwezigheid van behandeling zijn er 8-14 aanvallen, maar het proces van erytrocytische schizogonie op een laag niveau duurt vele jaren. Meestal gebeurt de infectie in de vorm van parasitogenese zonder de activering van erythrocyte schizogony, wat deze mensen potentieel gevaarlijke donors maakt. In endemische foci veroorzaakt vierdaagse malaria nefrotisch syndroom met een slechte prognose bij kinderen.

Tropische Malaria

De meest ernstige vorm van malaria-infectie. De incubatietijd is 8-16 dagen. Aan het einde van het op het deel van de niet-immune individuen zeggen prodromale symptomen van malaria, voor de duur van enkele uren tot 1-2 dagen: malaise, zwakte, vermoeidheid, pijn in het lichaam, spierpijn en gewrichtspijn, en hoofdpijn. Bij de meeste patiënten begint tropische malaria acuut, zonder prodromale periode, met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C. Als het geïnfecteerde organisme verschillende van P. Falciparum generaties erythrocyten schizogony cycli niet eindigen op hetzelfde moment klinisch wordt vaak uitgedrukt in afwezigheid van de cyclische frequentie van febriele aanvallen. Epileptische aanvallen die optreden bij een faseverandering beurtelings, te beginnen met koude rillingen duurt van 30 minuten tot 1 uur. Gedurende deze periode, de huid wanneer bekeken bleek en koud aan, vaak met de ruwheid van het type "kippenvel". Rillingen gaan gepaard met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 ° C. Met het stoppen van chill komt de tweede fase van paroxysmakoorts. Patiënten ervaren een klein gevoel van warmte, soms ervaren ze een gevoel van ware warmte. De huid wordt heet om aan te raken, het gezicht is hyperemisch. De duur van deze fase is ongeveer 12 uur, deze wordt vervangen door mild zweten. De lichaamstemperatuur daalt tot normale en subnormale cijfers en stijgt na 1-2 uur opnieuw. In sommige gevallen gaat het begin van tropische malaria gepaard met misselijkheid, braken, diarree. Soms registreren catarrale symptomen van de bovenste luchtwegen van malaria: hoesten, loopneus, keelpijn. Op een later tijdstip worden herpes huiduitslag op de lippen en de vleugels van de neus waargenomen. In de acute fase bij patiënten met bindvlieshyperemie nota, in geval van ernstige verloop van de ziekte kan gepaard gaan met petechie of grotere subconjunctivale bloeding.

Tijdens de hoogte van tropische malaria is de kilte minder uitgesproken dan in de eerste dagen van de ziekte, de duur ervan is 15-30 minuten. Koorts houdt dagen aan, periodes van apyrexie worden zelden geregistreerd. Bij een mild verloop van de ziekte bereikt de lichaamstemperatuur bij de piek 38,5 ° C, de duur van de koorts is 3-4 dagen; met een gemiddelde ernst - respectievelijk 39,5 ° C en 6-7 dagen. Een ernstig verloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een toename van de lichaamstemperatuur tot 40 ° C en hoger en de duur ervan is acht of meer dagen. De duur van individuele paroxysmale (in hoofdzaak verschillende lagen) in tropische malaria bereikt 30-40 h heerst verkeerde temperatuurcurve remitting zelden waargenomen, soms -. Intermitterende en continue types.

Leververgroting wordt meestal bepaald op dag 3 van de ziekte, miltvergroting is ook vanaf 3 dagen, maar het wordt vaker alleen percussie geregistreerd; duidelijke palpatie wordt alleen mogelijk gedurende 5-6 dagen. Met echografie van de buikholte wordt de toename in de grootte van de lever en de milt al bepaald op de 2-3 dagen na de klinische manifestaties van tropische malaria. Verstoringen van het pigmentstofmetabolisme worden alleen waargenomen bij patiënten met ernstige en minder vaak gematigde kuur van tropische malaria. Meer dan drievoudige toename van aminotransferase-activiteit in serum wordt beschouwd als een indicator van ongunstige prognose. Tot metabolische stoornissen in tropische malaria behoren veranderingen in het systeem van hemostase en hypoglycemie. Aandoeningen van het cardiovasculaire systeem hebben een functioneel karakter, worden uitgedrukt door tachycardie, gedempte harttonen, hypotensie. Af en toe wordt een tijdelijk systolisch geruis aan de top van het hart gehoord. Bij ernstige ziekte worden ECG-veranderingen genoteerd als een vervorming van het laatste deel van het ventriculaire complex: afvlakking en omgekeerde configuratie van de T-golf, een afname in het ST-segment. Tegelijkertijd wordt de spanning van de R-tanden in de standaarddraden verminderd. Bij patiënten met een hersenvorm zijn de veranderingen in de P-golf van het P-pulmonale type.

In tropische malaria wordt vaak waargenomen CNS bijwerkingen, die gepaard gaat met hoge koorts en intoxicatie: hoofdpijn, braken, meningismus, convulsies, slaperigheid, soms deliriopodobny syndroom, maar het bewustzijn van de patiënt is opgeslagen.

Kenmerkende tekenen van matige en ernstige malaria-infectie zijn hemolytische anemie en leukopenie: in de leukocytenformule worden eosine en neutropenie, relatieve lymfocytose, genoteerd. Bij ernstige vormen van de ziekte is neutrofiele leukocytose mogelijk; ESR wordt voortdurend en aanzienlijk verbeterd. Trombocytopenie is een symptoom dat kenmerkend is voor alle soorten malaria. Zoals met andere infectieziekten, wordt tijdelijke proteïnurie waargenomen bij patiënten.

De terugkerende loop van tropische malaria is te wijten aan ofwel onvoldoende etiotrope behandeling ofwel de aanwezigheid van P. Falciparum-resistentie tegen de gebruikte chemotherapeutische middelen. Het natuurlijke beloop van tropische malaria met een gunstig resultaat duurt niet langer dan 2 weken. In afwezigheid van etiotropische therapie, vindt hervallen na 7-10 dagen plaats.

Zwangerschap is een erkende risicofactor voor tropische malaria. Dit komt door een hogere incidentie van zwangerschap, met een neiging tot ernstige klinische vormen, een risico voor de gezondheid en het leven van het kind, met een beperkt therapeutisch arsenaal. Tropische malaria bij kinderen van de eerste vijf jaar moet worden beschouwd als een mogelijk dodelijke ziekte. Bij kinderen van jongere leeftijdsgroepen (tot 3-4 jaar), vooral bij zuigelingen, wordt malaria gekenmerkt door een eigenaardig klinisch beeld: het mist het meest levendige klinische symptoom - malariaparoxysme. Tegelijkertijd worden dergelijke malaria-symptomen zoals convulsies, braken, diarree, buikpijn, met een snel voortschrijdende verslechtering van de toestand van het kind waargenomen. Het optreden van epileptische aanvallen en andere hersensymptomen betekent niet noodzakelijk de ontwikkeling van cerebrale malaria - dit is vaak een van de symptomen van neurotoxicose. Parasitemie bij jonge kinderen is meestal hoog: P. Falciparum kan tot 20% van de rode bloedcellen aantasten. De ziekte kan snel een kwaadaardige loop krijgen en eindigen met de dood van het kind.

Complicaties en gevolgen

Record in alle stadia van tropische malaria. Prognostisch ongunstige symptomen van malaria, wat wijst op de mogelijkheid van maligne malaria. - dagelijkse koorts, gebrek apyrexia tussen aanvallen, ernstige hoofdpijn, gegeneraliseerde convulsies, herhaaldelijk meer dan tweemaal per 24 uur, decerebratierigiditeit, hemodynamische shock (systolische bloeddruk lager dan 70 mm Hg bij volwassenen en minder dan 50 mm Hg bij kind). Dit wordt aangeduid als een hoge parasitemie (meer dan 100.000 P. Falciparum in 1 liter bloed), de identificatie van verschillende leeftijden van de parasiet in het perifere bloed, de aanwezigheid van gametocyten, waardoor leukocytose (meer 12,0h10 ⁹ / l). Prognostisch ongunstig hypoglykemie minder dan 2,2 mmol / l, gedecompenseerde metabole acidose, meer dan drievoudige toename in serum transaminase activiteit, alsmede glucose niveaus in de cerebrospinale vloeistof en lactaat niveaus hoger dan 6 mol / l te verlagen.

Ernstige CZS op een tropisch malaria samengevoegd onder de naam "cerebrale malaria", de belangrijkste functie - de ontwikkeling van de coma. Malaria coma is een complicatie van primaire, herhaald en terugkerende malaria, maar vaker wordt waargenomen in de primaire malaria, vooral bij kinderen, zwangere vrouwen en jongeren en mensen van middelbare leeftijd.

De hersenvorm is de meest voorkomende complicatie van het ernstige verloop van malaria-falciparum. In de moderne omstandigheden ontwikkelt de cerebrale vorm in 10% van alle gevallen van malaria falciparum-de wereld, en 60- 80% van alle sterfgevallen in verband met de ziekte is het ook met deze complicatie. Cerebrale vorm kunnen ontwikkelen uit de vroege dagen, maar vaker opgenomen op de 2e week van de ziekte bij patiënten zonder specifieke of inadequate therapie. Een dodelijke afloop kan binnen 1-2 dagen optreden. In het klinische beeld van cerebrale malaria worden drie perioden onderscheiden: verbluffend, sopor en echt coma.

Het stadium van bedwelming wordt gekenmerkt door mentale en fysieke traagheid van de patiënt, snelle uitputting. Hij is in tijd en ruimte georiënteerd, maar gaat schoorvoetend in contact, beantwoordt vragen monosylatisch, wordt snel moe. Peziereflexen worden behouden.

Het stadium van sopor wordt uitgedrukt door diepe uitputting van de patiënt met zeldzame glimpen van bewustzijn. Mogelijke ataxie, amnesie, convulsies, soms epileptiforme aard. Corneale reflexen worden behouden, de pupillen zijn normaal. Peziereflexen zijn toegenomen, pathologische reflexen ontstaan.

Bij een coma is de patiënt buiten bewustzijn, reageert niet op externe prikkels. Tracking overtredingen convergentie exotropia zwevende beweging van de oogbollen oogleden open (indien de patiënt bezoeken het plafond), de horizontale en verticale nystagmus, verlamming VI craniale zenuwen; pees- en buikreflexen zijn afwezig, vegetatieve functies zijn scherp verbroken. Meningeale symptomen van malaria en pathologische reflexen van Babinsky, Rossolimo, enz. Komen tot uitdrukking, ze merken op incontinentie van urine en feces. Bij spinale punctie wordt een toename van de intracraniale druk gedetecteerd zonder duidelijke verstoringen in de eiwit- en cellulaire samenstelling van de liquor. Bij een dikke druppel en een bloeduitstorting bij patiënten met coma-malaria wordt een hoge mate van parasitemie met verschillende leeftijdsstadia van P. Falciparum vastgesteld. Tegelijkertijd zijn gevallen van letale uitkomsten van cerebrale malaria bekend met een zeer laag niveau van parasitemie. Cerebrale malaria bij kinderen gaat vaak gepaard met bloedarmoede. Bloedarmoede verergert de neurologische en somatische toestand van het kind. Bij een effectieve behandeling keert bewustzijn meestal plotseling terug.

Met cerebrale malaria is de ontwikkeling van psychosen als een gevolg van dystrofische veranderingen in het parenchym van de hersenen mogelijk. In een acute periode komen psychosen voor in de vorm van delirium, amenia, epileptische aanvallen, manische toestanden. Voor post-malaria worden psychosen gekenmerkt door depressie, mentale zwakte, hysterie, schizofreniforme syndromen bij kinderen - een tijdelijke vertraging in de geestelijke ontwikkeling. Soms worden de externe gevolgen van cerebrale malaria waargenomen: hemiplegie, ataxie, focale zenuwen, extrapiramidale stoornissen, mono- en polyneuritis.

Een frequente complicatie van alle vormen van malaria-infectie is hypochrome bloedarmoede. Ernstige bloedarmoede wordt gediagnosticeerd in gevallen waarbij de hematocriet onder de 20% daalt en het hemoglobinegehalte lager is dan 50 g / l. De mate van bloedarmoede hangt af van het type parasiet, evenals van de intensiteit en de duur van de infectie. De ernst van malaria bij inheemse mensen in tropische landen wordt vaak verergerd door ijzer- en folaatdeficiëntie in het dieet. Al na de eerste aanvallen van malaria is de ontwikkeling van bloedarmoede mogelijk, wat meer uitgesproken is in tropische malaria dan in andere vormen.

Toxische shock (ITSH) met DIC ontwikkeling - een complicatie kenmerk van malaria-falsirarum stroomt met hoge parasitemie. Kenmerkend voor de ontwikkeling van acute bijnierinsufficiëntie. Het beloop van infectieus-toxische shock in een warm klimaat gaat gepaard met hypovolemie.

De ontwikkeling van acuut nierfalen wordt meestal waargenomen in een kwaadaardig, gecompliceerd verloop van malaria-falciparum. Kenmerkend voor de ontwikkeling van oligurie en anurie met de toename in het bloed van creatinine, ureum en urine-analyse, werd bepaald door uitgesproken proteïnurie, cilindrurie, pyurie, microhematurie.

Nefrotisch syndroom - een kenmerkende complicatie van malaria-malariae, wordt gekenmerkt door een langzaam, gestaag vorderend verloop, vergezeld van oedeem, arteriële hypertensie, proteïnurie en ontwikkeling van nierinsufficiëntie.

Hemoglobinuric koorts - gevolg van massieve intravasculaire hemolyse als op de intensive invasie, en daardoor het gebruik van bepaalde antimalariamiddelen (kinine primaquine, sulfonamiden) bij patiënten met deficiëntie van het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase. In zijn ernstigste vorm ontwikkeld intense geelzucht uitgedrukt hemorragisch syndroom, bloedarmoede en anurie, vergezeld van koude rillingen, koorts (40 ° C), pijn in de lendenen, bile herhaaldelijk braken, myalgie. Gewrichtspijn. Urine krijgt een donkerbruine kleur, die te wijten is aan de aanwezigheid van oxyhemoglobine. Het aantal erytrocyten in ernstige gevallen gereduceerd tot 1x10 ¹² / l en hemoglobinegehalte - 20-30 g / l. Parasieten in het bloed zeer laag of niet gedetecteerd in malaria hemoglobinurie. Wanneer een snelle afschaffing antimalariageneesmiddel, hemolyse van rode bloedcellen veroorzaken, toestand van de patiënt verbeterd zonder ernstige gevolgen. In ernstige gevallen, als gevolg van de ontwikkeling van acuut nierfalen, kan de prognose ongunstig zijn. In de afgelopen jaren, wordt het beschouwd als auto-immuun in aard van acute hemolyse geassocieerd met langdurige en frequente ontvangst van antimalariamiddelen - kinine en primaquine. Er is een hoge koorts (met verwaarloosbare parasitemie), urine zwart wordt, bepaald bij de analyse van bloed anemie, leukocytose, versnelde bezinking, snel progressief nierfalen, wat leidt tot de dood in de afwezigheid van een adequate therapie.

De malariaglier wordt gekenmerkt door klinische manifestaties die eigen zijn aan infectieuze-toxische shock: hemodynamische stoornissen, microcirculatie, stoornissen in het hemostase-systeem, meervoudig orgaanfalen en hypothermie. In tegenstelling tot cerebrale malaria wordt het bewustzijn behouden, hoewel in de toekomst de ontwikkeling van coma mogelijk is. Algid kan zich ontwikkelen tegen een achtergrond van longoedeem, metabole acidose en ernstige uitdroging. Markeer een hoog niveau van parasitemie. De prognose hangt grotendeels af van een tijdige en correcte behandeling.

Acuut longoedeem bij patiënten met tropische malaria leidt vaak tot de dood. Het mechanisme van deze ernstige complicatie is niet volledig begrepen. Longoedeem wordt veroorzaakt door overmatig rehydrateren, maar het kan zich ontwikkelen en tegen de achtergrond van normale druk in een kleine circulatiecirkel. Momenteel beschouwen de meeste onderzoekers acuut respiratoir falen in tropische malaria als een uiting van het volwassen respiratoir distress-syndroom.

Een zeldzame maar geduchte complicatie in elke klinische vorm van malaria met of zonder hyperreactieve splenomegalie is de ruptuur van de milt. De breuk kan worden veroorzaakt door het draaien van het been van de milt met acute stagnatie van het bloed en de ontwikkeling van subcapsulair hematoom.

In tropische malaria eventuele vernietiging van het hoornvlies, iritis, iridocyclitis, glasvochttroebelingen, optische neuritis, chorioretinitis en retinabloedingen, zijn er meldingen van oogspieren verlamming veroorzaakt door het verlies van III, IV en VI paren craniale zenuwen, verlamming van accommodatie.

Terugval van malaria

Het niveau van parasitemie tijdens terugval is meestal lager dan bij de primaire symptomen van malaria. Vanwege de verhoogde pyrogene drempel in de loop van het verloop van de infectie, treden klinische manifestaties tijdens terugval meestal op bij een hogere parasitemie. Recidieven gaan in de regel goed door, met een mild tot expressie gebracht toxisch syndroom en de correcte afwisseling van malaria-paroxysmen vanaf het begin van de terugval; het aantal paroxysmen is aanzienlijk minder dan in het geval van primaire manifestaties van de ziekte. Tegen de tijd van het offensief zijn de vroege (ontwikkeling van klinische manifestaties binnen de eerste 2 maanden na de eerste manifestaties van malaria) en laat (na 2 maanden) geïsoleerd. Oorspronkelijk zijn recidieven onderverdeeld in erytrocytisch (alle vormen van malaria) en exoerytrocytisch (alleen voor malaria-vivax en ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostics malaria

De diagnose van malaria is gebaseerd op epidemiologische gegevens (verblijf in de malaria-focus, gebrek aan of gebrek aan chemoprofylaxe). Op het klinische beeld van de ziekte (karakteristieke aanvallen) en wordt bevestigd door laboratoriumtests.

Diagnose van malaria moet rekening houden met:

• acuut begin van de ziekte, duidelijke symptomen van intoxicatie, cyclisch verloop met afwisselende koortsaanvallen en perioden van apyrexie, vergrote lever en milt, ontwikkeling van progressieve hemolytische anemie;
• gegevens van de epidemiologische geschiedenis (verblijf in een malariaarm gebied, bloedtransfusie, drugsverslaving);

Duur van het verloop van malaria, rekening houdend met de ontwikkeling van recidieven met een enkele infectie en zonder adequate etiotropische therapie

Vorm van malaria	Duur van de infectie
	Gebruikelijk	Maximum
Malaria-falciparum	Tot 1 jaar	Tot 3 jaar
Malaria-malariae	Tot 2-3 jaar	Mogelijk voor het leven
Malaria-vivax en ovale	Tot 1,5-2 jaar	Tot 4-5 jaar

• laboratorium testgegevens:
  • hemogramresultaten: verlaging van het hemoglobinegehalte, leukopenie, lymfomonocytose, verhoogde ESR;
  • resultaten van microscopie van een dikke druppel bloed (ten minste 100 gezichtsvelden in gevallen van lage parasitemie): plasmodium vinden en het niveau van parasitemie vaststellen in 1 μl bloed (100 zichtvelden - 0,2 μl bloed).

Het is noodzakelijk:

1. Om de mate van intensiteit van specifieke antimalaria therapie (met een hoog niveau van parasitemie bij patiënten met tropische malaria, te kiezen, heeft parenterale toediening de voorkeur).
2. Om de effectiviteit van specifieke therapie te beheersen.

Niveau van parasitemie kan geschat en tellen van leukocyten in een 100 dikke bloeddruppel percentage geparasiteerde erytrocyten (in dit geval, het aantal parasieten schatten 1 mm is nodig om het totale aantal leukocyten en erytrocyten weten 1 liter patiënt);

• bloeduitstrijkende microscopiegegevens voor het bepalen van de soort plasmodia. De kleur van een dikke druppel en een bloeduitstrijkje wordt uitgevoerd volgens de methode van Romanovsky-Giemsa.

Hierdoor ophopingen aangetaste erytrocyten volwassenen bevat trofozoiten en schizonten in bloedvaten inwendige organen, in het onderzoek dikke filmsamenstelling voor niet-ernstige malaria falciparum-erythrocyten alleen bepaald jonge (jonge) trofozoiten in stap ringen. Het verschijnen in het perifere bloed aangetaste erytrocyten met volwassen stadia van de parasiet (volwassenen of amoeboid trofozoiten, schizonten) een laboratoriumwaarden teken dat zware (ingewikkelde) voor malaria falciparum.

Graden van parasitemie bij malaria

Graden van parasitemie	Symbool	Aantal parasieten in de gezichtsvelden	Het aantal parasieten in 1 μl bloed
IV	+	1-20 in 100 velden	5-50
III	+ +	10-100 in 100 velden	50-500
II	+ + +	1-10 in 1 veld	500-5000
Ik	+ + + +	Meer dan 10 in 1 veld	Meer dan 5000

Bij mensen die als eerste (niet immuun) contact opnamen met deze infectie, jonge kinderen, kunnen de eerste aanvallen optreden bij zeer lage parasitemie, soms niet waarneembaar door microscopie; dit houdt de noodzaak in van een herhaalde bloedtest (dikke druppel) in 6-12 uur, maar niet later dan 24 uur.

Laboratoriumdiagnose van malaria is een microscopisch onderzoek van bloedproducten (methoden van dikke drop en dunne uitstrijkjes), geschilderd door Romanovsky-Giemsa.

Diagnostic voor malaria patiënten met koorts met onbekende diagnose voor 3 dagen in de epidemie seizoen en 5 dagen in de rest van het jaar; patiënten met aanhoudende periodieke lichaamstemperatuur stijgen, ondanks de lopende behandeling in overeenstemming met de vastgestelde diagnose; ontvangers van bloed met een verhoging van de lichaamstemperatuur in de laatste 3 maanden na transfusie; mensen die in een actieve focus leven, met een toename van de lichaamstemperatuur. Merk op dat wanneer de eerste aanval van malaria, het aantal parasieten in het perifere bloed is klein, zodat je de meest grondige onderzoek nodig. Met lage parasitemie malaria komt ook voor bij mensen toegang tot antimalariamiddelen ziekte profylactisch (onderdrukkende therapie) drugs brand (tetracyclines, sulfonamiden), die remmend effect op Plasmodium malaria te hebben. Het nemen van bloedmonsters wordt aanbevolen om in de periode van koorts en tijdens apyrexia. Identificeren parasieten staand dik druppel als het bloedvolume daarin 30-40 keer meer dan in een dun uitstrijkje. Bij hoge parasitemie van malaria pathogeen gedetecteerd in het onderzoek naar een dun uitstrijkje. Morfologie en kleurende eigenschappen (kleuring) van verschillende leeftijd stadia aseksueel erytrocyten duidelijk te onderscheiden in een dun uitstrijkje. Bepaal het type parasiet noodzakelijk: het is vooral belangrijk voor P. Falciparum. Ongecompliceerde falciparum malaria P. Falciparum werden perifeer bloed enkel in het stadium van jonge ringvormige trofozoiten waargenomen. Tijdens primaire infectie de meer volwassen parasieten in het perifere bloed ontdekt toen de ziekte heeft zware kwaadaardige natuurlijk. Parasitemie groeit sneller dan infectie met andere soorten pathogenen. Gametocyten P. Falciparum rijpen langzaam maar leven lang (tot 6 weken), terwijl de gametocyten van andere soorten sterven een paar uur na hun rijping. Gedetecteerd bij falciparum gametocyten helpen de duur van de ziekte: In vroege periode (ongecompliceerde stroom) alleen gedetecteerd ringvormige trofozoiten, ter hoogte - van de ring en gameten (bij de primaire infectie in de afwezigheid van behandeling blijkt dat malaria duurt minstens 10-12 dagen) ; in herstelperiode zijn alleen gametocyten. Tijdens het behandelingsproces wordt het niveau van parasitemie in perifeer bloed bepaald in dynamiek. Een dag na het begin van de behandeling etiotrop moet worden verlaagd met 25% of meer, en op de 3e dag mag niet meer dan 25% van het origineel. De aanwezigheid van parasieten in het bloed voorbereiding op de 4e dag na het begin van de behandeling, afhankelijk van de succesvolle behandeling van alle omstandigheden - een teken van verzet tegen de ziekteverwekker om de drug te gebruiken.

In de afgelopen jaren, in endemische foci snel antwoordsms preflash testen (immunochromatographic methoden) gebaseerd op de detectie van specifieke proteïne HRP-2a en enzym pLDH P. Falciparum. De tests van een van de bekende snelle tests KAT-PF ("CAT MEDICAL", Zuid-Afrika) toonden hoge efficiëntie en specificiteit voor P. Falciparum. Vergelijking van de resultaten van de snelle test, microscopie en PCR toonde aan dat de diagnostische efficiëntie 95-98% bereikte. Met behulp van snelle tests kunt u het resultaat na 10 minuten herkennen. De laboratoriummedewerkers kunnen binnen 1-2 uur leren reageren.Express-methoden maken zelfdiagnostiek mogelijk voor mensen die in endemische regio's wonen of reizen, ze kunnen worden uitgevoerd in het veld. In Rusland is de snelle diagnose van malaria nog steeds beperkt tot individuele klinische onderzoeken.

In moderne omstandigheden, vooral in massastudies, is de PCR-methode, gebaseerd op de detectie van het DNA van een malariaparasiet, van bijzonder belang. Met behulp van de methode is het mogelijk om vervoer met lage parasietemie en gemengde infectie door verschillende typen plasmodia te bepalen, en ook om de terugval van medicijnresistente falciparum-malaria te onderscheiden van de herinfectie van P. Falciparum. Momenteel wordt het voornamelijk gebruikt in epidemiologische studies.

[42], [43], [44],

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostische zoektocht naar malaria wordt uitgevoerd afhankelijk van de ernst van klinische manifestaties van de ziekte en de duur ervan. Voornamelijk malaria onderscheiden van ziekten die samenhangen met langdurige koorts, vergroting van de lever, milt, de mogelijke ontwikkeling van bloedarmoede: tyfus en paratyfus, brucellose, leptospirose, sepsis, lymphogranulomatosis. In de eerste 5 dagen na de ziekte is een frequente foutieve diagnose van malaria in niet-endemische regio's influenza (of andere ARVI).

In tropische landen in Zuid-Amerika, Afrika, Zuidoost-Azië, India, wordt een differentiële diagnose van malaria met hemorrhagische virale koorts (gele koorts, knokkelkoorts, enz.) Uitgevoerd.

Cerebrale malaria-vorm falciparum malaria differentiële diagnose met encefalopathie (coma) eveneens ontwikkelen met gedecompenseerde diabetes mellitus, lever- en nierinsufficiëntie, alsook zwelling en zwelling van de hersenen met meningitis of meningo bacteriële of virale etiologie.

Behandeling malaria

Behandeling van malaria omvat verlichting van acute aanvallen van de ziekte, voorkomen van recidieven en het dragen van gameten, evenals herstel van verzwakte functies van het lichaam.

Anti-malaria geneesmiddelen, afhankelijk van hun effect op een of ander stadium van de ontwikkeling van parasieten, zijn verdeeld in de volgende groepen: hematoschotrope middelen effectief voor aseksuele erythrocyten stadia van plasmodia; histoshose -otrope middelen effectief tegen aseksuele weefselstadia van plasmodia; Gamotrope geneesmiddelen die de dood van gametocyten in het bloed van de patiënt veroorzaken of de rijping van gameten en de vorming van sporozoïeten in het lichaam van de mug verstoren.

Etiotropische behandeling

Etiotropische behandeling van malaria van patiënten met malaria moet onmiddellijk na het vaststellen van een klinische en epidemiologische diagnose en het nemen van bloed voor parasitologisch onderzoek worden aangesteld.

Momenteel gebruikte medicaties omvatten zes groepen van chemische verbindingen: 4-quinoline (Chloroquine - delagil, chloroquine fosfaat, nivahin) chinolinemethanol (kinine - kinine dihydrochloride, kininesulfaat, hinimaks, mefloquine), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrine), een derivaat van artemisinine (artesunaat, artemether, arteeter), antimetabolieten (proguanil), 8-aminochinoline (primaquine, tafenohin). Ook een combinatie van geneesmiddelen tegen malaria: Savarin (chloroquine + proguanil), Malarone (atovaquon proguanil +) of Riamet Coartem (artemether + lumefantrine).

Wanneer een patiënt P. Vivax, P. Ovale of P. Malariae vindt, worden geneesmiddelen uit de groep van 4-aminoquinolines, meestal chloroquine (delagil), gebruikt. Behandeling van malaria is als volgt: de eerste twee dagen wordt het geneesmiddel gebruikt in een dagelijkse dosis van 10 mg / kg van de basis (vier tabletten delagila voor één dosis), op de derde dag - 5 mg / kg (twee tabletten delagila) eenmaal. Er zijn enkele meldingen van resistentie van P. Vivax- stammen voor chloroquine in Birma, Indonesië, Papoea-Nieuw-Guinea en Vanuatu. In dergelijke gevallen dient de behandeling te worden uitgevoerd met mefloquine of kinine volgens het schema voor de behandeling van ongecompliceerde malaria. Aanvallen stoppen na 24-48 uur en parasieten verdwijnen 48-72 uur na het begin van de inname van chloroquine uit het bloed.

Radicale genezing (preventie van metastasen op afstand) voor malaria veroorzaakt door P. Vivax en P. Ovale, aan het eind van een gang van chloroquine gebruikte weefsel shizontotsid - primaquine. Het wordt gedurende 14 dagen ingenomen met een dosis van 0,25 mg / kg (base) per dag. Stammen van P. Vivax, resistent tegen primaquin (de zogenaamde stammen van het Cheson-type), komen voor op de eilanden in de Stille Oceaan en in de landen van Zuidoost-Azië. In deze gevallen is een van de aanbevolen behandelingen de primaquine-toediening in een dosis van 0,25 mg / kg per dag gedurende 21 dagen.

Na detectie van P. Falciparum bloed immuun individu gevallen netyazhologo huidige geneesmiddelen van keuze, volgens de aanbevelingen WHO - mefloquine, artemisinine en derivaten (artemether, artesunaat, arteeter); het is ook mogelijk om halofantrine te gebruiken. Aangezien er mefloquine en halofantrine en / of contra-indicaties voor het gebruik van deze geneesmiddelen chinine toegediend in combinatie met antibiotica (tetracycline, doxycycline). Tetracycline wordt gedurende 7-10 dagen tweemaal daags 0,5 g ingenomen; het kan worden vervangen door doxycycline in een dagelijkse dosis van 0,1 g, de duur van de toediening is 7-10 dagen. In gebieden waar P. Falciparum resistent tegen mefloquine en kinine voor de behandeling van ongecompliceerde falciparum malaria is aanbevolen om een combinatie van mefloquine gebruiken preparaten van artemisinine (ARTES} spanning, artemether). Effectieve behandeling van ongecompliceerde tropische malaria met een combinatie van fan-candar en artesunaat. Artemisininepreparaten worden veel gebruikt voor de behandeling van multiresistente tropische malaria in Zuidoost-Azië, een aantal landen in Zuid-Amerika en Afrika. Ze werken zeer snel zowel op de bloedstadia als op gametocyten. Deze medicijnen worden echter snel uit het lichaam verwijderd, dus er zijn terugvallen van malaria. Het is nuttiger om hen in combinatie met mefloquine voor te schrijven in de volgende doses:

• artesunaat: 4 mg / kg tweemaal daags gedurende 3 dagen; mefloquine: 15 mg / kg eenmaal op de tweede dag of in een dosis van 25 mg / kg in twee doses op de 2e en 3e dag;
• Artemether: 3,2 mg / kg eenmaal daags gedurende 3 dagen; mefloquine: 15 mg / kg eenmaal op de tweede dag of in een dosis van 25 mg / kg in twee doses op de 2e en 3e dag.

Behandelschema's voor ongecompliceerde malaria

	Toepassingsprogramma's
Het medicijn	Eerste dosis, mg / kg	Volgende doses, mg / kg (interval, h)	Duur van een cursus, dagen
Chloroquine	10 (basis)	10 - 1-2 dagen 5 - 3 dagen	3
Fansidar (sulfadoxine + pyrimethamine)	2.50-1,25	-	1
Kinine, kinimax, kinoform	10 (basis)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (basis)	-	1
Galofantrin	8 (zout)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinine -tetratsiklin	10,0-1 5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrine)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

Wanneer het type ziekteverwekker niet is vastgesteld, wordt aanbevolen de behandeling uit te voeren volgens de behandelregimes voor tropische malaria. Als een patiënt eerder dan 30 minuten na inname van het voorgeschreven antimalariageneesmiddel heeft overgegeven, moet dezelfde dosis opnieuw worden genomen. Als braken optreedt na 30-60 minuten na inname van de pillen, dan moet u bovendien de helft van de dosis van dit geneesmiddel voorschrijven.

Patiënten met ernstige falciparum malaria moet worden opgenomen op de intensive care unit of intensive care-afdeling. Remedie voor de behandeling van ernstige tropische malaria blijft kinine. Bij de behandeling van gecompliceerde vormen (cerebrale malaria, algid), de eerste dosis (7 mg / kg) toegediend intraveneus kinine basis voor 30 min. Meer dan 10 mg / kg, intraveneus toegediend gedurende 4 uur. Aldus ontvangt de patiënt 17 mg / kg chinine basis in de eerste 4,5 uur na aanvang van de behandeling. In een ander ontwerp, een initiële dosering van 20 mg / kg chinine base toegediend binnen 4 uur beide regelingen patiënten overgebracht naar tevredenheid -. Zonder cardiovasculaire of andere aandoeningen. Onderhoudsdosis van 10 mg / kg chinine base toegediend met tussenpozen van 8 uur, duur injectie 1,5-2 uur. Het is raadzaam om chinine combineren met tetracycline (250 mg viermaal per dag gedurende 7 dagen) of doxycycline (0,1 g dag gedurende 7-10 dagen). Voor de behandeling van kinderen raden een aanvangsdosis (15 mg / kg) van de basis kinine intraveneus in een 5% glucoseoplossing gedurende 4 uur toegediend. De onderhoudsdosis (10 mg / kg) werd toegediend gedurende 2 uur met intervallen van 12 uur. Dezelfde dosis wordt gebruikt en bij intramusculaire toediening, maar kinine aangeraden tot vijf keer in gedestilleerd water te planten en te verdelen in twee injecties in de billen verschillende.

Als alternatieve voorbereiding voor de behandeling van een gecompliceerde vorm van tropische malaria, wordt de artemeter gebruikt bij een dagelijkse dosis van 3,2 mg / kg op de eerste dag van de behandeling. In de volgende zes dagen wordt het in een dosis van 1,6 mg / kg intramusculair toegediend in combinatie met een enkele dosis mefloquine.

Aan patiënten met ernstige en gecompliceerde vormen van malaria wordt een intensieve pathogenetische therapie voorgeschreven. Wanneer rehydratie gevreesd moet worden zwelling van de longen en de hersenen, maar niet minder gevaarlijk en de toestand van hypovolemie. Bij niet-geslaagde rehydratie kunnen deze patiënten onvoldoende weefselperfusie, acidose, hypotensie, shock en nierfalen hebben. Het ontwikkelen van bloedarmoede bedreigt meestal niet het leven van de patiënt, maar als de hematocriet wordt teruggebracht tot 15-20%, moet de rode bloedcelmassa of het hele bloed worden gegoten. Transfusie van vers volbloed of concentraten van stollingsfactoren en bloedplaatjes wordt gebruikt bij het DIC-syndroom. Wanneer hypoglykemie moet worden toegepast op intraveneuze toediening van 40% glucose-oplossing.

De basis voor de behandeling van oedemen in de hersenen is ontgifting, uitdroging, vechten met hypoxie van de hersenen en ademhalingsstoornissen (zuurstoftherapie, ventilatie). Volgens de indicaties worden anticonvulsiva toegediend. Ervaring met de behandeling van cerebrale malaria heeft de inefficiëntie en zelfs het risico aangetoond van het gebruik van osmotische diuretica: dextran met laag molecuulgewicht; adrenaline; prostacycline; pentoxifylline; cyclosporine; hyperimmune sera. Niet aanbevelen hyperbare oxygenatie.

Met de ontwikkeling van acuut nierfalen of acute nier- en leverinsufficiëntie moet de dagelijkse dosis kinine worden verlaagd tot 10 mg kg vanwege mogelijke cumulatie van het geneesmiddel en injecteeroplossingen met een snelheid van 20 druppels per minuut. In de beginperiode van acuut nierfalen wordt geforceerde diurese uitgevoerd en bij afwezigheid van effect en groei van azotemie - hemodialyse of peritoneale dialyse, meestal met een goed resultaat. Met de ontwikkeling van hemoglobinurie is het medicijn dat hemolyse veroorzaakte geannuleerd. Indien nodig wordt het vervangen door andere antimalariamiddelen, die tegelijkertijd glucocorticiden (prednisolon 1-2 mg / kg), detoxificatietherapie voorschrijven.

Wanneer de milt scheurt, die zich meestal ontwikkelt in geval van snelle en significante orgaanvergroting, is een noodoperatie aangewezen.

Voor het behandelen van exacerbaties van tropische malaria wordt een eerder ongebruikt geneesmiddel gebruikt of het eerste wordt gebruikt, maar in combinatie met andere antimalariamiddelen. De gameetdrager wordt 1-3 dagen bij prima standaard uitgeperst met gebruikelijke therapeutische doses.

De effectiviteit van de malariabehandeling wordt geregeld door een dikke druppel bloedtellende parasitemie in 1 μl te onderzoeken. Deze onderzoeken worden dagelijks uitgevoerd van de 1e tot de 7e dag na de start van de etiotropische behandeling. Als parasieten in deze periode verdwijnen, worden verdere onderzoeken van bloedproducten uitgevoerd op de 14e, 21e en 28e dag na de start van de behandeling.

[45], [46], [47],

Evaluatie van effectiviteit

De werkzaamheid van etiotrope behandeling van malaria bij malaria-patiënten wordt beoordeeld aan de hand van drie parameters: vroege inefficiëntie (RN), late inefficiëntie (PN) en effectieve behandeling.

Na het nemen van een antimalariamiddel kan de patiënt overgeven (vooral bij kinderen). Houd er rekening mee dat als braken minder dan 30 minuten na het innemen van het medicijn optreedt, u dezelfde dosis opnieuw dient in te nemen, na 30-60 minuten - de helft van de gebruikte dosis.

Evaluatie van de effectiviteit van malaria-behandelingen (WHO, 1996)

Vroege inefficiëntie (RN)	Verslechtering of persistentie van klinische tekenen van malaria in de aanwezigheid van parasitemie binnen de eerste 3 dagen na aanvang van specifieke therapie
Late inefficiëntie (MN)	Opnieuw de opkomst van de karakteristieke klinische tekenen van malaria (inclusief de ontwikkeling van een ernstige aandoening) in de aanwezigheid van parasitemie van de 4e tot de 14e dag vanaf het moment van de start van de specifieke therapie
Effectiviteit van de behandeling	Afwezigheid van parasitemie na 14 dagen vanaf het begin van de specifieke therapie in afwezigheid van RN en PN-criteria

[48], [49], [50],

Radicale behandeling van malaria

Radicale behandeling van malaria wordt gelijktijdig met stoppen of direct erna uitgevoerd.

1. Ter voorkoming van herhaling ekzoeritrotsitarnyh en malaria vivax malaria-ovale het giptozoity voorgeschreven primaquine beïnvloeden (primaquine) 45 mg (27 mg base) per dag (Tabel 3) -. Tijdens 14 dagen of tabel 6. - 1 maal per week - 6-8 weken (met een tekort aan glucose-6-fosfaatdehydrogenase). Passes klinische trial formulering tafenohin (Tafenoquine) - analoog primaquine, maar met een hogere klinische werkzaamheid en een lagere incidentie van bijwerkingen.
2. Om transmissie van malaria falciparum weg (door inwerking op gameten) gebruikt primaquine (primaquine) 45 mg (27 mg base) per dag (Tabel 3) -. 3 dagen. De behandeling wordt uitgevoerd in gebieden die endemisch zijn voor tropische malaria. Bij het gebruik van Fansidar bij de behandeling van patiënten die een malaria-falsirarum hebben geleden, primaquine niet toegediend als gevolg van de daadwerkelijke blootstelling pyrimethamine (Pyrimethamine), die deel uitmaakt van Fansidar op gametocyten Pl. Falciparum.

Behandeling van ernstige en / of gecompliceerde malaria-falciparum wordt uitgevoerd op intensive care-afdelingen, reanimatie. Als geneesmiddelen niet oraal kunnen worden ingenomen, wordt parenterale therapie toegediend door een van de volgende geneesmiddelen:

• Kinine dihydrochloride (kinine dihydrochloride) - 10-20 mg / kg (tot 2,0 g per dag) / in 500 ml 5% glucoseoplossing, langzaam, 2-3 keer per dag aan een patiënt verlaten van de ernstige aandoening, dan een van de orale medicamenten voor de behandeling van ongecompliceerde malaria-falciparum;
• in de moderne voorwaarden voor de behandeling van ernstige malaria-falciparum in sommige landen het gebruik van nieuwe geneesmiddelen van plantaardige oorsprong (in Rusland, zijn deze medicijnen niet gecertificeerd): Artemether (Artenam) - V / m tot 160 mg op de eerste dag, gevolgd door 80 mg - 6 dagen; Artesunaat - in / m (iv) 50 mg tweemaal daags - 7 dagen; Artemisinine - in / m voor 1200 mg - 7 dagen.

De pathogenetische behandeling van malaria is afhankelijk van de ernst van malaria en de ontwikkeling van complicaties. Voer ontgifting behandeling, de correctie van metabole acidose, hypoglycemie, voorschrijven diuretica, antihistaminica, corticosteroïden (indien aangegeven), vitaminen, cardiovasculaire en andere drugs. Bij anurie is peritoneale dialyse mogelijk. Bij de behandeling van hemoglobinurische koorts worden voornamelijk geneesmiddelen die hemolyse veroorzaken geannuleerd en een transfusie van rode bloedcellen uitgevoerd.

Reconvalvesent wordt gelost na het volledige beloop van etiotropische parasitologische behandeling (stoppen van de therapie) met 2-3 negatieve resultaten van de bloedtest (dikke druppel). Patiënten die malaria-vivax en malaria-ovaal hebben ondergaan, de daaropvolgende kuur met een primaquin kunnen poliklinisch worden uitgevoerd. Voor patiënten met malaria, follow-up voor 1-1,5 maanden met herhaald parasitologisch onderzoek van een dikke druppel bloed elke 7-10 dagen. Klinisch onderzoek van patiënten met malaria-vivax, malaria-ovale en malaria-malaria wordt uitgevoerd gedurende twee jaar, met het verplichte parasitologische onderzoek van een dikke druppel bij elke temperatuurstijging.

Het voorkomen

Wie voert de strijd tegen malaria in de wereld onder de "Roll Back Malaria", in 1998. Op dit moment is aangenomen, heeft de Europese regio van de WHO een nieuw doel gesteld - op de driedaagse malaria (P. Vivax) in 2010 te elimineren .. En tropische - 2015 De belangrijkste schakel in het complex van maatregelen is de tijdige detectie en behandeling van infectiebronnen.

Preventieve maatregelen bij de uitbraak richten zich op de tijdige detectie en behandeling van malaria, evenals op parasitaire dragers (bronnen van infectie), evenals op de bestrijding van malariavectoren. Momenteel zijn er geen effectieve vaccins voor actieve immunisatie tegen malaria.

Individuele malariaprofylaxe bij verblijf in een endemische focus is gericht op het voorkomen van infectie en het voorkomen van een malaria-aanval. Preventie van infectie is van beschermende maatregelen tegen muggenbeten (gebruik van middelen, netten op de ramen en deuren van bed luifels, kleding die de armen en benen als je buiten blijven 's avonds of' s nachts covers) over te nemen. In overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO malaria tegen aanval krijgt antimalariamiddelen, wordt aanbevolen dat alleen niet-immune personen die reizen in de centra met een hoog risico op malaria, en het gebrek aan betaalbare gezondheidszorg (afstand van medische voorzieningen, de onmogelijkheid van snelle bloedonderzoeken voor malaria).

De noodzaak voor gebruik, duur en frequentie van medicatie wordt alleen bepaald na overleg met een arts die infecties veroorzaakt. Het is belangrijk om contra-indicaties te identificeren voor het gebruik van geneesmiddelen voor chemotherapie, de aanwezigheid van ernstige begeleidende ziekten. Zwangere niet-immune vrouwen, jonge kinderen mogen geen regio's bezoeken die endemisch zijn voor malaria.

Gezien de hoge weerstand Pl. Falciparum chloroquine, de standaard voor de preventie van malaria, falciparum, volgens de aanbevelingen van de WHO, is op dit moment de mefloquine (250 mg 1 maal per week, gedurende 2 weken voor vertrek in de endemische regio en voor 4 weken na terugkeer). Het gebruik van andere geneesmiddelen (doxycycline, chloroquine in combinatie met proguanil, atovakin in combinatie met proguanil, primaquine, enz.) Bepaald door de arts rekening houdende met de infectieziekte epidemie situatie in het gebied van reizen en andere factoren die hierboven besproken.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognose

In de meeste gevallen is mortaliteit het gevolg van tropische malaria, of beter gezegd, de hersenvorm ervan, die voorkomt in 10% van de gevallen van ernstige falciparum-malaria. Dodelijke uitkomsten van andere soorten malaria zijn zeer zeldzaam. Maar tropische malaria, met tijdige diagnose en juiste behandeling van malaria, eindigt in volledig herstel.

Voor patiënten die tropische malaria hebben overgebracht, wordt aanbevolen om gedurende 1-1,5 maanden een medisch onderzoek te laten uitvoeren en een parasitologisch onderzoek van het bloed uit te voeren met intervallen van 1-2 weken. De profylaxe van patiënten die lijden aan malaria veroorzaakt door P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, moet gedurende twee jaar worden uitgevoerd. Elke verhoging van de lichaamstemperatuur vereist een bloedtest in een laboratorium om malarieel plasmodium op tijd te detecteren.

[59], [60], [61], [62], [63],